UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO EM SAÚDE

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO EM SAÚDE IZABEL JANAÍNA BARBOSA DA SILVA PROPOSTA DE ALOCAÇÃO EFICIENTE DE RECURSOS ESTADUAIS PARA HOSPITAIS POLO DE ATENÇÃO SECUNDÁRIA NO ESTADO DO CEARÁ FORTALEZA - CEARÁ 2017

2 IZABEL JANAÍNA BARBOSA DA SILVA PROPOSTA DE ALOCAÇÃO EFICIENTE DE RECURSOS ESTADUAIS PARA HOSPITAIS POLO DE ATENÇÃO SECUNDÁRIA NO ESTADO DO CEARÁ Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Gestão em Saúde do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Centro de Ciências de Saúde da Universidade Estadual do Ceará, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Gestão em Saúde. Área de concentração: Saúde Coletiva. Orientadora: Prof.ª Dra. Maria Helena Lima Sousa FORTALEZA - CEARÁ 2017

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4 IZABEL JANAÍNA BARBOSA DA SILVA PROPOSTA DE ALOCAÇÃO EFICIENTE DE RECURSOS ESTADUAIS PARA HOSPITAIS POLO DE ATENÇÃO SECUNDÁRIA NO ESTADO DO CEARÁ Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Universidade Estadual do Ceará como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Gestão em Saúde. Aprovada em: 22 de dezembro de BANCA EXAMINADORA Profa. Dra. Maria Helena Lima Sousa (orientadora) Universidade Estadual do Ceará - UECE Prof. Dr. Marcelo Gurgel Carlos da Silva Universidade Estadual do Ceará - UECE Prof. Dr. Fernando José Pires de Sousa Universidade Federal do Ceará - UFC

5 Aos meus avós Izabel e Raimundo (in memoriam), por me ensinar que a alegria de fazer o bem é a única felicidade verdadeira. Aos meus pais Fatima e Queiroz por mostrar que temos que aprender como se fossemos viver para sempre. Ao meu esposo Osmar por fazer descobrir que no fundo de cada alma há tesouros escondidos que somente o amor permite desvendá-los. Ao meu sobrinho (Gabriel), o mais belo presente que a vida me deu. Aos meus irmãos Juliana e John Ney e ao meu Tio Francisco pelo apoio e incentivo na caminhada da vida.

6 AGRADECIMENTOS À minha orientadora, Prof.ª Dra. Maria Helena Lima Sousa, pela delicadeza das palavras, pela paciência na orientação e incentivo que tornaram possível a conclusão desta dissertação. Aos meus pais, irmãos, meu esposo (Osmar), meu sobrinho que, com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa de minha vida. À professora e coordenadora do curso (Prof.ª Dra. Salete) e Larah (secretária do curso), pelo convívio, pelo apoio, pela compreensão e pela amizade. A todos os professores do curso, que foram tão importantes na jornada do mestrado e no desenvolvimento desta dissertação. Ao meu amigo Geziel pela relevante participação na analise dos dados. Às minhas amigas Fatinha, Camilinha, Valquiria e Jéssica, pelo incentivo, pelas palavras de força, conforto e pelo apoio constante. Aos meus companheiros de trabalho, Raquel, Ricardo e Josemberto, que sempre torceram por mim e me apoiaram no decorrer deste curso. E por fim agradecer, a Deus, pela força e coragem durante toda esta caminhada.

7 Descobrir consiste em olhar para o que todo mundo está vendo e pensar uma coisa diferente. (Roger Von Oech)

8 RESUMO O estudo apresenta uma proposta de alocação de recursos adicionais do tesouro estadual para o custeio dos hospitais polo de atenção secundária (HPAS) gerenciados pela SESA, baseada em eficiência e equidade na distribuição dos recursos. Trata-se de uma adaptação da proposta elaborada para alocação de recursos destinados aos hospitais terciários gerenciados pelo Estado do Ceará. Para conhecer o desempenho dos HPAS foi analisado o comportamento dos centros de custos e dos principais indicadores hospitalares de eficiência e desempenho hospitalar e suas variabilidades, no período de 2011 a Os dados foram coletados nos sistemas SICS/Web (SESA) e TabWin/DataSUS (MS), fornecidos pelo Núcleo de Economia da Saúde (NUCONS) e Coordenadoria de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria (CORAC) da SESA; tratados e calculadas as médias dos custos unitários finais e das taxas hospitalares (taxa de permanência, taxa de mortalidade e taxa de reinternação hospitalar/dia) de cada hospital, correspondente ao período de 2011 a Em seguida foi elaborado um índice, denominado IDR-HPAS. A aplicação do índice mostrou que dos 12 (doze) hospitais selecionados, 6 (seis) foram considerados como eficientes, tendo direito ao recurso adicional. Para os seis hospitais ditos eficientes foi realizada a simulação de distribuição de recursos adicionais com base nos valores empenhados de 2016 e o orçado em 2017, com o objetivo de validar a aplicabilidade da proposta para os hospitais secundários. O repasse de valores fixos para o custeio dos HPAS observado no estudo reduz o poder de compra dos gestores e não incentiva a busca pelo aperfeiçoamento dos processos de trabalho para melhorar o desempenho da instituição. A proposta elaborada neste estudo pode ser considerada um avanço nas rotinas atualmente praticadas pela SESA para a distribuição eficiente de recursos destinados ao financiamento dos hospitais polos, considerando que os indicadores hospitalares passarão a ser valorizados como critérios para alocação de recursos adicionais destinados ao custeio. Palavras-chave: Eficiência Hospitalar. Indicadores Hospitalares. Custos Hospitalares. Alocação de Recursos. Gestão Hospitalar.

9 ABSTRACT The study presents a proposal to allocate additional resources from the state treasury for the costing of Hospitais Polo de Atenção Secundária (HPAS) (Secondary Care Hospitals) managed by the Secretaria da Saúde do Estado do Ceará (SESA) (Health Secretariat of the State of Ceará), based on efficiency and equity in the distribution of resources. It is an adaptation of the proposal elaborated for the allocation of resources destined to the tertiary hospitals managed by the State of Ceará. In order to know the HPAS performance, the trend of cost centers and the main hospital indicators of efficiency and performance and their variability were analyzed in the period from 2011 to Data were collected in the SICS / Web (SESA) and TabWin / DataSUS (Ministério da Saúde (MS) (Ministry of Health)), provided by the Núcleo de Economia da Saúde (NUCONS) (Center for Health Economics) and the Coordenadoria de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria (CORAC) (Coordination of Regulation, Control, Evaluation and Audit) of SESA; treated and calculated the averages of the final unit costs and the hospital rates (rate of permanence, mortality rate and hospital readmission rate / day) of each hospital, corresponding to the period from 2011 to An index was then prepared, called IDR-HPAS. The application of the index showed that of the 12 (twelve) hospitals selected, 6 (six) were considered as efficient, being entitled to the additional resource. For the six so-called efficient hospitals, the simulation of the distribution of additional resources was performed based on the committed values of 2016 and the budgeted in 2017, in order to validate the applicability of the proposal to the secondary hospitals. The transfer of fixed values to the costs of HPAS observed in the study reduces the purchasing power of the managers and does not encourage the search for the improvement of the work processes to improve the performance of the institution. The proposal elaborated in this study can be considered an advance in the routines currently practiced by SESA for the equitable distribution of resources destined to the financing of the poles hospitals, considering that the hospital indicators will come to be valued as criteria for the allocation of additional resources destined to the costing. Keywords: Hospital Efficiency. Hospital Indicators. Hospital Costs. Resource Allocation. Hospital Management.

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Mapa das Regiões de Saúde no estado do Ceará, Quadro 1 Nome, natureza jurídica, MRS, Município Polo e perfil assistencial dos Hospitais Polo de Atenção Secundária, Ceará Quadro 2 Exemplo genérico de comportamento dos hospitais... 54

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Média dos Custos Unitários Finais dos Centros de Custo dos períodos e em reais, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital A, no período de 2011 a Tabela 2 Média dos Indicadores Hospitalares dos períodos e em %, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital A, no período de 2011 a Tabela 3 Média dos Custos Unitários Finais dos Centros de Custo dos períodos e em reais, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital B, no período de 2011 a Tabela 4 Média dos Indicadores Hospitalares dos períodos e em %, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital B, no período de 2011 a Tabela 5 Média dos Custos Unitários Finais dos Centros de Custo dos períodos e em reais, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital C, no período de 2011 a Tabela 6 Média dos Indicadores Hospitalares dos períodos e em %, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital C, no período de 2011 a Tabela 7 Média dos Custos Unitários Finais dos Centros de Custo dos períodos e em reais, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital D, no período de 2011 a Tabela 8 Média dos Indicadores Hospitalares dos períodos e em %, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital D, no período de 2011 a Tabela 9 Média dos Custos Unitários Finais dos Centros de Custo dos períodos e em reais, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital E, no período de 2011 a

12 Tabela 10 Média dos Indicadores Hospitalares dos períodos e em %, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital E, no período de 2011 a Tabela 11 Média dos Custos Unitários Finais dos Centros de Custo dos períodos e em reais, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital F, no período de 2011 a Tabela 12 Média dos Indicadores Hospitalares dos períodos e em %, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital F, no período de 2011 a Tabela 13 Média dos Custos Unitários Finais dos Centros de Custo dos períodos e em reais, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital G, no período de 2011 a Tabela 14 Média dos Indicadores Hospitalares dos períodos e em %, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital G, no período de 2011 a Tabela 15 Média dos Custos Unitários Finais dos Centros de Custo dos períodos e em reais, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital H, no período de 2011 a Tabela 16 Média dos Indicadores Hospitalares dos períodos e em %, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital H, no período de 2011 a Tabela 17 Média dos Custos Unitários Finais dos Centros de Custo dos períodos e em reais, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital I, no período de 2011 a Tabela 18 Média dos Indicadores Hospitalares dos períodos e em %, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital I, no período de 2011 a Tabela 19 Média dos Custos Unitários Finais dos Centros de Custo dos períodos e em reais, Variação e

13 Aumento/diminuição % de do Hospital J, no período de 2011 a Tabela 20 Média dos Indicadores Hospitalares dos períodos e em %, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital J, no período de 2011 a Tabela 21 Média dos Custos Unitários Finais dos Centros de Custo dos períodos e em reais, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital L, no período de 2011 a Tabela 22 Média dos Indicadores Hospitalares dos períodos e em %, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital L, no período de 2011 a Tabela 23 Média dos Custos Unitários Finais dos Centros de Custo dos períodos e em reais, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital M, no período de 2011 a Tabela 24 Média dos Indicadores Hospitalares dos períodos e em %, Variação e Aumento/diminuição % de do Hospital M, no período de 2011 a Tabela 25 Comportamento das médias (aumento/diminuição - %) dos custos unitários finais entre HPAS, período Tabela 26 Comportamento das médias (aumento/diminuição) das taxas Hospitalares entre HPAS objeto deste estudo, período Tabela 27 Ranking das dez médias dos centros de custos que registraram maior aumento por HPAS envolvidos no estudo, no período de 2011 a Tabela 28 Ranking das dez médias de taxas hospitalares que registraram maior aumento por HPAS envolvidos no estudo, no período de 2011 a Tabela 29 Índice de Distribuição de Recursos para os Hospitais Polo de Atenção Secundária da Rede SESA (IDR HPAS) Tabela 30 Simulação dos Recursos adicionais para o ano de 2017, segundo o IDR HPAS... 87

14 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AVC CESAU FMS FUNDES HPAS IHs MPH MRS NOAS OMS PDR RS SESA SUS TxMPH TxMGH TxRH Acidente Vascular Cerebral Conselho Estadual de Saúde Fundos Municipais de Saúde Fundo Estadual de Saúde Hospitais Polos de Atenção Secundária Infecções Hospitalares Média de Permanência Hospitalar Microrregional de Saúde Norma Operacional da Assistência à Saúde Organização Mundial da Saúde Plano Diretor de Regionalização Regional de Saúde Secretaria da Saúde do Estado do Estado do Ceará Sistema Único de Saúde Taxa de Permanência Hospitalar Taxa de Mortalidade Hospitalar Taxa de Reinternação Hospitalar NUCONS Núcleo de Economia da Saúde CORAC IDR Coordenadoria de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria Indice de Distribuição de Recursos

15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS GERAL ESPECÍFICOS REVISÃO DE LITERATURA EFICIÊNCIA HOSPITALAR INDICADORES HOSPITALARES CUSTOS HOSPITALARES EFICIÊNCIA NA ALOCAÇÃO DE RECURSOS EQUIDADE NA ALOCAÇÃO DE RECURSOS PLANEJAMENTO E GESTÃO HOSPITALAR QUALIDADE E A GESTAO DE RECURSOS HOSPITALARES FINANCIAMENTO E DISTRIBUIÇÃO DE RECURSOS DOS HOSPITAIS POLO MÉTODO TIPO DE PESQUISA UNIDADE DE ANÁLISE PROCESSO DE COLETA DE DADOS CRITÉRIO DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Cálculo da taxa de permanência, taxa de mortalidade e taxa reinternação hospitalar Taxa de permanência hospitalar Taxa de mortalidade hospitalar Taxa de reinternação hospitalar DESENVOLVIMENTO DO ÍNDICE DE DISTRIBUIÇÃO DE RECURSOS TRATAMENTO DOS DADOS Aplicação do Método ASPECTOS ÉTICOS RESULTADOS ANÁLISE DOS CUSTOS E TAXAS HOSPITALARES Hospital A... 58

16 5.1.2 Hospital B Hospital C Hospital D Hospital E Hospital F Hospital G Hospital H Hospital I Hospital J Hospital L Hospital M Comportamento das médias dos custos unitários finais entre os HPAS Comportamento das médias das taxas hospitalares entre os HPAS Ranking das 10 médias dos custos unitários finais e taxas hospitalares que mais aumentaram no período de PROPOSTA DE ALOCAÇÃO DE RECURSOS Simulação para aplicação do IDR-HPAS DISCUSSAO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICES APÊNDICE A Perfil dos Hospitais Polos de Atenção Secundária inicialmente selecionados APÊNDICE B Adequação dos centros de custos informados pelos Hospitais Polos de Atenção Secundária para composição dos 08 (oito) Centros de Custos analisados no estudo APÊNDICE C Hospital, Centros de Custos e média dos custos unitários finais utilizados para cálculo da média aritmética dos custos agregados nos anos de 2011 a APÊNDICE D Centros de custos excluídos do estudo porque obtiveram as médias incompletas de 2011 a 2012 e 2013 a 2015 e Índices de relação maiores ou iguais a

17 APÊNDICE E Consolidação dos 03 (três) primeiros passos do tratamento de dados Sistematização dos registros contidos nas planilhas recebidas dos Hospitais Polos de Atenção Secundária APÊNDICE F Consolidação do quarto passo do Tratamento dos dados - criação de variáveis agregadas por hospital APÊNDICE G Número de Centro de Custos e Taxas Hospitalares por hospital após a adequação, período APÊNDICE H Ranking das médias dos centros de custos por HPAS envolvidos no estudo no período de 2011 a APÊNDICE I Ranking das médias das Taxas Hospitalares por HPAS envolvidos no estudo, períodos e APÊNDICE J Justificativa para ausência do TCLE ANEXOS ANEXO A Histórico da implantação do Sistema de Custos por meio do Projeto Swap II, financiado pelo Banco Mundial, nos Hospitais Polos de Atenção Secundária no Estado do Ceará ANEXO B Consolidado da Taxa da Média de Permanência Hospitalar por Hospital Polo do Estado do Ceará, com base na PORTARIA MS/GM Nº 1101 DE Estabelece parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS. Ano ANEXO C Consolidado da Taxa de Mortalidade Hospitalar por Hospital Polo do Estado do Ceará, com base na PORTARIA MS/GM Nº 1101 DE Estabelece parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS Ano: ANEXO D Termo de autorização da Secretaria de Saúde ANEXO E Termo de autorização de onde será realizada a pesquisa ANEXO F Termo de autorização de onde será realizada a pesquisa ANEXO G Parecer consubstanciado do CEP

18 19 1 INTRODUÇÃO A Constituição Federal de 1988 pode ser apontada como um divisor do paradigma da concepção de saúde no Brasil, ao incorporar como princípios básicos parte das resoluções da 8ª Conferência Nacional de Saúde. A saúde como direito de todos e dever do Estado, o Sistema Único de Saúde (ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada), a regionalização dos serviços de saúde, a participação da comunidade, os serviços descentralizados foram bandeiras norteadoras do movimento pela reforma sanitária incorporadas na Carta Magna (BRASIL, 1988). A Lei Orgânica da Saúde regulamentou a Constituição/1988 e definiu que o conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público constituem o Sistema Único de Saúde (SUS). Definiu também que as ações e serviços de saúde que integram o SUS obedeçam, entre outros, aos princípios da universalidade do acesso aos serviços de saúde, à integralidade assistencial, à regionalização e à hierarquização da rede de serviços de saúde (BRASIL, 1990). Entretanto, o SUS depara-se com situações favoráveis e desfavoráveis a sua consolidação. Algumas delas estão relacionadas às diferenças socioeconômicas existentes entre as regiões ou entre os municípios; outras são pertinentes ao universo do sistema de saúde, como a lógica da gestão ou o critério de financiamento. A superação das primeiras depende de mudanças estruturais no campo da macroeconomia. Mudanças na engenharia de gestão e nos critérios para alocação de recursos podem promover melhoras na oferta e na qualidade dos serviços de saúde. Mudanças dessa natureza vêm promovendo um aumento da cobertura da atenção primária em saúde nos últimos anos. Esse fato gera uma demanda por procedimentos terapêuticos e exames, exigindo a ampliação da oferta de serviços de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, em particular, nas áreas distantes dos grandes centros urbanos. Para enfrentar essa demanda, os gestores vêm adotando medidas voltadas para a regionalização da oferta das ações e serviços de saúde de média e alta complexidade. No estado do Ceará, foi instituído o Programa Saúde Mais Perto de Você, que teve como foco a oferta de serviços ambulatorial e hospitalar no nível de atenção à saúde de média e alta complexidade. O programa foi financiado com recursos adicionais do tesouro estadual, repassados na

19 20 modalidade fundo a fundo: do Fundo Estadual de Saúde (FUNDES) para o Fundo Municipal de Saúde (FMS) dos municípios. O processo de regionalização da saúde no Ceará foi iniciado no final da década de 1990, quando a Secretaria da Saúde do Estado do Estado do Ceará (SESA) realizou o estudo Diretrizes de Reorganização da Atenção e dos Serviços do Sistema Único de Saúde do estado do Ceará, cujo propósito era a reestruturação dos serviços e da atenção à saúde, objetivando aperfeiçoar o Sistema Estadual de Saúde e melhorar a oferta e a qualidade dos serviços oferecidos. Buscava-se, no âmbito do Estado, adequar o desenho estrutural da época as novas políticas e estratégias da ação governamental, num contexto favorável ao avanço do Sistema Único de Saúde - SUS (CEARÁ., 1998). O mencionado estudo adotou como Estratégia Operacional da Atenção Secundária à Saúde a organização dos serviços em Microrregionais de Saúde (MRS). Para efeito de organização dos serviços de saúde, os municípios foram agrupados em 21 (vinte e uma) MRS, sendo realizado estudo analítico das unidades hospitalares existentes em cada microrregional de saúde para, a partir do perfil assistencial e da capacidade instalada, identificar aquelas com estrutura para assumir o papel de unidades secundárias. No início da década seguinte, os Planos Diretores de Regionalização (PDR) de 2001 e 2006 foram base normativa para estruturação e consolidação da regionalização dos serviços de saúde no estado do Ceará. O PDR de 2001 promoveu mudanças no arranjo das MRS de 1998, criando mais uma microrregião de saúde e agrupando-as em 03 (três) Macrorregionais de Saúde. Esse desenho foi revisado pelo PDR de 2006 que, entre outros ajustes, definiu os municípios polos e de apoio ao sistema de referência microrregional para assistência de média e alta complexidade e criou mais uma microrregião de saúde, passando para 22 (vinte duas) (LOPE, 2007). Na esfera federal, em particular a partir de 2001, o Ministério da Saúde instituiu marcos regulatórios para os processos voltados para a regionalização, gestão e financiamento dos serviços de saúde, buscando o fortalecimento do SUS. Destacam-se como instrumentos regulatórios a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS/SUS 01/2001), atualizada pela versão NOAS/SUS 01/2001, o Pacto pela Saúde (2006) e, mais recente, o Decreto nº (2011), que legitima as Regiões de Saúde como estratégia para organização do SUS, destacando a sua existência como referência para as transferências de recursos entre os entes federativos (BRASIL, 2011).

20 21 O processo de regionalização dos serviços de saúde no estado do Ceará foi analisado por Lopes (2007) que identificou dois momentos distintos: o primeiro, induzido por iniciativas da gestão estadual e ancorado por um conjunto de normas e resoluções aprovadas no Conselho Estadual de Saúde (CESAU); e o segundo, induzido pelo Ministério da Saúde, em face da publicação de alguns instrumentos regulatórios do SUS, como exemplos a NOAS/SUS 01/2001, atualizada pela versão NOAS/SUS 01/2001; e o Pacto pela Saúde de Sinaliza ainda que o processo de microrregionalização dos serviços de saúde deve ser atribuível a necessidade de construção da suficiência da atenção secundária nos municípios polos (LOPES, 2007). Pontes et al (2011) em estudo focado na compreensão do Modelo Assistencial da Regionalização da Saúde no estado do Ceará a partir do processo de implementação dos Contratos Organizativos da Ação Pública de Saúde (COAP), também faz referência às iniciativas adotadas pelo gestor estadual para indução do processo de regionalização dos serviços de saúde, antecipando-se à gestão federal (PONTES et al., 2013). O desenho territorial de regionalização dos serviços de saúde, implantado no estado do Ceará a partir de 1998, passou por revisões no sentido de ajustar-se aos novos cenários do SUS Estadual e atualmente consta de 22 (vinte e duas) Microrregionais de Saúde que estão agrupadas em 05 Macrorregiões (CEARÁ, 2014). A classificação da tipologia dos hospitais da rede assistencial no Estado do Ceará, para se ajustar ao processo de regionalização dos serviços de saúde, foi definida pelo CESAU no ano de 2001, com a resolução 3.1/2001. Considerando a capacidade instalada, os estabelecimentos hospitalares foram agrupados em 05 (cinco) tipos, sendo: Tipo 1 Hospital Local de Saúde da Família, Tipo 2 Hospital Geral do 1º Nível de Referência, Tipo 3 Hospital Geral do 1º Nível de Referência/Ampliada, Tipo 4 Hospital Geral de Apoio Secundário (Hospital de Referência do Município Polo) e Tipo 5 Hospital Geral ou Especializado de Referência Macrorregional (CEARÁ, 2001). Os dados registrados no Plano Municipal de Saúde/Ceará indicam que o SUS-CE tem estabelecimentos de saúde, destes, são públicos. Os estabelecimentos, focos deste estudo, são aqueles classificados como tipologia 4 pela norma resolutiva 3.1/2001 do CESAU/Ceará, que neste estudo são denominados por Hospital Polo de Atenção Secundária.

21 22 Os hospitais Polo de Atenção Secundária (HPAS), no estado do Ceará, são aqueles com perfil assistencial equivalente à tipologia 4 categorizada pela Resolução 3.1/2001 do Conselho Estadual de Saúde. A missão desses estabelecimentos é assegurar à população residente nas diversas regionais de saúde o acesso oportuno aos serviços especializados em nível ambulatorial e hospitalar, com densidade tecnológica compatível a procedimentos de média complexidade (CEARÁ, 2012). A condição de hospital polo e inserção no Plano Diretor de Regionalização foram requisitos para seleção dos estabelecimentos que compõem a rede de HPAS. A garantia de funcionamento das clínicas médicas durante 24 horas, o compromisso de informar à Central de Regulação 100% das transferências, a execução de 100% da programação do Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos de Saúde, contra referenciar 100% dos pacientes internados e assistidos, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar em funcionamento e acesso de 100% dos pacientes indicados para os serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, são metas pactuadas com esses estabelecimentos (CEARÁ, 2012). No ano de 2015, os HPAS representavam uma rede composta de 28 (vinte e oito) estabelecimentos, sendo 13 hospitais de gestão pública municipal e 15 filantrópicos, distribuídos em 19 (dezenove) Microrregionais de Saúde, figura1. Os HPAS com gestão pública municipal estão presentes nas Microrregionais de Saúde de Caucaia (2ª MRS), Maracanaú (3ª MRS), Baturité (4ª MRS), Aracati (7ª MRS), Quixadá (8ª MRS), Limoeiro do Norte (10ª MRS), Crateús (15ª MRS), Iguatú (18ª MRS) e Juazeiro do Norte (21ª). Na MRS de Maracanaú, há um HPAS no município polo de Maracanaú e outro em Maranguape. Esta mesma situação pode ser observada na MRS de Quixadá, sendo um hospital no município polo de Quixadá e o outro em Quixeramobim. Os HPAS filantrópicos estão distribuídos nas Microrregionais de Saúde de Baturité (4ª MRS), Canindé (5ª MRS), Itapipoca (6ª MRS), Aracati (7ª MRS), Quixadá (8ª MRS), Russas (9ª MRS), Limoeiro do Norte (10ª MRS), Tianguá (13ª MRS), Tauá (14ª MRS), Camocim (16ª MRS), Brejo Santo (19ª MRS), Crato (20ª MRS) e Cascavel (21ª MRS). Na MRS de Brejo Santo há dois HPAS, ambos situados no município polo de Brejo Santo.

22 23 Figura 1 Mapa das regiões de saúde no estado do Ceará (2015) Fonte: PDR (2015). Nas MRS de Baturité (4ª MRS), Aracati (7ª MRS), Quixadá (8ª MRS) e Limoeiro do Norte (10ª MRS) estão sediados, ao mesmo tempo, hospitais públicos municipais e filantrópicos. A oferta de serviço assistencial dos Hospitais Polo de Atenção Secundária segundo a MRS e a natureza jurídica do estabelecimento (pública municipal ou filantrópica) está organizada conforme registrado a seguir: a) Cirurgia Geral, Gineco-Obstetrícia e Pediatria - serviços ofertados pelo hospital polo da MRS de Quixadá, localizado na cidade de Quixadá, filantrópico; b) Clínica Médica e Cirurgia Geral ofertados nos 4 (quatro) hospitais polo localizados nos municípios de Aracoiaba (4ª MRS), Aracati (7ª MRS), Quixeramobim (8ª MRS) e Limoeiro do Norte (10ª MRS), todos estes de gestão pública municipal;

23 24 c) Clínica Médica, Cirurgia Geral, Gineco-Obstetrícia e Pediatria, disponibilizados nos 2 (dois) hospitais polo, público municipal, localizados nos Municípios polo de Maranguape (3ª MRS) e Icó (17ª MRS); e nas 5 (cinco) unidades filantrópicas sediadas nas cidades de Canindé (5ª MRS), Itapipoca (6ª MRS), Russas (9ª MRS), Tauá (14ª MRS) e Camocim (16ª MRS); d) Clínica Médica, Cirurgia Geral, Gineco-Obstetrícia, Pediatria e Neonatologia ofertados nos 3 (três) hospitais polos, públicos municipais, localizados nas cidades de Maracanaú (3ª MRS), Crateús (15ª MRS) e Iguatu (18ª MRS) e nos 3 (três) hospitais polos filantrópicos localizados nas cidades de Tianguá (13ª MRS), Brejo Santo (19ª MRS) e Crato (20ª MRS); e) Clínica Médica, Pediatria e Cirurgia Geral disponíveis no hospital polo da MRS de Caucaia (2ª), localizado na cidade de Caucaia, controle público municipal; f) Gineco-Obstetrícia e Pediatria ofertados nos 5 (cinco) hospitais polo filantrópico localizados nas cidades de Limoeiro do Norte (10ª MRS), Cascavel (22ª MRS), Baturité (4ª MRS) e Aracati (7ª MRS) e Várzea Alegre (20ª MRS); g) Gineco-Obstetrícia, Pediatria e Neonatologia ofertados pelo hospital polo de gestão pública municipal, localizado na cidade de Juazeiro do Norte (21ª MRS); h) Clínica Médica disponível no hospital polo localizado na cidade de Quixadá (8ª MRS), gestão pública municipal; i) Pediatria serviço ofertado pelo hospital polo de Brejo Santo, localizado em Brejo Santo (19ª MRS); j) Clinica Obstétrica e Pediatria ofertado pelo hospital público municipal localizado no município polo de Caucaia (2ª MRS). O descritivo contendo o nome, a natureza jurídica, o município polo onde está localizado e o perfil assistencial dos Hospitais Polo de Atenção Secundária, está registrado no quadro 1. A forma de distribuição dos recursos para os Hospitais Polo, segundo a SESA, é um valor fixo por clínica, independente da produção ou do custo dos serviços. Segundo Sousa

24 25 (2013), na elaboração do orçamento não se monitora indicadores de resultados que possam vincular recursos ao impacto dos indicadores em termos gerenciais custos ou que represente a qualidade dos serviços, como: média de permanência hospitalar; taxa de infecção hospitalar, taxa de mortalidade hospitalar, taxa de reinternação. Quadro 1 Nome, natureza jurídica, MRS, Município Polo e perfil assistencial dos Hospitais Polo de Atenção Secundária (Ceará 2016) Fonte: Organizado pela Autora a partir das informações do PDR 2015.

25 26 Apesar do esforço politico e técnico em desenvolver ferramentas de planejamento e avaliação que promovam resultados mensuráveis para sociedade, ainda não se conseguiu um nivel de sintonia entre indicadores de gestão e qualidade que sirvam de subsidio para elaboração dos orçamentos de forma a obter efetividade na gestão (SOUSA, 2013). A maneira de se desenvolver em termos de orçamento a equidade, eficiência e qualidade depende de conhecimento de métotos e técnicas que, por vezes, não são de domínio de quem operacionaliza a elaboração da distribuição dos recursos e/ou não tem decisão politica de como alocar (SOUSA, 2013). Portanto, esta pesquisa destaca-se pela colaboração que ele pode vir a ter na eficiência do financiamento dos hospitais regionais polo de Atenção Secundária, podendo, ainda, manter uma distribuição de recursos mais justa, o que, certamente, vai impactar na qualidade dos serviços ofertados. Para o desenvolvimento deste trabalho elaborou-se a pergunta norteadora em relação aos Hospitais Polo de Atenção Secundária: Qual o melhor critério para alocação de recursos nos orçamentos dos Hospitais Polo de Atenção Secundária da rede estadual de saúde no estado do Ceará que promova eficiência técnica e alocativa?

26 27 2 OBJETIVOS 2.1. GERAL Elaborar uma proposta de distribuição de recursos adicionais do erário estadual direcionada ao custeio de Hospitais Polo de Atenção Secundária (HPAS), localizados nas Regiões de Saúde (MRS) da Secretaria de Saúde do estado do Ceará, que promova eficiência técnica e alocativa ESPECÍFICOS a) Analise dos Custos e Taxas Hospitalares dos Hospitais Polo de Atenção Secundária no Ceará; b) Desenvolver um índice composto por indicadores hospitalares capaz de alocar recursos com eficiência em Hospitais Polo de Atenção Secundária no Ceará; c) Comparar os recursos alocados no orçamento da SESA para os Hospitais Polo, de acordo com os critérios de alocação de recursos atuais e, segundo o índice proposto verificar se houve equidade na distribuição de recursos.

27 28 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 EFICIÊNCIA HOSPITALAR Em linhas gerais, os pesquisadores empregam o termo eficiência para designar a relação entre resultados obtidos numa certa atividade humana e os recursos investidos. Silva (2013) compreende a eficiência como um princípio normativo da economia da saúde referente à produção de bens e serviços destinados à sociedade, ao menor custo possível. A realização de análise de eficiência no setor saúde é tarefa essencial do setor público. O setor saúde é um dos principais receptores de recursos públicos e tem como missão cuidar do mais precioso valor humano: a vida. Essa tarefa obrigatória é, portanto, um prérequisito indispensável para a formulação de políticas públicas de saúde, na medida em que relaciona resultados obtidos e os escassos recursos sociais colocados à disposição do setor. As políticas públicas relacionadas ao setor saúde no Brasil têm como um dos pilares fundamentais a descentralização das ações e dos recursos ate o nível municipal (MARINHO, 2003). Serapione et al. (2013) destaca que como critério de avaliação de serviços da saúde a eficiência preocupa-se com a relação entre resultados obtidos e recursos investidos; de forma a permitir, entre outras a seguinte indagação: seria possível obter maiores efeitos com o mesmo orçamento? Para Figueiredo & Figueiredo (1986), a avaliação de eficiência dos serviços de saúde tem como propósito confrontar a adequação dos meios e recursos utilizados aos resultados, tendo em vista os objetivos e metas propostos pela política. A relevância da avaliação de eficiência para o planejamento e gestão das políticas reside na possibilidade de dar ao gasto público melhor alocação e uso mais racional. Ressaltase que, com o estreitamento dos recursos, é de fundamental importância ser eficiente (SILVA et al., 2012). Cesconetto et al (2008) considera que na busca pela eficiência os serviços de saúde devem ser eficientes macroeconomicamente (controle dos custos) e micro economicamente (maximização dos serviços prestados, maximização da satisfação dos usuários e minimização dos custos). Nesta direção, a premissa é a maximização dos resultados com recursos fixos ou minimização dos recursos com resultados pré-estabelecidos.

28 29 A eficiência em saúde é pensada como a relação entre o custo e o impacto dos serviços sobre a saúde da população, respeitado um nível de qualidade dos serviços (VIACAVA et al., 2012). Ainda segundo os autores, o tempo médio de permanência e a taxa de ocupação dos leitos podem indicar eficiência, devendo ser considerados aspectos relacionados às características dos pacientes e ao nível de complexidade dos procedimentos. 3.2 INDICADORES HOSPITALARES Indicadores hospitalares são informações utilizadas para medir e avaliar o desempenho hospitalar de acordo com o comprometimento da organização. O envolvimento de toda a organização ocorrerá em mudança nas rotinas de trabalho e construirá o crescimento dessa organização na busca desses resultados. As informações coletadas nos diversos centros de custos do hospital facilitam na busca de instrumentos úteis na gestão e para avaliação do serviço prestado ao paciente, garantindo um controle de qualidade no atendimento e o controle dos custos desenvolvidos nessa prestação de serviço (PESSOA & KUROBA, 2014). O acompanhamento dos indicadores pode demonstrar se os procedimentos adotados estão conduzindo aos resultados almejados, possibilitando uma análise e possível revisão dos planos propostos. Ressalta-se que, a adoção, o monitoramento e a análise dos indicadores hospitalares reforçam o caráter gerencial que os administradores de organizações públicas passam a adotar em busca de uma gestão mais eficiente e eficaz, ou seja, com foco nos resultados (SILVA et al, 2008). Os indicadores hospitalares surgem como resposta à necessidade de avaliar os cuidados de saúde, fornecendo informações valiosas para a tomada de decisões no sentido de melhorar os serviços oferecidos à população. Para Sheldon (1998), indicadores de desempenho (performance indicator; clinical indicator) são medidas indiretas da qualidade utilizadas como instrumento de monitoramento para salientar os processos, serviços ou profissionais que podem estar apresentando problemas e que necessitam de uma avaliação mais direta. São informações expressas através de um evento, uma taxa ou uma razão. Os indicadores de desempenho são utilizados mais frequentemente em atividades de monitoramento externo, que assumem papel crescente como meio de dar visibilidade, aos usuários e às agências financiadoras e reguladoras, do alcance das atividades de melhoria de qualidade desenvolvidas nos serviços de saúde (SILVA et al, 2008).

29 30 É importante destacar que a utilidade de um indicador de desempenho depende de uma série de atributos, particularmente, da sua validade. A validade, grau com o que o indicador alcança seus objetivos, é expressa pela capacidade de identificar situações nas quais possam ocorrer problemas na qualidade do cuidado prestado ao paciente. Evidencia-se que bons indicadores são os que apresentam forte associação, estabelecida com base no conhecimento científico, entre o processo de cuidado e a medida de resultado utilizada (validade causal). Entretanto, limitações no conhecimento sobre a eficácia dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos restringem a determinação da validade causal de diferentes indicadores de resultado (TRAVASSOS et al, 1999). De acordo com Travassos et al (1999), é necessário destacar a importância do desenvolvimento de estratégias para permitir que os resultados das avaliações melhorem a efetividade dos cuidados hospitalares. A finalidade do uso de indicadores de desempenho consiste em identificar e analisar problemas no cuidado e na promoção de ações de saúde, buscando a modificação e a reversão da situação encontrada. O cuidado à saúde pode melhorar se as avaliações forem utilizadas como informação educativa para ações de aperfeiçoamento (apud SILVA et al, 2008). A diversificação das áreas de produção e a complexidade do hospital torna-se impossível pela utilização de um único indicador para medir a produtividade. Abaixo seguem exemplos de alguns indicadores utilizados para mensuração da qualidade de atendimento e desempenho hospitalar (LAURENTI, 1987): TAXA DE MORTALIDADE HOSPITALAR (TMH) é a relação percentual entre o número de óbitos ocorridos em pacientes internados, durante um determinado período, e o número de pacientes saídos (altas + óbitos) no mesmo período do ano. TxMH = Total de Óbitos do período / Total de Altas do período X 100 Segundo Ota (1988), dentre os indicadores de desempenho hospitalar, talvez o que mais tem chamado atenção dos estudiosos do assunto é o indicador ou taxa de mortalidade. A morte hospitalar considerada evitável pode estar relacionada a diversas causas que incluem as infecções hospitalares, o uso inadequado de medicamentos e de outras tecnologias, as falhas na supervisão, os erros durante a cirurgia ou as altas inapropriadas (apud SILVA et al, 2008). Para Iezzoni (1994), diferenças nas taxas de mortalidade entre hospitais ou médicos podem ser atribuídas aos seguintes fatores: diferenças quanto à gravidade do estado de saúde

30 31 da população atendida em cada hospital; variações na eficácia das tecnologias médicas empregadas; adequação do processo de cuidado ao paciente; e erros aleatórios. O problema metodológico central para explicar as variações observadas nas taxas de mortalidade hospitalar é identificar a importância relativa de cada um dos fatores acima (apud SILVA et al, 2008). MÉDIA DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR (MPH) é a relação numérica entre o total de pacientes/dia num determinado período e o total de pacientes (altas + óbitos) no mesmo período. Ela corresponde ao número médio de pacientes dia, serviços prestados individualmente a cada paciente em determinado período de tempo. TxMPH = TPD (Total de Pacientes Dia) / Em um Período / TAD (Total de Altas Dia) / no mesmo Período A média de permanência é também conhecida como tempo médio de permanência, tempo médio de internação, média do tempo de permanência e duração média de permanência. Representa o número de dias em que o paciente permanece internado, resultando alguns fatores que antecedem e seguem a internação. Tais como: um serviço de ambulatório organizado podendo fazer os exames auxiliares de diagnóstico antes da internação e permitindo seguir o tratamento após a admissão, tornando possível uma alta precoce, da política do hospital, da existência de postos de saúde para acompanhamento do paciente, das condições socioeconômicas da família, da equipe de saúde, etc (PESSOA & KUROBA, 2014). Estudos recentes demonstraram interesse pela análise do tempo de internação hospitalar, utilizando-a como indicador para embasamento do planejamento e gestão em saúde, ou para mensuração da eficiência dos serviços prestados. TAXA DE REINTERNAÇÃO HOSPITALAR (TRH) - estudos sugerem que as readmissões hospitalares são indicadores importantes de qualidade assistencial por refletirem o impacto dos cuidados hospitalares na condição do paciente após a alta. Acredita-se que a análise de dados de pacientes que reinternam precocemente, em até 7 dias, pode levar a uma inferência mais fidedigna sobre a qualidade de atendimento prestado pela instituição do que a avaliação mais tardia, após 30 dias (BORGES et al., 2008). Por meio dos indicadores, é possível avaliar objetivamente se a qualidade do atendimento melhorou, manteve-se estável ou piorou. Vale ressaltar que a análise quantitativa das variações dos indicadores não é suficiente para fazer inferências sobre o desempenho dos

31 32 hospitais, mas funciona como um alerta para que investigações sejam feitas in loco (SILVA et al, 2008). 3.3 CUSTOS HOSPITALARES Compreende-se que a busca pela eficiência e maior responsabilização da utilização dos recursos públicos, com a maior transparência, com visibilidade, norteia o novo foco de gestão publica. Nesse sentido, conforme Chaves (2016), a análise de custos e suas implicações econômicas na área de saúde é hoje um dos grandes focos de estudo. Notadamente, este interesse tem sido alimentado pela preocupação com a elevação crescente dos gastos em saúde. À medida que a responsabilidade e a demanda pelo sistema de saúde público têm aumentado e a disponibilização de recursos não tem ocorrido na mesma extensão, conduzindo assim, os gestores a reexaminarem os benefícios e custos de nossas ações para assegurar que haja uma alocação eficiente dos recursos. Os estudos sobre custos têm obtido pouca atenção dos gestores de saúde, órgãos de controle, organizações financiadoras e da sociedade em geral, por ter relação direta com a prestação de serviços de saúde à população, os gastos públicos e a decisão na alocação dos recursos disponíveis (SILVA, 2011). De acordo com o Ministério da Saúde, independente do modelo de financiamento adotado, a grande maioria dos países tem enfrentado um aumento contínuo dos custos com os cuidados de saúde, caracterizado pelo alto grau de inovação tecnológica da área, o que tem determinado uma busca continua pela eficiência alocativa (SILVA, 2011). No contexto da tomada de decisão gerencial, a apuração dos custos fornece informações valiosas e necessárias para uma boa gestão dos recursos e para avaliação de alternativas de solução de problemas, tanto de ordem financeira quanto da produção de bens e serviços do setor saúde. As informações sobre os custos de uma unidade de saúde são de grande valia para o planejamento e controle de custos, segundo as necessidades de saúde da população, no controle dos custos na perspectiva do financiamento da saúde e, por último, na avaliação dos programas e serviços de saúde numa dimensão alocativa dos recursos com equidade (DUARTE et al, 2011).

32 33 Do ponto de vista da gestão de custos, cujo conceito está diretamente correlacionado à questão contábil (contabilidade de custos), que entende custo como valor de todos os bens e serviços efetivamente utilizados na produção de outros bens e serviços assistenciais ou ações de saúde, durante um determinado tempo (DUARTE et al., 2011). Assim, reportando-se ao conceito de custos, a princípio, custo hospitalar é um instrumento fundamental para o controle e o desenvolvimento das operações do hospital. Compreende-se assim, que diante das características hospitalares, os sistemas de custos nessas instituições devem objetivar não somente à determinação dos preços dos serviços, mas também a uma análise interna que permita um melhor conhecimento dos resultados da gestão e uma melhoria no funcionamento da organização. A redução do custo dos serviços de saúde não é em si um objetivo válido. O que se deve perseguir é a obtenção dos mesmos benefícios, a um custo mais baixo, ou aumentar os benefícios sem a subida do custo. Quando ambos os parâmetros são suscetíveis de alteração, é preciso que a análise de benefícios se faça junto à analise de custo (SILVA, 2013). Existem algumas razões para se priorizar, dentro do setor público, a apuração dos custos na área de saúde. Uma das mais relevantes deve-se à escassez de recursos, na qual o gestor necessita fazer opções dentre as alternativas postas no gerenciamento dos recursos. Somam-se a isto as restrições orçamentárias, já que são inúmeras as necessidades de uma população, sendo a saúde apenas uma das áreas a serem contempladas (DUARTE et al., 2011). A intensificação nos últimos anos às referências ao custo na área de saúde envolve desde aspectos relacionados aos crescentes gastos públicos na área, aos problemas relacionados ao financiamento desses gastos, à grande necessidade e ainda pequena disseminação de métodos adequados de apuração ou mensuração de custos, à importância de seu gerenciamento, de seu controle e de seu uso para decisão, análise e escolha de programas e estabelecimento de políticas para a área (ABBAS, 2001). Os métodos de apuração de custos são importantes para se atingir eficiência alocativa na medida em que contribuem para otimizar os recursos escassos por meio de metodologia que promove o conhecimento sobre os custos dos serviços, dos procedimentos ou de uma atividade. Além disso, facilita os estudos de avaliação econômica na medida em que, sendo conhecidos os custos, é possível a efetivação desses estudos num curto espaço de tempo (SOUSA; SOUZA; SILVA, 2018).

33 34 Um dos pressupostos principais de um sistema de custos é a organização de todas as áreas que disponibilizam informações para esse sistema. Com isso, é possível detectar possíveis distorções entre a capacidade instalada e a produção dos serviços, já que os sistemas de custos apresentam, como resultado, os custos unitários dos serviços, o que significa a relação entre custo total e a produção (SOUSA; SOUZA; SILVA, 2018). Alguns autores identificam três métodos de apuração de custos que são aplicados na gestão dos serviços de saúde: sistemas de custeio por absorção, sistema de custeio por patologia ou enfermidade e sistema de custeio por procedimento. A literatura ainda acrescenta o sistema de custeio por atividade, ou ABC (Activity Based Costing), e o sistema de custeio direto ou variável (MEDICE; MARQUES, 1996) A metodologia de custeio por absorção representa o instrumento mais tradicional de gestão de custo. Trata-se de uma abordagem de custeio sob os fundamentos da contabilidade de custos (MATOS, 2002). O sistema de custeio por absorção é considerado um sistema integral, pois ele apropria todos os custos incorridos para a produção de um bem ou um serviço. Esse método permite estimar os custos unitários por serviço produzido, apropriando-se, para aos centros de custos finais, dos custos intermediários e de apoio por meio de métodos de apuração de custos (CASTRO, 2000). A escolha do método depende dos objetivos do gestor. Entretanto, qualquer que seja o método, seus resultados podem contribuir para o alcance da eficiência do sistema de saúde, principalmente quando se trata de serviços hospitalares, por sua alta complexidade e custo (SOUSA; SOUZA; SILVA, 2018). 3.4 EFICIÊNCIA NA ALOCAÇÃO DE RECURSOS Alocação de recursos significa distribuir recursos de acordo com prioridades préestabelecidas. Neste conceito está embutido o conceito de custo de oportunidade, na medida em que, com a alocação de recursos para uma atividade, deixa-se de alocá-los para outra. Indica, também, a prioridade que está sendo dada a cada atividade, o que, consequentemente, revela a concepção ideológica e política do gestor (SOUSA et al., 2007). Alguns autores conceituam alocação de recursos como o princípio pelo qual recursos existentes são distribuídos entre usos alternativos, que podem ser finais (programas ou atividade