Coordenadora: Sônia Maris Oliveira Zagne

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1 Dengue Manejo Clínico Objetivo: Mortalidade zero

2 Coordenadora: Sônia Maris Oliveira Zagne Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFF. Mestre em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da UFF com Tese em Dengue Hemorrágico. Assessora da Secretaria Estadual de Saúde. Colaboradora nos manuais de dengue do MS : Dengue : diagnóstico e manejo clínico Adulto e Criança / MS 1, ed. Membro da Diretoria da Associação Médica Fluminense. Declaro não haver conflito de interesse no tema abordado.

3 OBJETIVO DO MANEJO CLÍNICO O objetivo principal do manejo clínico é evitar a morte do paciente. Para isso deve se reconhecer precocemente a doença, conhecer sua classificação e compreender as alterações clínicas nas suas diferentes fases. Assim será possível a adoção da conduta correta conforme a classificação de risco do paciente.

4 CASO SUSPEITO Parâmetros clínico. Doença febril aguda com de até sete dias associada a dois ou mais dos seguinte sintomas: cefaléia; dor retroorbitária; mialgias; artralgias; prostraçãoou exantema. Associados ou não à presença de hemorragias, leucopenia e qualquer sinal de alarme. Parâmetros epidemiológico. Esteve nos últimos 15 dias em região com Aedes egypti e com transmissão do vírus dengue.

5 Qual a melhor forma de fazer precocemente o diagnóstico de dengue? ANAMNESE Conjunto das informações HIPÓTESE DIAGNÓSTICA recolhidas pelo CASO SUSPEITO médico a respeito de um doente através da escuta, da observação e das técnicas de exame físico. História Clínica Exame Físico

6 ANAMNESE A história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a seguir devem constar em prontuário. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL a) Sinais e Sintomas Caracterização da curva febril (a data de início da febre). Cronologia entre eles Pesquisa de sinais de alarme. Pesquisademanifestações hemorrágicas: hematêmese (vômitos com raias de sangue ou tipo borra borra de café ), melena (fezes escuras). Capacidade de quantidade de ingestão oral. Alteração do estado mental / presença de tontura Diurese (frequência, volume e tempo da última) Na criança podem passar despercebidas.

7 ANAMNESE b) Epidemiologia Perguntar sobre presença de casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho. História de deslocamento nos últimos 15 dias para área de transmissão de dengue.

8 HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA ANAMNESE Doenças crônicas associadas: hipertensão arterial, diabetes mellitus, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença grave do sistema cardiovascular, obesidade, doença acidopéptica edoenças auto imunes. Investigar o uso de medicamentos, sobretudo antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, antiinflamatórios e imunossupressores. Pesquisar sobre ouso de salicilatos para controle da febre reumática e doença de Kawasaki. Na criança, além das doenças de base já citadas, valorizar manifestações alérgicas como:asma brônquica, dermatite atópica. as

9 EXAME FÍSICO GERAL Sinais vitais:verificar apressão arterial e pulso (frequência e amplitude) em duas posições, frequência epadrão respiratório e temperatura. Ectoscopia: destacar a pesquisa de edema subcutâneo (palpebral, de parede abdominal e de membros), assim como manifestações hemorrágicas na pele, mucosas eesclera. Avaliar oestado de hidratação e enchimento capilar Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto respiratório e de derrame pleural epericárdico. Segmento abdominal: pesquisar hepatomegalia,dor eascite. Sistema nervoso: Avaliação do estado mental; pesquisar sinais de irritação meníngea; sensibilidade eforça muscular.

10 POPULAÇÃO DE RISCO Menores de 15 anos de idade. Adultos com mais de 60 anos de idade. Gáid Grávidas. Adultos e crianças com hipertensão, obesidade, diabete ou doenças crônicas. Incapazes do auto cuidado que morem sozinhos ou que não tenham quem lhes preste cuidado. Dificuldade de acesso aos serviços de saúde.

11 O Que Acontece Quando Uma Pessoa é Infectada pelo Vírus Dengue? Tarsila do Amaral Goya El Greco

12 IMUNOPATOGENIA DA DENGUE Vírus Histiócito da pele Linfonodos regionais MONOCITO VIREMIA MENOR Mediadores Químicos Sistema Fagocítico Mononuclear VIREMIA MAIOR Ativação do Sistema Complemento Resposta Imune

13 IMUNOPATOGENIA DA DENGUE RESPOSTA IMUNE MICROAMBIENTE DAS CITOCINAS FATORES GENÉTICOS Resposta Disregulada FORMAS GRAVES Resposta Protetora t ÓBITO CURA

14 CÉLULAS ALVO DO VÍRUS DA DENGUE: monócitos, macrófagos, linfócitos B, células endoteliais e dendriticas. FÍGADO PULMÃO DENV BAÇO centro germinativo RNA PULMÃO BAÇO BAÇO BAÇO monocito SANGUE linfocito

15 RECOMENDAÇÕES DOS CONSENSOS LATINOAMERICANO E DO SUDOESTE ASIÁTICO (2007), RATIFICADA PELA OMS (2008). O que o que determina a gravidade da doença é a resposta imune com ativação endotelial e sua consequente disfunção. A resposta imune envolve leucócitos, citocinas e imunocomplexos, que causam aumento da permeabilidade vascular, seguida pelo extravasamento de plasma para o interstício. A perda de volume plasmático acaba por provocar o choque hipovolêmico. O choque é hipovolêmico, mas não hemorrágico. A plaquetopenia p pode estar associada com alterações na sua formação por infecção das células hematopoiéticas resultando em disfunção plaquetária (ativação e agregação) e destruição ou consumo.

16 O QUE ACONTECE COM OS PACIENTES COM FORMAS GRAVES DE DENGUE? RESPOSTA IMUNE Existe uma disregulacão da reposta Inmunológica que é transitoria e que tem como... PERCEBE-SE SINAIS DE ALERTA (hemoconcentração, hipotensão postural e etc ) CHOQUE ( pode evoluir para óbito em de 2 a 48 horas) x... CONSEQUÊNCIA Vasculopatia Inicialmente funcional e posteriormente lise de cels endotelial e mononucleares... PROVOCA Aberturados poros vasculares com extravasamento de proteínas e líquidos. Acumulo de liquido no terceiro espaço (interstício)

17 Como saber se uma pessoa esta com dengue? Conhecer a história natural da doenças, as características semiológicas dos sinais e sintomas que fazem parte do quadro clínico

18 Alerta! A resposta imunológica modula a intensidade do quadro clínico! co! Quando há se desenvolve a doença pela primeira vez, a febre tende a durar 7 dias e as queixas dolorosas são muito intensas. Quando se tem a doença mais de uma vez, existe um encurtamento do período febril, uma redução da intensidade do quadro doloroso e aumento da chance de formas graves

19 Quadro clínico FEBRE Marcador de início da doença. Duração de até sete dias com início abrupto. Pode alcançar 40ºC egeralmente regride em platô a partir do terceiro dias. Responde mal a antitérmico nos dias iniciais. Pacientes que já tiveram a doença antes tende a ter um período febril com menor duração. Pode ser bifásica. MANIFESTAÇÕES GERAIS astenia/ prostração, podem perdurar mesmo como a melhora da febre.

20 Quadro Clínico Cefaléia geralmente holocraniana de forte intensidade. Dor retro orbitária pode ter piora com o movimento dos olhos e estar associada a fotofobia. Artralgias de pequena e grandes articulações. Dor óssea principalmente p em ossos longos. Mialgias predominando na região lombar e nos membros inferiores.

21 Quadro Clínico MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAL.. Anorexia é a mais comum pode estar associada a perda do paladar. Náuseas geralmente pós prandial. Vômitos podem ocorrer no 2º ou 3º. dias egeralmente 1 a 2 dejeções ao dia de um modo geral não há necessidade demedicamento,a hidrataçãoésuficiente. Diarréia corre com 3 a 6 dejeções ao dia, mas não costuma ser a queixa principal p. Atenção! Vômitos que não passam são sinais de alerta, e por isso indicativo de agravamento do quadro clínico

22 Quadro Clínico ALTERAÇÃO DE PELE E MUCOSA 1 2º. dia surge um enantema e eritema facial fugaz. Após 3º ou 4º Dias Aparece um exantema máculo papular ou escarlatitiforme generalizado, descendente e pode atingir as regiões palmo plantares. Aofinal podesurgir umeritema comilhas brancas que caracteriza a fase de cura. Ocorre entre 30 e 50% dos pacientes. PRURIDO pode acontecer sozinho ou acompanhar a segunda fase do exantema. Ocorre geralmente na fase de defervescencia. Geralmente marca o final da doença.

23 MANIFESTAÇÕES HEMORRAGICAS Podem ser: provocadas ou espontâneas. Aparecimento em torno do 3º ou 4º dias. Até um terço dos pacientes pode desenvolver manifestações hemorrágicas. Prova do laço ( após o quinto dia) Sangramento no local de punção Petéquias Equimoses Epistaxes Gengivorragias Hemorragia subconjuntival Hematúriamicroscópica úi microscópica i e macroscópica Sangramento do trato gastrointestinal Metrorragia Hemoptise

24 DERRAMES SEROSOS Ocorrem geralmente em torno do 4º dia de doença, na fase de defervescência em decorrência do extravasamento plasmático. Derrame Pleural, ascite e/ou derrame pericárdico. Atenção! Manifestação pouco frequente mas que denota gravidade!

25 COLECISTITE ALITIÁSICA POR DENGUE Ultra-sonografias evidenciaram vesícula biliar distendida did com paredes difusamente espessadas sem evidências ou sinais de litíase em seu interior (colecistite alitiásica). Auto-limitada, que deve ser pesquisada em todos os pacientes que tenham dor abdominal (como sinal de alerta). A conduta adequada restringe-se ao tratamento de suporte, devendo a cirurgia ser reservada às complicações.

26 Dor abdominal intensa e contínua. Vômitos persistentes. SINAIS DE ALARME Hipotensão postural e/ou lipotímia. Sonolência e/ou irritabilidade. Hepatomegalia dolorosa. Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena). Diminuição da diurese. Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia (<36,0 C). Desconforto o respiratório. Aumento repentino do hematócrito. Queda abrupta das plaquetas. fonte: (BRASIL, 2009)

27 DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR Choque, depressão miocárdica, diminuição i i da fração de ejeção ventricular, ICC e miocardite. DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA Insuficiência respiratória, EAP, LPA e SDRA. INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA Hepatite e discrasia sanguínea DENGUE GRAVE DISFUNÇÃO HEMATOLÓGICA Plaquetopenia, CIVD, vasculopatia, leucopenia grave e supressão medular. DISFUNÇÃO RENAL insuficiência renal é menos insuficiência renal é menos comum DISFUNÇÃO SNC Delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psicose, demência, amnésia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, polineuropatias,síndrome de Reye, Síndrome de Guillain Barré e encefalite; podem surgir no decorrer do período febril ou, mais tardiamente, na convalescença.

28 Definição dos Estados de Choque Quando pensamos em choque, associamos a diminuição i i da pressão arterial, hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica. Contudo, quando entendemos melhor esta síndrome, podemos conceituá la como um desequilíbrio entre oferta e utilização do oxigênio tecidual e celular, sem necessariamente Ocorrer hipotensão arterial. Hipotensão arterial, em adultos, é definida como uma: pressão arterial sistólica < 90 mmhg ou pressão arterial média < 60 mmhg ou uma diminuição de 40 mmhg na pressão arterial sistólica de base.

29 FREQUÊNCIA DOS SINAIS E SINTOMAS 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,00 0,0 96,0 87,8 87,5 66,7 58,4 52,3 50,8 34,3 31,2 22,9 FEBRE MIALGIA DOR RETRO-ORBITÁRIA ARTRALGIA VÔMITOS CEFALÉIA ANOREXIA NÁUSEA PROSTRAÇÃO PRURIDO

30 Quadro Clínico 1º. 2º. dias 3º. 4º. dias 5º. 6º. dias 5º. 6º. dias FEBRE. FEBRE. ASTENIA/ PROSTRAÇÃO CEFALÉIA. DOR RETRO ORBITÁRIA. ARTRALGIAS. DOR ÓSSEA. MIALGIAS. MANIFESTAÇÕS GASTROINTESTINAL MANIFESTAÇÕES HEMORRAGICAS EXANTEMA/ PRURIDO DERRAMES SEROSOS. SINAIS DE ALARME CHOQUE HIPOVOLEMICO

31 Diagnóstico Diferencial Doenças Febris Agudas Doenças exantemáticas Síndrome de Febre Hemorrágica Doenças Infecciosas Rubéola. Sarampo. Parvovirose Febre Amarela Influenza Hepatite A Malária. Meningococcemia Meningite Infecções bacterianas e sepses Febre Maculosa Hantavirose Leptospirose Doenças não Infecciosas Farmacodermias Leucoses Vasculites Colagenoses

32 Quais são os exames básicos para acompanhamento dos pacientes? Sônia Maris O. Zagne

33 Alterações Hematológicas Hematócrito - geralmente normal. o Um hematócrito no início da fase febril estabelece valor de base do próprio paciente. o Um aumento do hematócrito, em comparação com a linha de base é sugestivo de progresso para o extravasamento de plasma / fase crítica da doença. o O aumento geralmente esta correlacionado a formas com risco de evolução graves. o Considerar hto. aumentado: 45% em crianças até 12 anos, 48% em mulheres e 54% em homens ou aumento de 20% do valor habitual.

34 Alterações Hematológicas Quanto ao número de leucócitos, observou-se que 69,8% dos pacientes apresentaram número de leucócitos inferior a 4.000/mm³. A leucopenia apresentou-se mais precocemente na FHD, sendo observada já no 2º dia de sintomatologia e recuperando-se a partir do 8º dia. No DC, a leucopenia foi evidenciada do 3º ao 8º dia com recuperação semelhante à ocorrida na FHD

35 Alterações Hematológicas 543 prontuários avaliados, 68,5% apresentaram número de plaquetas inferior a /mm³. Houve queda do número de plaquetas a partir do 3º dia no DC e a partir do 1º e 2º dias na FHD. A mediana dos valores de plaquetas foram menores na FHD desde o primeiro dia de sintomatologia em relação à DC. Porém, evolução diária semelhante atingindo o menor número no 7º dia e recuperando-se a partir daí. Sônia Maris O. Zagne

36 Exames Laboratoriais Testes adicionais devem ser considerados conforme indicado (e se disponíveis). Estes devem incluir testes de função hepática,tgo apresenta elevações moderadas (2 a 5 a vezes a normalidade), glicemia, eletrólitos séricos, uréia e creatinina, bicarbonato b ou lactato, t a gravidade d das enzimas cardíacas, ECG e EAS.

37 Procurando Líquido no Terceiro Espaço Rx de torax PA e perfil. Ultrassonografia.

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39 Variáveis para classificação de risco Lorem ipsum dolor sit amet PARAMETROS PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Probabilid Classificação Manifestação ade de óbito 1 Choque Alta D 2 Sinais de Alerta 3 Manifestações hemorrágicas Classificação Classificação Vermelho Alta C Amarelo Moderada Moderada A 4 Doenças pré existentes? 5 Estados especiais de Moderada A saúde? 6 Fatores sociais? A B Amarelo Amarelo Amarelo A doença pode ser extremamente dinâmica e a estratificação reflete o momento da avaliação, porem pode sugerir tendência. Reclassificar a cada avaliação

40 Estagio A Paciente com Dengue mas sem manifestação hemorrágica espontânea Estágio B Paciente com Dengue e com manifestação hemorrágica espontânea Estágio C Dados de identificação do A ou B, acrescido de pelo menos um dos Sinais de Alerta. Estágio D Choque Baixo Médi o R I S C O Alto VERDE Dengue sem sinais de alarme e que não pertença a grupo de risco clínico e social para complicações. Capazes de ingerir líquidos e que tenham urinado pelo menos uma vez nas últimas 6 horas. Classificação de risco baixa prioridade para avaliação médica. AMARELO Dengue pertença a grupo de risco Potencial clínico e social para complicações COM SINAIS DE ALARME CLINICO Classificação de risco alta prioridade para avaliação médica VERMELHO - Dengue Grave Uma ou mais das seguintes complicações: Choque compensado ou não. Extravasamento plasmático mesmo sem choque (ascite, derrame pleural etc.). Hemorragia, hematêmese, melena. Comprometimento sistêmico grave (fígado, SNC, coração e outros).comprometimento respiratório. Classificação de risco Avaliação médica imediata.

41 ATENÇÃO!! Todos os pacientes devem ter seu tratamento iniciado em todos os níveis de atendimento. As transferências serão solicitadas após avaliação da etapa inicial de hidratação Suspeito de DENGUE Paciente com febre com duração de 7 dias, acompanhada por pelo menos dois dos seguintes sintomas: Cefaléia, dor retroorbitária, mialgia, artralgia, prostração, exantema, e que tenha estado em áreas de transmissão da DENGUE ou com presença do Aedes aegypti nos últimos 15 dias. Sem sangramento Sem sinais de alarme Sem choque Com sangramento Sem sinais de alarme Sem choque Com sinais de alarme Com sinais de choque Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Unidades de Atenção Primária em Saúde Unidades de Atenção Secundária em Saúde com suporte* para observação Unidades de Atenção Terciária i em Saúde com leitos de internação. Unidades de Atenção Terciária em Saúde com leitos de UTI. * Suporte para observação: disponibilização de leitos (macas/poltronas), possibilitando o mínimo de conforto ao paciente durante sua observação. RISCO CLINICO RISCO SOCIAL Fonte: Brasil, 2009

42 Tratamento Testados Corticosteroides Aumento da morbidade e mortalidade Drogas anti viral testadas Inibidores da cpt sinterase e da sah hidrolase Ribavirina Alfa interferon Gamaglubulina Sem efeito satisfatório. Não existe tratamento específico para a dengue; Não existe vacina no momento ou expectativa para os próximos anos.

43 Tratamento Sintomático OBJETIVOS Reduzir o desconforto. Monitorizar risco Reduzir complicações

44 HIDRATAÇÃO PACIENTE SEM HIPOVOLEMIA Em Casa: Vol- 50 a 80 ml/kg/dia /di 1/3 SRO e 2/3 com outros líquidos Na Unidade de Saúde.Iniciar hidratação oral na espera. Se houver: grande queda do estado geral, recusa da ingestão oral, vômitos, hemoconcentração ou sinais de alerta. Iniciar hidratação venosa Vol- 50 a 80 ml/kg/dia 1/3 SF ou RL e 2/3 de SG 5%. PACIENTE COM HIPOVOLEMIA FASE DE EXPANSÃO Vol: 10 a 20 ml / Kg / h. Solução salina (Pode repetir até 3 vezes). Se não houver resposta usar expansor plasmático FASE DE MANUTENÇÃO Quando houver correção da hipovolêmia, iniciar etapa de manutenção com 50 a 80 ml/kg/dia não subtrair o volume feito na etapa de expansão.

45 Medicamentos Usados no Tratamento Sintomático Dor e ou febre Dipirona i Paracetamol/Acetaminofeno Náuseas e /ou vômitos Prurido CUIDADO! O ibuprofeno não esta liberado para o uso em dengue. Todos os antiinflamatórios estão contra indicados

46 Sugestão Denominação do estadiamento tdi t Observação A B C D Risco Risco Risco Risco Social Clínico Social Clínico Escala de azul verde verde verde verde amarelo vermelho humanização Local preferencial de tratamento

47 GRUPO A - Atendimento em Unidade de Atenção Primária à Saúde (UAPS) Sem alteração Avaliação clínica e laboratorial* Com alteração ou sem alteração mas com risco pessoal Tratamento em domicílio Retorno à UAPS, se possível diário ou ao menos no 1º dia do desaparecimento da febre, ou ao aparecimento sinais de alerta. Com alteração Tratar como Grupo B

48 GRUPO B - Atendimento em Unidade de Atenção Primária Hidratação oral ou venosa supervisionada. Realização do hemograma. Com melhora Avaliação clínica e laboratorial* Sem melhora Tratar como grupo A Com melhora Manter HV e observação Tratar como Grupo C Sem melhora

49 GRUPO C- Atendimento em Todas as Unidade. Avaliar necessidade de transferência após primeira fase da hidratação Hidratação venosa supervisionada com 25 ml/k em 4 horas Realização do hemograma.observar Sem melhora Com melhora Avaliação clínica e laboratorial* Manter HV e observação Tratar como grupo B Com melhora Tratar como Grupo D Sem melhora

50 GRUPO D- Atendimento em Todas as Unidade. Avaliar necessidade de transferência após primeira fase da hidratação Expansão volêmica com 10 a 20 ml/k/ h de soro fisiológico. Acompanhamento clínico rigoroso Realização do hemograma.observar Com melhora Manter etapa de expansão com10 ml /h Com melhora Iniciar i etapa de manutenção. Tratar como grupo B Avaliação clínica continuada e laboratorial* Com melhora Tratar como Grupo B Sem melhora Expansão volêmica com 10 a 20 ml/k/ h de soro fisiológico. Solicitar transferencia Sem melhora Iniciar expansor plasmático com 10 ml/k/ h. de soro fisiológico Sem melhora

51 Diagnóstico Etiológico

52 PRESENÇA DO VÍRUS Detecção ç de antígeno NS-1- Nos primeiros 6 dias de doença, utilizar o teste do antígeno viral NS1. Os níveis de NS1 tendem a ser mais elevados na FDH, sendo descrito o ponto de corte acima de 600 mg/ml como preditor de FHD. A sensibilidade 91%. A acurácia do teste de NS1 foi de 79,2% e a do PCR de 74,4%. Melhor resultado 2º, 3º. E 4º. Dias do período febril Outras formas- geralmente não disponíveis na clínica Isolamento do Vírus do dengue Detecção de antígenos virais ou ácido nucléico viral Imunofluorescência em tecidos criopreservados. Imunohistoquimica em tecidos fixados em formalina tamponada. Reação em cadeia de Polimerases ( PCR )

53 Diagnóstico Etiológico SOLICITAR A PARTIR DO 6º DIA DO INÍCIO DOS SINTOMAS. Reação ã de captura de IgM ( Mac Elisa) ( positiva em 80% no 5 dia permanece positiva até o 90 dia). Significa infecção recente ou em curso. Falso positivo 1,7% e falso negativo em 10%. Reação de captura para IgG, Significa infecção antiga ou em curso.

54 Diagnóstico CASO SUSPEITO Paciente com febre há menos de sete dias que vive, trabalha ou esteve em área de transmissão de dengue e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas: Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, dor retroorbitária, náuseas, vômitos, exantema com ou sem prurido, prova do laço positiva, leucopenia e qualquer sinal de alarme. Em lactentes: sonolência, irritabilidade e choro persistente. CASO PROVÁVEL- É o caso suspeito com resultados positivos através de métodos indiretos (sorologia IgM ou IgG) para dengue. CASO CONFIRMADO DE DENGUE É o caso suspeito com resultados positivos através de métodos diretos (isolamento viral, diagnostico molecular, detecção de antígeno NS1) e métodos indiretos

55 FEBRE NÃO DIFERENCIADA A febre e não diferenciada e pode ser a manifestação ação mais comum do dengue. Um estudo prospectivo de infecções do dengue em alunos de 4 a 16 anos de idades em Bangkok, na Tailândia, revelou que a maioria dos estudantes infectados pelo vírus do dengue 90 de 103 ou 87% - eram assintomáticos ou oligossintomáticos e perderam apenas um dia de aula.

56 FEBRE DO DENGUE ou DENGUE CLÁSSICA A febre do dengue é caracterizada por: Febre, geralmente de início repentino; associada a pelo menos dois sintomas: Dor de cabeça severa, retroocular; mialgia ; artralgia ou exantema que pode surgir em fases diferentes da doença e cuja Aparência pode ser variável ele pode ser máculo-papuloso, petequial ou eritematoso. Manifestações hemorrágicas podem estar presente. Os pacientes podem também apresentar outros sintomas, como por exemplo, prurido e aberrações no paladar, especialmente um sabor metálico. Além disso, há registros de depressão severa após a fase aguda da doença.

57 FEBRE HEMORRÁGICA DO DENGUE EXISTEM QUATRO CRITÉRIOS : (1) Febre, ou história recente de febre aguda; (2) Manifestações hemorrágicas; (3) Baixa contagem de plaquetas ( /mm3 ou menos); (4) Comprovante objetivo de extravasamento plasmático causado por aumento da permeabilidade d vascular, manifestado por um ou mais dos seguintes sinais: Hematócrito aumentado (definido como 20% ou mais acima da linha de base ou uma queda semelhante após tratamento de substituição de volume); Hipoproteinemia; ou Derrames cavitários ou outros. ATENÇÃO! O extravasamento plasmático é a manifestação fisiopatológica que diferencia a FHD da febre do dengue e significa que o paciente precisa de líquidos intravenosos, algumas vezes em grandes quantidades.

58 Gravidade do FHD Existem quatro graus de FHD e para todos os graus devem ser satisfeitos os quatro critérios de FHD. Grau 1- estão presentes a febre e sintomas gerais não específicos e a única manifestação hemorrágica é provocada, ou seja, uma prova de laço positiva Grau 2 - além das manifestações do Grau 1, há o sangramento espontâneo. Grau 3 - é um choque incipiente com sinais de insuficiência circulatória. Grau 4 - o paciente apresenta choque profundo, com pulso e pressão arterial imperceptíveis. i Graus 3 e 4 podem também serem denominados de Síndromes do Choque do Dengue

59 DENGUE COM COMPLICAÇÃO Essa categorização deve ser usada quando o caso não apresenta os quatro parâmetros que permitam o diagnóstico de DH. Plaquetas< ou leucócitos < ou Hemorragia Definição: i Quadros neurológicos ou Hemorragia digestiva ou Insuficiências: hepática, renal ou respiratória ou Derrames cavitários ou Óbito

60 Obrigada. Sônia Maris Oliveira Zagne