PERFIL DA CANDIDÍASE BUCAL EM CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA

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1 PERFIL DA CANDIDÍASE BUCAL EM CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA ORAL CANDIDIASIS PROFILE IN A CLINIC OF STOMATOLOGY Rafaela Russo de Araújo 1 Ana Paula Rezende 1 Marina Brasileiro de Araújo 1 Hermínia Marques Capistrano 2 Resumo: Um estudo epidemiológico transversal retrospectivo foi feito com o objetivo de verificar a prevalência da candidíase bucal nas clínicas de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da PUC-MG e de descrever o perfil da doença e do portador. Foram analisados prontuários de pacientes atendidos durante cinco anos, entre 1998 e Em 277 deles encontrou-se diagnóstico de candidíase bucal, correspondendo a 12,7% do total dos diagnósticos, neste período. Estes prontuários foram analisados para obter a freqüência da doença por sexo, idade, raça, tipo da manifestação clínica, localização e tratamento preconizado. As mulheres foram 3,5 vezes mais afetadas que os homens; 48% dos casos ocorreram entre 40 e 59 anos de idade e 5,4% abaixo de 29 anos de idade; a maior freqüência foi em leucodermas (43,7%). O uso de prótese total removível foi o fator predisponente associado em 75,4% dos casos. A principal localização da doença foi na mucosa do palato. Em 154 casos (64,4%) o tratamento inicial foi feito com nistatina e em 61 (25,5%) com miconazol Os resultados confirmam a candidíase como doença bucal de alta prevalência e indicam a necessidade de controle periódico dos usuários de prótese removível, para prevenção e tratamento precoce da doença. Unitermos: Candidíase; Diagnóstico; Prótese removível; Palato. INTRODUÇÃO A candidíase é uma infecção fúngica, produzida pelos microrganismos Candida sp, sendo a espécie mais comumente encontrada a C. albicans. Estes fungos habitam normalmente as mucosas e só causam doença quando existem condições que favoreçam seu crescimento. A evidência clínica ou não de infecção depende provavelmente de três fatores gerais: o estado imunológico do hospedeiro; o meio ambiente da mucosa bucal e a resistência da Candida albicans (Neville et al., 2004). A candidíase é a mais comum das infecções fúngicas que afetam a boca. Os microrganismos podem desenvolver-se em qualquer superfície da mucosa. Os fatores predisponentes podem ser locais ou sistêmicos e envolvem mais comumente próteses removíveis mal-adaptadas e mal higienizadas, mudanças na microbiota bucal, feridas crônicas de mucosa, uso sistêmico prolongado de antibióticos, corticoterapia, uso de imunossupressores e doenças que causam imunodeficiência, como a AIDS (Myzuka, 2005). 1 Cirurgiã-dentista 2 Doutora em Epidemiologia pela UFMG. Professora Adjunta da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Projeto PROBIC 2003/33 Arquivo Brasileiro de Odontologia 26

2 Na mucosa bucal a candidíase apresenta formas clínicas variadas: - Candidíase Eritematosa: apresenta-se sob a forma de manchas ou áreas eritematosas avermelhadas. MATERIAIS E MÉTODOS Ocorre com maior freqüência no palato, onde também é chamada de Estomatite por Dentadura quan- O método epidemiológico utilizado foi o estudo transversal retrospectivo. Foram analisados do associada ao uso de prótese removível e no dorso da língua, podendo ocorrer como pequenos pon- prontuários de pacientes atendidos na clínica de Estomatologia da FO/PUC-MG, durante cinco anos, entre tos avermelhados na mucosa jugal e 2002, para verificar a prevalência de candidíase - Candidíase Pseudomembranosa: infecção resultante da proliferação da Candida albicans, vulgarmente conhecida como sapinho. É mais comum em crianças. caracteriza-se pela presença de placas esbranquiçadas ou amareladas removíveis por meio de raspagem deixando a mucosa com áreas eritematosas e hemorrágicas. - Candidíase Crônica Hiperplásica: caracterizada por bucal. Foram encontrados 277 casos com diagnós- tico de candidíase bucal. Estes prontuários foram analisados para verificar a freqüência da candidíase em relação a sexo, idade e raça dos portadores, localização e forma clínica da doença e o tipo de tratamento preconizado. A análise estatística foi feita utilizando os testes do Qui-Quadrado e o de Kruskal-Wallis. placas brancas que não podem ser removidas pela raspagem. É também conhecida como leucoplasia por Candida. - Candidíase Mucocutânea: apresenta variações tanto nos aspectos clínicos como no grupo de pacientes afetados. A forma localizada caracteriza-se pela candidíase persistente e prolongada da mucosa bucal, das unhas, da pele e da mucosa vaginal. Inicia-se como candidíase pseudomembranosa envolvendo, pouco depois, unhas e pele (Reichart et al., 2000; Ortega et al., 2002). O objetivo deste estudo foi conhecer o perfil da candidíase bucal na clínica de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da PUC/MG (FO-PUC/ MG), através da análise retrospectiva dos prontuários de portadores, para determinar sua prevalência, os fa- RESULTADOS A candidíase bucal representou 12,7% de todos os diagnósticos encontrados nos prontuários analisados, durante o período avaliado. Os resultados encontrados para a freqüência da candidíase bucal por faixa etária dos portadores estão na Tabela I. A maior ocorrência da doença (48% dos casos) foi em pessoas entre 40 e 59 anos de idade, com diferença estatisticamente significativa entre o número de casos presentes por faixa etária avaliada (p< 0,001). Entre 0-29 anos de idade foram encontrados 15 casos (5,4%). Em relação ao sexo a candidíase foi 3,5 vezes mais encontrada no sexo feminino: 216 dos casos (78,0%) ocorreram em Tabela I - Freqüência e porcentagem de candidíase bucal por faixa etária dos pacientes Idade No de casos % , , , , ,5 > ,6 Total ,0% tores associados à sua ocorrência e comparar os resultados com dados disponíveis na literatura. Arquivo Brasileiro de Odontologia 27

3 mulheres e 61 casos (22.0%) ocorreram em homens. A Tabela II mostra a freqüência e a porcentagem da candidíase bucal, quando foi feita a relação entre a localização da doença e o fator etiológico predisponente associado. A candidíase foi significativamente associada ao uso de prótese removível e à localização no palato (p<0,05) com 77,6% dos portadores da doença sendo usuários de próteses removíveis e destes, 76,2% usuários de prótese total removível (PTR). Em 18,8% dos casos, o fator predisponente associado não estava especificado nos prontuários. Em relação à cor dos pacientes, encontrouse 121 casos de candidíase em pessoas leucodermas (43,7%), 66 casos em feodermas (23,9%) e 50 casos em melanodermas (18,0%). Em 40 dos prontuários analisados (14,4%) não havia esta informação. Tabela II - Freqüência da candidíase bucal considerando localização e fator etiológico associado Na análise do tratamento preconizado observou-se que o tratamento inicial foi tópico, utilizando a nistatina em 154 pacientes (55,6%) e o gel de miconazol, em 61 pacientes (22,0%), sendo os dois medicamentos antibióticos poliênicos. Em 18 casos (6,5%) associou-se miconazol e nistatina. Nos casos restantes, a prescrição medicamentosa utilizada foi variada. Para muitos pacientes a medicação foi trocada após 15 dias, quando sua ineficácia foi constatada, conforme padronização de tratamento adotada no serviço ambulatorial analisado. Em 3 casos, após o tratamento com antibióticos poliênicos, foi feita muco-abrasão no palato, técnica cirúrgica comumente utilizada para a remoção da hiperplasia papilar associada à candidíase. DISCUSSÃO A candidíase bucal representou 12,7% do total de diagnósticos estabelecidos para pacientes atendidos na clínica, indicando que a doença tem alta prevalência, uma vez que há grande variedade de doenças diagnosticadas neste serviço. Em trabalho recente realizado no Laboratório de Patologia da FO/PUC- MG, onde a maioria do material enviado para diagnóstico é proveniente da clínica de Estomatologia, encontrou-se 124 tipos diferentes de diagnóstico, em fichas de biópsias analisadas (dados não publicados). Happonnen et al. (1982) encontraram 104 diferentes tipos de diagnóstico, em biópsias avaliadas. A alta prevalência da candidíase pode estar relacionada ao fato de que fungos da espécie Candida sp podem ser parte da microbiota bucal de humanos, com 30 a 50% das pessoas apresentando estes microrganismos em sua boca, sem evidência clínica de infecção. A candidíase pode desenvolver-se tanto em pessoas saudáveis, como se manifestar como infecção oportunista relacionada a fatores etiológicos predisponentes, locais e sistêmicos (Reichart et al., 2000; Neville et al., 2004). Arquivo Brasileiro de Odontologia 28

4 Para Ellepola & Samaranayake (2000), a principal razão da alta incidência da candidíase oral parece ser a multiplicidade de fatores predisponentes, que facilitam a conversão da cândida na forma comensal para a parasita. A maior prevalência da candidíase bucal neste estudo foi em mulheres (78% dos casos) e em usuários de próteses removíveis (77,6% dos casos). Este resultado poderia estar relacionado ao maior número de mulheres atendidas, ou ao uso da prótese removível por elas, maior número de horas sem tirar para descansar, conforme observado por outros estudos. Este dado merece ser investigado, para verificar a significância e a força desta associação. Regezi & Sciubba (1991) relataram que a candidíase crônica, conhecida também por estomatite por dentadura, ocorre predominantemente em mulheres, contribuindo para o seu aparecimento o traumatismo crônico secundário a próteses mal adaptadas, relações oclusais deficientes e não remoção da prótese à noite. O aspecto clínico é de superfície vermelho vivo, com ceratinização relativamente pequena. Em pacientes HIV positivos, Souza et al. (2000) encontraram maior prevalência no sexo masculino (78% dos pacientes). Neste estudo, os achados de significativa maior freqüência de candidíase entre os 40 e 59 anos de idade (48%) e a maior associação da doença com o uso de próteses removíveis, indica a perda precoce dos dentes na população estudada, atendida em serviço ambulatorial gratuito, onde a grande maioria de usuários é de nível sócio-econômico e cultural baixo. Acima de 60 anos de idade, observou-se 32,1% da ocorrência de candidíase bucal. Estes dados são coerentes com os encontrados por Frare et al. (1997), estudando população de idosos de baixa renda e por Birman et al. (1991) que, analisando 160 pacientes acima de 60 anos, encontraram 28,4% de portadores de candidíase eritematosa no palato, associada ao uso de PTR. McEntee et al. (1998) demonstraram que nem a idade e nem a qualidade das PTR foram associadas à prevalência de candidíase, concluindo que o uso de PTR por si mesmo seria um fator predisponente à infecção. A infecção pelo HIV foi o fator associado em 3,7% dos portadores de candidíase da amostra, sendo que a maior parte dos pacientes tinha menos de 30 anos de idade. Embora este ambulatório seja referência para alterações patológicas bucais, pacientes HIV positivos utilizam, geralmente, centros especializados para o seu tratamento, o que pode explicar a baixa porcentagem de candidíase associada à infecção pelo HIV neste estudo. Além disto, a maior eficácia dos novos medicamentos utilizados no tratamento da AIDS, vem reduzindo as infecções oportunistas associadas à doença. A candidíase é a doença mais encontrada em pacientes aidéticos (Scully et al.,1991). Os 17,3% de pacientes onde não havia um fator específico associado à candidíase reforçam o relato de Neville et al. (2004), de que a candidíase bucal pode se desenvolver em pessoas que não apresentam qualquer associação oportunista detectada. Embora neste estudo 43,7% dos pacientes portadores de candidíase bucal eram leucodermas, não foram encontrados na literatura consultada, relatos que associem esta doença com algum grupo racial específico. O tratamento preconizado para 55,6% dos pacientes com o antibiótico nistatina deve-se ao protocolo adotado pela FO-PUC/MG, que utiliza este medicamento como primeira escolha, por sua eficácia comprovada e por ser distribuído gratuitamente nos Postos de Saúde, que o torna acessível à população de baixa renda, predominante entre os atendidos. O gel de miconazol, considerado igualmente eficaz no tratamento tópico da doença, foi utilizado como Arquivo Brasileiro de Odontologia 29

5 segunda escolha, provavelmente porque não é de distribuição gratuita. Apenas nos casos resistentes a estes medicamentos, foram receitados derivados imidazólicos e triazólicos. Todos estes medicamentos têm sua utilização recomendada na literatura (Ortega et al., 2002). A efetividade da nistatina, do cetoconazol e ainda do fenticonazol, parece ser semelhante, sem diferença significativa entre eles, no tratamento tópico da candidíase bucal (Lopez-De-Blanc et al., 2002). Antes de tudo, a medida preventiva mais importante é evitar a interferência com o equilíbrio da flora microbiana e as defesas do hospedeiro, bem com suprimir os irritantes locais, principalmente o álcool e o tabaco (Ortega et al., 2002). Além da terapia tópica, que deve ser a primeira escolha para pacientes que usam próteses removíveis, é necessário orientar os pacientes para desinfetar suas próteses rotineiramente, durante e após o tratamento. Promover cuidados com a saúde dental exerce importante papel no diagnóstico e tratamento de doenças causadas por fungos e, assim, os clínicos precisam estar cientes dos sinais e sintomas da doença (Myzuka, 2005). Os resultados encontrados neste estudo comprovaram a importância de pesquisas sobre infecção bucal por Candida sp, por sua alta prevalência, demonstrando a necessidade de controle periódico dos usuários de próteses removíveis, a população mais acometida pela doença, para sua prevenção e tratamento precoce. ABSTRACT A retrospective cross-sectional study to determine prevalence of oral candidiasis and related factors in the Clinic of Stomatology of the Pontifical Catholic University of Minas Gerais School of Dentistry, Brazil, was done. The records of 2197 patients were examined during five years. In 277 of them a diagnosis of oral candidiasis was obtained, which corresponded to 12,7% of all diseases diagnosticated. These records were analyzed for frequency of the candidiasis by gender, age and race of patients and for clinical aspect, localization and used treatment of candidiasis. Women were 3,5 times more affected that man; 48% of the cases were found between years of age an 5,4 % of the patients were under 29 years of age. The greatest frequency was in white people (43,7%). Wearing a removable prosthesis was the predisposal factor for candidiasis in 75,4% of the patients. The main localization was the palate. The initial treatment was made with nystatin in 154 of the cases (64,4%) and with miconazole in 61 of the cases (25,5%%). The results confirm oral candidiasis as a disease of high prevalence and indicate the need of periodic control of the patients wearing a removable prosthesis for the prevention and early treatment of the disease. UNITERMS Candidiasis; Diagnostic; Removable prosthesis; Palate. REFERÊNCIAS Birman EG, Silveira FRX, Sampaio MCC. A study of oral lesions in geriatric patients. Rev Fac Odontol FZL. 1991; 3: Ellepola ANB, Samaranayake LP. The effect of brief exposure to sub-therapeutic concentrations of chlorhexidine gluconate on germ tube formation of oral Candida albicans and its relationship to post-antifungal effect. Oral Dis 2000; 6: Frare SM, Limas P, Albarello F, Régio R. Terceira idade: quais os problemas bucais existentes? Rev Ass Paul Cir Dent 1997; 51: Happonen RP, Ylipaavalniemi P, Calonius B. A survey of 15,758 oral biopsies in Finland. Proc Finn Dent Soc 1982; 78: Arquivo Brasileiro de Odontologia 30

6 Lopez-De-Blanc SA, Salati-De-Mugnolo N, FemopaseFl, B, Morelatto RA, Astrada-De-Verde L et al. Antifungal topic therapy in oral chronic candidosis. A comparative study. Med Oral 2002; 7: MacEntee MI, Glick N, Stolar E. Age, gender, dentures and oral mucosal disorders. Oral Dis 1998; 4:32-6. Muzyka BC. Oral fungal infections. Dent Clin North Am 2005; 49: Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral e Maxilo-facial. Trad., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Ortega JR, Tarragó FM, Lugones HM, Garay JCS. Candidiasis de la mucosa bucal. Revision bibliográfica. Rev Cubana Estomatol 2002; 39. Regezzi J, Sciubba JJ. Patologia bucal, correlações clínico-patológicas. Trad., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Reichart PA, Samaranayake LP, Philipsen HP. Pathology and clinical correlates in oral candidiasis and its variants: a review. Oral Dis 2000;.6: Scully C, Laskaris G, Pindborg J, Porter Sr, Reichart P. Oral manifestations of HIV infection and their management. More common lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;71: Souza LB, Pinto LP, Araujo Jr RF, Mesquita OJ. Manifestações orais em pacientes com AIDS em uma população brasileira. Pesq Odont Bras 2000; 14: Recebido em: 07/05/2006 Aceito em: 01/08/2006 Hermínia Marques Capistrano Faculdade de Odontologia da PUC Minas Av. Dom José Gaspar, 500 Prédio Belo Horizonte - MG herminialau@uol.com.br Arquivo Brasileiro de Odontologia 31