Guia médico de enfrentamento ao Aedes aegypti para serviços de Atenção Primária à Saúde no Rio Grande do Sul

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1 SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Guia médico de enfrentamento ao Aedes aegypti para serviços de Atenção Primária à Saúde no Rio Grande do Sul Porto Alegre - RS 2016

2 SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Guia médico de enfrentamento ao Aedes aegypti para serviços na Atenção Primária à Saúde no Rio Grande do Sul Porto Alegre - RS 2016

3 SUMÁRIO RESUMO EXECUTIVO 1. ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL 2. QUANDO SUSPEITAR 2.1 Dengue 2.2 Febre Chikungunya 2.3 Zika Vírus 3. QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR 3.1 Avaliação: anamnese, exame físico, exames laboratoriais 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 4.1 Diagnóstico diferencial com outras síndromes clínicas 5. NOTIFICAÇÃO 5.1 Formulários para notificação 6. TRATAMENTO 6.1 O que utilizar: medicamentos e repelentes 6.2 O que não utilizar 6.3 Quando encaminhar 6.4 Classificações de risco da Dengue, Chikungunya e Zika Vírus 7. HISTÓRIA NATURAL DA DENGUE, CHIKUNGUNYA, ZIKA VÍRUS 8. CASOS AUTÓCTONES: CHIGUNKUNYA e ZIKA VÍRUS REFERÊNCIAS

4 RESUMO EXECUTIVO QUANDO SUSPEITAR? Para suspeitar de Dengue, Febre Chikungunya, ou Zika Vírus o paciente deve apresentar exantema maculopapular E/OU febre (medida ou referida). Na ausência destes sinais, outros diagnósticos devem ser investigados. A)DENGUE Adultos: presença de quadro febril (máximo sete dias de evolução) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas* náuseas, vômitos cefaleia, dor retro-orbitária mialgias e artralgias exantema Crianças até 15 anos: paciente com febre (até sete dias), sem sinais de localização da doença e sem sintomas respiratórios. B)CHIKUNGUNYA Sinais ou sintomas*: presença de quadro febril (frequentemente acima de 38,5 º C) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de início súbito. Não há publicações que diferenciem o quadro clínico entre adultos e crianças. C)ZIKA VÍRUS Presença de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas*: febre OU hiperemia de conjuntiva (sem secreção ou prurido OU *Atenção: Consideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul está sob risco de transmissão de Dengue, Chikungunya e Zika Vírus devido à prevalência de infestação pelo Aedes. Todos os casos suspeitos devem ser notificados, imediatamente, por telefone, no máximo em 24 horas a partir da suspeita inicial. É fundamental que o médico descreva a suspeita clínica (Dengue e/ou Chikungunya e/ou Zika Vírus) ao notificar. Conforme Nota Técnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilância em Saúde, da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul. AVALIAÇÃO CLÍNICA A)ANAMNESE E EXAME FÍSICO Atentar para: Data de início dos sinais e sintomas Sinais de alarme dor abdominal intensa e contínua; petéquias prova do laço positiva leucopenia poliartralgia OU edema periarticular vômitos persistentes; hipotensão postural e/ou lipotimia; hepatomegalia dolorosa; sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena) sonolência e/ou irritabilidade diminuição da diurese; diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermina; desconforto respiratório. aumento repentino do hematócrito; queda abrupta das plaquetas. Prova do laço Dada a impossibilidade de diferenciar somente por anamnese e exame físico as três infecções transmitidas pelo Aedes aegypti, é obrigatório fazer a prova do laço em todos os pacientes suspeitos de qualquer uma das três doenças. B)EXAMES LABORATORIAIS Hemograma e plaquetas Exames laboratoriais de investigação etiológica Todo caso suspeito de Dengue e/ou Chikungunya e/ou Zika Vírus deve ser notificado para o Serviço de Vigilância Epidemiológica do munícipio e/ou Coordenadoria Regional de Saúde e os exames etiológicos coletados conforme orientação e epidemiologia local. Nos municípios sem vigilância epidemiológica, é necessário o contato com a coordenadoria de saúde de sua região. Atualmente o Centro Estadual de Vigilância em Saúde (CEVS-RS) está testando todos os pacientes suspeitos para Dengue, em função da maior frequência dessa infecção. Casos negativos para Dengue com suspeita clínica de Zika Vírus ou Chikungunya definidas pelo médico assistente serão testados para essas duas infecções. Os exames de investigação etiológica mais frequentemente solicitados são: Dengue NS1: primeiro exame a ficar positivo, com alta especificidade para Dengue. Idealmente deve ser coletado no início dos sintomas, até o quinto dia. Sorologia IgM positivo após o sexto dia de início dos sintomas. Sorologia IgG positivo após o nono dia de início dos sintomas. Chikungunya e Zika Vírus Sorologias IgM e IgG RT-PCR/Isolamento Viral 1 A febre frequentemente não é maior que 38,5 º C, e pode não estar presente. Não há publicações que diferenciem o quadro clínico entre adultos e crianças. 4

5 Fluxograma de Abordagem Síndrômica: Dengue, Chikungunya e Zika Vírus Realizar prova do laço e avaliar condições clínicas especiais Condições clínicas especiais: menores de 2 anos, gestantes, maiores de 65 anos portadores de hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC,asma, doenças hematológicas crônicas, doença renal crônica, hepatopatia, doença auto-imune Exames laboratoriais a critério médico NÃO Sem indicação de exames laboratoriais Prova do laço positiva e/ou condições clínicas especiais? NÃO SIM Reavaliar em 24 horas com resultado dos exames NÃO Presença de sinais de alarme ou choque? SIM Solicitar hemograma e plaquetas Paciente deverá aguardar resultado do exames em observação na unidade de saúde. (Resultado em no máximo 4 horas). Outros exames conforme condiçoes clínicas associadas: glicemia, creatinina, VSG,... Sinais de alarme - dor abdominal intensa e contínua - vômitos persistentes; - hipotensão postural e/ou lipotimia - hepatomegalia dolorosa - sangramento de mucosa ou - hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena) - sonolencia e/ou irritabilidade - diminuição da diurese - diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermina - desconforto respiratório - aumento repentino do hematócrito - queda abrupta das plaquetas SIM O paciente tem: Sinais de choque MEDICAÇÕES Medicações mais comuns no tratamento ambulatorial: ANALGÉSICOS Paracetamol (gotas 200 mg/ml ou comprimidos de 500 mg) Adultos: 40-55gotas (200 mg/ml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) até de 6/6 horas Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas Dipirona sódica (gotas 500 mg/ml ou comprimidos de 500 mg) Adultos: 20 gotas (500 mg/ml) ou 1 comprimido (500 mg) até de 6/6 horas. Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas. ANTIEMÉTICOS Metoclopramida (gotas: 4 mg/ml ou comprimidos 10 mg) Adultos: 1 comprimido (10 mg) até 8/8 horas Crianças: (>6 anos) 0,5 mg/kg/dose até de 8/8 horas (máximo 15 mg/dia) Grupo A Hematocrito normal Grupo B - hematócrito (Ht) aumento mais de 10% ou - criança Ht>42% - mulheres Ht>44% - homens Ht>50% ou - queda abrupta das plaquetas Grupo C Grupo D ANTI-HISTAMÍNICO Dexclorfeniramina (2 mg/5 ml ou comprimido 2 mg) Adultos: 2mg até de 6/6 horas Crianças: (> 2 anos): 0,5 mg até de 6/6 horas Loratadina (1 mg/ml ou comprimido 10 mg) Adultos: 10 mg uma vez ao dia. Crianças: (>2 anos) até 30 kg 5 mg uma vez ao dia. Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia. REPELENTES Repelentes tópicos O seu uso deve ser estimulado em todos os casos suspeitos e familiares. As orientações presentes no rótulo da embalagem devem ser sempre respeitadas. Atenção: NÃO APLICAR REPELENTES EM MENORES DE SEIS MESES. Quadro 1 - Repelentes: características e orientações de uso Faixa etária 6 meses a 2 anos de idade 2 a 12 anos de idade Acima de 12 anos adultos gestantes Princípio ativo (nome comercial) IR3535 (Loção anti mosquito repelente de insetos Johnson Baby ) DEET (max 10%) (OFF Kids, Repelex Kids, Xô Insetos Kids, Out Kids ) IR3535 (Loção anti mosquito repelente de insetos Johnson Baby ) Icaridina (20-25%) (Exposis Infantil ) (OFF, Repelex, Out, Xô inseto ) (Loção anti mosquito repelente de insetos Johnson Baby, Citrojelly Loção ) Icaridina (20-25%) (Exposis ) Tempo de duração até 4 horas 4 6 horas 4 horas 10 horas 4 6 horas até 4 horas 10 horas Máximo de aplicações diárias 1 vez ao dia até 2 vezes ao dia até 2 vezes ao dia até 2 vezes ao dia até 3 vezes ao dia até 3 vezes ao dia até 3 vezes ao dia 5 fonte: Telessaúders/UFRGS (2015).

6 1 ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL Público-alvo: médicos da Atenção Primária à Saúde. Objetivo: este manual visa auxiliar o médico na assistência a pacientes com sintomas de Dengue, Chikungunya e Zika, transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti. No Rio Grande do Sul, a incidência de doenças relacionadas ao mosquito Aedes aegypti tem comportamento sazonal, ocorrendo de dezembro a maio, com risco de epidemia para Dengue, Chikungunya e Zika Vírus. O mosquito se reproduz rapidamente (cada mosquito pode colocar até ovos). Apenas a fêmea pica o ser humano. Ela não emite som (zumbido) e tem hábitos preferencialmente diurnos. Dessa forma, o médico da Atenção Primária à Saúde deve estar atento a sinais e sintomas que caracterizam essas doenças e preparado para realizar a conduta mais adequada para cada caso. 6

7 2 QUANDO SUSPEITAR Devemos suspeitar de Dengue, Chikunguya, ou Zika Vírus frente a um quadro de exantema e/ou síndrome febril aguda. Os sintomas das três doenças podem ser muito semelhantes e facilmente confundidos, não sendo possível o diagnóstico etiológico apenas com base no quadro clínico. A presença de sintomas respiratórios torna o diagnóstico dessas doenças menos provável, principalmente se o paciente apresentar sintomas de vias aéreas superiores, como congestão nasal, coriza e espirros. 2.1 Dengue Considera-se caso suspeito de Dengue todo paciente que apresentar doença febril aguda, com duração máxima de sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou mais sintomas: cefaleia, dor retro orbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema, associados ou não à presença de sangramentos ou hemorragias. Também pode ser considerado caso suspeito a criança que apresente quadro febril, na ausência de quadro respiratório (coriza, tosse, congestão nasal). Consideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul está sob risco de transmissão de Dengue, Chikungunya e Zika Vírus devido à prevalência de infestação pelo Aedes aegypti. Todos os casos suspeitos devem ser notificados. É fundamental que o médico descreva a suspeita clínica (Dengue e/ou Chikungunya e/ou Zika Vírus) ao notificar. Adulto: presença de quadro febril (máximo sete dias de evolução) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas: náuseas, vômitos cefaleia, dor retro-orbitária mialgias e artralgias exantema petéquias prova do laço positiva leucopenia Crianças até 15 anos: pacientes com febre (até sete dias), sem sinais de localização da doença e sem sintomas respiratórios. 7

8 2.2 Febre Chikungunya Considera-se o caso suspeito de Febre Chikungunya o paciente com febre de início súbito, frequentemente maior que 38,5 C, por no máximo sete dias, acompanhado de artralgia ou com artrite intensa de início agudo, não explicado por outras condições. Pode estar associado à cefaleia, mialgias e exantema. Presença de quadro febril (frequentemente acima de 38,5º C) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de início súbito. Não há publicações que diferenciem o quadro clínico entre adultos e crianças. 2.3 Zika Vírus Considera-se caso suspeito de Zika Vírus o paciente que apresentar exantema maculopapular, frequentemente pruriginoso, e/ou febre acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: hiperemia conjuntival sem secreção purulenta ou prurido, artralgia, mialgia, cefaleia, mal-estar ou edema de extremidades. A febre, quando presente, frequentemente é de até 38,5º C. Presença de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas: febre OU hiperemia de conjuntiva (sem secreção ou prurido) OU poliartralgia OU edema periarticular A febre frequentemente não é maior que 38,5º C, e pode não estar presente. Não há publicações que diferenciem o quadro clínico entre adultos e crianças. Quadro 2 - Principais sinais e sintomas:dengue, Zika e Chikungunya *Atenção: Consideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul está sob risco de transmissão de Dengue, Chikungunya e Zika Vírus devido à prevalência de infestação pelo Aedes. Todos os casos suspeitos devem ser notificados, imediatamente, por telefone, no máximo em 24 horas a partir da suspeita inicial. É fundamental que o médico descreva a suspeita clínica (Dengue e/ou Chikungunya e/ou Zika Vírus) ao notificar. Conforme Nota Técnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilância em Saúde, da Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul. Sinais/Sintomas Febre (duração) Manchas na pele (frequência) Dor nos músculos (frequência) Dor na articulação (frequência) Intensidade da dor articular Edema da articulação Conjuntivite Dor de cabeça (frequência e intensidade) Coceira Discrasia hemorrágica (frequência) Acometimento Neurológico Dengue Acima de 38º C (4 a 7 dias) A partir do 4º dia (30-50% dos casos) +++/+++ +/+++ Leve Raro Raro Zika Sem frebre ou subfebril 38º C (1-2 dias subfebril) Surge no 1º ou 2º dia (90-100% dos casos) Leve/Moderada Frequente e leve intensidade 50-90% dos casos Moderada/intensa intensa Ausente Mais frequente que Dengue e Chikungunya Chikungunya Febre alta > 38º C (2-3 dias) Surge 2-5 dia (50% dos casos) Moderada/intensa Frequente e de moderada a intensa 30% Leve Leve Moderada Raro ++/+++ +/+++ ++/ /+++ Leve Moderada Leve Raro (predominante em Neonatos) Fonte: Carlos Brito - Professor da Universidade Federal de Pernambuco 8 Fonte: Ministério da Saúde (2015). Disponível em:

9 3 QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR 3.1 Avaliação: anamnese, exame físico, exames laboratoriais Anamnese: História da doença atual Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data; Caracterização da curva febril; Características do exantema; Presença e característica da conjuntivite; Presença, característica e intensidade de artralgia/artrite/edema articular; Presença, característica, frequência e intensidade da cefaleia; Presença e localização da linfodonomegalia; Presença de mialgia; Pesquisa de hemorragias (por exemplo: epistaxe, gengivorragia, metrorragia, hematêmese, melena, hematúria); Exposição sexual desprotegida (suspeita de síndrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestação em mulheres potencialmente portadoras de Zika Vírus). História ambiental/viagens Presença de casos semelhantes na família, nos vizinhos, bairro, creche ou escola; História de deslocamento/viagens, nos últimos 15 dias, para área com transmissão de Dengue e/ou Chikungunya e/ou Zika. Importante para diferenciar casos autóctones de importados. História de infecção pregressa por Dengue, confirmada ou não por sorologia. História médica pregressa História prévia de Dengue; Doenças crônicas; Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, antiinflamatórios não-hormonais, imunossupressores; corticosteroides); História Vacinal (sarampo, rubéola e febre amarela). 9

10 Exame físico Avaliar sinais de alarme/choque Sinais de alarme: dor abdominal intensa e contínua; vômitos persistentes; hipotensão postural e/ou lipotimia; hepatomegalia dolorosa; sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena); sonolência e/ou irritabilidade; diminuição da diurese; diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermina; desconforto respiratório. aumento repentino do hematócrito; queda abrupta das plaquetas. Quadro 3 - Sinais de choque Hipotensão arterial (PA sistólica < 90 mmhg ) Choque Diminuição da diferença entre Pressão Sistólica e Pressão Diastólica (menor que 20 mmhg) Pulso rápido e fino Enchimento capilar lento (> 2 segundos) Extremidades frias, cianose Fonte: Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico, adulto e criança (2013). 10

11 Sinais vitais: frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, temperatura axilar, peso. Estado de consciência: irritabilidade, sonolência, torpor entre outros; Avaliação dos pulsos: ausente ou presente; rápido ou normal; cheio ou fino; Avaliação da pele/mucosas: pálida ou corada; hidratação; sangramento de mucosas ou manifestações hemorrágicas de pele: pesquisar petequias, sufusoes hemorrágicas em locais de punção venosa e equimoses; examinar conjuntivas e cavidade oral (palato, gengiva e orofaringe); exantema: tipo, distribuição e data do aparecimento; Edema subcutâneo: de face, de parede torácica e abdominal, de membros superiores e inferiores e de saco escrotal; Avaliação das articulações: presença de artrite (principalmente mãos e pés) e/ou edema articular; Linfonodomegalias: características e distribuição; Avaliação das extremidades perfusão: enchimento capilar é considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar é maior que dois segundos, após o empalidecimento da pele, depois de leve compressão do leito ungueal; interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque; edema de membros inferiores. 11

12 Prova do Laço (PL): A prova do laço deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue e/ou Chikungunya e/ou Zika, e que não apresente sangramento espontâneo. A prova deverá ser repetida no acompanhamento clínico do paciente apenas se previamente negativa. A PL positiva é uma manifestação frequente nos casos de dengue, principalmente nas formas graves, e apesar de não ser específica, serve como alerta, devendo ser utilizada rotineiramente na prática clínica como um dos elementos de triagem na Dengue/Chicungunya e/ou Zika, e na presença da mesma, alertar ao médico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso. Técnica da Prova do Laço Verificar a pressão arterial e calcular o valor médio pela fórmula (PAS +PAD)/2; por exemplo, PA de 100 x 60 mmhg, então =160, 160/2=80;então, a média de pressão arterial é de 80 mmhg. Insuflar o manguito até o valor médio e manter durante cinco minutos nos adultos e três minutos em crianças. Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebraço e contar o número de petéquias formadas dentro dele; a prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e dez ou mais em crianças; atenção para o surgimento de possíveis petéquias em todo o antebraço, dorso das mãos e nos dedos. Positiva: Adulto >20 petéquias Crianças > 10 petéquias Se a prova do laço for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianças, a mesma pode ser interrompida. A prova do laço frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque. fonte: Telessaúders/UFRGS(2016) Avaliação cardiopulmonar: pesquisar a presença de dispneia; sinais de derrame cavitários (pleural e pericárdico); estertores crepitantes; pesquisar sinais de ICC: taquicardia, dispneia, ortopnéia, turgência jugular, estertoração e hepatomegalia e edema de membros inferiores; avaliar possível derrame pericárdico; sinais de tamponamento cardíaco (abafamento de bulhas, turgência jugular e síndrome de baixo débito cardíaco). 12

13 Pesquisar presença de hipotensão postural Avaliação abdominal: pesquisar presença de dor abdominal, hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite. Avaliação neurológica: verificar sinais de irritação meníngea, sensibilidade, força muscular e reflexos osteotendíneos, exame da fontanela anterior (em lactentes). Exames laboratorias: Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laço positiva e/ou condições clínicas especiais. O paciente deverá permanecer em observação até o resultado dos exames laboratoriais, num prazo máximo de 4 horas, na Unidade de Saúde. Os casos leves, sem sinais de alarme, devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme critério médico. Existindo a solicitação de exames, a reavaliação deve ser realizada em 24/48 horas. Conforme condições clínicas associadas, avaliar necessidade de solicitação de VSG, PCR, função hepática, creatinina, glicemia. * Condições clínicas especiais e/ou risco social: lactentes (menores de dois anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), doença renal crônica, hepatopatias, doenças ácido pépticas e doenças autoimunes. Alterações laboratoriais Dengue: frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia. O aumento de 10-20% no hematócrito e a diminuição de plaquetas são sugestivos de progressão da doença. Chikungunya: raramente apresenta elevação do hematócrito A linfopenia é a principal alteração laboratorial desta infecção, que também pode apresentar trombocitopenia, hipocalcemia, elevação de transaminases, elevação de VSG e de PCR. Zika Vírus: pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevação da desidrogenase láctica sérica, gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatória. 13

14 Exames de investigação etiológica: No Rio Grande do Sul, o diagnóstico de Chikungunya e/ou Zika Vírus segue um protocolo de investigação laboratorial iniciando com Dengue. Somente após a exclusão de Dengue, serão realizados os testes laboratoriais específicos para Zika e/ou Chikungunya, desde que as amostras tenham sido coletadas até o quarto dia do início dos sintomas e que o médico tenha indicado presença de suspeita clínica de Zika e/ou Chikungunya ao notificar o caso. Dengue Método Elisa IgM baseado em detecção de anticorpo, este método costuma positivar após o sexto dia da doença. Método Elisa IgG baseado em detecção de anticorpo, este método costuma positivar a partir do nono dia de doença, na infecção primária, e já estar detectável desde o primeiro dia de doença na infecção secundária Isolamento Viral - o período adequado para a realização do isolamento viral é até o quinto dia da doença, principalmente os três primeiros dias. RT-PCR: detecção de antígeno por Reação de Cadeia de Polimerase (PCR). NS1 - teste qualitativo, usado na detecção da antigenemia NS1 da dengue pela técnica Elisa de captura. Recomenda-se a realização nos primeiros três dias da doença, podendo ser realizado até o quinto dia. Mostra-se equivalente ao do RT-PCR, porém, não permite a identificação do sorotipo. Atualmente o Ministério da Saúde disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do vírus da Dengue. O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade; um resultado negativo não exclui a possibilidade da doença. O período adequado para realização da sorologia (IgG e IgM) se dá a partir do sexto dia de doença. Já o NS1, auxilia no diagnóstico sorológico da doença em amostras colhidas principalmente até o terceiro dia do início dos sintomas (pode ser coletado até o quinto dia); o ideal é que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas, preferencialmente até o 4º dia, caso haja suspeita clínica de Zika e/ou Chikungunya. Os exames a serem realizados dependem do dia de início dos sintomas já transcorridos. Chikungunya Método ELISA IgM: identifica anticorpos contra o vírus. Detectado em aproximadamente 5 dias após início dos sintomas, persistindo até 3 meses. Método ELISA IgG: estes anticorpos começam a aparecer após duas semanas do início dos sintomas e podem persistir por anos. Isolamento viral: permite o reconhecimento da cepa, usado mais em pesquisas epidemiológicas. PCR-RT: detecção de antígeno, deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doença, com excelente especificidade e sensibilidade. detecção de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralização por redução de placas (PRNT) em única amostra de soro utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ELISA). Todas essas técnicas já são utilizadas no Brasil para o diagnóstico de outras doenças e estão disponíveis nos laboratórios de referência da rede pública 14

15 Zika Vírus Método ELISA IgM: identifica anticorpos contra do vírus Zika. Detectado em, aproximadamente, quinto dias após início dos sintomas, persistindo até 3 meses. Método ELISA IgG: estes anticorpos começam a aparecer após duas semanas do início dos sintomas e podem persistir por anos. PCR-RT: detecção de antígeno. Seria possível a detecção direta do vírus em um período de 4 a 7 dias após do início dos sintomas. Entretanto, recomenda-se que a coleta do material seja realizada, até o 5º dia do aparecimento dos sintomas. No momento, não há sorologia disponível comercialmente para detecção de anticorpos para Zika Vírus no Brasil, exceto para casos de investigação em gestantes. A disponibilidade para realização de isolamento viral e RT-PCR é restrita aos nossos Laboratórios de Referência. 15

16 4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Os sintomas de Dengue, Chikungunya e Zika Vírus podem ser muito semelhantes e facilmente confundidos, frente ao quadro inicial de síndrome febril aguda e/ou exantema. Em pacientes com febre e exantema, outras doenças devem ser consideradas, avaliando-se sintomas mais característicos e exposições compatíveis, como são os casos do sarampo e da rubéola. Também devem ser avaliadas doenças febris com sintomas influenza-like, como gripe, mononucleose e infecção aguda pelo HIV. Doença grave, com acúmulo de líquido ou compromentimento de órgãos não comumente envolvidos na febre hemorrágica da Dengue, como edema pulmonar e insuficiência renal severa, aumentam a suspeita de um diagnóstico alternativo. Os quadros clínicos são muito semelhantes, mas algumas particularidades de cada doença podem ajudar a aumentar a suspeição de uma delas: Febre - ocorre mais agudamente e mais branda, ou ausente, nos quadros de Zika Vírus. Exantema - ocorre mais precocemente e é mais prevalente nos casos de Zika Vírus, frequentemente acompanhado de prurido. Conjuntivite - é mais prevalente e característica de Zika Vírus. Pode acontecer na Chikungunya. Cefaleia - nos casos de Dengue é tipicamente retro orbitária, pode estar presente nos demais quadros. Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya. Dor abdominal - mais comum na Dengue. Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue. Já foram descritas em outras epidemias ocorrências concomitantes de coinfecção de Dengue e Chikungunya, assim como Chikungunya e Febre Amarela. 16

17 4.1 Diagnóstico diferencial com outras síndromes clínicas: Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifoide, etc.; Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, etc.; Síndrome exantemática: doenças alérgicas; Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras; Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda etc; Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico (miocardites); Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite; Poliartralgia/poliartrite: artrite reumatoide, febre reumática, artrite juvenil, artrite reativa, outras artrites virais; Linfonodomegalias + febre: Infecção aguda pelo HIV, toxoplasmose; Síndrome de Guillain-Barré (SGB): infecções respiratórias, doenças gastrointestinais, pósvacinal. Recentemente, foi observada uma possível correlação entre a infecção pelo ZIKAV e a síndrome de Guillain-Barré nas epidemias ocorridas na Micronésia e na Polinésia Francesa, locais com circulação simultânea do vírus da dengue. 17

18 5 NOTIFICAÇÃO A Dengue, Chikungunya e Zika Vírus são doenças virais agudas e de rápida disseminação. A notificação oportuna dos casos é a medida essencial para que a vigilância seja capaz de acompanhar o padrão de transmissão da doença na área e a curva endêmica. São consideradas agravos de Notificação Compulsória (Portaria GM/MS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e, portanto, todos os casos suspeitos, confirmados ou não, devem ser obrigatoriamente notificados à Vigilância Epidemiológica do município. As Unidades Básicas de Saúde são as principais fontes de detecção dos casos suspeitos de Dengue e, também, fontes de dados para os serviços de vigilância. A rápida coleta de informações nas unidades e a qualidade destes dados são essenciais para o desencadeamento de ações de controle e prevenção no nível local. Dessa forma, é fundamental a boa comunicação entre as equipes das unidades e a vigilância epidemiológica. 5.1 Formulários para notificação São utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN): Ficha Individual de Notificação (FIN) onde constam dados básicos (pessoa, tempo e lugar) sobre o paciente; Ficha Individual de Investigação (FII) além dos dados da notificação, possui dados completos sobre a doença, tais como local provável de infecção, exames laboratoriais, evolução do caso, classificação final, manifestações clinicas dos casos graves entre outros dados; As notificações preenchidas nas unidades de saúde ou resultantes da busca ativa da Vigilância Epidemiológica municipal devem ser digitadas pela Vigilância no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) e transmitidas para a Vigilância Epidemiológica Estadual e, desta, para o Ministério da Saúde. As fichas de notificação e investigação são numeradas e distribuídas pela SES e/ou SMS. Na maior parte dos municípios do RS, as notificações são realizadas por telefone. As informações básicas solicitadas são: nome do paciente data de nascimento do paciente/idade sexo raça/cor escolaridade nome da mãe do paciente telefone de contato do paciente endereço completo do paciente data de início sintomas quadro clínico sucinto história de viagens nos últimos 15 dias história de vacinação para febre amarela 18

19 6 TRATAMENTO 6.1 O que utilizar: medicamentos e repelentes Medicações Medicações mais comuns no tratamento ambulatorial: Analgésicos Paracetamol (gotas 200 mg/ml ou comprimidos de 500 mg) Adultos: 40-55gotas (200 mg/ml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) até de 6/6 horas Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas Dipirona sódica (gotas 500 mg/ml ou comprimidos de 500 mg) Adultos: 20 gotas (500 mg/ml) ou 1 comprimido (500 mg) até de 6/6 horas. Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas. Antieméticos Metoclopramida (gotas:4 mg/ml ou comprimidos 10 mg) Adultos: 1 comprimidos (10 mg) até 8/8 horas Crianças (>6 anos) 0,5 mg/kg/dose até de 8/8 horas (máximo 15 mg/dia) Anti-histamínico Dexclorfeniramina (2 mg/5 ml ou comprimido 2 mg) Adultos 2mg até de 6/6 horas Crianças (> 2 anos): 0,5 mg até de 6/6 horas Loratadina (1 mg/ml ou comprimido 10 mg) Adultos: 10 mg uma vez ao dia. Crianças (>2 anos) até 30 kg 5 mg uma vez ao dia. Mais que 30 kg, 10 mg uma vez ao dia. 19

20 Repelentes Repelentes elétricos e ambientais: os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam várias formas de apresentação. Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho, preferencialmente em área com ventilação. As pessoas com alergias respiratórias, (como rinite alérgica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distâncias dos repelentes (por exemplo, instalar o repelente elétrico longe da cama da pessoa com asma). Repelentes e inseticidas naturais (ambientais): apesar da grande divulgação na mídia e no comércio, produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais, sem registro na Agência de Vigilância Sanitária, não apresentam eficácia científica comprovada. O seu uso não deve ser a única forma de prevenção contra as picadas de inseto. Repelentes para aplicação na pele: as substâncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA). Atenção: NÃO APLICAR REPELENTES EM CRIANÇAS MENORES DE SEIS MESES Repelentes: orientações aplicar sobre a pele exposta, íntegra e seca evitar o uso de roupas finas e justas aplicar o repelente como último produto sobre a pele, então se o indivíduo utilizar maquilagem ou protetor solar, deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca lavar as mãos após o uso de repelente respeitar as orientações do rótulo do produto (número de aplicações por dia, evitar contato com boca e olhos, por exemplo) manter o uso do repelente, nas pessoas com caso suspeito, até a consulta com profissional de saúde Atenção: Veja os repelentes disponíveis no Brasil e orientações de uso. Não há tratamento específico para nenhuma das três patologias. O tratamento é sintomático e de suporte, incluindo: repouso ingestão de grandes quantidades de fluidos medicação sintomática (veja aqui medicamentos mais utilizados na prática ambulatorial) atentar para alergia prévia ou contraindicação a qualquer dos fármacos citados 20

21 O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo acompanhamento, do reestadiamento dos casos (dinâmico e contínuo) e da pronta reposição volêmica. Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem critérios de internação devem ser encaminhados para unidades com leitos de internação ou terapia intensiva. Os pacientes com condições clínicas especiais ou vulnerabilidade social menores de dois anos, gestantes, maiores de 65 anos portadores de hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), doença renal crônica, hepatopatias, doenças ácido pépticas e doenças autoimunes também devem ser acompanhados ambulatorialmente, mas necessitam de uma observação diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenças, dessa forma devem ser acompanhados diariamente até a queda da febre e/ou ausência de sinais de gravidade. 6.2 O que não utilizar Os salicilatos, como o AAS, são contraindicados e não devem ser administrados, pois podem causar ou agravar sangramentos. Os anti-inflamatórios não-hormonais (AINES), como Cetoprofeno, Ibuprofeno, Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorrágico também não devem ser utilizados. Nos pacientes em uso crônico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefício individual para suspensão da medicação. Sugere-se manter AAS/ Clopidogrel para os pacientes com colocação de stent nos últimos 6/12 meses e plaquetas acima de 50 mil. 21

22 6.3 Quando encaminhar O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue e/ou Chikungunya e/ou Zika Vírus Fluxograma de Abordagem Sindrômica: Dengue, Chikungunya e Zika Vírus Presença de sinais de alarme ou choque? NÃO SIM Realizar prova do laço e avaliar condições clínicas especiais Condições clínicas especiais: menores de 2 anos, gestantes, maiores de 65 anos portadores de hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC,asma, doenças hematológicas crônicas, doença renal crônica, hepatopatia, doença auto-imune Exames laboratoriais a critério médico NÃO Sem indicação de exames laboratoriais Prova do laço positiva e/ou condições clínicas especiais? NÃO SIM Reavaliar em 24 horas com resultado dos exames SIM Solicitar hemograma e plaquetas Paciente deverá aguardar resultado do exames em observação na unidade de saúde. (Resultado em no máximo 4 horas). Outros exames conforme condiçoes clínicas associadas: glicemia, creatinina, VSG,... Sinais de alarme - dor abdominal intensa e contínua - vômitos persistentes; - hipotensão postural e/ou lipotimia - hepatomegalia dolorosa - sangramento de mucosa ou - hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena) - sonolencia e/ou irritabilidade - diminuição da diurese - diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermina - desconforto respiratório - aumento repentino do hematócrito - queda abrupta das plaquetas O paciente tem: Sinais de choque Grupo A Hematocrito normal Grupo B - hematócrito (Ht) aumento mais de 10% ou - criança Ht>42% - mulheres Ht>44% - homens Ht>50% ou - queda abrupta das plaquetas Grupo C Grupo D 22

23 6.4 Classificações de risco da Dengue, Chikungunya e Zika Vírus O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue e/ou Chikungunya e/ou Zika Vírus Dengue: diagnóstico e manejo clínico - adulto e criança Fonte: Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico, adulto e criança (2013). 23

24 Classificações de risco Chikungunya Zika Vírus Os quadros de Zika Vírus são oligossintomáticos e raramente apresentam indicação de internação. Até o momento, as complicações relatadas são associadas à transmissão vertical ou acometimento neurológico posterior (Síndrome de Guillain-Barré). Quais são as orientações para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial): orientar sinais de alarme orientar sinais de fraqueza muscular (por até seis semanas após os sintomas) orientar locais de atendimento 24 horas orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares combinar a reavaliação: através de contato telefônico com o paciente em 24/48 horas OU agendar consulta para reavaliar em 24/48 horas 24

25 7 HISTÓRIA NATURAL DA DENGUE, CHIKUNGUNYA, ZIKA VÍRUS Dengue A infecção pelo vírus da Dengue causa uma doença de amplo espectro clínico, incluindo desde formas oligossintomáticas até quadros graves, podendo evoluir para o óbito. Período de incubação, da picada até início dos sintomas, é de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias. No Dengue clássico, a febre é o primeiro sintoma, sendo geralmente alta (39º a 40 C), com início abrupto, associada à cefaleia, prostração, mialgia, artralgia, dor retro orbitária, exantema maculopapular. O exantema clássico, presente em 50% dos casos, é predominantemente do tipo maculopapular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, não poupando plantas de pés e mãos, podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. Também pode haver diarreia, vômitos, náuseas e anorexia. A doença tem duração média de 5 a 7 dias; o período de convalescença pode se estender de poucos dias a várias semanas, dependendo do grau de debilidade física causada pela doença. Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipótese: A presença de sintomas respiratórios (coriza e congestão nasal) torna o diagnóstico de Dengue menos provável. Prova do laço A Prova do laço deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que não apresente sangramento espontâneo. Se houver sangramento, o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviço de emergência. A prova deverá ser repetida no acompanhamento clínico do paciente apenas se previamente negativa. A PL positiva é uma manifestação frequente nos casos de dengue, principalmente nas formas graves, e apesar de não ser especifica, serve como alerta, devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue, e na presença da mesma, alertar ao médico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito. A prova do laco positiva também reforça diagnostico de dengue. Dengue hemorrágica Na Febre Hemorrágica da Dengue (FHD), os sintomas iniciais são semelhantes aos do Dengue Clássico, até o momento em que ocorre a defervescência da febre, o que ocorre geralmente entre o terceiro e o sétimo dias de evolução da doença, com posterior agravamento do quadro, aparecimento de manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas, trombocitopenia (plaquetas < /mm3) e perda de plasma. O sangramento de mucosas e as manifestações hemorrágicas, como epistaxe, gengivorragia, metrorragia, hematêmese, melena, hematúria e outros, bem como a queda abrupta de plaquetas, podem ser observadas em todas as apresentações clínicas de Dengue, devendo, quando presentes, alertar o médico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doença, sendo considerados sinais de alarme. 25

26 Nos casos graves de febre hemorrágica, a síndrome do choque da Dengue, o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o sétimo dias de doença, frequentemente precedido por dor abdominal. O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulatória. A sua duração é curta e pode levar a óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida frente ao manejo adequado. Caracteriza-se essa síndrome por pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão de pulso e arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitação. Dengue com complicações Os casos que não se enquadram nos critérios de Febre Hemorrágica ou com classificação de Dengue Clássica insatisfatória, são classificados como Dengue com complicações. Nessa situação, a presença de um dos itens a seguir caracteriza o quadro: alterações neurológicas; disfunção cardiorrespiratórias; insuficiência hepática; plaquetopenia igual ou inferior a /mm 3; hemorragia digestiva; derrames cavitários; leucometria < 1.000/mm 3 e/ou óbito. Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidências de sangramento espontâneo ou prova do laço positiva, reforçando que o fator determinante das formas graves da dengue são as alterações do endotélio vascular, com extravasamento plasmático, que leva ao choque, expressos por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitários. Manifestações clínicas menos frequentes incluem as neurológicas e psíquicas, caracterizadas por delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psicose maníaca, demência, amnésia e outros sinais meníngeos, paresias, paralisias (polineuropatias, síndrome de Reye e/ou síndrome de Guillain-Barré) e encefalite. Surgem no período febril ou, mais tardiamente, na convalescença. Atenção: EM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRÁGICA OU COMPLICAÇÕES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFERÊNCIA DO SERVIÇO. 26

27 Chikungunya Aproximadamente 3% a 28% das pessoas infectadas podem permanecer assintomáticas. Período de incubação, da picada até início dos sintomas, é de 1 a 14 dias, sendo em média de 3 a 7 dias. Fase aguda Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar. Essa fase é caracterizada por febre de início súbito e que pode ser alta, surgimento de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de dores nas costas, cefaleia e fadiga, com duração média de sete dias. A febre pode ser contínua, intermitente, ou bifásica; porém a queda de temperatura não é associada à piora dos sintomas como acontece na dengue. A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos pacientes com chikungunya na fase aguda. Inicia 2 a 5 dias após o início da febre, é poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular. Acomete grandes e pequenas articulações e abrange com maior frequência as regiões mais distais. Pode haver edema, e este, quando presente, normalmente está associado à tenossinovite. Na fase aguda também tem sido observado dor ligamentar. A mialgia quando presente é, em geral, de leve a moderada intensidade. O exantema normalmente é macular ou maculopapular, acomete 40% a 75% dos pacientes, surge normalmente a partir do terceiro dia após o início da febre e dura de 3 a 7 dias. Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas), podendo atingir a face. O prurido está presente em 25% a 50% dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na região palmo-plantar. Lesões bolhosas podem aparecer principalmente em crianças. Manifestações hemorrágicas são raras. Outras manifestações cutâneas também têm sido relatadas nesta fase: dermatite esfoliativa, lesões vesicobolhosas, hiperpigmentação, fotossensibilidade, lesões simulando eritema nodoso e úlceras orais. Também podem ocorrer cefaleia, mialgia, conjuntivite, vômitos e outros sintomas gastrointestinais. As alterações laboratoriais mais comuns são linfopenia e trombocitopenia. As enzimas hepáticas podem estar aumentadas. Podem ocorrer alterações laboratoriais como trombocitopenia, linfopenia, elevação de creatinina e de função hepática. Fase subaguda Após a fase aguda e febril, usualmente de 7 a 10 dias, pode ocorrer persistência ou agravamento da artralgia, incluindo poliartrite distal, exacerbação da dor articular em regiões previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertrófica subaguda em punhos e tornozelos. Pode ocorrer dor em articulações não usuais. O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variável. Há relatos de recorrência da febre. Podem estar presentes também nesta fase astenia, prurido generalizado e exantema maculopapular, além do surgimento de lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas. Alguns pacientes podem desenvolver doença vascular periférica, fadiga e sintomas depressivos. Se os sintomas persistirem por mais de três meses, após o início da doença, estará instalada a fase crônica. 27

28 Fase crônica Alguns pacientes poderão ter persistência dos sintomas, principalmente dor articular e musculoesquelética. As manifestações têm comportamento flutuante, porém incapacitante. A prevalência desta fase é muito variável entre os estudos, podendo atingir mais da metade dos pacientes. Os principais fatores de risco para a cronificação são: idade acima de 45 anos, desordem articular preexistente e maior intensidade das lesões articulares na fase aguda. O sintoma mais comum nesta fase crônica é o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulações atingidas durante a fase aguda, caracterizado por dor com ou sem edema, limitação de movimento, deformidade e ausência de eritema. Normalmente, o acometimento é poliarticular e simétrico, mas pode ser assimétrico e monoarticular. Também há relatos de dores nas regiões sacroilíaca, lombossacra e cervical. Alguns pacientes poderão evoluir com artropatia destrutiva semelhante à artrite psoriática ou reumatoide. A persistência da dor articular pode permanecer por meses ou anos após a fase aguda da doença. Outras manifestações descritas durante a fase crônica são: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuropática, fenômeno de Raynaud, alterações cerebelares, distúrbios do sono, alterações da memória, déficit de atenção, alterações do humor, turvação visual e depressão. Esta fase pode durar até três anos. Doenças mais grave com complicações e morte são mais frequentes em neonatos, em idosos e naqueles com multimorbidades e têm sido descritas nas epidemias mais recentes. As complicações graves incluem insuficiência respiratória, descompensação cardiovascular, miocardite, hepatite aguda, insuficiência renal e comprometimento neurológico. Meningoencefalite é a alteração neurológica mais frequente, porém também está descrito paralisia flácida e Síndrome de Guillain-Barré. Manifestações oculares e perda da acuidade auditiva também foram descritas. Zika Vírus Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias após a picada do mosquito, têm duração de 3 a 7 dias e a evolução é comumente benigna e autolimitada. A apresentação assintomática é frequente, mas a infecção pode ter uma variedade de manifestações clínicas, em aproximadamente 18% das pessoas infectadas. O período virêmico não foi estabelecido, mas se acredita que seja curto, o que permitiria, em tese, a detecção direta do vírus até 4-7 dias após o início dos sintomas, sendo, entretanto, ideal que o material a ser examinado seja até o 4º dia. Os principais sinais e sintomas descritos são exantema maculopapular que pode ser pruriginoso, início súbito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival não purulenta e não pruriginosa, artralgias ou artrite, geralmente em mãos e pés, assim como cefaleia, mialgia, astenia e edema de extremidades. Menos frequentemente podem ocorrer: dor retro orbitária, anorexia, vômitos, diarreia ou dor abdominal. Em alguns pacientes, as dores nas articulações podem persistir por um mês. Formas graves e atípicas são raras. Até o final de 2015, as complicações mais importantes relacionadas à infecção por Zika Vírus relatadas foram a microcefalia, devido à infecção congênita, e a Síndrome de Guillain-Barré. 28

29 Síndrome de Guillain-Barré A Síndrome de Guillain-Barré é uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada, na maioria dos casos, por um processo infeccioso bacteriano ou viral. Após esse quadro, os sintomas surgem em até quatro a seis semanas. A evolução clínica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva, geralmente simétrica, acompanhada da ausência ou diminuição dos reflexos tendineomusculares. A fraqueza pode variar desde formas leves até apresentações graves como dificuldade para caminhar, paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratória. Na maioria dos pacientes, a fraqueza começa nos membros inferiores, mas em aproximadamente 10% dos pacientes pode começar em outros grupos musculares. O quadro é geralmente autolimitado, com duração de até quatro semanas. Em alguns casos, a recuperação não é completa e, em outros, a progressão da doença é rápida, com necessidade de assistência ventilatória. A análise do líquor apresenta elevação dos níveis de proteína, sem elevação significativa da celularidade. Atenção: Pacientes com casos suspeitos de Dengue e/ou Chikungunya e/ou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados, após contato telefônico, para unidade de emergência de referência Microcefalia Definição Diminuição do perímetro cefálico (circunferência occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuição da relação perímetro cefálico x comprimento do fêmur abaixo de dois desvios padrões. Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida, mas a maioria dos pontos são estipulados por referências padrão para determinado sexo, idade ou idade gestacional (se avaliação no nascimento). Um perímetro cefálico abaixo dos padrões das curvas apropriadas, geralmente, indica um cérebro pequeno. As definições de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliação, visto que microcefalia é um sinal e não um diagnóstico. As principais causas são: defeitos cromossômicos (trissomia do 13), defeitos gênicos, infecções congênitas, exposição a drogas (álcool, fenitoina) ou radiação e outras. A anomalia tem especial relevância clínica devido a sua associação com atraso do desenvolvimento. A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformações como rins policísticos e hidrocefalia. Entre os diagnósticos diferenciais estão as cabeças geneticamente pequenas, abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose. 29