CURSO DE CAPACITAÇÃO DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS. Dengue: Manejo no paciente com quadro Clínico de Dengue Dr. Luiz José de Souza

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1 CURSO DE CAPACITAÇÃO DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS Dengue: Manejo no paciente com quadro Clínico de Dengue Dr. Luiz José de Souza

2 DEFINIÇÃO É uma doença infecciosa aguda, causada por um vírus e transmitida ao homem através da picada do mosquito Aedes aegypti. SOROTIPOS Den-1 Den-2 Den-3 Den-4

3 MECANISMO DE TRANSMISSÃO Homem Infectado Mosquito Homem Sadio Agente Transmissor MOSQUITO Agente Causador VÍRUS

4 PERÍODO DE INCUBAÇÃO: No período de 3 à 15 dias (sendo em média de 5 a 6) após ser picado pelo mosquito transmissor, o indivíduo começa a apresentar sintomas da doença. QUAIS SÃO OS SOROTIPOS QUE ESTÃO EM CIRCULAÇÃO EM 2008? Den-2 Den-3 No Rio de Janeiro ocorreu uma epidemia mista pelos sorotipos 2 e 3 simultaneamente. Esta condição é retrato do que está ocorrendo em todo país. A maior preocupação gira em torno das crianças pela reinfecção do sorotipo 2. Janeiro 2008 Maio 2008

5 Expansão da Dengue no Brasil Determinantes: Aumento da densidade populacional - 81% em áreas urbanas Heterogeneidade na oferta regular de água entre as regiões do país Aumento da produção de lixo urbano com destino inadequado Condições favoráveis para a rápida dispersão do vetor - transporte de pessoas e cargas - 35 mil pessoas/mês viajam entre Manaus e Venezuela (DEN 4) Aumento na mobilidade da população e do fluxo de turistas

6 Municípios Infestados por Aedes aegypti municípios municípios duplicação de municípios infestados Fonte: SES

7 Turismo Internacional De 250 mil para 4,8 milhões de turistas de % dos turistas internacionais visitaram o Rio (2002 a 2004) Previsão de 25 milhões de turistas internacionais até 2020 Fontes: Instituto EcoBrasil

8 Casos notificados e Hospitalizados Brasil, * Casos notificados Hospitalizações Casos notificados DENV Hospitalizações DENV1 DENV Ondas epidêmicas em áreas localizadas *Dados de Hospitalizações até Novembro/2007 Endêmico/Epidêmico Circulação do vírus em todas regiões

9 Centro de Referência da Dengue 2002 até Fev/ pessoas atendidas AMBULATÓ RIO 67,5% IgM Reagente 66% IgM Reagente conf. Confirmados notificados LABORATÓ RIO DENGUE ENFERMARIA CTI 63,2% IgM+ IgG pessoas internadas 5% Dengue hemorrágica

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12 Diagnóstico Fluxograma para solicitação de exames Suspeita Clínica Realizar no 3º dia ao 5º dia Hemograma Plaquetas VHS Transaminases Realizar até o 4º dia Isolamento Viral Ou PCR Dengue Antígeno NS -1 Casos com Gravidade Realizar no 5º dia Hemograma Plaquetas VHS Transaminases Em caso de trombocitopenia Exame Confirmatório Realizar após 8º dia Dor abdominal Dispnéia Sorologia para Dengue IgM Período crítico com choque Rx tórax USG Abdominal Gasometria Proteina total e frações TAP PTT Ureia Creatinina Eletrólitos Tipagem Fator Rh

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14 QUADRO CLÍNICO 1. INFECÇÕES ASSINTOMÁTICAS 2. DENGUE A. FEBRE INDIFERENCIADA OU SÍNDROME VIRAL B. FEBRE DA DENGUE TÍPICA 3. DENGUE HEMORRÁGICA A. FEBRE HEMORRÁGICA B. SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE 4. HEPATITE, ENCEFALITE OU POLINEUROPATIAS

15 SINTOMATOLOGIA 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 96,0 87,8 87,5 66,7 58,4 52,3 50,8 34,3 31,2 22,9 FEBRE MIALGIA DOR RETRO-ORBITÁRIA ARTRALGIA VÔMITOS CEFALÉIA ANOREXIA NÁUSEA PROSTRAÇÃO PRURIDO Fonte: Centro de Referência da Dengue Campos/RJ

16 Sinais de Alerta na Dengue Hemorrágica Colecistite Alitiásica Clínicos: Dor Abdominal intensa e contínua Agitaçãoou ou letargia Vômitos persistentes Pulso filiforme, extremidades frias, taquicardia, sudorese e cianose Hepatomegalia dolorosa Derrames cavitários Serosites Sangramentos espontâneos Provado do laço laço positiva Hipotensão arterial e lipotímia Laboratoriais: Hematócrito elevando-se progressivamente Plaquetometria diminuindo-se progressivamente

17 Sinais de Insuficiência Circulatória Extremidades frias Cianose Pulso Fino Sudorese Taquicardia Hipotensão Sinais Hemorrágicos Epistaxe Gengivorragia Hematêmese Hemoptise Melena Metrorragia Petéquias Hematúria

18 Manifestações clínicas Atípicas Envolvimento do SNC Alterações cardíacas Neuropatias periféricas Púrpuras Ascite Abdome agudo Alterações Hepáticas SOUZA LJ. Aspectos clínicos da dengue: novos conceitos. Rev Bras Clin Terap, 2002; 28(2) NIMMANNITYA S. Dengue fever with unusual manifestations. Asian J Trop Med Pub Health, 1987; 18(3) GEORGE R. Unusual clinical manifestations of dengue infection. Asian J Trop Med Pub Health, 1988; 19(4)

19 Febre hemorrágica por dengue (FHD) Febre ou história de febre recente de até 7 dias. Trombocitopenia: o número de plaquetas deverá atingir valor igual ou inferior a /mm³ em algum momento da evolução da doença. Tendências hemorrágicas manifestadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, gengivorragia, metrorragia, menorragia, epistaxe, sangramentos de mucosas do trato gastrintestinal ou outros. Extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por pelo menos um dos seguintes itens: Hematócrito apresentando aumento de 20% sobre o basal na admissão. Queda do hematócrito em 20%, após o tratamento adequado. Presença de derrames cavitários (pleural, ascítico ou pericárdico). Hipoproteinemia. Confirmação laboratorial, que deverá ser feita em todos os casos suspeitos de FHD, tanto durante uma epidemia quanto em períodos interepidêmicos.

20 Dengue case classification by severity Dengue ± warning signs Severe dengue Without with warning signs 1.Severe plasma leakage 2.Severe haemorrhage 3.Severe organ impairment Criteria for dengue ± warning signs Probable dengue Live in/travel to dengue endemic area. Fever and 2 of the following criteria: Nausea, vomiting Rash Aches and pains Tourniquet test positive Leucopenia Any warning sign Laboratory confirmed dengue (important when no sign of plasma leakage) Warning signs* Abdominal pain or tenderness Persistent vomiting Clinical fluid accumulation Mucosal bleed Lethargy; restlessness Liver enlargement >2cm Laboratory: Increase in HCT concurrent with rapid decrease in platelet count * Requiring strict observation and medical intervention Criteria for severe dengue 1. Severe plasma leakage leading to: Shock (DSS) Fluid accumulation with respiratory distress 2. Severe bleeding as evaluated by clinician 3. Severe organ involvement Liver: AST or ALT>=1000 CNS: Impaired consciousness Heart and other organs WHO/TDR 2009

21 Síndrome do Choque da Dengue Tende a surgir entre o 3º e 7º dia de doença Quadro clínico gravíssimo Conseqüência ao aumento da permeabilidade vascular e extravasamento plasmático Pode-se manifestar anteriormente ou mesmo na ausência de fenômenos hemorrágicos

22 Principais alterações na FHD Extravasamento de líquidos através de endotélios Sangramentos, trombocitopenia e outras alterações hematológicas. Acometimento hepático e miocárdio Acometimento do sistema nervoso central Acometimento do sistema fagocitário mononuclear.

23 Mecanismos fisiopatológicos na FHD: ação de citocinas LINFÓCITO T MONÓCITO TNF - ALFA II - I INTER-LEUCINAS ENDOTÉLIO EXTRAVASAMENTO DE LÍQUIDOS LISE DE CÉLULAS ALVO EDEMA PULMONAR NÃO CARDIONOGÊNICO HIPOVOLEMIA Fonte: TORRES, E.M. Dengue, 2005 CHOQUE

24 Achados de Necrópsia de 72 crianças que faleceram com FHD ou SCD em Cuba em 1981 Hemorragia gastrintestinal 98% Ascite 77% Necrose hepática 70% Derrame pleural 70% Edema e congestão pulmonar 70% Hemorragia pulmonar 68% Congestão cerebral e edema 56% Hemorragia intraventricular 52% Congestão renal 40%

25 PROVA DO LAÇO Como fazer? Insuflar o esfingomanômetro até o ponto médio entre a PA sistólica e diastólica Manter por 5 minutos Procurar a presença de petéquias sob ou abaixo do aparelho Mais de 20 petéquias por polegada o resultado é considerado Positivo

26 MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS

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30 Púrpura Trombocitopênica pós Dengue

31 Etiopatogenia da plaquetopenia Diminuição da produção plaquetária - Infecções virais (HIV, EBV, parvovírus, rubéola, caxumba) + DENGUE + Citomégalovírus e outras viroses - Infiltrações neoplásicas ou infecciosas (tuberculose, fungos) + Endocardite Bacteriana + Leptospirose + Febre - Drogas ou toxinas (álcool, radio e quimioterapia) Maculosa - Deficiências nutricionais (ácido fólico e vitamina B12) - Doenças congênitas ou adquiridas da hematopoiese - Doença hepática (diminuição da produção de trombopoietina) Aumento da destruição e do consumo plaquetário (imunes e não imunes) - PTI (idiopática, drogas, infecções) - Destruição aloimune (pós-transfusão, pós-transplante) - Coagulação intravascular diseeminada - Púrpura trombocitopênica trombótica - Síndrome hemolítico urêmica - Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo - Síndrome HELLP Dilucional - Perda sanguínea maciça e suporte transfusional Sequestro esplênico das plaquetas circulantes - Esplenomegalia decorrente de infiltração tumoral - Congestão esplênica decorrente de hipertensão portal Pseudoplaquetopenia - Aglutininas dependentes de EDTA - Anticoagulação insuficiente da amostra de sangue

32 Risco de Dengue na Gravidez Principal conseqüência para a gestante: risco de parto prematuro em 55% dos casos Conseqüências para o feto: - Nascimento prematuro em 22% - Morte fetal intra uterino - Sofrimento fetal agudo - Casos de dengue congênita. Dengue durante a gravidez: risco de parto prematuro e morte fetal; nos casos próximos ao nascimento há risco de hemorragia materna e fetal. Fonte: Trabalho Científico publicado na Guiana Francesa

33 Resultados compatíveis com o quadro de dengue: Leucopenia com ou sem linfocitose Trombocitopenia ou plaquetas normais Transaminases alteradas em 65% dos casos, predominando a AST (TGO) > ALT (TGP). VHS é sempre baixo e normal (devido a hemoconcentração). Na presença de Leucocitose e VHS elevado, pensar em outras patologias como Infecções bacterianas, Leptospirose, etc. Qual é a importância do diagnóstico precoce? É importante no monitoramento do paciente, principalmente em casos graves, que podem evoluir para o choque hipovolêmico no período do 3 ao 5 dia em geral. Com a evolução diagnóstica do Antígeno NS-1 pode-se fazer um diagnóstico preciso antes do período crítico, favorecendo a uma melhor condução no tratamento do paciente.

34 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1) Doenças infecciosas: Febre Amarela Viroses Respiratórias Infecções Bacterianas Sarampo Rubéola Hepatites Leptospirose Malária Meningite Toxoplasmose Sarcoidose Meningococcemia Sepse Síndrome da Mononucleose Infecciosa Citomegalovírus HIV Hantavirose Parvovirose Febre Maculosa Encefalite Herpética

35 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 2) Doenças não infecciosas: Farmadodermias Colagenoses Vasculites Neoplasias Síndromes mielodisplásicas e linfoproliferativas Púrpura Trombocitopênica Idiopática Outros

36 % Análise do valor do VHS nos pacientes: Estratificados pelo sexo ,92 79,17 16,08 20,83 Masc. Fem. N=1398 Baixo Normal ou Alto p = 0,05 Sexo VHS Baixo VHS Normal ou Alto Total Masculino 514 casos 98 casos 612 casos Feminino 622 casos 164casos 786 casos

37 % 90 77, Análise do valor do VHS nos pacientes: Estratificados pela Forma Clínica D.C 22,72 F.H.D 85,81 14,19 Baixo N=1398 p = 0,026 Normal ou Alto Apresentação Clínica VHS Baixo VHS Normal ou Alto Total D. Clássico 961 casos 282 casos casos F.H.D 133 casos 22 casos 155 casos

38 COMPARATIVO Antígeno NS1 x Sorologia (ELISA) (ELISA) Antígeno Sorologia Quantidade Antígeno + / Sorologia + 87 Antígeno + / Sorologia - 7 Antígeno - / Sorologia + 13 Antígeno - / Sorologia - 98 TOTAL 205

39 COMPARATIVO Antígeno NS1 x Sorologia SENSIBILIDADE: 87% SENSIBILIDADE : CAPACIDADE DE DETECTAR OS POSITIVOS NA AMOSTRA DO C.R.D. ESPECIFICIDADE: = 93,3% ESPECIFICIDADE: CAPACIDADE DE DETECTAR OS NEGATIVOS NA AMOSTRA DO C.R.D ACURÁCIA: 90,2% ACURÁCIA: PROPORÇÃO DE ACERTOS DO TESTE. O QUANTO ELE FAZ E ACERTA

40 Tratamento - Não há tratamento específico, a medicação é sintomática, baseada nos antipiréticos (preferência por dipirona), analgésicos, protetores gástricos, antieméticos e, nos pacientes internados ou quando necessário deve-se instituir hidratação venosa com solução cristalóide com o objetivo de evitar o choque. - Pacientes com sinais de alerta, apresentando hipotensão, vômitos, prostração e dor abdominal, deve-se instituir etapas rápidas com soro fisiológico ml/kg/hora. - Pacientes que evoluem com instabilidade hemodinâmica e sinais de insuficiência circulatória, deve-se internar no CTI.

41 Dengue Típico TRATAMENTO Não há tratamento específico Medicação sintomática Analgésicos e antitérmicos (paracetamol ou dipirona preferencialmente) Evitar salicilatos Codeína pode ser utilizada Tramadol pode ser utilizada em dores intensas Metoclopramida ou bromoprida Dexclorfeniramina, loratadina ou cetirizina Pantoprazol, omeprazol ou ranitidina

42 Tratamento Terapia de Hidratação de Acordo com Ministério da Saúde -Etapa Rápida com SF0,9%: ml/kg/hora -Etapa de manutenção: 60-80ml/Kg/dia: 1/3 SG5% 2/3 Sol. Cristalóide Experiência do CRD na Terapia de Hidratação (ADULTO) - Etapa Rápida com SF0,9%: ml/kg/hora - Etapa de manutenção: ml/kg/dia: 2/3 Sol.Cristalóide 1/3 SG 5% - Atenção especial em pacientes cardiopatas e hipertensos

43 TRATAMENTO (crianças) Sintomáticos Esquema de reidratação -Ausência de desidratação: Necessidades básica Repor eventuais perdas -Desidratação: SRO ml/kg 4 a 6 h - Desidratação Grave: Fase de expansão: ml/kg 2-4 h SF0,9% ou RL Fase de manutenção: SF0,9% e SG5% (solução 1:1) <10Kg: 100ml/Kg/dia 10-20Kg: 1000ml + 50ml/Kg/dia para cada Kg acima de 10 >20Kg: 1500ml + 20ml/Kg/dia para cada Kg acima de 20 Eletrólitos: Na meq/kg/dia K meq/kg/dia (se diurese presente) MINISTÉRIO DA SAÚDE. Dengue: diagnóstico e manejo clínico. 2. ed. Brasília: Ministério da saúde, 2005.

44 Tratamento (Plaquetas) Hemograma (Plaquetas) Hemograma VIREMIA - 40º FEBRE 1º dia 3º dia Preferência pela DIPIRONA + hidratação Síndrome do Choque da Dengue Hemorrágica Permeabilidade vascular Choque Hipovolêmico 4º dia Internação

45 Critérios para Transfusão de Plaquetas Plaquetas < mm3 em pacientes com febre e sem sangramentos ativos. Plaquetas < mm3 em pacientes sem febre e sem sangramentos ativos Plaquetas < mm3 com sangramentos ativos importantes e/ou instabilidade hemodinâmica A transfusão de plaquetas utiliza-se uma unidade para cada 8-10 kg

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48 Combate ao Vetor Avaliação de novos larvicidas Diflubenzuron

49 Importância da Integração do Serviço de Diagnóstico e Prevenção Eficiência no combate ao vetor Melhora da notificação Diagnóstico preciso VANTAGENS DA INTEGRAÇÃO CCZ CRD Vigilância epidemiológica EVITAR MORTES

50 CASOS CLÍNICOS

51 CASO 1 (6/Jan/10) A.S.S, sexo masculino, 13 anos, natural do Rio de Janeiro, iniciou há 3 dias febre, astenia, dor retro-orbitária orbitária e hipotensão. Foi solicitado o antígeno NSI, sendo o resultado positivo, com hemograma apresentando leucopenia e plaquetas normais.

52 CASO 1 O paciente retornou ao nosso serviço 3 dias depois apresentando dor em hipocôndrio direito de forte intensidade, sudorese e extremidades frias, tendo sido internado.logo, foi realizado uma ultrassonografia abdominal total, que evidenciou presença de derrame pleural à direita e de líquido livre em pelve e espaço de morrisson, além de colecistite alitiásica.

53 CASO 1 No 9º dia de evolução e 3º de internação, o paciente apresentou petéquias em membros inferiores e um episódio de gengivorragia. Ao exame físico: queda do estado geral. Prova do laço positiva. PA= 100x80 mmhg

54 Exames Laboratoriais: 08/01/ /01/ /01/2010 Leucócitos Ht Plaquetas VHS TGO TGP SOROLOGIA PARA DENGUE IgM e IgG REAGENTES

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57 Conclusão Diagnóstica: Febre Hemorrágica da Dengue GRAU I A PCR IDENTIFICOU O SOROTIPO 2 DO VÍRUS DA DENGUE

58 CASO 2 (19/Jan/10) J.S.L.J, sexo masculino, 19 anos, natural e residente em Campos dos Goytacazes-RJ., iniciou há 3 dias febre alta (38,5ºC), cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia e prostração. Ao exame físico: Queda do estado geral, hiperemia conjuntival. PA= 120x80 mmhg Prova do laço positiva.

59 CASO 2 No 5º dia de evolução e 2º dia de internação, o paciente relatou episódios de gengivorragia. No 6º dia de evolução, o paciente relatou dor abdominal em região epigástrica e permanência de sangramento gengival. O paciente evoluiu bem, e recebeu alta hospitalar no 7º dia de internação.

60 Exames Laboratoriais: 18/01/ /01/ /01/ /01/ /01/2010 Leucócitos Ht Plaquetas VHS TGO TGP

61 Gráfico das Plaquetas x Dias Momento que foi feita a transfusão de plaquetas Obs: A hemorragia gengival ocorreu no dia em que as plaquetas caíram para , sendo feito concentrado de plaquetas.

62 Conclusão Diagnóstica: Febre Hemorrágica da Dengue Grau II Confirmado pela sorologia feita no dia 23/01/2010 -IgM reagente.

63 CRD- Centro de Referência da Dengue Campos dos Goytacazes / RJ Obrigado! Dr. Luiz José de Souza Coordenador do Centro de Referência da Dengue Diagnóstico e Tratamento Presidente da Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência/Regional - RJ Professor Auxiliar de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Campos - RJ