AVALIAÇÃO DAS INDICAÇÕES PARA A CIRURGIA BARIÁTRICA

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1 AVALIAÇÃO DAS INDICAÇÕES PARA A CIRURGIA BARIÁTRICA Unimed Belo Horizonte Gestão de Pesquisa e Avaliação de Tecnologias em Saúde - GPAT Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde - GATS Belo Horizonte Agosto/2016

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4 UNIMED BH Superintendência de Provimento de Saúde (SPS) Gestão de Pesquisa e Avaliação de Tecnologias em Saúde (GPAT) Coordenação de Avaliação de Tecnologias em Saúde (GATS) gats@unimedbh.com.br Rua dos Inconfidentes 44, 10º andar, Belo Horizonte - MG Telefone: CEP

5 Elaboração Revisão Técnica Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles. Dr. Augusto Cesar Soares dos Santos Junior Dra. Daniela Castelo Azevedo Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho Dra. Luíza de Oliveira Rodrigues Dra. Maria da Glória Cruvinel Horta Dra. Sandra de Oliveira Sapori Avelar Bibliotecária: Mariana Ribeiro Fernandes Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles Este estudo foi elaborado pelo Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (GATS) da Unimed BH para subsídio sobre incorporação de novas indicações para a realização de cirurgia bariátrica, no âmbito do Sistema de Saúde do Brasil Sistema Único de Saúde, inclusive da Saúde Suplementar. DECLARAÇÃO DE POTENCIAIS CONFLITOS DE INTERESSE Silvana Márcia Bruschi Kelles é professora adjunta da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Minas-PUCMINAS. Dr. Augusto Cesar Soares dos Santos Junior e Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho são funcionários do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais- UFMG. Dra. Maria da Glória Cruvinel Horta é professora adjunta das Faculdades de Medicina da FAMINAS, Universidade José do Rosário Vellano-UNIFENAS e coordenadora de residência médica em Cardiologia Pediátrica da Santa Casa de Belo Horizonte. Dra. Luíza de Oliveira Rodrigues, Dra. Sandra de Oliveira Sapori Avelar, Dra. Daniela Castelo Azevedo, a Bibliotecária Mariana Ribeiro Fernandes. Todos os autores são funcionários da Unimed-BH e colaboradores do Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde do Hospital das Clinicas da UFMG (NATS/HC/UFMG). 5

6 RESUMO EXECUTIVO Introdução: A obesidade pode ser definida como uma condição adversa crônica, causada pelo excesso de gordura corporal. O tratamento conservador tem pouco eficácia, principalmente nos casos de obesidade mais grave. A cirurgia bariátrica promove perda de peso restringindo a quantidade de alimento que o estômago pode comportar ou causando má absorção de nutrientes ou combinação de ambos os mecanismos. A cirurgia bariátrica também proporciona alterações hormonais. Tem sido praticada em todo o mundo, com indicações cada vez mais permissivas, por apresentar resultados satisfatórios em curto prazo. Com o objetivo e ampliar as indicações e atender um maior número de candidatos à cirurgia, o Conselho Federal de Medicina do Brasil publicou, em janeiro de 2016, a RESOLUÇÃO CFM Nº 2.131/2015. No documento constam 21 condições ou comorbidades que, atendidas, permitem, no entendimento do Conselho, a indicação segura e eficaz da cirurgia bariátrica. Objetivos Revisar a literatura, buscando em estudos, principalmente com avaliação de médio e longo prazo, a fundamentação para as indicações incluídas na Resolução do CFM. Método Foi feita ampla revisão da literatura buscando os fundamentos para se indicar a cirurgia bariátrica em pacientes indivíduos obesos com índice de massa corporal (IMC) 35 kg/m². Foi avaliada, individualmente, cada comorbidades descrita na Resolução do CFM e o efeito da cirurgia bariátrica para a sua resolução ou melhora. As bases de dados, estratégias de busca e avaliação da qualidade de artigos recuperados, estão disponíveis em cada sessão. Resultados 6

7 A maior parte das publicações sobre cirurgia bariátrica envolve desfechos observados em curto e, no máximo, em médio prazo. Uma revisão sistemática avaliou publicações sobre resultados de cirurgias bariátricas. Destas, apenas 1136 (16%) apresentavam resultados de mais de dois anos. Dentre esses, apenas 29(<3%) apresentaram resultados com acompanhamento de mais de 80% da coorte. Portanto, de modo geral, as avaliações se basearam em estudos longitudinais, com pouco tempo de seguimento e muitas perdas. Um problema relevante nesse tipo de análise é que as perdas, provavelmente são seletivas, permanecendo na avaliação de mais longo prazo apenas os pacientes que se beneficiaram mais com o procedimento bariátrico. A classificação das evidências levantadas como fortes ou fracas, a favor ou contra da indicação da cirurgia bariátrica para tratamento das comorbidades obedeceu à análise do risco de viés do conjunto de artigos estudados. Para algumas indicações, não há qualquer estudo que tenha avaliado a questão proposta. A Tabela 1 resume os achados dessa revisão, conforme a classificação pelo risco de viés. Tabela 1 Categorização da recomendação das comorbidades para indicação da cirurgia bariátrica conforme o risco de viés observado no conjunto de estudos sobre cada 7

8 Categorização da recomendação para a realização da cirurgia bariátrica Comorbidade Forte a favor Fraca a favor Sem evidência contra ou a favor Fraca contra Tratamento do diabetes, asma grave não controlada Prevenção do diabetes, Hipertensão arterial, doença coronariana, síndrome da hipoventilação, incontinência urinária de esforço. AVC prevenção secundária, fibrilação atrial, cor pulmonale, osteoartrite, hérnia discal, pancreatite de repetição, esteatose hepática, infertilidade, ovário policístico, varizes de membros inferiores, doença hemorroidária, hipertensão intracraniana, estigma social. Dislipidemia, apneia do sono, insuficiência cardíaca e cardiomiopatia dilatada, AVC prevenção primária, Doença do refluxo gastroesofágico, Depressão Forte contra Colecistectomia, disfunção erétil Recomendações: DIABETES: Recomendação forte a favor para pacientes portadores de diabetes (coorte com longo seguimento) Recomendada fraca a favor para prevenção do diabetes. A perda de peso mesmo pequena, pode diminuir o risco de desenvolver diabetes, portanto, medidas menos radicais podem ser instituídas para esses pacientes (IA- coortes e ensaios randomizados) APNEIA DO SONO: Recomendação fraca contra a recomendação da cirurgia para melhora do quadro de apneia do sono nos primeiros anos, sem cura, e retorno do quadro com o passar dos anos (ensaios clínicos randomizados e metanálises). HIPERTENSÃO ARTERIAL: Recomendação fraca a favor da indicação da cirurgia bariátrica para melhora/resolução da hipertensão. (metanálises com alto risco de viés). 8

9 DISLIPIDEMIA: Recomendação fraca contra a realização da cirurgia para tratamento da dislipidemia (somente estudos observacionais, com pequeno seguimento e com perdas expressivas). DOENÇAS CARDIOVASCULARES: Doença arterial coronariana (Infarto do miocárdio ou Angina). Recomendação fraca a favor da realização da cirurgia (coorte de base populacional, grande heterogeneidade, estudos observacionais e efeito marginal). INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E CARDIOMIOPATIA DILATADA: Recomendação fraca contra a indicação da cirurgia. Evidência advém de coorte retrospectiva de dados administrativos, com alto risco de viés de sobrevivência. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: Recomendação fraca contra a indicação da cirurgia para a prevenção primária do AVC: os estudos sobre prevenção primária são controversos. Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para prevenção secundária do AVC: não foram encontrados estudos que avaliem efeito da cirurgia bariátrica nessa situação. FIBRILAÇÃO ATRIAL: Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para tratamento da fibrilação atrial. COR PULMONALE E SÍNDROME DE HIPOVENTILAÇÃO: Recomendação fraca a favor da recomendação da cirurgia para tratamento da síndrome de hipoventilação: estudos observacionais mostram melhora em alguns parâmetros respiratórios. Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para tratamento do cor pulmonale: não existem estudos que comprovem que a perda de peso pode melhorar o cor pulmonale. Os dados são indiretos e controversos quanto aos benefícios. 9

10 ASMA GRAVE NÃO CONTROLADA: Recomendação forte a favor da recomendação da cirurgia para melhora das crises de asma grave. Estudos observacionais de boa qualidade metodológica. OSTEOARTRITES: Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para tratamento de osteoartrite. Somente estudos observacionais de baixa qualidade metodológica. HÉRNIA DISCAL: Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para tratamento da hérnia de disco. REFLUXO GASTROESOFÁGICO: Recomendação fraca contra a indicação da cirurgia. Os resultados são controversos, de estudos observacionais e análise de curto e médio prazo. COLECISTOPATIA CALCULOSA: Recomendação forte contra a cirurgia bariátrica para prevenção de colecistopatia calculosa PANCREATITES AGUDAS DE REPETIÇÃO: Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para tratamento. ESTEATOSE HEPÁTICA: Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para resolução/melhora de sintomas clínicos ou melhora da qualidade de vida dos portadores de esteatose hepática, esteatohepatite ou fibrose hepática. INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO: Recomendação fraca a favor da indicação da cirurgia bariátrica para melhora ou resolução da incontinência urinária. Os estudos têm seguimento curto e já nesse curto período, os pacientes foram avaliados, apresentavam recrudescimento do quadro de incontinência. É necessário que os efeitos benéficos em até três anos sejam avaliados em longo prazo. 10

11 INFERTILIDADE MASCULINA E FEMININA: Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para tratamento. Os estudos apresentam dados conflitantes e os desfechos clínicos relevantes, como taxa de concepção, não foram avaliados. Não há evidências de resultados em médio e longo prazo. DISFUNÇÃO ERÉTIL: Recomendação forte contra a indicação da cirurgia bariátrica para tratamento de disfunção erétil. SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS: Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para tratamento VARIZES OU HEMORROIDAS: Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para tratamento HIPERTENSÃO INTRACRANIANA IDIOPÁTICA (PSEUDOTUMOR CEREBRI): Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para tratamento ESTIGMATIZAÇÃO SOCIAL: Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para tratamento DEPRESSÃO: Recomendação fraca contra a indicação de cirurgia bariátrica para tratamento da depressão como comorbidade no obeso. Poucos estudos mostraram melhora temporária do quadro depressivo, sem que esse benefício se mantenha por mais de dois ou três anos. Não há estudos comparativos que permitam recomendar a cirurgia bariátrica em detrimento de outras abordagens possíveis para o tratamento da depressão relacionada à obesidade. 11

12 AVALIAÇÃO DAS INDICAÇÕES PARA ELEGIBILIDADE DA CIRURGIA BARIÁTRICA CONTEXTO O Conselho Federal de Medicina, por meio da RESOLUÇÃO CFM Nº 2.131/2015 ( publicada no DOU em 13 de janeiro de 2016, Seção I, pg 66/ Retificação no DOU de 29/01/2016, Seção I, pag 287) estabeleceu as seguintes Indicações Gerais para Cirurgia Bariátrica : Pacientes com índice de massa corpórea (IMC) acima de 40 kg/m². (Retificação publicada no D.O.U. 29 jan 1026, Seção I, p. 287) Pacientes com IMC> 35kg/m² e portadores de comorbidezes ( doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que até ameacem a vida, como diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças cardiovasculares, incluindo doença arterial coronariana, infarto do miocárdio (IM), angina, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale e síndrome da hipoventilação, asma grave não controlada, osteoartrites, hérnias discais, refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática, incontinência urinaria de esforço nas mulheres, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas, doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri), estigmatização social, depressão. Idade: maiores de 18 anos. Obesidade estabelecida conforme os critérios acima, com tratamento clínico prévio insatisfatório de, pelo menos, dois anos. 12

13 Essa revisão teve como objetivo avaliar, à luz da Medicina Baseada em Evidências, a fundamentação para as indicações definidas pelo Conselho Federal de Medicina, propondo respostas para a seguinte pergunta genérica: Para pacientes portadores de obesidade grave (IMC 35 kg/m²) e comorbidades elencadas pelo CFM na RESOLUÇÃO 2.131/2015 existem evidências científicas de que a cirurgia bariátrica promove a melhora/resolução dessas comorbidades presentes no pré-operatório? Foram realizadas pesquisas em bases de dados de literatura médica buscando metanálises ou ensaios clínicos randomizados como melhor evidência para embasar as recomendações do CFM. Na falta desses estudos, que apresentam menor risco de viés, foram consideradas coortes e até séries de casos que respondessem às perguntas sobre a resolução das comorbidades elencadas como indicativas da cirurgia bariátrica. Para cada comorbidade foi elaborada uma recomendação fundamentada em evidências fracas ou fortes, a favor ou contra a indicação da cirurgia para melhora/resolução da comorbidades em pauta (GRADE). Também foi registrada, em algumas situações, a impossibilidade de recomendação contra ou a favor da cirurgia, quando não encontramos dados em literatura que abordassem o tema. Buscou-se também avaliar o contexto (prevalência) da comorbidades na população geral e, sempre que possível, na população de obesos graves. A pesquisa obedeceu à ordem em que as comorbidades foram apresentadas na RESOLUÇÃO do CFM. 13

14 INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA PARA RESOLUÇÃO/MELHORA DE, SEGUNDO RESOLUÇÃO CFM 2.131/2015: 1. Diabetes 2. Apneia do sono 3. Hipertensão arterial 4. Dislipidemia 5. Doenças cardiovasculares a. Doença arterial coronariana b. Infarto do miocárdio c. Angina d. Insuficiência cardíaca congestiva e cardiomiopatia dilatada e. Acidente vascular cerebral f. Fibrilação arterial 6. Cor Pulmonale e Síndrome de hipoventilação 7. Asma grave não controlada 8. Osteoartrite 9. Hérnias discais 10. Refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica 11. Colecistopatia calculosa 12. Pancreatite aguda de repetição 13. Esteatose hepática 14. Incontinência urinária de esforço nas mulheres 15. Infertilidade masculina e feminina 16. Disfunção erétil 17. Síndrome dos ovários policísticos 18. Veias varicosas e Doença hemorroidária 19. Hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri) 20. Estigmatização social 21. Depressão 14

15 DESCRIÇÃO DA DOENÇA A obesidade pode ser definida como uma condição adversa crônica, causada pelo excesso de gordura corporal. Mesmo havendo vários métodos para determinar a quantidade relativa de gordura corporal, o método mais amplamente utilizado para determinar a obesidade é o índice de massa corporal (IMC), definido pelo peso dividido pela altura ao quadrado. 1 A obesidade é determinada por múltiplos fatores fisiológicos, genéticos, ambientais, sociais, culturais e psicológicos e aumenta o risco de ocorrência de doenças orgânicas e transtornos mentais e comportamentais, tais como os transtornos depressivos, de ansiedade, de personalidade e de compulsão alimentar. O fator genético da obesidade tem recebido destaque nas pesquisas, ampliando a compreensão de que a obesidade depende de uma vulnerabilidade biológica associada ao desenvolvimento de comportamento alimentar e ao sedentarismo. 2 Evidências epidemiológicas apoiam a teoria de que a relação entre obesidade e risco de doenças inicia-se precocemente na vida. Sabe-se que, quando o sobrepeso começa na infância, aumentam as probabilidades de obesidade na vida adulta em três vezes, em comparação às crianças de peso corporal normal. Existe correlação significativa entre obesidade na infância, hipertensão arterial e hipercolesterolemia, estas representando três fatores de risco para doença coronariana no adulto. 3 Nos casos de obesidade mórbida, as pessoas geralmente têm uma longa história de tentativas na diminuição do peso por meio de dietas e pelo uso de medicação, com as quais não obtiveram o efeito desejável. A compulsão alimentar tem relação com a obesidade mórbida e é um fator que dificulta o tratamento, ocorrendo com maior frequência em pessoas com obesidade precoce e com oscilação entre períodos de perda e ganho de peso. 2 Tem sido demonstrado que a obesidade, em especial a obesidade grave, tem impacto significativo no risco de morbidade e mortalidade. 4 Dessa maneira, temse justificado o tratamento da obesidade como forma de reduzir estes riscos. 5 15

16 No entanto, como qualquer procedimento invasivo e apesar dos grandes avanços recentes, a cirurgia tem seus próprios riscos de complicações e mortalidade em curto e longo prazo. 6 Dependendo do escore de risco préoperatório, há risco de 3,4% a 12% de sofrer complicações graves e 0,3% a 0,6% de morte em até 30 dias da cirurgia, segundo estudos mais recentes, chegando a 7,6% de risco de óbito em pacientes com complicações per-operatórias respiratórias. 7 A razão que leva os pacientes a buscarem a cirurgia bariátrica não se resume, no entanto, aos cuidados com a saúde. Nas sociedades ocidentais, onde a mobilidade social é almejada, o sobrepeso representa uma mácula para a aparência, constituindo-se numa vergonha social. Ou seja, o estigma da obesidade leva um grande número de indivíduos, principalmente as mulheres, a recorrerem a diversos métodos de emagrecimento, entre dietas, atividade física e à cirurgia de estômago. 8 DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA A SER AVALIADA A cirurgia bariátrica promove perda de peso restringindo a quantidade de alimento que o estômago pode comportar ou causando mal absorção de nutrientes ou combinação de ambos os mecanismos. A cirurgia bariátrica também proporciona alterações hormonais. Pode ser feita por via laparotômica ou laparoscópica. Os procedimentos mais comuns são o bypass gástrico, a gastrectomia vertical (sleeve), a banda gástrica ajustável e o switch duodenal. 9 Bypass gástrico (gastroplastia com desvio intestinal em Y de Roux ) Essa técnica é considerada padrão ouro entre as técnicas disponíveis. 1 Estudado desde a década de 60, o bypass gástrico é a técnica bariátrica mais praticada no Brasil, correspondendo a 75% das cirurgias realizadas, devido à sua segurança e, principalmente, sua eficácia. O paciente submetido à cirurgia perde de 40% a 45% do peso inicial

17 Nesse procedimento misto, é feito o grampeamento de parte do estômago, que reduz o espaço para o alimento e um desvio do intestino inicial, que promove o aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome. Esse somatório entre menor ingestão de alimentos e aumento da saciedade é o que leva ao emagrecimento, além de controlar o diabetes e outras doenças, como a hipertensão arterial. FIGURA 1- Bypass gástrico (gastroplastia com desvio intestinal em Y de Roux ) Fonte: Bariatric Surgery Procedures. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Disponível em: Acesso em 02/03/2016 Uma curiosidade: a sutura do intestino desviado fica com formato parecido com a letra Y, daí a origem do nome. Roux é o sobrenome do cirurgião que criou a técnica. Segundo a American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS), as vantagens do bypass gástrico são: promover perda significativa e persistente de peso (60 a 80% do excesso de peso); somente quantidade restrita de alimento pode ser consumida; pode levar a condições que aumentam o gasto de energia; manutenção média de perda de 50% do excesso de peso. As desvantagens apontadas para essa técnica são, segundo a ASMBS, ser mais complexa tecnicamente que a banda gástrica e a gastrotomia vertial (sleeve) e apresentar potencialmente maior taxa de complicações; pode levar a deficiências de vitaminas e minerais em longo prazo, principalmente vitamina B12, ferro, cálcio e folato; tem tempo de internação mais prolongado que a banda 17

18 gástrica; requerer aderência e seguimento médico do paciente a recomendações dietéticas, suplementação de vitaminas e minerais durante toda a vida. 9 Banda gástrica ajustável Criada em 1984 e trazida ao Brasil em 1996, a banda gástrica ajustável representa 5% dos procedimentos realizados no País. Apesar de não promover mudanças na produção de hormônios como o bypass, essa técnica é bastante segura e eficaz na redução de peso (20% a 30% do peso inicial), o que também ajuda no tratamento do diabetes. Um anel de silicone inflável e ajustável é instalado ao redor do estômago, que aperta mais ou menos o órgão, tornando possível controlar o esvaziamento do estômago. 10 FIGURA 2 - Banda gástrica ajustável Fonte: Bariatric Surgery Procedures. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Disponível em: Acesso em 02/03/2016 Segundo a ASMBS, as vantagens da banda gástrica ajustável são reduzir a capacidade do estômago; induzir a perda de aproximadamente 40 a 50% de excesso de peso; não necessitar incisão no estômago nem redirecionamento do intestino; apresentar menor permanência hospitalar, geralmente apenas 24 horas; ser reversível e ajustável; ter a menor taxa de complicações pósoperatórias e mortalidade entre os procedimentos bariátricos; apresentar menor risco de deficiências de vitaminas e minerais. As desvantagens são perda menor 18

19 e mais demorada de peso; maior taxa de falha terapêutica (perda de, pelo menos 50%, do excesso de peso); requerer a utilização de um corpo estranho que permanece no paciente; podendo resultar em deslizamento da banda ou erosão do estômago em pequeno número de pacientes; pode resultar em dilatação do esôfago se o paciente ingerir alimentos em grande quantidade; requer adesão estrita do paciente à dieta no pós-operatório e acompanhamento médico em longo prazo e apresentar maior taxa de necessidade de reoperação. 1 Gastrectomia vertical também conhecida como sleeve Nesse procedimento, o estômago é transformado em um tubo, com capacidade de 80 a 100 ml. Essa intervenção provoca boa perda de peso, comparável à do bypass gástrico e maior que a proporcionada pela banda gástrica ajustável. É um procedimento relativamente novo, praticado desde o início dos anos Tem boa eficácia sobre o controle da hipertensão e de doenças dos lipídeos (colesterol e triglicérides). FIGURA 3 - Gastrectomia vertical Fonte: Bariatric Surgery Procedures. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Disponível em: Acesso em 02/03/2016 Apresenta como vantagens: a restrição do volume de alimento que o estômago pode receber; induzir perda de peso rápida e significativa, similar ao Y de Roux; não requerer qualquer dispositivo permanentemente no organismo e não requer bypass ou redirecionamento do trânsito intestinal; a permanência hospitalar é pequena, aproximadamente dois dias; causa mudanças favoráveis hormonais 19

20 reduzindo o apetite e aumentando a sensação de saciedade. Como desvantagens são apontados o fato de não ser um procedimento reversível; apresentar potencial para deficiências de vitaminas em longo prazo; apresentar maior taxa de complicações pós-operatórias imediatas que a banda gástrica ajustável. 9 Duodenal Switch É a associação entre gastrectomia vertical e desvio intestinal. Nessa cirurgia, 85% do estômago é retirado, porém a anatomia básica do órgão e sua fisiologia de esvaziamento são mantidas. O desvio intestinal reduz a absorção dos nutrientes, levando ao emagrecimento. Criada em 1978, a técnica corresponde a 5% dos procedimentos e leva à perda de 40% a 50% do peso inicial. 2 FIGURA 4 Duodenal Switch Fonte: Bariatric Surgery Procedures. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Disponível em: Acesso em 02/03/2016 Segundo a ASMBS, as vantagens do switch duodenal são resultar em maior perda de peso que as outras técnicas anteriores, com perda de excesso de peso de 60% a 70% em cinco anos de seguimento; permitir ao paciente a ingestão de refeições normais ; reduzir a absorção de gordura em 70% ou mais; causar mudanças favoráveis nos hormônios intestinais, reduzindo o apetite e melhorando a saciedade; ser a técnica mais efetiva contra o diabetes, 20

21 comparada às técnicas anteriores. Apresenta, como desvantagens, taxas maiores de complicações e maior risco que mortalidade que as técnicas anteriores, requer maior tempo de internação; tem maior potencial para causar déficits proteicos, de vitaminas e minerais (ferro, cálcio, zinco, vitaminas lipossolúveis como vitamina D); necessita seguimento médico e suplementação de vitaminas e outros elementos para evitar complicações sérias por deficiência de vitaminas ou proteínas. 9 RESULTADOS DA CIRURGIA BARIÁTRICA EM CURTO E LONGO PRAZO. A maior parte das publicações sobre cirurgia bariátrica envolve desfechos observados em curto e, no máximo, em médio prazo. Uma revisão sistemática avaliou publicações sobre resultados de cirurgias bariátricas. Destas, apenas 1136 (16%) apresentavam resultados de mais de dois anos. Dentre esses, apenas 29(<3%) apresentaram resultados com acompanhamento de mais de 80% da coorte. 11 O reganho de peso pode ser um dos fatores associados à perda de seguimento nesses estudos, de peso, salientando a importância de se buscar um seguimento completo. Por exemplo, um estudo sobre desfechos de cirurgias bariátricas encontrou uma taxa de falha do tratamento de 42%, considerando uma taxa de seguimento de 61% em oito anos após a cirurgia. Após ter sido realizado um esforço adicional para buscar os pacientes que haviam sido perdidos no seguimento, os pesquisadores encontraram uma taxa de falha do procedimento de 60% entre os pacientes inicialmente classificados como perda de seguimento. Existe um risco substancial de se chegar a conclusões otimistas sobre a cirurgia para perda de peso quando o seguimento é incompleto. Existem fortes indícios de que os pacientes que continuam no estudo são aqueles com melhores resultados pós-cirúrgicos, introduzindo um importante viés de seguimento nas observações. 11 Além disso, em quase todas as coortes acompanhadas no mundo, os pacientes operados são jovens, em torno da quarta década de vida e com expectativa de longa sobrevida pós-procedimento. 21

22 Assim, é relevante pensar que os resultados benéficos apresentados em estudos com curto seguimento podem não se manter, uma vez que os pacientes tendem a readquirir boa parte do peso perdido após os primeiros anos da cirurgia. Nesse contexto, sendo um procedimento de difícil reversão, buscamos artigos que demonstrassem benefícios sustentáveis por prazo superior a dois anos, que é quando o paciente, em média, atinge o nadir de peso. Embora a cirurgia bariátrica seja um procedimento realizado frequentemente não é universalmente aceita como tratamento da obesidade. Em 2009, uma revisão sistemática da Cochrane 12 recomendou precaução antes de aceitar a efetividade da cirurgia bariátrica uma vez que seus resultados estão suportados por estudos muito limitados em termos metodológicos. Muitos estudos são retrospectivos, envolvendo pequeno tempo de observação. A falta de dados nos estudos não permite conclusões definitivas com respeito aos resultados do procedimento. Embora existam muitos estudos sobre os benefícios da cirurgia até um ano, poucos estudos avaliam efeitos em longo prazo. Referências 1. BMJ BEST PRACTICE. Obesidade em adultos. BMJ BEST Pract - Última atualização Oct 14, Moliner J de, Rabuske MM. Fatores biopsicossociais envolvidos na decisão de realização da cirurgia bariátrica. Psicol Teor e Prática. 2008;10(2): Camilo DF, Ribeiro JD, Toro ADC, Baracat ECE, Filho A de AB. Obesity and asthma: association or coincidence? J Pediatr (Rio J). 2010;86(1): Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S102-S138. doi: /01.cir ee. 5. Poobalan AS, Aucott LS, Smith WCS, Avenell A, Jung R, Broom J. Longterm weight loss effects on all cause mortality in overweight/obese populations. Obes Rev. 2007;8(6): doi: /j x x. 6. Adair JD, Ellsmere JC. Late complications of bariatric surgical operations. 22

23 UpToDate Lim RB. Bariatric operative procedures: Thirty-day morbidity and mortality. UpToDate Figueiredo SP de, Velho L. Cirurgia bariátrica na mídia: o caso da Folha de S. Paulo. Bol Inst Saúde. 2010;12(1). 9. Bariatric Surgery Procedures. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. [Acesso em 02 jun. 2016]. Disponível em: Técnicas Cirúrgicas. Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. [Acesso em 02 jun. 2016]. Disponível em Puzziferri N, Roshek TB, Mayo HG et al. Long-term follow-up after bariatric surgery. A Systematic review.jama. 2014;312(9): Colquitt JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ. Surgery for obesity. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2): CD

24 ANÁLISE DA LITERATURA SOBRE A EFICÁCIA DA CIRURGIA BARIÁTRIA EM INDIVÍDUOS OBESOS GRAVES, NA MELHORA OU RESOLUÇÃO DE COMORBIDADES, SEGUNDO INDICAÇÕES DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Resolução nº 2.131/2015) 1. DIABETES Recomendação forte a favor para pacientes portadores de diabetes (IA coorte com longo seguimento) Recomendada fraca a favor para prevenção do diabetes. A perda de peso mesmo pequena, pode diminuir o risco de desenvolver diabetes, portanto, medidas menos radicais podem ser instituídas para esses pacientes ( IA- coortes e ensaios randomizados) Pergunta estruturada P- Indivíduos obesos (IMC 35 kg/m²) e diabéticos I Cirurgia bariátrica C- Controle clínico do diabetes O- Melhora do diabetes, resolução da doença. P- Pacientes obesos (IMC 35 kg/m²) I - Cirurgia bariátrica C Controle clínico da obesidade O Prevenção do diabetes. Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais. Observou-se aumento na prevalência de sobrepeso e obesidade no Brasil entre 1975 e 2013, transformando a obesidade em um dos grandes desafios da saúde pública no país. No Brasil 53,9% da população apresenta-se com excesso de peso, 18,9% são classificados como obesos, de acordo com os dados do VIGITEL de

25 Paralelamente à epidemia de obesidade e rápido envelhecimento da população, a prevalência de diabetes também tem aumentado. Dados obtidos pela pesquisa VIGITEL, para indivíduos acima de 18 anos, mostram crescimento da prevalência de diabetes entre os brasileiros entre 2006 e 2013 de 5,5% para 6,8% da população. No estudo ELSA Brasil, a avaliação da linha de base mostrou que 20% dos adultos entre 35 e 75 anos tinha diabetes. 2 Sabe-se que a obesidade é um fator de risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2, especialmente quando se desenvolve na idade adulta. Kodama et al 3 conduziram uma metanálise que buscou quantificar o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 precedido por ganho de peso na população geral. Os autores estratificaram o risco por idade de início de ganho de peso, considerando o grupo com aumento de peso prematuro aqueles indivíduos que ganharam peso entre 18 e 24 anos, e de início tardio, indivíduos acima de 25 anos. Foram avaliados participantes e casos no primeiro grupo e participantes com casos no segundo grupo. O risco relativo de desenvolver diabetes, para 5 kg/m² no IMC a mais, foi de 3,07(IC95% de 2,49 a 3,79) para ganho prematuro e de 2,12 (IC95% 1,75-2,58) para ganho de peso tardio. Norris et al 4 conduziram uma revisão sistemática que incluiu indivíduos com quadro de pré-diabetes (diminuição de tolerância à glicose ou elevação da glicemia de jejum) e obesos, submetidos a qualquer terapia não medicamentosa e não cirúrgica para perda de peso dieta, atividade física, terapias comportamentais. Os indivíduos foram acompanhados entre um e dez anos. Em geral, a perda de peso foi pequena, cerca de 2,8 kg (IC95% 1,0 a 4,7 kg), e a perda de IMC foi de 1,3 kg/m² (IC95% 0,8 a 1,9). Apesar da pequena perda de peso, houve diminuição significativa na incidência de diabetes no grupo intervenção versus o grupo controle em três dos cinco estudos que avaliaram esse desfecho durante 3 a 6 anos de seguimento. Os autores concluíram que a perda de peso provocada por dieta, atividade física e intervenções comportamentais diminui a incidência de diabetes. Outros estudos são necessários para confirmar a manutenção desse efeito em longo prazo. A pergunta de nossa revisão é, portanto, se a perda de peso resultante da cirurgia bariátrica pode reverter ou melhorar o quadro de diabetes já estabelecida 25

26 e se pode impedir ou postergar o surgimento da doença em indivíduos não diabéticos. E, havendo resultados no controle da diabetes, se esses resultados são sustentáveis em longo prazo. Busca da evidência Bases Termos (estratégia de busca) Resultados Medline via Pubmed ("diabetes mellitus"[mesh Terms] OR ("diabetes"[all Fields] AND "mellitus"[all Fields]) OR "diabetes mellitus"[all Fields] OR "diabetes"[all Fields] OR "diabetes insipidus"[mesh Terms] OR ("diabetes"[all Fields] AND "insipidus"[all Fields]) OR "diabetes insipidus"[all Fields]) AND ("weight loss"[mesh Terms] OR ("weight"[all Fields] AND "loss"[all Fields]) OR "weight loss"[all Fields]) AND (systematic[sb] AND "adult"[mesh Terms:noexp]) Estudos Selecionados 8 2 Medline via Pubmed ("diabetes mellitus"[mesh Terms] OR ("diabetes"[all Fields] AND "mellitus"[all Fields]) OR "diabetes mellitus"[all Fields]) AND ("weight loss"[mesh Terms] OR ("weight"[all Fields] AND "loss"[all Fields]) OR "weight loss"[all Fields]) AND (Clinical Trial[ptyp] AND "adult"[mesh Terms:noexp]) Resultados Cinco ensaios clínicos randomizados, na revisão sistemática de Colquitt 2013, mostraram melhora do diabetes nos grupos submetidos à cirurgia bariátrica, comparados com controles, em seguimento de 12 a 24 meses. 5 Na revisão sistemática de Picot et al 6, os autores encontraram menos síndrome metabólica e maior taxa de remissão do diabetes tipo 2 entre os indivíduos operados que naqueles não submetidos à cirurgia bariátrica. Apenas um estudo de coorte, com 10 anos de seguimento, mostrava que a redução era significativa, comparada à terapia convencional. A revisão sistemática de Buchwald 7, de 2004, mostrou resolução completa do diabetes em 76,8% dos pacientes operados e resolução completa ou melhora do controle glicêmico em 86%. Liu et al 8 acompanharam 65 pacientes portadores de diabetes mellitus pós cirurgia bariátrica, por até cinco anos. 26

27 Houve remissão completa do diabetes em 11 dos 16 indivíduos (64,7%) ainda em seguimento após cinco anos. Em uma coorte brasileira acompanhada por cinco anos, houve remissão completa ou parcial do diabetes em 61,3% e 6,7% respectivamente dos participantes. 9 Os resultados mais robustos, em termos metodológicos e com seguimento de mais de 10 anos, vêm do estudo SOS. 10 A prevenção do diabetes e sua remissão eram desfechos secundários no projeto do estudo. Observações preliminares com referência ao diabetes tipo 2 foram publicadas em Nessa publicação, após dois anos de seguimento, 72% dos pacientes que apresentavam diabetes na linha de base haviam apresentado remissão da doença no grupo submetido à cirurgia. Essa publicação foi ainda incluída na metanálise de Buchwald de 2009, mostrando remissão de 57% do diabetes após aplicação da banda gástrica e 80% após o bypass gástrico. Remissão semelhante, em pacientes submetidos à cirurgia foi confirmada em estudos randomizados que acompanharam pacientes durante um ou dois anos. Nesse intervalo de dois anos, a taxa de remissão do diabetes é extremamente alta entre os operados, se comparados com o grupo controle. Entretanto, na análise de 10 anos após a cirurgia, entre os pacientes que haviam obtido remissão da doença nos dois primeiros anos, 50% tinha novamente o diagnóstico de diabetes. Não existe qualquer outro estudo, com 10 anos de seguimento, de pacientes que haviam tido remissão do diabetes para se comparar com esses dados. Entre os 22 pacientes submetidos à cirurgia pela técnica de derivação bilio-pancreática, nenhuma recaída foi observada. 11 Recentemente foi observada uma redução de doença macrovascular após a cirurgia bariátrica. Entre os participantes do SOS que apresentavam diabetes na linha de base, a incidência de infarto do miocárdio foi reduzida no grupo submetido à cirurgia, comparado ao grupo controle (HR = 0,56, IC 95%: 0,34 0,93). Portanto, parece haver benefício sobre os desfechos macrovasculares, independente da recaída bioquímica após os dois anos iniciais. Análise estratificada dos pacientes diabéticos do estudo SOS mostrou que houve remissão da diabetes, em 2 anos de seguimento, em todos os pacientes que 27

28 perderam peso. O percentual de remissão foi proporcional ao percentual de perda de peso do paciente, independente do IMC na linha de base. 11 O efeito da cirurgia bariátrica na prevenção do diabetes. Um interessante estudo foi conduzido no Reino Unido por Booth et al 12, em que avaliaram a incidência de diabetes em indivíduos obesos, operados ou não. Foram incluídos adultos obesos não diabéticos, sendo submetidos à cirurgia bariátrica e indivíduos pareados por IMC, idade, sexo e nível de glicohemoglobina atendidos pela atenção primária. O desfecho primário avaliado foi o desenvolvimento de diabetes mellitus. Durante sete anos de seguimento, observou-se 38 novos casos de diabetes entre os indivíduos submetidos à cirurgia e 177 casos no grupo controle. A incidência de diabetes foi 28,2 por pessoas-ano no grupo controle e 5,7 por pessoas-ano no grupo bariátrica, com HR ajustado de 0,20(IC95% 0,13 a 0,30). Os autores concluem que a cirurgia bariátrica está associada à redução da incidência de diabetes em indivíduos obesos, por até sete anos após o procedimento. Na publicação de 2004 dos resultados do SOS, os autores reportaram redução na incidência de novos casos de diabetes de pelo menos 75%. Em atualização recente a redução do risco de diabetes, comparada com o grupo controle, foi de 96%, 84% e 78% após 2,10 e 15 anos respectivamente. Portanto, diferente do declínio na remissão do diabetes já estabelecido, a cirurgia tem um efeito importante sobre prevenção do diabetes. 10 Protocolos internacionais como o International Diabetes Federation 13, a American Diabetes Association (ADA) 14 e outros reconhecem que a cirurgia bariátrica é uma opção para proporcionar a remissão de diabetes estabelecido. Considerações Todos os estudos mostram remissão do diabetes já estabelecido em pacientes submetidos à cirurgia. Apesar do estudo SOS mostrar recidiva do diabetes com 10 anos de seguimento em 50% dos indivíduos que haviam conseguido a 28

29 remissão imediatamente após a cirurgia, os benefícios ainda são favoráveis à cirurgia. A incidência de diabetes é menor em indivíduos operados, se comparados com indivíduos em grupo controle. A diminuição da incidência de diabetes também foi observada em indivíduos que se submeteram a outras intervenções não cirúrgicas, mesmo que tenham alcançado apenas pequena perda de peso. Portanto, para indivíduos com risco aumentado para diabetes, parece oportuno oferecer alternativas menos radicais que a cirurgia bariátrica. Referências 1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Vigitel Brasil 2016: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico : estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2016 / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, p.: il. Disponível em _jun17.pdf Ribeiro AL, Duncan BB, Brant LC, Lotufo PA, Mill JC, Barreto SM. Cardiovascular health in Brazil: trends and perspectives. Circulation.2016; 133(4): Kodama S, Horikawa C, Fujihara K et al. Quantitative relationship between body weight gain in adulthood and incident type 2 diabetes: a metaanalysis. Obes Rev. 2014; 15(3): Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Schmid CH, Lau J. Long-term non-pharmacological weight loss interventions for adults with prediabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2005;18(2):CD

30 6. Colquitt JL, Pickett K, Loveman E, Frampton GK. Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database Syst Rev Aug 8;8:CD doi: / CD pub4. 7. Picot J, Jones J, Colquitt JL et al. The clinical effectiveness and costeffectiveness of bariatric (weight loss) surgery for obesity: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2009; 13(41): Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric Surgery A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2004;292(14): Liu SY, Wong SK, Lam CC et al. Long-term results on weight loss and diabetes remission after laparoscopic sleeve gastrectomy for a morbidly obese chinese population. Obes Surg 2015;25(10): Beleigoli AM, Coelho AL, Diniz MT et al. Outcomes in glycemic control in the intermediate follow-up of Roux-em-Y gastric by-pass: a Brazilian cohort stydy. Surg Obes Relat Dis. 2014; 10(6): Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial- a prospective controlled intervention study of bariatric surgery.j Intern Med. 2013; 273: Sjöholm K, Pajunen P, Jacobson P et al. Incidence and remission of type 2 diabetes in relation to degree of obesity at baseline and 2 year weight change: the Swedish Obese Subjects (SOS) study. Diabetologia. 2015; 58(7): Booth H, Khan O, Prevost T et al. Incidence of type 2 diabetes after bariatric surgery: population-based matched cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2(12): International Diabetes Federation Global Guideline for Type 2 Diabetes [Acesso em 04 jun. 2016]. Disponível em Diabetes.pdf 15. American Diabetes Association (ADA) Diabetes Guidelines [Acesso em 04 jun. 2016]. Disponível em: /ADA%202015%20Summary%20PDF.pdf 30

31 31

32 2. APNEIA DO SONO Recomendação: fraca contra a recomendação da cirurgia para melhora do quadro de apneia do sono nos primeiros anos, sem cura, e retorno do quadro com o passar dos anos (ensaios clínicos randomizados e metanálises). Pergunta estruturada População: Pacientes com IMC 35 kg/m² e apneia do sono Intervenção: cirurgia bariátrica Comparação: tratamento conservador para perda de peso ou manutenção do peso. Desfecho: melhora da apneia do sono e de suas complicações O tratamento da obesidade mórbida com a cirurgia bariátrica leva a melhora dos sintomas e complicações da apneia do sono? Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais. A Síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) é uma doença crônica ocasionada pela cessação (apneia) ou diminuição (hipopneia) da respiração de maneira periódica durante o sono, causada pelo estreitamento ou oclusão das vias aéreas 1. Caracteriza-se por: Interrupção ou diminuição da respiração durante o sono relacionada a pausas respiratórias ou despertares noturnos; Sonolência, fadiga e perda da concentração durante o dia; Sinais de distúrbio do sono como roncos e inquietação. O índice utilizado nos estudos para avaliar a apneia, foi o AHI (apnea-hypopnea index) que quantifica a gravidade da SAHOS em leve, quando são entre 5 a 14 eventos de hipopneia/h; moderada, de 15 a 29 eventos/h e grave 30 eventos/h. A pessoa acometida por essa síndrome passa a ter diminuição do desempenho cognitivo e de problemas de saúde devido aos despertares repetidos e à falta de oxigênio durante o sono, que ocorrem durante meses a anos. 1 Há maior risco de morte entre os pacientes já com risco cardiovascular e que apresentam, ao 32

33 exame de polissonografia, mais de 30 apneias e/ou hipopneias por hora de sono. 1 Os fatores de risco confirmados para a SAHOS são a obesidade, anormalidades craniofaciais e anormalidades das vias aéreas superiores. 1 A obesidade é o maior fator de risco para a SAHOS tanto em homens, quanto em mulheres. A prevalência da SAHOS aumenta progressivamente com o aumento do índice de massa corporal. A obesidade, particularmente quando mórbida (IMC > 40 kg/m²), também é um fator de risco para a concomitância de síndrome da hipoventilação da obesidade, que é quando os pacientes têm hipoventilação em vigília também. 1 A perda de peso e atividade física devem ser recomendadas para todos os pacientes com SAHOS com sobrepeso e obesos. A perda de peso deve ser estimulada, com diminuição da ingesta e o aumento do gasto energético por meio de modificações comportamentais, terapia dietética e exercício físico. 2 Busca da evidência Bases Termos (estratégia de busca) Resultados Medline via Pubmed ("obstructive sleep apnoea"[all Fields] OR "sleep apnea, obstructive"[mesh Terms] OR ("sleep"[all Fields] AND "apnea"[all Fields] AND "obstructive"[all Fields]) OR "obstructive sleep apnea"[all Fields] OR ("obstructive"[all Fields] AND "sleep"[all Fields] AND "apnea"[all Fields])) AND ("bariatric surgery"[mesh Terms] OR ("bariatric"[all Fields] AND "surgery"[all Fields]) OR "bariatric surgery"[all Fields]) AND Meta-Analysis[ptyp] Estudos Selecionados 5 2 Medline via Pubmed Revista electronica Uptodate ("obstructive sleep apnoea"[all Fields] OR "sleep apnea, obstructive"[mesh Terms] OR ("sleep"[all Fields] AND "apnea"[all Fields] AND "obstructive"[all Fields]) OR "obstructive sleep apnea"[all Fields] OR ("obstructive"[all Fields] AND "sleep"[all Fields] AND "apnea"[all Fields])) AND ("bariatric surgery"[mesh Terms] OR ("bariatric"[all Fields] AND "surgery"[all Fields]) OR "bariatric surgery"[all Fields]) AND Randomized Controlled Trial[ptyp] 8 2 obstructive sleep apnea 2 33

34 Resultados Metanálise de estudos observacionais teve como objetivo avaliar o impacto da perda de peso após a cirurgia bariátrica no diagnóstico e gravidade da SAHOS. Em particular, procurou-se determinar a média do índice de apneia-hiponeia (AHI) após a máxima perda de peso pós-cirurgia bariátrica. A pesquisa foi feita nas bases de dados MEDLINE e EMBASE por artigos publicados até 17 de março de 2008 e incluiu artigos com séries de casos registrando dados clínicos e de polissonografia dos pacientes antes e, pelo menos, três meses depois da cirurgia. Foram incluídos 12 artigos (342 pacientes). Houve alto grau de heterogeneidade entre esses artigos (I²= 74,1%). Não houve evidência de viés de publicação nos resultados do AHI. A diminuição média do IAH foi 38,2 eventos/horas (IC 95%: 31,9-44,4), de 54,7 (IC95%: ) eventos /hora para 15,8 eventos/hora (IC 95%: 12,6-19,0). 3 Estudo randomizado controlado com objetivo de determinar se a perda de peso induzida pela cirurgia é mais efetiva do que a perda de peso convencional no manejo da SAHOS randomizou 60 pacientes obesos (IMC >35 e <55) recrutados em clínicas de sono da comunidade de Melbourne (Austrália) em dois grupos: um grupo foi submetido a acompanhamento para perda de peso convencional com um nutricionista e um clínico e outro grupo foi submetido a cirurgia bariátrica. Foi avaliada, como desfecho primário, a diferença entre o escore de AHI dois anos após a randomização. No grupo submetido à cirurgia bariátrica houve diminuição no AHI de 25,5 eventos/hora (IC 95%, 14,2 a 36,7 eventos/hora). Os pacientes do grupo de tratamento conservador perderam, em média, 5,1 kg (IC95% 0,8 a 9,3kg) e 27,8kg no grupo cirurgia bariátrica (IC95% 20,9 a 34,7kg). No grupo que se submeteu a perda de peso de maneira convencional houve diminuição no AHI de 14,2 eventos/hora (IC 95% 3,3 a 24,6 eventos/hora) e 25,5 eventos/h (IC95% 14,2 a 36,7 eventos/h) no grupo da cirurgia. A diferença entre os grupos foi de -11,5 eventos/hora (IC 95% CI, -28,3 a 5,3 eventos/hora; P =0,18), ou seja, entre esse grupo de pacientes obesos com SAHOS, a cirurgia bariátrica não foi mais efetiva em reduzir o AHI do que o tratamento convencional da obesidade. 4 34

35 Outro estudo randomizado, controlado, teve o objetivo de comparar os efeitos do cuidado nutricional intensivo (CNI) e cirurgia bariátrica (CB) com banda gástrica laparoscópica e a necessidade de ventilação noturna não invasiva (VNI) em pacientes obesos. Foram randomizados 63 pacientes obesos com SAHOS já sendo tratados com VNI em dois grupos: um grupo foi tratado com a CB e outro com CNI. O desfecho primário foi a taxa de desmame da VNI nos anos 1 e 3. Os dados também foram analisados 10 anos depois da randomização. Na avaliação ao final do primeiro ano, a média de excesso de peso perdido foi significativamente maior no grupo em uso da banda gástrica ajustável (33%) que no grupo de cuidado nutricional intensivo(15%) e ao final de três anos foi de 27% versus 8% respectivamente. A taxa de desmame da VNI e o índice de apneia/hipopneia não diferiram significativamente entre os grupos em um e três anos. Não foi observada associação entre o índice de apneia/hipopneia e a redução do peso corporal. Em dez anos, a taxa de desmame foi menor e manteve-se similar entre os grupos. Esse estudo demonstrou a superioridade da intervenção com banda gástrica em relação ao cuidado nutricional intensivo em um ano e três anos. Entretanto, os resultados foram desapontadores em avaliação de 10 anos, quando a maioria dos pacientes teve que se submeter a um novo procedimento bariátrico e o excesso de peso perdido era apenas marginalmente diferente daquele de pacientes submetidos a cuidado nutricional intensivo. 5 Em outra metanálise, de Buchwald et al documentaram remissão de 85% da apneia do sono em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica por várias técnicas. Entretanto, esse benefício foi, provavelmente, superestimado porque apenas quatro entre os 24 estudos incluídos apresentavam medidas de polissonografia para avaliar o HAI e nenhum dos estudos tinha grupo controle.6 Conclusão Apesar da obesidade ser fator de risco bem estabelecido para síndrome da apneia/hiponeia obstrutiva do sono, a perda de peso por meio da cirurgia 35

36 bariátrica não mostrou ser benéfica para o tratamento dessa síndrome. A literatura mostra que, apesar da diminuição do índice de apneia/hipopneia após a cirurgia, os pacientes continuaram a ter um índice moderado de apneia/hiponeia e, portanto, terão que continuar em tratamento. A cirurgia bariátrica quando comparada à perda de peso por meio de tratamento conservador (dieta, atividade física) não mostrou diferenças significativas nos desfechos de desmame da ventilação não invasiva e nos índice de apneia/hipopneia. Recomendações As evidências de melhor qualidade disponíveis não mostraram que a cirurgia bariátrica permite a cura da síndrome de apneia/hipopneia, assim, não deve ser recomendada para esse fim. Referências 1. Strohl KP. Overview of obstructive sleep apnea in adults. [Last literature review abr. 2016]. [Acesso em 10 jun. 2016]. Disponível em 2. Kryger MH. Management of obstructive sleep apnea in adults. [Last literature review abr. 2016]. [Acesso em 10 jun. 2016]. Disponível em 3. Greenburg DL, Lettieri CJ, Eliasson AH. Effects of Surgical Weight Loss on Measures of Obstructive Sleep Apnea: A Meta-Analysis. The American Journal of Medicine (2009) 122, Dixon JB, Schachter LM, O'Brien PE, Jones K, Grima M, Lambert G, Brown W et al. Surgical vs conventional therapy for weight loss treatment of obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. JAMA Sep 19;308(11): Feigel-Guiller B, Drui D, Dimet J, Zair Y, Le Bras M, Fuertes-Zamorano N, et al. Laparoscopic Gastric Banding in Obese Patients with Sleep Apnea: A 3-Year Controlled Study and Follow-up After 10 Years. Obes Surg Oct;25(10):

37 6. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis 37

38 3. HIPERTENSÃO ARTERIAL Recomendação: Fraca a favor da indicação da cirurgia bariátrica para melhora/resolução da hipertensão.(metanálises com alto risco de viés) Pergunta estruturada População: Pacientes com IMC acima de 35 kg/m² e hipertensão arterial Intervenção: cirurgia bariátrica Comparação: tratamento conservador para perda de peso ou manutenção do peso. Desfecho: melhora da hipertensão e de suas complicações O tratamento da obesidade mórbida com a cirurgia bariátrica leva a melhora dos sintomas e complicações da hipertensão arterial? Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais. Os estudos que avaliaram dados populacionais conduzidos nos últimos 15 anos, nos quais a pressão arterial foi medida diretamente, mostraram prevalência dessa condição de aproximadamente 35% dos indivíduos, com prevalência mais alta entre homens que em mulheres (41% versus 32%). Dados da coorte Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil), embora não tenha sido desenhado para ser representativo de toda a população de adultos do Brasil, mostrou prevalência de 35,8% de indivíduos apresentando hipertensão, dentre os quais 80,2% sabiam de sua condição e 53,3% tinham hipertensão controlada. 1 Em 2009, uma revisão sistemática da Cochrane 2 recomendou precaução antes de aceitar a efetividade da cirurgia bariátrica sobre o controle da hipertensão arterial, uma vez que seus resultados estão suportados por estudos muito limitados em termos metodológicos. Muitos estudos são retrospectivos, envolvendo pequeno tempo de observação. A falta de dados nos estudos não permite conclusões definitivas com respeito aos resultados do procedimento. 38

39 Embora existam muitos estudos sobre os benefícios da cirurgia até um ano, poucos estudos avaliam efeitos em longo prazo. Busca da evidência Bases Termos (estratégia de busca) Resultados Medline via Pubmed ("bariatric surgery"[mesh Terms] OR ("bariatric"[all Fields] AND "surgery"[all Fields]) OR "bariatric surgery"[all Fields]) AND "Hypertension"[Mesh] AND Randomized Controlled Trial[ptyp] Estudos Selecionados 4 2 Medline via Pubmed ("bariatric surgery"[mesh Terms] OR ("bariatric"[all Fields] AND "surgery"[all Fields]) OR "bariatric surgery"[all Fields]) AND "Hypertension"[Mesh] AND systematic[sb] 20 6 A revisão sistemática de Buchwald, de 2004, encontrou uma taxa de resolução da hipertensão arterial de 61,7% dos pacientes hipertensos submetidos à cirurgia bariátrica. Observou também que o desfecho composto melhora ou resolução da hipertensão ocorreu em 78,5% dos casos. 3 Ricci et al incluíram em sua metanálise 22 artigos que avaliaram pacientes submetidos à cirurgia bariátrica por qualquer técnica. O tempo médio de observação foi de 36 meses. O IMC médio foi de 45,2 kg/m² (IC95% 43,1 a 47,3%; I²=63,1%). Ao final do período de observação, o IMC médio era de 31,7kg/m² (IC95% 29,7 a 33,7kg/m²; I²=6%). O risco relativo para hipertensão, ao final do período foi de 0,54 (IC95% 0,46 a 0,64, I²=68%). A análise de meta-regressão linear mostrou redução rápida no risco de hipertensão, na medida em que o IMC caia até em 10 unidades, seguida de discreto acréscimo entre 18 e 20 meses após a cirurgia, aumentando a partir dai. Portanto, a redução de risco de hipertensão atingiu um platô em torno de 20 meses após a cirurgia. 4 Puzziferri et al avaliaram a redução da hipertensão, em estudos com pelo menos dois anos de avaliação pós cirurgia bariátrica e seguimento de, pelo menos, 80% dos pacientes. Foram incluídos 29 estudos, com pacientes. Os estudos eram coortes prospectivas e retrospectivas. A melhora da pressão arterial, 39

40 definida como níveis pressóricos < 140/90 mmhg sem medicação, foi avaliada em três estudos: um ensaio clínico envolvendo pacientes submetidos a by-pass gástrico e duas coortes prospectivas em que os pacientes utilizaram banda gástrica. A remissão da hipertensão ocorreu em 38,2% dos pacientes submetidos ao by-pass gástrico (n=808) e 17,4% (n=247) daqueles que receberam banda gástrica. Um dos estudos mostrou sobreposição dos intervalos de confiança das medidas de pressão sistólica antes e depois da cirurgia, e ambos mostraram sobreposição dos intervalos de confiança para pressão diastólica antes e após o procedimento. 5 Em outra metanálise, com tempo de seguimento dos pacientes entre um mês e sete anos, avaliou-se a melhora ou resolução da hipertensão arterial nos pacientes incluídos. A resolução da hipertensão foi definida como suspensão da medicação anti-hipertensiva e a melhora da hipertensão como redução dos antihipertensivos. Os dados extraídos correspondiam àqueles obtidos no primeiro seguimento dos pacientes em cada estudo, desde que os mesmos estivessem disponíveis. Foi proposta uma segunda avaliação um ano após a cirurgia, se houvesse informações para esse período. Nos 57 estudos que relataram melhora da hipertensão, em pacientes, apresentaram melhora com OR 13,24 IC95% 7,73 a 22,68. Em 46 estudos que descreveram resolução da hipertensão, essa ocorreu em , entre pacientes, OR 1,70 IC95% 1,13 a 2,58. Embora os resultados mostrem expressiva melhora dessa condição, a heterogeneidade dessas informações foi extremamente alta, com I²=97%, tornando incertas essas conclusões. 6 Em outra metanálise, Sarkhosh et al mostraram resolução da hipertensão em 58% dos pacientes após gastrectomia vertical sleeve, em estudos que variaram entre 17±10 meses de seguimento. Nesta metanálise, 75% dos pacientes tiveram melhora ou resolução da hipertensão, no tempo de seguimento do estudo. Não há referência sobre as perdas de seguimento desses pacientes nos 33 estudos incluídos. 7 40

41 Heneghan et al, descreveram uma metanálise, envolvendo pacientes pós cirurgia bariátrica por várias técnicas, na qual a resolução da hipertensão atingiu 68% dos pacientes, com tempo de seguimento médio de 34 meses. Novamente, não há referência sobre o percentual de pacientes que foram seguidos até o fechamento de cada estudo. 8 Em uma coorte prospectiva, com seguimento de apenas um ano, Flores et al descreveram a evolução de pacientes hipertensos após a cirurgia bariátrica. Eles eram classificados como hipertensos se usavam medicação antihipertensiva ou se apresentavam pressão persistentemente 140/90 mmhg. Houve decréscimo na hipertensão de 50% no pré-operatório para 35% um ano após o procedimento. Os pacientes que apresentavam hipertensão há menos tempo e níveis pressóricos mais baixos tiveram maior taxa de resolução do quadro. 9 Um estudo planejado por Schiavon et al, do Hospital do Coração de São Paulo, deve ser publicado proximamente. É talvez o único estudo desenhado para avaliação do controle primário da hipertensão como desfecho primário pós bariátrica. Segundo o protocolo de pesquisa, os pacientes serão randomizados para tratamento clínico otimizado da hipertensão e educação alimentar ou tratamento clínico otimizado da hipertensão, educação alimentar e cirurgia bariátrica (gastroplastia em y de Roux). Dada a natureza cirúrgica da intervenção, pacientes e médicos assistentes não serão mascarados, mas os pesquisadores avaliadores sim. O desfecho primário será a medida de pressão arterial durante 24 horas e redução de medicação anti-hipertensiva após 12 e 24 meses do procedimento cirúrgico. Embora o estudo ainda esteja avaliando desfechos de curto prazo, apesar da natureza crônica da hipertensão e da obesidade, pode fornecer informações importantes por ter sido desenhado para esse desfecho especificamente. 10 Discussão. O controle da hipertensão arterial é um desfecho substituto, que pode levar a resultados relevantes como a diminuição da mortalidade por causas 41

42 cardiovasculares. O controle da hipertensão não foi desfecho primário em nenhum dos estudos analisados, o que enviesa as conclusões dos experimentos que o avaliaram. Encontramos apenas um estudo original, ainda em andamento, desenhado para avaliar controle da hipertensão como desfecho primário após cirurgia bariátrica que está sendo conduzido no Hospital do Coração em São Paulo. Mesmo assim, o protocolo do estudo prevê análise de resultados de, no máximo, 24 meses de pós-operatório no grupo intervenção, o que parece insuficiente para extrapolar os resultados para a longa sobrevida que é esperada para esses pacientes. Uma metanálise bem conduzida 5 mostrou a importância de se avaliar desfechos pós-cirurgia bariátrica em longo prazo e também enfatizou a alta taxa de perda de seguimento dos estudos. Pacientes submetidos à cirurgia tendem a deixar o estudo caso os resultados não sejam considerados satisfatórios, portanto, a análise dos desfechos dos pacientes que permanecem no estudo pode estar enviesada por perdas seletivas. Isso tende a superestimar os resultados da cirurgia. Em síntese, não temos estudos desenhados para avaliar o desfecho substituto controle da hipertensão. Os estudos que avaliaram esse desfecho apresentam viés de medida, enorme heterogeneidade e imprecisão das informações. A maior parte só avalia o controle da hipertensão em curto prazo (até dois anos). Além disso, as perdas durante os estudos parecem contribuir para a superestimação dos resultados, algo equívocos, encontrados. Recomendação Com base nas informações disponíveis em estudos randomizados e observacionais, há ainda muita incerteza sobre o controle da hipertensão arterial proporcionado pela cirurgia bariátrica, principalmente quanto ao tempo em que esse controle pode se manter. A heterogeneidade dos estudos incluídos nas metanálises sugere alto risco de viés, portanto, imprecisão das conclusões. Mesmo com resultados favoráveis à intervenção, esses aspectos levam a recomendação a ter um nível fraco a favor da intervenção. Mais estudos, com boa qualidade metodológica têm que ser conduzidos para confirmar a hipótese 42

43 de que a cirurgia bariátrica pode promover o controle permanente da hipertensão arterial nos pacientes. Referências 1. Ribeiro AL, Duncan BB, Brant LC, Lotufo PA, Mill JC, Barreto SM. Cardiovascular health in Brazil: trends and perspectives. Circulation.2016; 133(4): Colquitt JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ. Surgery for obesity. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2): CD Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric SurgeryA Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2004;292(14): Ricci C, Gaeta M, Rausa E et al. Long-term effects of bariatric surgery on type II diabetes, hypertension and hyperlipidemia: a meta-analysis and meta-regression study with 5-year followu-up. Obes Surg. 2015; 25(3) : Puzziferri N, Roshek TB 3rd, Mayo HG, et al. Long-term follow-up after bariatric surgery: a systematic review. JAMA. 2014;312(9): Wilhelm SM, Young J, Kale-Pradhan PD. Effect of bariatric surgery on hypertension: a meta-analysis. Ann Pharmacoth. 2014; 48(6): Sarkhosh K, Birch DW, Shi X et al. The impacto f sleeve gastrectomy on hypertension: a systematic review. Obes Surg. 2012; 22: Henegham HM, Meron-Eldar S, Brethauer AS et al. Effect of bariatric surgery on cardiovascular risk profile. Am J Cardiol. 2011; 108: Flores L, Vidal J, Canivell S et al. Hypertension remission 1 year after bariatric surgery: predictive factors. Surg Obes Relat Diseas.2014; 10(4): Schiavon CA, Ikeoka DT, Sousa MG et al. Effects of gastric bypass surgery in patients with hypertension: rationale and design for a randomized controlled trial (GATEWAY study). BMJ Open. 2014; 4:e Puzziferri N, Roshek TB 3rd, Mayo HG, et al. Long-term follow-up after bariatric surgery: a systematic review. JAMA. 2014;312(9):

44 44

45 4. DISLIPIDEMIA Recomendação: fraca contra a realização da cirurgia para tratamento da dislipidemia (somente estudos observacionais, com pequeno seguimento e com perdas expressivas) Pacientes obesos e realização cirurgia bariátrica para maior controle da dislipidemia Pergunta estruturada Paciente: Pacientes obesos (IMC 35 kg/m²) e dislipidêmicos Intervenção: Cirurgia bariátrica Comparação: Controle clínico da obesidade e da dislipidemia Desfecho: Melhora da dislipidemia Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais A maior pesquisa sobre dislipidemia realizada no Brasil foi conduzida pela Sociedade Brasileira de Cardiologia em 2002 e avaliou uma amostra por conveniência de voluntários com mais de 18 anos, provenientes de 13 cidades brasileiras. A média de colesterol foi de 199±35 mg/dl. Em 40% da população avaliada o colesterol total superava os 200 mg/dl e em 14% era maior que 240 mg/dl. O colesterol total aumenta com a idade de forma similar em ambos os sexos. Não foram coletadas informações sobre o uso de drogas hipolipemiantes. Dados da coorte ELSA Brasil mostram que, apesar do frequente uso de estatinas, a prevalência de hipercolesterolemia (>200 mg/dl de colesterol total) e de hipertrigliceridemia ( 150 mg/dl) foi de 61,5% e 31,2% respectivamente. 45

46 Os níveis de colesterol foram similares em homens e mulheres, mas a hipertrigliceridemia foi quase duas vezes mais frequente em homens. 1 Busca da evidência Bases Termos (estratégia de busca) Resultados Estudos Selecionados MEDLINE (via PubMed): v MEDLINE (via PubMed): Busca avançada com MeSH: "bariatric surgery"[title/abstract] AND "dyslipidemia"[title/abstract] "Bariatric Surgery"[Mesh] AND "Dyslipidemias"[Mesh] AND Randomized Controlled Trial[ptyp] 210 All (210) ; Clinical Trial (5); Clinical Trial, Phase II (0); Clinical Trial, Phase III (0); Comparative Study (8); Controlled Clinical Trial (3); Free Full Text (74); Guideline (3); Meta-analysis (3); Multicenter Study (7); Observational Study (7); Published in the last 5 years (144); Randomized Controlled Trial (3); Review (67); Systematic Reviews (10) Resultados Obesidade, síndrome metabólica e dislipidemia são fatores de risco independentes para doenças cardiovasculares. A cirurgia bariátrica é reconhecida como uma intervenção efetiva para melhora destes fatores de risco. A coorte de Heffron 2 teve como objetivo avaliar por quanto tempo permanecem os bons resultados relacionadas às alterações metabólicas, após implante de banda gástrica em pacientes obesos com IMC entre 30 e 40 kg/m 2. Os pacientes foram acompanhados durante cinco anos após o procedimento com dosagens de lipídios séricos. Quarenta e sete pacientes, 92% da coorte inicial (45 mulheres, com idade média de 43,8 anos) completaram os cinco anos de acompanhamento. O IMC inicial foi de 35,1±2,6. Os pacientes, um ano após a cirurgia bariátrica mostraram perda de peso média de 22,3±7,9 kg (22,9 ± 7,4%) e mantiveram 19,8%±10,2% após cinco anos. Na linha de base 43% (20/47) dos pacientes preenchiam os critérios de síndrome metabólica. Após a cirurgia, este índice foi reduzido para 15% (7/47) e permaneceu baixo em cinco anos de seguimento com 13% (6/46) (p<0,001). Houve redução dos triglicerídeos 46

47 (p<0,001) e aumento do colesterol HDL (p<0,001). O estudo concluiu que a cirurgia com banda gástrica produziu significativa perda de peso, melhora da síndrome metabólica e alterações do perfil lipídico com sugestivo benefício sobre o HDL. Estas mudanças se mantiveram nos cinco anos de seguimento. Courcoulas 3 et al avaliaram as alterações de peso corporal e melhora, em curto prazo, de parâmetros de saúde após a cirurgia bariátrica. Trata-se de uma coorte multicêntrica realizada em 10 hospitais de regiões geográficas diferentes. Pacientes adultos foram recrutados entre 2006 e 2009 e acompanhados até setembro de As avaliações após a cirurgia ocorreram com seis meses, 12 meses e então anualmente. No início eram participantes com idade entre 18 e 78 anos, 79% mulheres, o IMC médio de 45,9 kg/m 2. O primeiro procedimento bariátrico foi by-pass em Y de Roux (n=1738 pacientes), banda gástrica ajustável laparoscópica (n=610 pacientes) e outros procedimentos (n=110 pacientes). Na linha de base, 774 (33%) apresentavam diagnóstico de diabetes, 1252 (63%) de dislipidemia e 1610 (68%) de hipertensão arterial. No total, havia 84% dos participantes para análise de três anos de seguimento. Três anos após o procedimento, a mediana de perda de peso para os pacientes submetidos a by-pass em Y de Roux foi de 41 kg, que correspondeu a perda de 31,5% a partir da linha de base. Para banda gástrica ajustável laparoscópica, a perda de peso foi de 20 kg correspondendo a 15,9%. A perda de peso foi maior após um ano da cirurgia para ambos os procedimentos. A dislipidemia foi resolvida em 237 (61,9%, IC95% 58,2 a 64,8%) dos pacientes submetidos a bypass em Y de Roux e em 39 (27,1%, IC95% 21,0 a 31,5%) dos pacientes submetidos a banda gástrica ajustável laparoscópica. Mas observou-se incidência, após três anos, de dislipidemia em 3,2% dos pacientes submetidos ao by-pass gástrico e 16,9% daqueles que usaram a banda gástrica. A remissão da hipertensão arterial e diabetes relatadas no estudo não é objetivo desse capítulo. O estudo concluiu que entre pacientes com obesidade grave houve substancial perda de peso após cirurgia bariátrica em três anos, com maior perda observada dentro do primeiro ano após procedimento. Entretanto, 47

48 houve grande variabilidade nos desfechos relacionados à perda de peso e diabetes, hipertensão e dislipidemia. Foi realizada revisão sistemática por Heneghan et al. 4 para determinar o impacto da cirurgia bariátrica sobre os riscos cardiovasculares (aqui considerados diabetes, hipertensão e dislipidemia) e mortalidade. Foram incluídos 52 estudos, 96% observacionais, com um total de pacientes, com seguimento médio de 34 meses (variando de três a 155 meses). O perfil lipídico dos pacientes foi reportado em 42% dos estudos. Os resultados são apresentados na Tabela 1. TABELA 1 Prevalência de comorbidades relacionadas com obesidade antes e após cirurgia bariátrica, após follow-up de 34 meses Comorbidade Linha de base Porcentagem de redução ou resolução Hipertensão 49% 68% Diabetes mellitus 28% 75% Dislipidemia 46% 71% Nos resultados, não há informações sobre heterogeneidade dos dados nem precisão das informações com apresentação de intervalo de confiança. O principal viés dessas observações é o fato de provirem de estudos observacionais com pouco tempo de seguimento. Inge et al. 5 conduziram estudo observacional, prospectivo com pacientes adolescentes com objetivo de verificar a eficácia e segurança da perda de peso após cirurgia bariátrica. Foram incluídos 242 pacientes de cinco centros diferentes dos Estados Unidos. Cento e sessenta e um pacientes foram submetidos ao by-pass em Y de Roux e 67 a gastrectomia vertical. A idade média era de 17 anos ±1,6 anos, com IMC médio de 53kg/m 2 ; 75% do gênero feminino; 72% brancos. Após três anos de seguimento, a redução média de peso foi de 27% (95% IC, 25% a 29%) para toda a coorte. À partir da linha de base, após três anos de seguimento, para com perda de seguimento de 25% da amostra, a remissão da dislipidemia ocorreu em 66% (IC95%, 57% a 74%). A remissão de 48

49 diabetes, melhora da função renal e da hipertensão não será tratada nesse capítulo. A curva de prevalência da dislipidemia permanece estável após a perda de peso para os pacientes submetidos ao by-pass gástrico, mas esboça tendência de elevação entre os pacientes submetidos à gastrectomia vertical sleeve, já que aos três anos, esse grupo também já começa a recuperar parte do peso perdido. A falta de um grupo controle com outras medidas para promover a resolução da dislipidemia, em população tão jovem, sugere prudência na interpretação dos resultados. Outro estudo prospectivo de braço único realizado por Phillips et al. 6 em 12 centros diferentes do Estados Unidos, incluiu pacientes obesos mórbidos, operados entre maio e novembro de 2003, com o uso de banda gástrica laparoscópica. Os parâmetros analisados foram diabetes, dislipidemia e incidência de complicações após três anos. Foram incluídos 405 pacientes, 276 (78,3% mulheres e 61,2% brancas) e foi possível avaliar os resultados de 83% dos pacientes após 3 anos de seguimento. A idade média foi de 38,6 anos (variando de 18 a 61 anos), com IMC médio de 44,5 kg/m 2. Os resultados demonstraram que a perda média de peso foi de 41,1% ± 25,1% ou diminuição do IMC de 8,2kg/m 2 (18,6%) (p<0,001). Em pacientes diabéticos com glicohemoglobina -A(1)c elevada na linha de base, o nível caiu cerca de 1% (p<0,001). Para pacientes que apresentavam valores elevados de colesterol total e LDH no pré-operatório, o colesterol total, LDL cerca de 9%, 16%. Os triglicerídeos diminuíram em 50%. Complicações no pós operatório não serão discutidas nessa sessão. Novamente trata-se de estudo com seguimento curto, sem braço controle e com perda de quase 20% da amostra na avaliação final. Pohle-Krauza et al 7 realizaram estudo retrospectivo para verificar a interação entre gênero, idade, tipo de cirurgia e dislipidemia, em pacientes submetidos à 49

50 cirurgia bariátrica em um hospital dos Estados Unidos. Foram incluídos 294 pacientes submetidos a by-pass em Y de Roux ou banda gástrica ajustável videolaparoscópica. Foram avaliadas as alterações dos perfis lipídicos e o uso de hipolipemiantes por período igual ou menor a 4 anos do pós-operatório. Os dados foram analisados por meio de métodos de modelagem mistos longitudinais, nos quais os efeitos sobre as concentrações de lipídios e uso de medicamentos foram testados em modelos com gênero, tipo de cirurgia, idade, tempo de pós-operatório. Os resultados demonstraram que a cirurgia bariátrica confere melhoria acentuada no perfil lipídico. No entanto, este efeito pode ser moderado por outros fatores, como idade e gênero, independentemente do peso inicial dos pacientes. Silva et al 8 conduziram estudo observacional, longitudinal para comparar os fatores de risco cardiovascular em pacientes obesos do Sistema Único de Saúde (SUS), com indicação de cirurgia bariátrica, durante o período pré-operatório e após seis meses e um ano do procedimento. A amostra contou com 96 pacientes, dos quais 86 eram mulheres, com idade entre 18 e 58 anos (média de 35 anos). Ao final de seis meses, foi observada redução significante de 88%, 95%, 71%, 89% e 80% na frequência de HAS, colesterol LDL elevado, hipertrigliceridemia, DM e síndrome metabólica (SM). Apenas ao final de 12 meses houve significante e modesta redução na frequência de colesterol HDL baixo (24%) e circunferência abdominal (CA) anormal (31%). Em seis meses e um ano, o peso e o IMC sofreram reduções respectivas de 33,4 e 44,3 kg e de 13,1 e 17,2 kg/m 2. Os autores concluíram que o impacto positivo na perda de peso, na redução do IMC, da CA e da frequência dos fatores de risco cardiovascular mostrou-se extremamente significante após seis meses e se manteve após um ano da gastroplastia. A revisão de Buchwald, com tempo de seguimento médio de dois anos, mostrou melhora da hiperlipidemia em 70% dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. 9 50

51 Considerações/Recomendações Apesar de terem demonstrado melhora do perfil lipídico após cirurgia bariátrica, o tempo médio de seguimento nos estudos girou em torno de três anos (menor tempo de 6 meses e maior de cinco anos). Pelo menos um estudo, envolvendo pacientes obesos, não submetidos a cirurgia, mas a intervenções sobre hábitos de vida, mostrou também melhora do perfil lipídico desses pacientes, após dois anos de seguimento. Houve queda de colesterol de 1,3% para cada kg perdido e de 1,6% de triglicérides por kg perdido. 10 A evidência sobre a manutenção de baixos índices lipídicos após cirurgia bariátrica ainda precisa ser melhor demonstrada em estudos com maior tempo de seguimento, inclusive entre pacientes adolescentes que se submeteram ao procedimento, que já em seguimento de três anos, com reaquisição de peso, mostravam tendência para piora do perfil lipídico. Referências 1. Ribeiro AL, Duncan BB, Brant LC, Lotufo PA, Mill JC, Barreto SM. Cardiovascular health in Brazil: trends and perspectives. Circulation.2016; 133(4): Heffron SP, Singh A, Zagzag J, et al. Laparoscopic gastric banding resolves the metabolic syndrome and improves lipid profile over five years in obese patients with body mass index kg/m(2.). Atherosclerosis. 2014;237(1): doi: /j.atherosclerosis Courcoulas AP, Christian NJ, Belle SH, et al. Weight change and health outcomes at 3 years after bariatric surgery among individuals with severe obesity. JAMA. 2013;310(22): doi: /jama Heneghan HM, Meron-Eldar S, Brethauer SA, Schauer PR, Young JB. Effect of bariatric surgery on cardiovascular risk profile. Am J Cardiol. 2011;108(10): doi: /j.amjcard Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, et al. Weight Loss and Health Status 51

52 3 Years after Bariatric Surgery in Adolescents. N Engl J Med. 2016;374(2): doi: /nejmoa Phillips E, Ponce J, Cunneen SA, et al. Safety and effectiveness of Realize adjustable gastric band: 3-year prospective study in the United States. Surg Obes Relat Dis. 2009;5(5): doi: /j.soard Pohle-Krauza RJ, McCarroll ML, Pasini DD, Dan AG, Zografakis JG. Age and gender exert differential effects on blood lipids in patients after LAGB and LRYGB. Surg Obes Relat Dis. 2011;7(2): doi: /j.soard Silva MAM da, Rivera IR, Barbosa EMW de G, et al. Frequency of cardiovascular risk factors before and 6 and 12 months after bariatric surgery. Rev da Assoc Me dica Bras. 2013;59(4): doi: /j.ramb Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric SurgeryA Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2004;292(14): Aucott L, Gray D, Rothnie H et al. Effects of lifestyle interventions and longterm weight loss on lipid outcomes- a systematic review. Obes Rev. 2011; 12(5): e

53 5. DOENÇAS CARDIOVASCULARES a) Doença arterial coronariana (Infarto do miocárdio ou Angina) Recomendação: Recomendação fraca a favor da realização da cirurgia (coorte de base populacional, grande heterogeneidade, estudos observacionais e efeito marginal). Tema: Pacientes obesos e realização cirurgia bariátrica para diminuir eventos cardiovasculares (infarto, angina, hipertensão, AVC, óbito relacionado) Pergunta estruturada Paciente: Pacientes obesos (IMC 35 kg/m²) e com fatores de risco cardiovascular Intervenção: Cirurgia bariátrica Comparação: Sem cirurgia bariátrica Desfecho: Diminuição de eventos cardiovasculares (infarto, angina, hipertensão, AVC, óbito relacionado) Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais Os fatores de risco para infarto do miocárdio são tabagismo, hipercolesterolemia, diabetes, obesidade, hipertrofia do ventrículo esquerdo e hipertrigliceridemia. Com o crescimento da incidência de obesidade na população, têm-se observado concomitante elevação de diabetes, síndrome metabólica, câncer, hipertensão e doenças cardiovasculares. A metanálise de Zhi et al, que avaliou indivíduos, entre os quais tiveram um infarto do miocárdio, mostrou clara associação entre obesidade e infarto do miocárdio, com OR =1,22 (IC95% 1,07 a 1,40). 1 53

54 Busca da evidência Bases Termos (estratégia de busca) Resultados Estudos Selecionados MEDLINE (via PubMed): ("bariatric surgery"[title/abstract] AND "myocardial infarction"[title/abstract]) AND "angina pectoris"[title/abstract] 2 1 Dynamed Bariatric surgery 1 4 Resultados O estudo de Östlund 2 é uma coorte sueca de âmbito nacional sobre indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica de janeiro de 1980 até dezembro de O objetivo foi avaliar o risco de admissão hospitalar após cirurgia bariátrica devido às cinco maiores comorbidades associadas à obesidade (infarto agudo do miocárdio, angina pectoris, AVC, hipertensão arterial e diabetes mellitus), assim como avaliar a mortalidade global após cirurgia bariátrica, comparada com o risco da população geral. Um total de pacientes foi submetido à cirurgia bariátrica entre 1980 e Após a cirurgia, mediana de seguimento de 8,7 anos, o HR geral ajustado para estes pacientes permaneceu aumentado para infarto do miocárdio (HR 1,56; IC 95% 1,35 até 1,81), angina pectoris (HR 2,05; IC95% 1,84 até 2,31), AVC (HR 2,13; IC95% 1,88 até 2,42), hipertensão (HR 2,80; IC 95% 2,61 até 3,01), diabetes (HR 2,44; IC 95% 2,23 até 2,67) e morte (HR 1,24; IC 95% 1,15 até 1,34), comparado com a população geral. A mortalidade ajustada permaneceu elevada tanto para o bypass gástrico quanto para a cirurgia restritiva. O sumário point of care Dynamed 3 sobre tratamento cirúrgico da obesidade incluiu quatro estudos sobre cirurgia bariátrica que avaliaram sua relação com mortalidade global e eventos cardiovasculares: Revisão sistemática de Pontiroli et al 4 que incluiu 8 ensaios clínicos controlados não randomizados comparando cirurgia bariátrica versus não cirurgia, com pacientes com obesidade mórbida. A mortalidade global foi definida como 54

55 a somatória de mortalidade cardiovascular e não cardiovascular. O acompanhamento médio foi de 7,5 anos. A cirurgia bariátrica esteve associada a: redução da mortalidade global, na análise de 8 estudos (OR 0,55, IC 95%0,49-0,63), com resultados limitados por significativa heterogeneidade; redução da mortalidade relacionada a eventos cardiovasculares na análise de 4 estudos (OR 0,58, IC 95% 0,46-0,73), com resultados limitados por significativa heterogeneidade; redução da mortalidade relacionada a eventos não-cardiovasculares na análise de 4 estudos (OR 077, IC95% 0,59-0,84), com resultados limitados por significativa heterogeneidade. A redução do risco foi similar para mortalidade global e mortalidade nãocardiovascular quando a comparação foi feita entre banda gástrica e bypass, entretanto, o bypass gástrico foi mais associado à maior redução do risco na mortalidade cardiovascular. Estudo de coorte retrospectiva 5 com um grupo de pacientes obesos (idade media de 52 anos, IMC médio de 47kg/m 2 e 74% de homens) submetidos à cirurgia bariátrica, foi comparado com grupo controle de pacientes sem cirurgia. O seguimento médio foi 6,9 anos no grupo com cirurgia e 6,6 anos no grupo controle. No grupo que foi submetido à cirurgia a mortalidade estimada por todas as causas foi de 2,4% com um ano, 6,4% com cinco anos e 13,8% com 10 anos. Comparado com o grupo sem cirurgia, a cirurgia bariátrica foi associada com a diminuição mortalidade estimada por todas as causas foi com 1 5 anos (HR ajustado para morte de 0,45, IC95% 0,36-0,56); com 5-14 anos (HR ajustado para morte de 0,47, IC95% 0,39-0,58); cirurgia bariátrica não foi associada com diminuição de mortalidade por todas as causas com tempo menor que um ano. Estudo de coorte retrospectiva 6 acompanhou 850 pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica e pacientes obesos mórbidos sem cirurgia bariátrica (grupo controle), que foram acompanhados por 6,7 anos em média. As taxas brutas de mortalidade, comparando pacientes submetidos à 55

56 cirurgia bariátrica versus grupo controle não-pareado, foram: após um ano de seguimento, de 1,5% versus 2,2% (sem significância estatística), respectivamente; após 2 anos de seguimento: 2,2% versus 4,6% (p<0,001 e NNT=42), respectivamente; após 6 anos de seguimento de 6,8% versus 15,2% (p<0,001 e NNT=12). Os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica eram mais jovens, tinham IMC maior e mais comorbidades. Após ajuste de covariáveis, a cirurgia bariátrica permaneceu associada à redução da mortalidade com HR 0,80, IC95% de 0,63 a 0,995. As taxas de mortalidade de pacientes com cirurgia bariátrica versus grupo controle pareados por escore de propensão foram de 1,5% versus 2% respectivamente após um ano (sem significância estatística); 2,2% versus 3,5% respectivamente após dois anos (sem significância estatística), e 6,7% versus 12,8% respectivamente após seis anos (p<0,001e NNT=17). Os autores concluíram que, após pareamento pelo escore de propensão, a cirurgia bariátrica não esteve associada à declínio na taxa de mortalidade durante média de 6,7 anos de seguimento, nessa coorte de indivíduos mais idosos e com várias comorbidades. Outro estudo de coorte prospectiva 7 foi conduzido pelo Swedish Obese Subjects (SOS) em 25 centros cirúrgicos públicos e 480 centros atenção básica à saúde na Suécia. Um total de 2010 pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica foram comparados com grupo controle pareado de 2037 pacientes, acompanhados por um tempo médio de 14,7 anos. Os pacientes tratados cirurgicamente foram submetidos à banda gástrica ajustável ou não ajustável, gastroplastia vertical ou bypass gástrico. Os pacientes tinham entre anos e IMC > 34 para os homens e IMC > 38 para as mulheres. Completaram o seguimento 4015 pacientes (99%). Comparando cirurgia bariátrica versus cuidados usuais a mortalidade devido a eventos cardiovasculares, definidos como infarto agudo do miocárdio fatal ou não fatal e AVC, foi de 1,4% versus 2,4% (p=0,002, NNT=100), respectivamente. O primeiro evento cardiovascular (infarto do miocárdio ou AVC) foi de 9,9% versus 11,5% (p<0,001 e NNT=63), respectivamente. 56

57 Considerações/Recomendações A coorte de Östlund 2 demonstrou que, apesar da cirurgia bariátrica, os pacientes apresentaram um risco relativo elevado para eventos cardiovasculares, como por exemplo, infarto agudo do miocárdio, angina, AVC, hipertensão, diabetes, incluindo óbito ao longo do tempo. Portanto, pelos resultados dessa coorte, a cirurgia bariátrica não foi uma intervenção com potencial protetor para diminuir a ocorrência destes desfechos e para deixar os pacientes operados com risco semelhante àquele observado na população geral. A revisão sistemática de Pontiroli 4, analisou desfechos relacionados à mortalidade global e à eventos cardiovasculares após cirurgia bariátrica. Encontrou resultados que demonstraram que, após a cirurgia bariátrica, houve redução da mortalidade global e da mortalidade relacionada ou não a eventos cadiovasculares. Entretanto, esta revisão constatou que os estudos incluídos, apesar de serem ensaios clínicos, apresentaram significativa heterogeneidade como fator limitador, o que influenciou de forma negativa a força da evidência dos desfechos encontrados. As duas outras coortes 5,6, tiveram como foco principal avaliar mortalidade global, e não houve estratificação de mortalidade relativa à eventos cardiovasculares. Por último, a única coorte prospectiva sueca 7, encontrou menor porcentagem de eventos cardiovasculares (infarto agudo do miocárdio fatal, não-fatal e AVC) após cirurgia bariátrica, quando comparado com grupo controle de pacientes obesos, não submetidos à cirurgia bariátrica. Esses resultados somente se tornaram estatisticamente significativos 13 anos após a cirurgia. Apesar dos desfechos apresentarem significância estatística, o NNT foi de 100, ou seja, para cada 100 individuos operados, pode-se evitar um óbito por evento cardiovascular. Sob o ponto de vista da força da evidência, os resultados ainda são bastante heterogêneos e o benefício marginal, considerando o elevado número de pacientes que precisa ser submetido à cirurgia para que um se beneficie com menos eventos cardiovasculares (infarto agudo do miocárdio, angina, AVC, 57

58 hipertensão e até morte), comparados à pacientes obesos não operados ou o dilatado tempo entre a cirurgia e a associação com qualquer benefício. Referências 1. Zhy J, Su X, Li G et al. The incidence of acute myocardial infarction in relation to overweight and obesity: a meta-analysis. Arch Med Sci. 2014; 10(5): Plecka Östlund M, Marsk R, Rasmussen F, Lagergren J, Näslund E. Morbidity and mortality before and after bariatric surgery for morbid obesity compared with the general population. Br J Surg. 2011;98(6): doi: /bjs DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services Record No , Bariatric surgery; [updated 2016 Apr 29, cited place cited date here]; [about 46 screens]. Available from 4. Pontiroli AE, Morabito A. Long-term prevention of mortality in morbid obesity through bariatric surgery. a systematic review and meta-analysis of trials performed with gastric banding and gastric bypass. Ann Surg. 2011;253(3): doi: /sla.0b013e31820d98cb. 5. Arterburn DE, Olsen MK, Smith VA, et al. Association between bariatric surgery and long-term survival. JAMA. 2015;313(1): doi: /jama Maciejewski ML, Livingston EH, Smith VA, et al. Survival among high-risk patients after bariatric surgery. JAMA. 2011;305(23): doi: /jama Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA. 2012;307(1): doi: /jama

59 b) Insuficiência cardíaca e cardiomiopatia dilatada Recomendação: fraca contra a indicação da cirurgia. Evidência advém de coorte retrospectiva de dados administrativos, com alto risco de viés de sobrevivência. Pergunta estruturada População: Pacientes obesos (IMC 35 kg/m²) com insuficiência cardíaca Intervenção: cirurgia bariátrica Comparação: Tratamento clínico. Desfecho: Melhora clínica, melhor qualidade de vida. Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais A insuficiência cardíaca (IC) é o comprometimento da capacidade do coração de suprir as necessidades do organismo. Mais comum em idosos 80% das internações são de pessoas com mais de 65 anos, a doença acomete todas as idades. A prevalência é maior em pacientes com faixa etária elevada porque na maioria das vezes a insuficiência está relacionada a outras disfunções cardíacas, como hipertensão e infarto e doenças metabólicas, autoimunes e infecciosas. 1 A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a insuficiência cardíaca um problema de saúde pública. Segundo um estudo do Sistema Único de Saúde (SUS), essa foi a principal causa de internações no Brasil em 2009, com 300 mil pacientes. Nos Estados Unidos, são mais de 600 mil novos casos anualmente. Segundo o American College of Cardiology, os gastos com a doença chegam a U$ 40 bilhões por ano. 1 A IC é a causa mais frequente de internação por doença cardiovascular. No Brasil, a principal etiologia da IC é a cardiopatia isquêmica crônica associada à 59

60 hipertensão arterial. Em determinadas regiões geográficas do país e em áreas de baixas condições socioeconômicas, ainda existem formas de IC associadas à doença de Chagas, endomiocardiofibrose e a cardiopatia valvular reumática crônica, que são situações especiais de IC em nosso meio. 2 Busca da evidência Base de dados Medline via Pubmed Revista Eletrônica Uptodate Base de dados Lilacs via Bireme Revista Eletrônica Tripdatabase Busca Manual Resultados Shimada et al publicaram resultados de acompanhamento de uma coorte envolvendo pacientes portadores de ICC submetidos a cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida. Dentre os pacientes obesos, portadores de insuficiência cardíaca e submetidos à cirurgia bariátrica, 524 pacientes preencheram o critério de inclusão no estudo: ter pelo menos uma visita ao serviço de pronto atendimento com CID de insuficiência cardíaca. Os pacientes eram provenientes de três estados americanos e foram acompanhados por dois anos antes e dois anos depois de se submeterem à cirurgia. Os desfechos avaliados foram o comparecimento a pronto atendimento ou internação hospitalar por CID relacionado à insuficiência cardíaca. Para aferição das visitas foram utilizados os registros do Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP), State Emergency Department Database (SEDD) e State Inpatient Database (SID). Para garantir a não perda de seguimento, os pacientes incluídos deveriam ter qualquer consulta em pronto atendimento ou terem sido internados de 25 a 36 meses após a cirurgia. 60

61 As visitas ao PA ou internações nos meses de 24 a 13 antes da cirurgia (dois anos anteriores à cirurgia bariátrica) foram usados como padrão de referência para análise dos resultados. No primeiro ano após a cirurgia bariátrica, não houve redução significativa no número de internações e visitas ao pronto atendimento comparada com o padrão de referência: OR 0,93 (IC 95% 0,67 a 1,30). No segundo ano após a cirurgia houve redução de 9,9% nas visitas a pronto atendimento e reinternações (OR ajustado 0,57 (IC 95% 0,39 a 0,82), comparado com o padrão de referência. Os autores concluíram que pacientes portadores de ICC submetidos à cirurgia bariátrica apresentaram importante redução da morbidade. 3 O estudo apresenta sérias fragilidades, como o fato de ser análise retrospectiva, baseada em dados administrativos e lidar apenas com pacientes sobreviventes : não foram considerados, por exemplo, pacientes que viessem a falecer em decorrência da insuficiência cardíaca no pós-operatório tardio. Esses aspectos tendem a sobrestimar os benefícios da cirurgia bariátrica. Em editorial, comentando o estudo de Shimada, Vest 4 ponderou que, embora a obesidade seja fator de risco para desenvolvimento de ICC em pacientes com fração de ejeção preservada, e que a cirurgia bariátrica e a perda de peso reduzam a taxa de eventos cardiovasculares após a cirurgia, o papel da perda de peso cirúrgica na ICC é controverso. Muitos estudos epidemiológicos sugeriram que pacientes obesos com ICC têm menor risco de mortalidade e menor risco de reinternação que pacientes com peso normal. Várias teorias tentaram explicar este paradoxo, como diagnóstico mais precoce da ICC em obesos e morte mais precoce de obesos antes do desenvolvimento de ICC. Porém, poderia haver um fator protetor na obesidade, prevenindo a caquexia cardíaca ou a ocorrência de efeitos positivos no miocárdio de adipocinas e hormônios abdominais que têm taxa aumentada na obesidade. Outro fator difícil de avaliar é o diagnóstico clínico da ICC em obesos, uma vez que os sintomas podem ser confundidos com os da própria obesidade, o que dificulta o diagnóstico diferencial. Alguns investigadores colocaram como desfecho a fração de ejeção, porém um estudo da Clínica Cleveland mostrou que a mudança 61

62 pós-operatória da fração de ejeção após cirurgia bariátrica foi menor e mais heterogênea do que demonstrado em estudos anteriores. 4 Conclusão A obesidade tem papel ainda controverso na ICC e apenas um estudo de coorte com limitações importantes mostrou diminuição do número de visitas ao prontoatendimento e reinternações após dois anos de cirurgia bariátrica. Não foram encontrados estudos que mostrassem que esses resultados são reprodutíveis em outras coortes e nem que os resultados podem se manter para além dos dois anos avaliados. Evidências de melhor qualidade são necessárias para confirmar estes achados e definir se o tratamento cirúrgico da obesidade beneficiaria pacientes com ICC de qualquer causa. Recomendações No momento, as evidências são insuficientes para recomendar o uso da cirurgia bariátrica como procedimento terapêutico para ICC relacionada a obesidade. Referências 1. Bacal f. Insuficiência Cardíaca [Acesso em 15 jun. 2016]. Disponível em: 2. Sociedade Brasileira de cardiologia. diretriz_icc.indd - abc93_1s1.pdf. Arq Bras Cardiol. 2009:1-71. [Acesso em 15 jun. 2016]. Disponível em: Accessed March 2, Shimada YJ, Tsugawa Y, Brown DFM, Hasegawa K. Bariatric Surgery and Emergency Department Visits and Hospitalizations for Heart Failure Exacerbation: Population-Based, Self-Controlled Series. J Am Coll Cardiol. 2016;67(8): doi: /j.jacc

63 4. Vest AR, Schauer PR, Young JB. Failure and Fatness: Could Surgical Management of Obesity Reduce Heart Failure Hospitalizations? J Am Coll Cardiol. 2016;67(8): doi: /j.jacc

64 c) Acidente vascular cerebral Recomendação: fraco contra a indicação da cirurgia para a prevenção primária: os estudos sobre prevenção primária são controversos. Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para prevenção secundária do AVC: não foram encontrados estudos que avaliem efeito da cirurgia bariátrica nessa situação. Pergunta estruturada População: Pacientes com IMC 35kg/m² e AVC ou com risco aumentado para AVC Intervenção: Cirurgia bariátrica Comparação: Tratamento clínico. Desfecho: Menor risco de novo acidente vascular cerebral (AVC) Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais A obesidade pode aumentar o risco de acidente vascular cerebral (AVC) devido à inflamação causada pelo excesso de tecido gorduroso. Pode também dificultar o fluxo sanguíneo, aumentando, assim, o risco de obstruções que podem causar o AVC. 1,2,3,4 A perda de peso melhora o diabetes e outros fatores sabidamente de risco para doença cardiovascular. Entretanto, intervenções sobre estilo de vida ou mesmo medicamentos que promovam a perda de peso não demonstraram benefícios para prevenção de eventos cardiovasculares, mesmo após 20 anos de seguimento. 5 Alguns estudos sugeriram que a obesidade é um fator de risco para o AVC e que a cirurgia bariátrica poderia contribuir para diminuição do risco de AVC em pacientes obesos. 6 Para os indivíduos que já apresentaram um episódio de AVC, sabe-se que cerca de 65% dos sobreviventes apresentam tanto sobrepeso como obesidade, além 64

65 de mal condicionamento físico, marcadores inflamatórios elevados, resistência à insulina, o que, de forma subsequente, aumenta o risco de um novo AVC e outras doenças cardiovasculares. Esses sobreviventes experimentam muitas barreiras para alcançar um estilo de vida saudável e um balanço de energia favorável. O comprometimento físico e mental, associado a um ambiente com pouco suporte, podem criar muitas dificuldades para a prática de atividades saudáveis e perpetuar o risco. Ciclicamente, a inatividade, a dieta inadequada e baixa qualidade de sono podem levar à obesidade, que aumenta os problemas de mobilidade, fadiga, depressão e as dificuldades para um comportamento mais saudável. Muitos estudos examinam as intervenções para sobreviventes de AVC com foco na atividade física e/ou desenvolvimento de capacidade para autocuidado, mas isso é apenas parte do manejo necessário para se atingir um balanço de energia favorável. Estratégias efetivas para promover perda de peso em sobreviventes permanecem incertos. 7 Cultivar hábitos saudáveis como atividade física, sono e nutrição adequados para facilitar o balanço energético pode reduzir o risco de um segundo AVC e melhorar a qualidade de vida do paciente. Busca da evidência Bases Termos (estratégia de busca) Resultados Estudos Selecionados MEDLINE (via PubMed): "Obesity"[Mesh] AND "Stroke"[Mesh] AND Randomized Controlled Trial[ptyp] 26 1 TripDataBase TripDataBase Bariatric surgery and stroke (controlled trials) Bariatric surgery and stroke (systematic review)

66 Resultados Curioni, et al.. Publicaram, em 2006, uma revisão sistemática na Cochrane Library avaliando obesidade e risco de AVC. Os autores concluíram que a obesidade parece estar associada com aumento no risco de AVC e foi sugerido que a perda de peso poderia levar à redução da incidência de AVC, porém esta hipótese não é baseada em evidências científicas provenientes de estudos randomizados. A revisão sistemática identificou a necessidade urgente de realização de estudos randomizados multicêntricos, bem desenhados e com poder adequado para avaliar os efeitos da perda de peso em pessoas com sobrepeso ou obesidade na ocorrência de AVC. 8 Zhou, et al. publicaram revisão sistemática e metanálise em 2016 avaliando os efeitos da cirurgia bariátrica na mortalidade, eventos cardiovasculares incluindo AVC e câncer em pacientes obesos. Apenas sete estudos randomizados controlados (n=551) relataram eventos cardiovasculares, incluindo somente um estudo que avaliou o risco de AVC. Portanto, não foi possível comparar eventos cardiovasculares em estudos randomizados. Seis estudos não randomizados e coortes (n = 4243) relataram incidência de eventos cardiovasculares, incluindo AVC. Não houve diferença entre os grupos cirurgia bariátrica e tratamento convencional para a incidência de AVC (104/4612 [2,3%] versus 326/ [2,1 %]; OR 0,48 IC 95 % 0,17 a 1,38; I 2 = 91,3 %, 3 estudos). O estudo SOS foi o único que forneceu dados ajustados para AVC, com redução do risco de AVC no grupo estudado (OR ajustada 0,66; IC 95 % 0,49 a 0,89). Entretanto, trata-se também de um estudo não randomizado. Os autores concluíram que o efeito protetor da cirurgia bariátrica sobre eventos cardiovasculares é incerto e necessita ser melhor estudado, com evidências de melhor qualidade e maior número de pacientes. 9 Discussão 66

67 A obesidade tem um papel ainda controverso no risco de AVC e uma revisão sistemática não confirmou efeitos benéficos da perda de peso em pessoas com sobrepeso ou obesidade para a ocorrência de AVC. Uma revisão sistemática recente não conseguiu comprovar efeitos benéficos da cirurgia bariátrica na prevenção de AVC. Não encontramos qualquer estudo que avalie a pertinência da perda de peso em paciente que já tenha apresentado um episódio de AVC. Melhores evidências deverão ser aguardadas para confirmar se o tratamento cirúrgico da obesidade beneficiaria pacientes na prevenção primária ou secundária de AVC. Recomendações No momento, as evidências são insuficientes para recomendar o uso da cirurgia bariátrica como procedimento terapêutico para prevenção de AVC. Referências 1. Kurth T, Gaziano JM, Berger K, et al. Body mass index and the risk of stroke in men. Arch Intern Med. 2002;162: ; 2. Rost NS, Wolf PA, Kase CS, et al. Plasma concentration of C-reactive protein and risk of ischemic stroke and transient ischemic attack: the Framingham study. Stroke. 2001;32: ; 3. Sriram K, Benkovic SA, Miller DB, O Callaghan JP. Obesity exacerbates chemically induced neurodegeneration. Neuroscience. 2002;115: ; 4. Daniels et al. American Heart Association Childhood Obesity Research Summit Report. Circulation.2009;119:e489 e Sjöström L, Peltonen M, JacobsonP, et al.bariatric Surgery and Long-term Cardiovascular Events. JAMA. 2012;307(1): BMJ BEST PRACTICE. Obesidade em adultos. BMJ BEST Pract - Última atualização Oct 14,

68 7. Plow M, Moore SM, Kirwan JP et al. Randomized controlled pilot study of a SystemCHANGETM weight management intervention in stroke survivors: rationale and protocol. Trials. 2013; doi: / Curioni C, André C, Veras R. Weight reduction for primary prevention of stroke in adults with overweight or obesity. Cochrane database Syst Rev. 2006;(4):CD doi: / cd pub2 9. Zhou X, Yu J, Li L, et al. Effects of Bariatric Surgery on Mortality, Cardiovascular Events, and Cancer Outcomes in Obese Patients: Systematic Review and Meta-analysis. Obes Surg doi: /s x 68

69 d) Fibrilação atrial Recomendação: Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para tratamento da fibrilação atrial. Pergunta estruturada Paciente: pacientes obesos (IMC 35 kg/m²) e portadores de fibrilação atrial Intervenção: cirurgia bariátrica Comparação: tratamentos convencionais da obesidade Desfecho: Redução da incidência de fibrilação atrial e dos riscos associados à mesma. A fibrilação atrial pode ser aceita como uma das indicações de tratamento cirúrgico da obesidade? Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais A obesidade é um fator de risco independente para doença cardíaca. O aumento da mortalidade associado à obesidade, demonstrado em vários estudos, tem como uma das causas principais o risco aumentado de doença cardíaca que se associa à obesidade. A incidência de doença cardíaca isquêmica e de acidente vascular cerebral é maior em pacientes obesos do que entre os não obesos (HR 1,39, para cada uma destas condições). 1 A obesidade é fator de risco para hipertensão arterial, diabetes mellitus e apneia do sono. Estas condições estão associadas a riscos mais altos de arritmias e são fatores de risco para doença cardíaca isquêmica e cardiomiopatia. Caracterizam-se por aumentar o nível de marcadores inflamatórios, que provocam hiperatividade do sistema simpático e diminuição da atividade do 69

70 sistema parassimpático. Tudo isto criando condições ao desenvolvimento de arritmias cardíacas. 2 A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais frequente e está associada ao risco aumentado de morte, demência, insuficiência cardíaca e AVC. O risco de FA aumenta com a idade e a presença de fatores de risco adquiridos, entre eles a obesidade. Dado o grande interesse em estratégias para prevenção primária ou secundária de FA, a cirurgia para perda de peso pode representar uma alternativa para pacientes com FA. Busca da evidência Bases Termos (estratégia de busca) Resultados Estudos Selecionados MEDLINE (via PubMed): ("atrial fibrillation"[mesh Terms] OR ("atrial"[all Fields] AND "fibrillation"[all Fields]) OR "atrial fibrillation"[all Fields]) AND ("bariatric surgery"[mesh Terms] OR ("bariatric"[all Fields] AND "surgery"[all Fields]) OR "bariatric surgery"[all Fields] OR ("weight"[all Fields] AND "loss"[all Fields] AND "surgery"[all Fields]) OR "weight loss surgery"[all Fields]) 46 4 Resultados O estudo de Framingham demonstrou haver uma relação direta entre obesidade e risco de fibrilação atrial, em uma coorte composta de pessoas sem fibrilação atrial em condições basais e que foram acompanhados durante 14 anos em média. Um total de 526 participantes desenvolveram fibrilação atrial ao longo do seguimento (10%), sendo que os participantes obesos (IMC>30) apresentaram risco significativamente maior que do que os não obesos (IMC<25; HR ajustado =1,52 para os homens e 1,46 para as mulheres). 3 Este mesmo estudo sugere que o risco aumentado de fibrilação atrial em pacientes obesos tem como causa principal o aumento do volume atrial e que medidas que visam à redução do peso reduzem o risco desta arritmia. 70

71 Outro estudo observacional, publicado recentemente, demonstrou a mesma relação entre obesidade e sobrepeso e o risco de desenvolver fibrilação atrial (FA). 4 Uma coorte de mais de dezoito mil pacientes foi acompanhada durante um período médio de seis anos. Os participantes foram divididos em três grupos: aqueles com peso normal (IMC >18 e < 25); aqueles com sobrepeso (IMC >25 e <30) e os obesos (IMC >30). Este estudo demonstrou que a probabilidade cumulativa de ocorrer fibrilação atrial em seis anos nestes grupos foi de 2,1% para os obesos, 1,7% para os portadores de sobrepeso e 0,8% para aqueles com peso normal. Pelo modelo de regressão proporcional multivariada de Cox, a obesidade demonstrou ser um fator independente de risco para fibrilação atrial. Os obesos têm risco 2,3 vezes maior de desenvolverem FA. Além disto, ficou demonstrado que um aumento de 1kg/m² no IMC aumenta o risco de FA em 4,3% (HR 1,04; IC95% 1,02 a 1,07). O sobrepeso também aumenta o risco de FA em relação ao peso normal (HR 1,49; IC 95% 1,11 a 2,00; p=0,008). Por outro lado, este mesmo estudo demonstrou que a perda de peso reduz o risco de desenvolver FA. Assim, cada 1kg/m 2 de redução no IMC levou à redução de 7% no risco de desenvolver esta arritmia (HR 0,93; IC95% 0,87 0,99; p=0,019) e a redução de 5kg no peso absoluto representou uma redução concomitante de 12% no risco de desenvolver FA (IC 95% 0,81 A 0,98; P=0,02). Um estudo 5 com 1341 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, encontrou prevalência de 1,9% de FA. Após a cirurgia, mais sete indivíduos desenvolveram FA com menos de 3 meses de pós-operatório. Entre esses pacientes, após a cirurgia, 25% foi submetido a cardioversão, 70% apresentava risco elevado para AVC (CHADS-2 2) e 72% usavam anticoagulantes de forma crônica. Os preditores para FA no grupo submetido à cirurgia foram idade elevação de 2,2 vezes na chance de FA por década de vida do paciente -, e gênero 2,4 vezes mais chance no sexo masculino. O aumento de IMC não foi preditor para FA. Dados obtidos com a avaliação de 1,89 milhões de indivíduos atendidos por planos de saúde nos EUA, mostraram prevalência de FA de 0,1% em menores 71

72 de 55 anos. Portanto, a prevalência de 1,9% é considerada alta, tendo-se em conta a idade média de 47 anos dos indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica. Por outro lado, mesmo após a cirurgia, 50% dos indivíduos necessitaram cardioversão, 9% apresentaram AVC ou AIT e 13% necessitaram terapia crônica com amiodarona. Outros 27% se submeteram a ablação da FA, apesar da reduzida eficácia desse procedimento em pacientes obesos e o risco aumentado de complicações durante o procedimento. A redução da incidência/prevalência de FA é uma expectativa baseada no racional teórico de que o aumento de adiposidade promove substrato prófibrilação por meio de mecanismos que incluem o aumento do átrio esquerdo, elevação da pressão no átrio esquerdo, diminuição do período refratário do átrio esquerdo e veia pulmonar, disfunção diastólica ventricular esquerda e alterações fisiopatológicas que acompanham diabetes tipo 2 e apneia obstrutiva do sono, todos mais comuns nos obesos. Conclusão A obesidade associa-se a risco mais alto de fibrilação atrial e a perda de peso pode reduzir este risco. Os pacientes portadores de fibrilação atrial não mostraram resolução espontânea da arritmia, tiveram que se submeter aos procedimentos habituais (cardioversão, ablação, uso de antiarrítmicos) para reversão do quadro. Além disso, não foi estudado se a perda de peso, através da cirurgia bariátrica, implica em benefícios superiores sobre o ritmo cardíaco, quando comparada a outros métodos de perda de peso ou de controle da fibrilação atrial e de seus riscos. Também não se sabe se o suposto benefício da cirurgia bariátrica compensa os riscos da mesma, como método de tratamento da fibrilação atrial. 72

73 Recomendações Não há evidencias que suportem a indicação da cirurgia bariátrica como forma de tratamento da fibrilação atrial. Os pacientes portadores de fibrilação atrial tiveram que se submeter ao tratamento habitual para reverter a condição. Referências 1) Bray GA. Obesity in adults: Health hazards. [Last literature review feb. 2016]. [Acesso em 20 jun. 2016]. Disponível em: 2) Lemery R. Heart rate and rhythm benefits from bariatric surgery, weight loss, and associated matters: Another autonomic tale. Heart Rhythm 2011; ) Wang TJ, Parise H, Levy D, D'Agostino RB Sr, Wolf PA, Vasan RS, Benjamin EJ. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA. 2004;292(20): ) Berkovitch A, Kivity S, Klempfner R, Segev S, Milwidsky A, Erez A et al. Body Mass Index and the Risk of New Onset Atrial Fibrillation in Middle- Aged Adults. Am Heart J ) Shoemaker MB, Gidfar S, Pipilas DC, et al. Prevalence and predictors of atrial fibrillation among patients undergoing bariatric surgery. Obes Surg. 2014;24(4):

74 6. COR PULMONALE E SÍNDROME DE HIPOVENTILAÇÃO Recomendação: fraca a favor da recomendação da cirurgia para tratamento da síndrome de hipoventilação: estudos observacionais mostram melhora em alguns parâmetros respiratórios. Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para tratamento do corpulmonale: não existem estudos que comprovem que a perda de peso pode melhorar o cor pulmonale. Os dados são indiretos e controversos quanto aos benefícios. Pergunta estruturada Paciente: Paciente obeso (IMC 35 kg/m²), portador de cor pulmonale e síndrome de hipoventilação. Intervenção: Cirurgia bariátrica Comparação: tratamento convencional de cor pulmonale e síndrome de hipoventilação. Desfecho: Melhora dos sintomas Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais Síndrome obesidade-hipoventilação alveolar é definida como hipoventilação alveolar crônica, em paciente obeso (índice de massa corpórea > 30 kg/m 2 ), sem qualquer outra doença respiratória que justifique o distúrbio de trocas gasosas. A síndrome reveste-se de grande importância pelo risco que acrescenta às condições de doença e de má qualidade de vida do obeso, mas ocorre numa baixa percentagem deles. O diagnóstico diferencial é feito principalmente com 74

75 doença pulmonar obstrutiva crônica e com síndrome das apneias do sono. O tratamento paliativo consiste no controle da hipoventilação e da hipoxemia crônica e o tratamento resolutivo consiste em combater a obesidade. 1 A síndrome de obesidade-hipoventilação alveolar maligna é descrita como uma doença grave sistêmica, associada à hipoventilação relacionada à obesidade, hipertensão sistêmica, diabetes e síndrome metabólica, hipertrofia ventricular esquerda e disfunção diastólica, hipertensão pulmonar e disfunção hepática em pacientes com IMC>40 kg/m 2.2 Aceita-se que a melhor definição de cor pulmonale seja: hipertensão arterial pulmonar resultante de doença que afeta a estrutura e/ou a função dos pulmões, resulta em alargamento do ventrículo direito (hipertrofia e/ou dilatação) e pode levar, com o tempo, à insuficiência do ventrículo direito. 3 Busca da evidência Bases Termos (estratégia de busca) Resultados Estudos Selecionados MEDLINE (via PubMed): ("Obesity Hypoventilation Syndrome/surgery"[Mesh] OR "Obesity Hypoventilation Syndrome/therapy"[Mesh]) AND bariatric[all Fields] ("pulmonary heart disease"[mesh Terms] OR ("pulmonary"[all Fields] AND "heart"[all Fields] AND "disease"[all Fields]) OR "pulmonary heart disease"[all Fields]) AND ("bariatric surgery"[mesh Terms] OR ("bariatric"[all Fields] AND "surgery"[all Fields]) OR "bariatric surgery"[all Fields] OR ("weight"[all Fields] AND "loss"[all Fields] AND "surgery"[all Fields]) OR "weight loss surgery"[all Fields]) Resultados Lumachi, et al realizaram estudo de série de casos prospectivo, que incluiu 11 pacientes extremamente obesos (IMC>50 kg/m 2 ) para avaliar a influência da cirurgia bariátrica na síndrome de hipoventilação pulmonar associada à obesidade. Os parâmetros respiratórios médios pré-operatórios foram SpO2=88,3±3,9%, capacidade vital forçada predita =84,5±8,3%, volume 75

76 expiratório forçado exalado em um segundo (FEV1) =79,9±10,1%. Não foi observada relação entre IMC, SpO2, e FEV1. Houve correlação entre SpO2 e PaO2 (R=0,74, p=0,009) e perda de excesso de peso (R= 0,75, p=0,008). Três, seis e 12 meses após a cirurgia, a redução de excesso de peso foi 18,9%, 26,4%, e 39,6% (p<0,001), respectivamente. Em um ano, SpO2 médio foi 96,2±3,2% (p<0,001), capacidade vital forçada predita 112,3±9,9%(p<0.001) e FEV1 101,6±18,8% (p=0,003). Os autores concluíram que, em pacientes com obesidade extrema, a cirurgia bariátrica melhorou os parâmetros respiratórios, e a perda do excesso de peso foi o fator que influenciou os resultados em um ano de seguimento. 4 Em 18 pacientes com síndrome de hipoventilação pulmonar e peso igual ou superior a 45 kg acima do peso ideal, Sugarman e colaboradores realizaram cateterismo cardíaco antes e três a nove meses após cirurgia bariátrica e relataram queda na pressão arterial pulmonar média de 36±14 para 23 ± 7 mmhg e queda na pressão de oclusão da artéria pulmonar de 17± 7 para 12 ± 6 mmhg após cirurgia bariátrica. PAO2 aumentou de 50±10 para 69 ± 14 mmhg, p < 0,0001, e PaCO2 diminuiu de 52 ± 7 para 42 ± 4 mmhg, p < 0,0001),após a perda de 42 ± 19% do excesso de peso. Os autores concluíram que a perda de peso após cirurgia em obesos mórbidos melhorou significativamente a gasometria arterial e a função hemodinâmica em pacientes com síndrome de hipoventilação pulmonar, em nove meses de seguimento. 5 Os indivíduos obesos mórbidos têm pressão venosa pulmonar aumentada, mesmo na ausência de sintomas pulmonares como hipóxia diurna ou hipertensão pulmonar sistêmica. Embora não existam estudos que comprovem que a perda de peso afeta o cor pulmonale, alguns dados indiretos sugerem benefício com a perda de peso do paciente com hipertensão pulmonar e doença do ventrículo esquerdo. 6 76

77 Recomendações Em pacientes com obesidade mórbida com IMC >40 kg/m 2, evidências fracas sugerem que a cirurgia bariátrica pode melhorar a síndrome de hipoventilação pulmonar como ganho secundário. Referências 1. Silva G A. Sindrome_obesidade-hipoventilacao_alveolar -. Med Ribeirão Preto. 2006: [Acesso em 15 jul. 2016]. Disponível em: 2. Marik PE. The malignant obesity hypoventilation syndrome (MOHS). Obes Rev. 2012;13(10): doi: /j x x. 3. Weitzenblum E. Chronic cor pulmonale. Heart. 2003;89: Lumachi F, Marzano B, Fanti G, Basso SMM, Mazza F, Chiara GB. Hypoxemia and hypoventilation syndrome improvement after laparoscopic bariatric surgery in patients with morbid obesity. In Vivo. 24(3): Sugerman HJ, Baron PL, Fairman RP, Evans CR, Vetrovec GW. Hemodynamic dysfunction in obesity hypoventilation syndrome and the effects of treatment with surgically induced weight loss. Ann Surg. 1988;207(5): Guazzi M, Galiè N. Pulmonary hypertension in left heart disease. Eur Respir Rev. 2012; 21(126):

78 7. ASMA GRAVE NÃO CONTROLADA Recomendação: forte a favor da recomendação da cirurgia para melhora das crises de asma grave. Estudos observacionais de boa qualidade metodológica. Pergunta estruturada Paciente: Paciente obeso (IMC 35 kg/m²) portador de asma grave não controlada Intervenção: Cirurgia bariátrica Comparação: tratamento padrão asma, sem cirurgia bariátrica. Desfecho: Melhor controle da crise de asma, diminuição do uso de medicamentos, diminuição da mortalidade, diminuição de internações, melhora na qualidade de vida em geral. Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais Tanto a asma como a obesidade aumentaram a prevalência, de forma significativa, nas últimas décadas. Estudos buscam estabelecer relações entre ambas: o excesso de peso representaria um risco elevado de desenvolver asma, embora se desconheça o mecanismo fisiopatológico e ambiental envolvido nesse processo. Há necessidade de determinar e ter mais conhecimentos sobre a influência da obesidade e do sedentarismo na etiologia da asma, o que justifica os resultados contraditórios demonstrados pelos estudos. A asma é uma doença multifatorial, que envolve a participação de fatores ambientais e genéticos. Antecedentes familiares positivos aumentam a chance de um indivíduo vir a desenvolver a doença no futuro, mostrando a relevância da genética na determinação dessa doença. As mudanças ambientais e de hábitos de vida têm forte influência na ocorrência de asma. Estudos mostram que o ambiente e suas mudanças influenciam na gênese e nos aspectos fisiopatológicos das doenças crônicas. 1 Brisbon et al propõem um organograma para melhor compreender a relação da influência do ambiente na prática de atividade física, na obesidade e na asma (Figura 1) 78

79 FIGURA 1 Associação entre asma e fatores relacionados Fonte: J Pediatr (Rio J). 2010;86(1):6-14: (modificado de Brisbon et al.) Busca da evidência Bases Termos (estratégia de busca) Resultados Estudos Selecionados MEDLINE (via PubMed): ("bariatric surgery"[mesh Terms] OR ("bariatric"[all Fields] AND "surgery"[all Fields]) OR "bariatric surgery"[all Fields]) AND ("asthma"[mesh Terms] OR "asthma"[all Fields]) Resultados A obesidade está associada à redução da função pulmonar. Um estudo avaliou a função pulmonar e o status da asma e apneia obstrutiva do sono, antes da cirurgia bariátrica e cinco anos depois da mesma. 2 Oitenta (71%) pacientes eram mulheres, com idade média de 40 anos. O peso pré-operatório era de 133 kg nas mulheres e 158 kg nos homens. Aos cinco anos de pós-operatório, a redução do peso foi de 31% nas mulheres (42 kg; p<0,001) e 24% nos homens (38 kg; p< 0,001). Volume expiratório forçado1 (FEV1) aumentou 4,1% (116 ml; p < 0,001) nas mulheres e 6,7% (238 ml; p = 0,003) nos homens. A capacidade vital forçada (CVF) aumentou 5,8% nas mulheres (p<0,001) e 6,7% nos homens 79

80 (p<0,001). Gênero e perda de peso foram independentemente associados com melhoras na FEV1 e FVC. Durante o seguimento a FEV1 aumentou 36% em direção ao valor normal estimado e houve recuperação de 70% da CVF. Entre os asmáticos e os portadores de apneia obstrutiva do sono, 48% e 80%, respectivamente, estavam sem sintomas após cinco anos do procedimento. A função pulmonar medida pela espirometria melhorou significativamente após cinco anos da cirurgia bariátrica. Os sinais e sintomas da asma e da apneia obstrutiva também melhoraram. A revisão sistemática de Juel 3 teve como objetivo verificar o efeito no controle global da asma após redução de peso (associada tanto à procedimentos não cirúrgicos, quanto após cirurgia bariátrica), em adultos obesos portadores de asma. A perda de peso foi associada à remissão dos sintomas e diminuição de medicamentos para tratamento da asma entre 48% e 100%. Em geral, todos os estudos publicados até agora mostram que a perda de peso em pacientes asmáticos obesos melhora o controle da asma. Especialmente a perda de peso cirurgicamente induzida, resultou em significativa melhora na gravidade da asma, com diminuição no uso de medicações, melhora da dispneia induzida pelo exercício, melhora das exacerbações agudas da asma, incluindo diminuição de hospitalizações por esse motivo. Em estudo prospectivo 4, 12 pacientes asmáticos com obesidade grave foram avaliados antes, seis meses e 12 meses após cirurgia bariátrica. Cada paciente fez testes inalatórios com metacolina, medidas de fluxo expiratório e volume pulmonar, proteína C reativa (PCR), questionários sobre uso de medicações para asma, sintomas e comorbidades correlacionadas. O desfecho primário foi a responsividade das vias aéreas à metacolina e os desfechos secundários foram o volume pulmonar e marcadores de inflamação sistêmica. A responsividade à metacolina melhorou de 0,84 à 6,2 mg/ml (p < 0,001). As medidas de fluxo expiratório e capacidade pulmonar melhoram ( p 0,006). A PCR diminuiu de 8,6 para 1,7 mg/ml (p < 0,001). O escore de avaliação da gravidade da asma reduziu significativamente (p=0,03), assim como a necessidade de uso da medicação para asma. 80

81 Aumento do índice de massa corporal está associado à asma e frequentes problemas respiratórios. A cirurgia bariátrica muitas vezes resulta em rápida perda de peso, associando-se à melhor condição respiratória. Esse estudo teve como objetivo avaliar se os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica teriam menos sintomas respiratórios após a cirurgia, assim como a diminuição do uso de medicamentos para tratamento da asma. 5 O desenho do estudo foi uma coorte retrospectiva, de 320 pacientes acompanhados por um ano antes e um ano após a cirurgia bariátrica. Foi utilizado o banco de dados das prescrições do Outheast Michigan Health Maintenance Organization. Os medicamentos prescritos incluíam broncodilatadores inalatórios, corticoides orais e inalatórios, teofilina e antagonistas do receptor dos leucotrienos. Dos 320 pacientes, 64 (20%) tinham pelo menos uma prescrição de medicação para asma, no total de 468 prescrições durante o período de dois anos. O total de medicamentos prescritos diminuiu em torno de 49% (de 314 para 154) no ano pós-operatório seguinte. O estudo concluiu que o uso de medicações para asma após cirurgia bariátrica diminuiu significativamente. Outro estudo avaliou pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no Michigan Bariatric Surgery Collaborative entre 06/06/2006 e 14/05/2009. Entre os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, (18,6%) faziam uso de medicação para asma na linha de base. 6 Entre os 257 pacientes com asma que foram avaliados um ano após o procedimento, o uso de corticoides inalatórios diminuiu de 49,8% para 29%. A redução da intensidade da terapia para asma a presença de distúrbios do sono e a extensão da perda de peso foi correlacionada na análise univariada, mas não na análise multivariada. Pacientes submetidos à modalidade cirúrgica de banda gástrica tiveram menor perda de peso, quando comparados com outras modalidades e foram significativamente menos propensos a reduzir a intensidade da sua terapia asma. O estudo concluiu que a cirurgia bariátrica diminuiu a intensidade de uso de medicação para asma, entretanto, entre as modalidades cirúrgicas a técnica da banda gástrica foi a que produziu efeitos menos significativos. Recomendações 81

82 A literatura mostra, por meio de estudos observacionais de boa qualidade, que pacientes obesos asmáticos se beneficiam com a cirurgia bariátrica com relação à melhora dos sintomas da asma, assim como diminuição do uso de medicação, em seguimento de curto e médio prazos. Referências 1. Camilo DF, Ribeiro JD, Toro ADC, Baracat ECE, Filho A de AB. Obesity and asthma: association or coincidence? J Pediatr (Rio J). 2010;86(1): Hewitt S, Humerfelt S, Søvik TT, et al. Long-term improvements in pulmonary function 5 years after bariatric surgery. Obes Surg. 2014;24(5): doi: /s Juel CT-B, Ali Z, Nilas L, Ulrik CS. Asthma and obesity: does weight loss improve asthma control? a systematic review. J Asthma Allergy. 2012;5: doi: /jaa.s Boulet L-P, Turcotte H, Martin J, Poirier P. Effect of bariatric surgery on airway response and lung function in obese subjects with asthma. Respir Med. 2012;106(5): doi: /j.rmed Sikka N, Wegienka G, Havstad S, Genaw J, Carlin AM, Zoratti E. Respiratory medication prescriptions before and after bariatric surgery. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;104(4): doi: /j.anai Reddy RC, Baptist AP, Fan Z, Carlin AM, Birkmeyer NJO. The effects of bariatric surgery on asthma severity. Obes Surg. 2011;21(2): doi: /s

83 8. OSTEOARTRITES Recomendação: Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para tratamento de osteoartrite. Somente estudos observacionais de baixa qualidade metodológica. Pergunta estruturada População: Pacientes com IMC 35 kg/m² e osteoartrite. Intervenção: cirurgia bariátrica Comparação: tratamento conservador para perda de peso Desfecho: redução dos sintomas relacionados à osteoartrite, melhora da função e da necessidade de cirurgia para colocação de próteses. O tratamento da obesidade mórbida, com a cirurgia bariátrica, leva à melhora dos sintomas e da função física em pacientes com osteoartrite? Contexto A osteoartrite (OA) é a forma mais comum de artrite, estando fortemente associada ao envelhecimento e afetando tipicamente os joelhos, o quadril, a coluna, o hálux e as mãos. Caracteriza-se por perda da cartilagem articular, remodelamento ósseo e fraqueza muscular periarticular resultando em dor articular e instabilidade. Resulta da interação complexa de múltiplos fatores, incluindo integridade articular, genética, inflamação local, forças mecânicas e processos celulares e bioquímicos. Pode ser definida radiograficamente, pelo exame clínico ou pelos sintomas. Os sintomas são mais comuns nos casos de OA radiográfica mais grave, mas a associação entre sintomas e alterações radiográficas não é absoluta. Fatores de risco que têm sido relacionados à osteartrite em estudos epidemiológicos são idade, sexo feminino versus sexo masculino, obesidade, ausência de osteoporose, ocupação, atividades esportivas, lesão prévia, fraqueza muscular, déficits proprioceptivos, elementos genéticos, acromegalia, fraqueza muscular, condrocalcinose. A obesidade tem sido descrita como o fator de risco 83

84 modificável mais forte para o desenvolvimento de AO, mas o risco varia de acordo com a articulação. A associação é maior para os joelhos e mãos, mas menos consistente para o quadril. 1 Busca da evidência Bases Termos (estratégia de busca) Resultados Estudos Selecionados MEDLINE (via PubMed): ("bariatric surgery"[all Fields] AND ("osteoarthritis"[mesh Terms] OR "osteoarthritis"[all Fields])) AND (bariatric[all Fields] AND ("surgery"[subheading] OR "surgery"[all Fields] OR "surgical procedures, operative"[mesh Terms] OR ("surgical"[all Fields] AND "procedures"[all Fields] AND "operative"[all Fields]) OR "operative surgical procedures"[all Fields] OR "surgery"[all Fields] OR "general surgery"[mesh Terms] OR ("general"[all Fields] AND "surgery"[all Fields]) OR "general surgery"[all Fields]) AND ("osteoarthritis"[mesh Terms] OR "osteoarthritis"[all Fields])) 2 EVIDÊNCIAS DA MELHORA DA OSTEOARTRITE APÓS PERDA DE PESO POR CIRURGIA BARIÁTRICA Apesar da obesidade ser descrita como fator de risco para osteoartrite de mãos, joelhos e quadril, há escassez de estudos mostrando que a perda de peso por meio da cirurgia bariátrica leve à melhora dos sintomas da osteoartrite. Revisão sistemática publicada em 2011, que teve como objetivo avaliar a melhora nos sintomas de osteoartrite de joelhos ou quadril após perda de peso devido à cirurgia bariátrica, não encontrou qualquer ensaio randomizado controlado publicado, em língua inglesa. Essa revisão, considerando os critérios de inclusão de pacientes > 18 anos, com IMC > 30kg/m², de ambos sexos, portadores de OA de quadril ou joelhos, submetidos a cirurgia bariátrica, após ampla busca em bases médicas (Medline, Embase, Scopus, Biosis Previerws, Cochrane Library), encontrou apenas seis estudos: cinco séries de casos e um estudo caso-controle. O desfecho avaliado foi a mudança ou melhora na dor do quadril ou joelhos. Foi feita uma revisão descritiva desses estudos, que mostrou 84

85 tendência de melhora na dor na OA de quadril e joelhos após perda de peso secundária a cirurgia bariátrica. Entretanto, os autores admitem que, para se conhecer o papel benéfico da cirurgia bariátrica na OA, seriam necessários ensaios clínicos randomizados controlados. 2 Outra revisão sistemática, publicada em 2014, com o objetivo de determinar os efeitos da cirurgia bariátrica nas queixas relacionadas à OA de joelhos em pacientes obesos (IMC > 30 kg/m²) adultos, incluiu 13 estudos (n=3837), dois com grupo controle e o restante estudos prospectivos não controlados. O desfecho primário analisado foi a mudança da dor nos joelhos após a cirurgia. A maioria dos estudos foi classificada, pelo sistema GRADE, como estudos de qualidade baixa ou muito baixa; apenas um foi classificado como de qualidade moderada. Segundo essa mesma classificação, a força da recomendação foi baixa em todos eles. O tempo de acompanhamento dos pacientes nos estudos variou entre 3 a 8 meses, a maioria eram mulheres (72%) e tinham média de idade de 46,8 anos. Em 10 dos 13 estudos incluídos foi relatada melhora da dor nos joelhos após a cirurgia. Os autores da revisão concluem que há necessidade de estudos de alta qualidade para confirmar essa observação. 3 Conclusão Há raros estudos avaliando a eficácia da perda de peso, por meio da cirurgia bariátrica, nos sintomas da osteoartrite, usualmente osteoartrite de joelhos e, por vezes, quadril. Os estudos são de baixa qualidade, não podendo ser usados para fazer recomendações sobre a eficácia da cirurgia bariátrica na melhora dos sintomas e da função física em pacientes com osteoartrite. Recomendações Não há evidências que permitam recomendar a cirurgia bariátrica para o tratamento da osteoartrite em pacientes obesos mórbidos. Referências 1. Kalunian KC. Risk factors for and possible causes of osteoarthritis. 85

86 Uptodate Gill RS, Al-Adra DP, Shi X, Sharma AM, Birch DW, Karmali S. The benefits of bariatric surgery in obese patients with hip and knee osteoarthritis: A systematic review. Obes Rev. 2011;12(12): doi: /j x x. 3. Groen VA, van de Graaf VA, Scholtes VAB, Sprague S, van Wagensveld BA, Poolman RW. Effects of bariatric surgery for knee complaints in (morbidly) obese adult patients: A systematic review. Obes Rev. 2015;16(2): doi: /obr

87 9. HÉRNIA DISCAL Recomendação: Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para tratamento da hérnia de disco. Pergunta estruturada População: Pacientes com IMC 35 kg/m² e hérnias discais Intervenção: cirurgia bariátrica Comparação: Tratamento clínico da obesidade, não tratamento da obesidade Desfecho: redução dos sintomas relacionados às das hérnias discais (ciática, síndrome da cauda equina) e da necessidade de cirurgia para correção das mesmas Os pacientes obesos mórbidos desenvolvem mais hérnias discais? Essas levam a mais sintomas nesses pacientes? Essas são agravadas pela obesidade? O tratamento da obesidade mórbida com a cirurgia bariátrica leva à melhora dos sintomas da hérnia discal? Diminuí a gravidade das mesmas? Contexto A herniação discal ocorre quando o núcleo pulposo de um disco artrosado se projeta através do ânulo fibroso, usualmente póstero-lateralmente. É mais frequentemente o resultado gradual, relacionado à idade, do uso e desgaste natural do disco intervertebral, denominada degeneração discal. À medida que se envelhece, o disco perde conteúdo de água, o que o torna menos flexível e mais propenso à herniação. A herniação discal, muitas vezes, é assintomática, sendo um achado casual em exames de imagem, não havendo, assim, correlação clínico radiológica clara. Ocasionalmente, a herniação pode resultar na compressão de uma raiz nervosa, o que ocorre em menos de 1% dos pacientes e acomete usualmente L4-L5 ou L5-S1. O quadro clínico é denominado de ciática e se caracteriza por dor em fincada ou em queimação irradiando-se para a região póstero-lateral do membro inferior, usualmente até o pé ou tornozelo. Esse quadro clínico é muito sensível (95%) para hérnia discal. Assim, na ausência do mesmo, é improvável que o 87

88 paciente apresente uma herniação discal. Raramente, uma herniação massiva do disco intervertebral na linha média pode ocasionar a síndrome da cauda equina: os pacientes se apresentam com ciática bilateral, déficit motor, perda sensorial em sela e retenção urinária com incontinência de extravasamento. Nesses casos, o tratamento cirúrgico deve ser realizado, sendo uma urgência. Já, na maioria dos outros casos, sem síndrome da cauda equina, o tratamento é conservador, não havendo diferença entre o mesmo e o tratamento cirúrgico quanto aos desfechos de dor e incapacidade em dois anos. O tratamento conservador, nos casos agudos, consiste em o paciente permanecer ativo (não há indicação de repouso absoluto), uso de analgésicos e/ou anti-inflamatórios e manipulação espinhal quiroprática, quando possível. 1 Busca da evidência Bases Termos (estratégia de busca) Resultados Estudos Selecionados MEDLINE (via PubMed): ov (disc[all Fields] AND ("hernia"[mesh Terms] OR "hernia"[all Fields]) AND ("obesity"[mesh Terms] OR "obesity"[all Fields])) OR (("intervertebral disc displacement"[mesh Terms] OR ("intervertebral"[all Fields] AND "disc"[all Fields] AND "displacement"[all Fields]) OR "intervertebral disc displacement"[all Fields]) AND ("obesity"[mesh Terms] OR "obesity"[all Fields])) ("intervertebral disc displacement"[mesh Terms] OR ("intervertebral"[all Fields] AND "disc"[all Fields] AND "displacement"[all Fields]) OR "intervertebral disc displacement"[all Fields] OR ("intervertebral"[all Fields] AND "disc"[all Fields] AND "herniation"[all Fields]) OR "intervertebral disc herniation"[all Fields]) AND ("bariatric surgery"[mesh Terms] OR ("bariatric"[all Fields] AND "surgery"[all Fields]) OR "bariatric surgery"[all Fields]) 60 2 ASSOCIAÇÃO ENTRE HÉRNIA DISCAL E OBESIDADE 88

89 A associação entre obesidade e hérnia discal tem sido relatada. Há revisão sistemática com metanálise que incluiu estudos transversais (8), de casocontrole (7) e de coorte (11), visando avaliar a associação entre sobrepeso (IMC entre 25 e 29kg/m²) e obesidade (IMC 30kg/m²) com sintomas de ciática e radiculopatia. O odds ratio (OR) para a associação de radiculopatia com obesidade foi de 1,4 (IC 95% 1,27 a 1,55; n=19.165) e com sobrepeso foi de 1, 23 (IC 95% 1,14-1,33; n=19.165); para associação de ciática com obesidade, o OR foi de 1,31 (IC95% 1,07-1,62; n= ) e de ciática com sobrepeso OR de 1,12 (IC 95% 1,04-1,20; n= ). Essa metanálise teve heterogeneidade moderada para associação entre obesidade e ciática (I²= 63,9%) 2. Outro estudo analisou os dados da coorte concorrente denominada SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial) e teve como objetivo determinar se a obesidade afeta os desfechos do tratamento da hérnia discal (tanto tratamento cirúrgico - discetomia lombar - como não cirúrgico). A hipótese que foi testada é a de que pacientes obesos (IMC 30) teriam menor melhora clínica em relação à sua função física basal do que pacientes não obesos (IMC< 30) após o tratamento para hérnia lombar sintomática. Após quatro anos de seguimento, observou-se que a melhora dos desfechos primários (componentes de função física e de dor no corpo do SF-36 e Oswestry Disability Index) foi menor nos pacientes obesos, quando comparados aos não obesos. 3 Outro estudo, utilizando os dados dessa coorte, teve como objetivo avaliar os fatores de risco para reoperação dos pacientes tratados para hérnia discal com cirurgia. A obesidade não esteve associada com aumento do risco de uma segunda cirurgia para hérnia discal em um tempo de observação de oito anos. 4 Evidências da melhora da Hérnia Discal após perda de peso por cirurgia bariátrica Não foi encontrado qualquer estudo clínico avaliando especificamente a perda de peso como tratamento isolado para hérnia discal sintomática. Foi encontrado apenas um relato de caso de regressão espontânea de herniação discal e dos sintomas de radiculopatia após perda de peso por meio de dieta. 5 89

90 Conclusão Apesar da obesidade ser um fator de risco para hérnia discal sintomática, não há evidências de boa qualidade de que o tratamento da obesidade de forma eficaz leve a melhora dessa patologia. Recomendações No momento, as evidências são insuficientes para recomendar o uso da cirurgia bariátrica como procedimento primário no tratamento da hérnia discal possivelmente relacionada a obesidade. Referências 1. Wheeler SG, Wipf JE, Staiger TO, Deyo RA. Evaluation of low back pain in adults. [Last literature review mar. 2016]. [Acesso em 10 jul. 2016]. Disponível em: 2. Shiri R, Lallukka T, Karppinen J, Viikari-Juntura E. Obesity as a risk factor for sciatica: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2014;179(8): doi: /aje/kwu Rihn JA, Kurd M, Hilibrand AS, et al. The influence of obesity on the outcome of treatment of lumbar disc herniation: analysis of the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). J Bone Joint Surg Am. 2013;95(1):1-8. doi: /jbjs.k Leven D, Passias PG, Errico TJ, et al. Risk Factors for Reoperation in Patients Treated Surgically for Intervertebral Disc Herniation: A Subanalysis of Eight-Year SPORT Data. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(16): doi: /jbjs.n Tokmak M, Altiok IB, Guven M, Aras AB, Cosar M. Spontaneous Regression of Lumbar Disc Herniation After Weight Loss: Case Report. Turk Neurosurg. 2015;25(4): doi: / jtn

91 10. REFLUXO GASTROESOFÁGICO Recomendação: Fraca contra a indicação da cirurgia. Os resultados são controversos, de estudos observacionais e análise de curto e médio prazo. Pergunta estruturada Paciente: Paciente portador de refluxo gastroesofágico Intervenção: Cirurgia bariátrica Comparação: Tratamento padrão do refluxo, sem cirurgia bariátrica. Desfecho: Melhora dos sintomas A doença do refluxo é indicação para cirurgia bariátrica? Se o paciente for submetido à cirurgia bariátrica, haverá melhora da doença do refluxo gastroesofágico? Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais A prevalência tanto da obesidade quanto da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) aumentou rapidamente nas décadas recentes. Nos Estados Unidos, 69,2% dos adultos está acima do peso e 35,9% estão obesos. A obesidade é reconhecida como um fator de risco para DRGE. De fato, DRGE é considerada uma condição de comorbidade da obesidade. 1 A cirurgia antirrefluxo tradicional, de fundoplicatura de Nissen, apresenta altos índices de insucesso entre pacientes obesos. 2 Tanto na DRGE quanto na obesidade, a cirurgia antirrefluxo tem se mostrado como a melhor opção em pacientes graves e refratários ao tratamento medicamentoso e outras modalidades. 3,4 A causa da DRGE não é completamente conhecida, mas, provavelmente, é multifatorial, incluindo hereditariedade e fatores funcionais. Entre estes, provavelmente, episódios de relaxamento do esfíncter esofágico que podem estar associados ao reduzido tônus basal desse esfíncter ou com disfunção da 91

92 motilidade esofágica ou gástrica. O mecanismo que leva à DRGE no obeso também não é completamente conhecido, entretanto, a obesidade aumenta a pressão intragástrica, leva a episódios de relaxamento do esfíncter esofágico e mudanças no gradiente de pressão gastroesofágico. Um mecanismo alternativo que pode levar à DRGE no obeso é a posição do esfíncter esofágico abaixo do diafragma, levando ao desenvolvimento de hérnia hiatal. 5 Busca da evidência Bases Termos (estratégia de busca) Resultados Estudos Selecionados MEDLINE (via PubMed): ("gastroesophageal reflux"[mesh Terms] OR ("gastroesophageal"[all Fields] AND "reflux"[all Fields]) OR "gastroesophageal reflux"[all Fields] OR ("gastroesophageal"[all Fields] AND "reflux"[all Fields] AND "disease"[all Fields]) OR "gastroesophageal reflux disease"[all Fields]) AND ("bariatric surgery"[mesh Terms] OR ("bariatric"[all Fields] AND "surgery"[all Fields]) OR "bariatric surgery"[all Fields]) AND ("2011/03/14"[PDat] : "2016/03/11"[PDat]) Resultados A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é altamente prevalente em pacientes obesos mórbidos. Os efeitos da gastrectomia vertical (sleeve) laparoscópica na DRGE são pouco conhecidos. Um estudo, de Howard et al 6, verificou os efeitos da gastrectomia vertical laparoscópica na DRGE em pacientes com obesidade mórbida. Foi realizada análise retrospectiva de 28 pacientes obesos mórbidos (18 mulheres e oito homens) submetidos à gastrectomia vertical entre setembro de 2008 até setembro de A idade média dos pacientes era de 42 anos (variação de anos). Foi aplicado questionário de avaliação de escore de DRGE e todos os pacientes foram entrevistados para avaliar os sintomas do refluxo. Sessenta e quatro por cento dos pacientes responderam o questionário quatro semanas após a gastrectomia vertical. Vinte e dois por cento relatou início de novos sintomas de DRGE, apesar da instituição de terapia antirrefluxo. Todas as pessoas estavam satisfeitas com a redução de peso. O estudo concluiu que a gastrectomia vertical aumenta a prevalência de DRGE, apesar da satisfação e da redução de peso. São necessários estudos adicionais que avaliem a manometria esofageana e a 92

93 ph-metria ambulatorial de 24 horas, para melhor verificação dos efeitos da cirurgia nos sintomas da DRGE. APEX é um ensaio clínico, planejado para cinco anos de seguimento, aberto, prospectivo, observacional, multicêntrico, envolvendo 516 pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica pela técnica de banda gástrica ajustável, que tinha como objetivo principal verificar a porcentagem de perda de excesso de peso. Com dois anos de condução do estudo, foi realizada análise interina, quando já haviam sido recrutados 395 pacientes, para verificar os efeitos da banda gástrica ajustável e os desfechos relacionados com os sintomas da DRGE. Dos 171 pacientes que apresentavam DRGE na linha de base, foram avaliados apenas 122 pacientes que apresentavam informações suficientes para análise. Nessa análise interina, dentre os 122 pacientes avaliados, 80% (98/122) apresentou resolução da DRGE, 13/122 (11%) relataram melhora dos sintomas, 9/122 (7%) não apresentaram alterações dos sintomas e 2/122 (2%) relataram piora dos sintomas. Apesar da melhora expressiva, a relação entre a perda de peso e a redução na prevalência e gravidade da DRGE não foi conclusiva. Além disso, o coeficiente de correlação de Pearson indicou não haver qualquer correlação entre a alteração no IMC ou percentual de perda de excesso de peso e a alteração no quadro clínico de DRGE (se resolução, melhora, manutenção ou piora) após dois anos. Outros estudos que avaliaram resultados da DRGE após a cirurgia bariátrica também são controversos. Um aspecto a ser considerado, que talvez seja um fator de confusão, é o fato de que, após a cirurgia com banda gástrica, os pacientes tendem a seguir melhor as orientações sobre dieta, consumindo menores quantidades de alimentos e com ingestão mais lenta, o que, per si, já favoreceria a diminuição dos sintomas decorrentes da DRGE. Portanto, com tantas incertezas sobre fisiopatologia da DRGE e diante de análise interina (dois anos de follow-up), esses resultados não podem ser extrapolados para a população geral. 5 93

94 Quarenta e sete pacientes portadores de obesidade mórbida, foram submetidos à gastrectomia vertical (sleeve) entre agosto de 2007 e novembro de Todos os pacientes foram avaliados por questionário sobre a melhora dos sintomas da DRGE e submetidos à esofagogastroduodenoscopia após um ano do procedimento. Ocorreu significativa diminuição do IMC e da circunferência abdominal, entre os pacientes. Entretanto, aconteceu aumento da prevalência dos sintomas da DRGE (12,1 vs. 47%) e esofagite erosiva (16,7 vs. 66,7%), após a gastrectomia vertical (sleeve) (p<0,001). A prevalência de hérnia hiatal também aumentou significativamente (6,1 vs. 27,3%; p<0,001). Apesar da diminuição do peso, a prevalência e gravidade dos sintomas da DRGE aumentaram após a cirurgia. 7 Foram avaliados retrospectivamente os desfechos de 53 pacientes submetidos à gastrectomia vertical, cinco anos após o procedimento. Ocorreu resolução completa ou quase completa das comorbidades na maioria dos pacientes incluindo hipertensão, diabetes tipo 2, hiperlipidemia e apneia obstrutiva do sono. A única exceção foi a DRGE, que melhorou em 53% (8/15) pacientes. Novos sintomas da DRGE se desenvolveram em 6/53 (11%) de todos os pacientes ou em 16% (6/38) naqueles sem doença pré-existente. 8 Foram analisados os desfechos relacionados à DRGE extraídos do banco de dados Bariatric Outcomes Longitudinal Data Base (BOLD) entre junho de 2007 e dezembro de 2009, com seis meses de seguimento. Um total de pacientes foi submetidos à cirurgia bariátrica. Destes, tinham evidência pré-operatória de DRGE e necessitavam de medicação. Após excluir os pacientes que foram submetidos concomitantemente à fundogastroplicatura (31.642), foram analisados (72,3%) pacientes, por um período de seis meses, que tinham registro prévio de DRGE. O estudo concluiu que todas as técnicas de cirurgia bariátrica melhoraram a DRGE, sendo que a gastrectomia em Y-Roux se mostrou superior à banda gástrica ajustável e à gastrectomia vertical. 94

95 O estudo, entretanto, apresenta limites, por se tratar de estudo retrospectivo, a amostra foi retirada de um banco de dados, e a DRGE foi identificada baseada no uso de medicação antiácida, sem dados objetivos tais como ph-metria de 24 horas, para confirmar a presença de DRGE. 9 Considerações finais. A literatura ainda é controversa em relação aos benefícios da cirurgia bariátrica quanto à melhora ou resolução da doença do refluxo gastroesofágico, uma comorbidade frequentemente associada à obesidade. Em alguns estudos, há um expressivo grupo de pacientes que apresenta piora dessa condição clínica. É possível que a mudança de hábitos alimentares dos pacientes seja responsável pela diminuição da sintomatologia dos portadores de DRGE. Além disso, todas as avaliações foram feitas durante curto período de tempo, considerando que ambas, obesidade e DRGE são morbidades crônicas. Recomendações Não há literatura que suporte a indicação inequívoca de cirurgia bariátrica para melhora ou resolução da DRGE. Referências 1. Pagé M-P, Kastenmeier A, Goldblatt M, et al. Medically refractory gastroesophageal reflux disease in the obese: what is the best surgical approach? Surg Endosc. 2014;28(5): doi: /s Morgenthal CB, Lin E, Shane MD, Hunter JG, Smith CD. Who will fail laparoscopic Nissen fundoplication? Preoperative prediction of long-term outcomes. Surg Endosc. 2007;21(11): doi: /s Grant AM, Boachie C, Cotton SC, et al. Clinical and economic evaluation of laparoscopic surgery compared with medical management for gastrooesophageal reflux disease: 5-year follow-up of multicentre randomised trial (the REFLUX trial). Health Technol Assess. 2013;17(22):

96 doi: /hta Colquitt JL, Pickett K, Loveman E, Frampton GK. Surgery for weight loss in adults. Cochrane database Syst Rev. 2014;8:CD doi: / cd pub4. 5. Woodman G, Cywes R, Billy H, Montgomery K, Cornell C, Okerson T. Effect of adjustable gastric banding on changes in gastroesophageal reflux disease (GERD) and quality of life. Curr Med Res Opin. 2012;28(4): doi: / Howard DD, Caban AM, Cendan JC, Ben-David K. Gastroesophageal reflux after sleeve gastrectomy in morbidly obese patients. Surg Obes Relat Dis. 2011;7(6): doi: /j.soard Tai C-M, Huang C-K, Lee Y-C, Chang C-Y, Lee C-T, Lin J-T. Increase in gastroesophageal reflux disease symptoms and erosive esophagitis 1 year after laparoscopic sleeve gastrectomy among obese adults. Surg Endosc. 2013;27(4): doi: /s Rawlins L, Rawlins MP, Brown CC, Schumacher DL. Sleeve gastrectomy: 5-year outcomes of a single institution. Surg Obes Relat Dis. 2013;9(1): doi: /j.soard Pallati PK, Shaligram A, Shostrom VK, Oleynikov D, McBride CL, Goede MR. Improvement in gastroesophageal reflux disease symptoms after various bariatric procedures: review of the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Surg Obes Relat Dis. 2014;10(3): doi: /j.soard

97 11. COLECISTOPATIA CALCULOSA Recomendação: Forte recomendação contra a cirurgia bariátrica para prevenção de colecistopatia calculosa PERGUNTA ESTRUTURADA População: Pacientes com IMC 35 kg/m² e colecistopatia calculosa Intervenção: cirurgia bariátrica Comparação: tratamento conservador para perda de peso, não tratamento. Desfecho: melhora da colecistopatia calculosa, prevenção da colecistopatia calculosa, prevenção das complicações da colecistopatia calculosa. O tratamento da obesidade mórbida com a cirurgia bariátrica leva a melhora da colecistopatia calculosa e/ou previne seu desenvolvimento e as complicações a ela associadas? Contexto Os cálculos biliares são comuns, particularmente nas populações ocidentais. A maioria dos indivíduos com cálculo biliar permanece assintomática durante toda a vida. Quando os cálculos causam sintomas, a condição é referida como doença calculosa ou colecistopatia calculosa. Dos cálculos incidentais, assintomáticos, cerca de 20% vão se tornar sintomáticos em 15 anos de seguimento, mas os sintomas, tipicamente, não são graves. A mortalidade relacionada à doença incidental é significativamente menor do que aquela associada ao tratamento, assim, muitos especialistas não recomendam a colecistectomia para pacientes com cálculos biliares assintomáticos. 1 A doença calculosa tem como sintoma a cólica biliar, frequentemente presente como dor intensa no quadrante superior direito ou na área epigástrica do abdome associada a sudorese, náusea e vômito, de duração de cerca de 30 minutos a seis horas, acompanhada de exame físico normal e sem alterações nos exames 97

98 laboratoriais. Se a sintomatologia está presente, as complicações se desenvolvem em uma porcentagem de 2% a 3% ao ano. Uma vez ocorridas, complicações mais frequentes e graves acontecem 30% ao ano. Essas complicações incluem colecistite, coledocolitíase com obstrução (com ou sem colangite aguda) e pancreatite calculosa. Complicações raras incluem câncer das vias biliares, íleo calculoso e Síndrome de Mirizzi a. Os fatores de risco para a calculose biliar são idade, sexo feminino, genética, pertencer a alguns grupos étnicos, gravidez, dieta de muita baixa caloria, cirrose, anemias hemolíticas, hipertrigliceridemia, medicações, estrogênios e contraceptivos orais, clofibrato, ceftriaxona, octreotide ou somatostatina, ressecção ileal terminal, estase na vesícula biliar, diabetes mellitus, nutrição parenteral total, pós-vagotomia, lesão na medula espinhal, atividade física reduzida (em homens) e obesidade. Essa última é um fator de risco bem definido para o desenvolvimento de cálculos biliares, presumivelmente pelo aumento da síntese e secreção de colesterol. Esse risco é particularmente maior nas mulheres, sobretudo nas obesas mórbidas e mais jovens. 1 O tratamento cirúrgico é recomendado para pacientes sintomáticos ou em risco de câncer das vias biliares (drenagem anómala do ducto pancreático, adenoma de vesícula biliar, cálculos grandes > 3 cm e vesícula de porcelana b ). Por outro lado, o risco de desenvolver cálculos biliares após o procedimento bariátrico é estimado em 35 a 38%, provavelmente devido à perda rápida de peso e a alterações no ciclo enterro-hepático após esses procedimentos. Até 40% desses indivíduos desenvolverão colelitíase sintomática e a maioria terá que se submeter a uma colecistectomia. 2 Outros autores relatam risco cumulativo de cálculo biliar entre 30 a 53% após a cirurgia bariátrica. 3 a estreitamento do ducto hepático comum, causado por mecanismo de compressão ou inflamação de cálculos impactados no infundíbulo da vesícula biliar ou ducto cístico, causando aderências nas vias biliares, fístulas colecisto-coledociana, icterícia obstrutiva, inflamação e necrose. b parede da vesícula biliar fica coberta com depósitos de cálcio. 98

99 Para pacientes submetidos ao bypass gástrico, o acesso endoscópico ao ducto biliar comum não é possível para se realizar a colangiopancreatografia endoscópica retrograda, a menos que se combinem complicadas técnicas laparoscópicas e endoscópicas. A custo-efetividade da abordagem combinada de colecistectomia e cirurgia bariátrica versus a colecistectomia pós-bariátrica tem que considerar essa dificuldade e a permanência hospitalar mais prolongada, aumento da morbidade e mortalidade dos pacientes submetidos aos dois procedimentos simultaneamente. 4 Busca da evidência Bases Termos (estratégia de busca) Resultados Estudos Selecionados MEDLINE (via PubMed): ("bariatric surgery"[mesh Terms] OR ("bariatric"[all Fields] AND "surgery"[all Fields]) OR "bariatric surgery"[all Fields]) AND "Gallstones"[Mesh] 59 3 EVIDÊNCIAS DA MELHORA DA COLECISTOPATIA CALCULOSA APÓS PERDA DE PESO POR CIRURGIA BARIÁTRICA A perda rápida de peso tem sido apontada como fator de risco para formação de cálculos biliares. O mecanismo responsável pelo aumento dessa formação não é de todo compreendido. Aventa-se a possibilidade de mudança na constituição da bile, que passaria a ter mais mucina e cálcio promovendo a nucleação do colesterol e a formação de cálculos. Ao contrário da maioria da população em que a colelitíase é assintomática, as pessoas que perdem peso rapidamente têm sintomas com mais frequência. 1 Estudo retrospectivo avaliou 117 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica sem colecistectomia prévia à cirurgia ou durante o procedimento bariátrico. O desfecho primário foi a detecção de cálculos biliares por ultrassonografia depois da cirurgia. O desfecho secundário foi a necessidade de colecistectomia pósprocedimento. Dos 117 pacientes, 20 (17%) apresentavam cálculos biliares antes da cirurgia e 26 (22%) foram submetidos concomitantemente à colecistectomia e cirurgia bariátrica. Dos restantes 71 pacientes, quatro foram 99

100 perdidos durante o seguimento, dois se recusaram a participar do estudo e um morreu de complicações da cirurgia. Os restantes 64 foram seguidos por, pelo menos, 20 meses. Dentre esses pacientes, 22 (34%) desenvolveram cálculos biliares, 11 (17%) necessitaram colecistectomia de emergência. Entre os outros 53 pacientes, a ultrassonografia abdominal revelou cálculos renais em 11(17%). Concluindo, entre os 117 pacientes, 62 (53%) foram submetidos à colecistetomia: 20 antes, 26 durante e 16 após a cirurgia bariátrica. 2 Em outro estudo, 109 pacientes com IMC acima de 35 kg/m² foram avaliados durante dois meses antes da cirurgia e acompanhados por até 10 anos após o procedimento. O seguimento foi completo para todos os pacientes. Dezenove pacientes (22%) - foram excluídos os pacientes que já apresentavam diagnóstico prévio ou cirurgia para colelitíase - tiveram o diagnóstico de cálculo biliar durante o tempo do estudo. O número necessário para causar dano (NNH), que indica o número de pessoas submetidas à cirurgia para que uma tenha um desfecho negativo (no caso, cálculo biliar) foi de 7 para indivíduos submetidos à banda gástrica ajustável e de 2 entre os indivíduos submetidos ao bypass gástrico. 3 Um estudo de base populacional da Suécia, avaliou os desfechos de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica durante o período de 22 anos. Encontraram (8,5%) colecistectomias entre esses pacientes, número cinco vezes maior que o esperado na população. Foram 427 cirurgias de urgência (3,2%), por coleciste, colangite, pancreatite ou icterícia. Esse estudo mostrou um aumento substancial do risco de colecistectomia após a cirurgia bariátrica, comparada com a população geral. O risco aumentado para formação de cálculos biliares entre pacientes obesos contribuiu, em parte, para o número aumentado de colecistectomias entre os indivíduos submetidos à bariátrica, entretanto, a maior parte das colecistectomias, o risco aumentou em cinco vezes, pode ser atribuída à perda de peso pós-operatória. 5 Conclusão 100

101 A cirurgia bariátrica está associada ao risco aumentado de colecistopatia calculosa. Recomendações A cirurgia bariátrica não está recomendada para melhora da colecistopatia calculosa e/ou prevenção do seu desenvolvimento e das suas complicações. Referências 1. Afdhal NH. Epidemiology of and risk factors for gallstones. [Last literature review feb. 2016]. [Acesso 15 jul. 2016]. Disponível em: www. uptodate.com 2. Amstutz S, Michel JM, Kopp S, Egger B. Potential Benefits of Prophylactic Cholecystectomy in Patients Undergoing Bariatric Bypass Surgery. Obes Surg. 2015;25(11): Melmer A, Sturm W, Kuhnert B, et al.incidence of Gallstone Formation and Cholecystectomy 10 Years After Bariatric Surgery. Obes Surg ;25(7): Hussain A, El-Hasani S. Potential beneficts of prophylatic cholescystectomy in patients undergoing bariatric bypass surgery. Letter to the Editor. Obes Surg. 2016; 26: Plecka Östlund M, Wenger U, Mattsson F, et al.population-based study of the need for cholecystectomy after obesity surgery. Br J Surg Jun;99(6):

102 1. PANCREATITES AGUDAS DE REPETIÇÃO Recomendação: Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para tratamento. Pergunta estruturada Paciente: pacientes obesos (IMC 35 kg/m²) e portadores de pancreatite aguda de repetição. Intervenção: cirurgia bariátrica Comparação: sem cirurgia bariátrica Desfecho: evitar ou diminuir episódios de pancreatite aguda de repetição Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais Alguns conceitos: Diferenças entre pancreatite aguda e crônica: 2 Pancreatite aguda é a resposta inflamatória aguda devido a um dano pancreático usualmente não progressivo. Episódios recorrentes de pancreatite aguda podem levar à pancreatite crônica ao longo do tempo. Essas duas entidades podem ser distinguidas por várias características: A pancreatite crônica pode ser assintomática por períodos prolongados de tempo, pode se apresentar como massa fibrótica ou apresentar sintomas de insuficiência pancreática, sem dor. A pancreatite aguda geralmente é dolorosa. As concentrações séricas de amilase e lipase tendem a ser normais em pacientes com pancreatite crônica e estão geralmente elevadas na pancreatite aguda. Morfologicamente, a pancreatite crônica é uma doença focal irregular, caracterizada por infiltrado mononuclear e fibrose. Em contraste, a 102

103 pancreatite aguda acomete difusamente uma grande porção do pâncreas, com resposta inflamatória com predomínio de neutrófilos. As duas condições podem envolver processos fisiopatológicos diferentes. Obesidade e pancreatite aguda: 3 Nas últimas décadas, a incidência de pancreatite aguda tem aumentado cada vez mais, paralelamente ao aumento da prevalência de obesidade. Enquanto a obesidade é um verdadeiro fator de risco para colelitíase por cálculos de colesterol e barro biliar, a obesidade também pode agir como fator de risco independente para um curso mais grave da pancreatite aguda. A obesidade também pode causar a pancreatite aguda pelo aumento da gordura ou por resposta inflamatória sistêmica hiperativa. Busca da evidência Bases Termos (estratégia de busca) Resultados Estudos Selecionados MEDLINE (via PubMed): "bariatric surgery"[all Fields] AND ("Pancreatitis, Acute"[All Fields] OR (("pancreatitis"[mesh Terms] OR "pancreatitis"[all Fields]) AND acute[all Fields])) 22 2 Resultados Krisna 4 conduziu análise retrospectiva de adultos acima de 18 anos internados, com diagnóstico de pancreatite aguda. Dos pacientes admitidos no hospital entre 2007 e 2011, com diagnóstico de pancreatite aguda, 1,07% (149 pacientes) tinha se submetido à cirurgia bariátrica prévia. Foram comparados os desfechos de pacientes que haviam sido submetidos ou não à cirurgia bariátrica. Os resultados demonstraram que: Os pacientes com pancreatite aguda submetidos à cirurgia bariátrica apresentavam maior associação com cálculo biliar. Houve diminuição da mortalidade OR, 0,41; 95%IC, 0,18-0,92, entre os que tinham realizado cirurgia bariátrica prévia. 103

104 Houve diminuição do tempo de hospitalização 0,65 dias a menos com p<0,001 e menores custos, entre os que tinham realizado cirurgia bariátrica prévia. A mortalidade devido à lesão aguda renal foi similar nos dois grupos. Insuficiência respiratória foi menos frequente em pacientes com bariátrica prévia. O estudo concluiu que a cirurgia bariátrica prévia, em pacientes hospitalizados com pancreatite aguda, não está associada à mortalidade intra-hospitalar, desenvolvimento de falência de órgãos ou aumento de gastos. A cirurgia bariátrica prévia pode atenuar os efeitos adversos associados à obesidade em pacientes internados com pancreatite aguda. Esse estudo, entretanto, não comprovou que submeter-se à cirurgia bariátrica diminui o risco de pancreatite aguda de repetição. Kumaravel 5 fez uma avaliação de coorte histórica, com o objetivo de analisar a incidência, os desfechos e fatores de risco de desenvolver pancreatite aguda no pós-operatório de cirurgia bariátrica. Um total de pacientes que foi acompanhado por, em média, 3,5 anos. Desses, 28 (1,04%) desenvolveram pancreatite aguda. O tempo médio entre a cirurgia até o diagnóstico de pancreatite aguda foi de 1,5 ano. O estudo concluiu que a incidência de pancreatite nessa coorte foi mais elevada do que na população geral (~17/ , 0,017 %). A maioria dos casos foi clinicamente leve, os pacientes foram tratados de forma conservadora com bons desfechos. Esse estudo não comprovou que o fato de fazer cirurgia bariátrica, diminui quadro de pancreatite aguda de repetição. Pelo contrário, concluiu que a incidência de pancreatite aguda após cirurgia bariátrica é maior que na população geral, apesar de ser forma leve da doença. Considerações/Recomendações A literatura científica é escassa e fraca em termos de evidências para recomendar cirurgia bariátrica em pacientes com pancreatite aguda. É ainda mais frágil considerando a hipótese de que realizar a cirurgia bariátrica poderia diminuir a incidência da pancreatite aguda. 104

105 Especificamente para pancreatite aguda de repetição, conforme indicado pela resolução do CFM, não foram encontrados estudos. Não recomendado à luz da evidência científica. Referências 1. BMJ BEST PRACTICE. Obesidade em adultos. BMJ BEST Pract - Última atualização Oct 14, Freedman SD, Lewis MD. Etiology and pathogenesis of chronic pancreatitis in adults. [Last literature review feb ]. [Acesso em 15 jul. 2016]. Disponível em: 3. Bonfrate L, Wang DQ-H, Garruti G, Portincasa P. Obesity and the risk and prognosis of gallstone disease and pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014;28(4): doi: /j.bpg Krishna SG, Behzadi J, Hinton A, et al. Effects of Bariatric Surgery on Outcomes of Patients With Acute Pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. February doi: /j.cgh Kumaravel A, Zelisko A, Schauer P, Lopez R, Kroh M, Stevens T. Acute pancreatitis in patients after bariatric surgery: incidence, outcomes, and risk factors. Obes Surg. 2014;24(12): doi: /s

106 13.ESTEATOSE HEPÁTICA Recomendação: Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para resolução/melhora de sintomas clínicos ou melhora da qualidade de vida dos portadores de esteatose hepática, esteatohepatite ou fibrose hepática. Pergunta estruturada População: Pacientes obesos (IMC 35 kg/m²) com esteatose hepática Intervenção: cirurgia bariátrica Comparação: Tratamento clínico. Desfecho: Melhora clínica, melhor qualidade de vida. Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais A esteatose hepática caracteriza-se por acúmulo de gordura no fígado, ultrapassando 10% do peso hepático. A esteatose, no início da doença, normalmente não causa sintomas ou complicações e é descoberta acidentalmente em exames de ultrassonografia ou tomografias. Quanto mais prolongado e maior acúmulo de gordura, maiores são os riscos de lesão hepática, levando à hepatite gordurosa. Fatores de risco para desenvolvimento da esteatose são o consumo de bebidas alcoólicas e o sobrepeso ou obesidade: mais de 70% dos pacientes com esteatose são obesos. Quanto maior o sobrepeso, maior o risco. Outros fatores de risco para o desenvolvimento de gordura no fígado são a diabetes tipo 2, a resistência à insulina e o colesterol elevado. A esteatose é mais comum em mulheres e, pode também aparecer em pessoas magras e com baixa ingestão de álcool, em proporções menores. 1 Busca da evidência Base de dados Medline via Pubmed Revista Eletrônica Uptodate 106

107 Base de dados Lilacs via Bireme Revista Eletrônica Tripdatabase Busca Manual Resultados Mummadi et al publicaram revisão sistemática e metanálise de estudos que avaliaram a esteatose hepática em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica. O desfecho primário considerado foi melhora ou resolução dos três componentes esteatose, esteatohepatite e fibrose após a perda de peso induzida pela cirurgia bariátrica. Foram incluídos 15 estudos (766 biópsias de fígado pareadas). A percentagem de redução do peso variou entre 19,11 e 41,76%. A proporção agrupada de pacientes com melhora ou resolução da esteatose foi 91,6% (IC 95% 82,4% 97,6%), em esteatohepatite 81,3% (IC95% 61,9% 94,9%), em fibrose 65,5% (IC 95% 38,2% 88,1%), e para solução completa da esteatohepatite não alcoólica 69,5% (IC 95% 42,4% 90,8%).Entretanto, a inconsistência desses dados ou heterogeneidade, foi muito alta (I² 90% em todas as análises), o que alerta sobre o risco de generalizar esses achados. O tempo entre as biópsias variou de dois a 111 meses, não está descrita a mediana de tempo entre essas duas avaliações o que pode interferir na interpretação da manutenção desses achados com o passar do tempo da cirurgia. Todos os estudos incluídos eram observacionais e não há qualquer menção a achados clínicos nesses pacientes. Os autores concluíram que a cirurgia bariátrica parece melhorar ou resolver totalmente a esteatose, a esteatohepatite e a fibrose hepática na maioria dos pacientes. A metanálise apresentou várias limitações e o número de pacientes incluído foi pequeno em relação ao número de cirurgias bariátricas que são realizadas. Os autores observaram a necessidade de estudos randomizados controlados multicêntricos, em larga escala para confirmar estes achados

108 Weiner e colaboradores publicaram estudo posterior à metanálise de Mummadi, que incluiu 284 obesos mórbidos submetidos a biópsia hepática no momento da cirurgia e segunda biópsia aproximadamente 18 meses após a cirurgia bariátrica. O IMC diminuiu de 55,2 ± 8,3 a 30,5 ± 6,6 kg/m 2, hipertensão arterial diminuiu de 65% a 43%, e diabetes tipo 2 diminuiu de 42% a 2%. Na primeira biópsia, a esteatose não alcoólica tipo 3 foi observada em 186 pacientes (65,5%) e tipo 4 em 82 (28,9%). Na segunda biópsia, houve regressão total em 89 pacientes (82,8%) e apenas 16 (13,8%) ainda apresentavam esteatose tipo 1 (esteatose moderada sem processo inflamatório). Regressão completa da atividade necroinflamatória foi observada em 108 pacientes (93,1%). Em 12 pacientes que apresentaram fibrose na primeira biópsia, foi observada remissão completa em 10 e melhora em dois pacientes. Nenhum paciente demonstrou piora no resultado da biópsia e nenhum paciente evoluiu para cirrose. Os autores concluíram que o tratamento cirúrgico da obesidade levou à melhora da esteatose hepática, assim como de todas as comorbidades apresentadas. 3 Conclusão A obesidade mórbida tem papel importante na esteatose hepática e os estudos disponíveis mostraram que, em obesos mórbidos com esteatose hepática associada a várias comorbidades (diabetes, hipertensão, cardiopatia) houve melhora na doença após um ano e meio de cirurgia bariátrica. Esses resultados advêm de estudos observacionais. Em estudos com muita heterogeneidade, foi observada redução relativa de desfechos histopatológicos como esteatohepatite e fibrose hepática. Não há qualquer informação sobre o estado clínico dos pacientes. São necessários ensaios randomizados para comprovar, principalmente, a manutenção desses achados. Recomendações 108

109 A cirurgia bariátrica, em pacientes obesos com IMC maior ou igual a 35 kg/m², promoveu melhora da esteatose hepática. Os estudos eram heterogêneos e não há informações sobre o estado clínico desses pacientes. Mais estudos, são necessários para confirmar os benefícios clínicos desses achados. Referências 1. Hepatite AB dos P de. Esteatose hepática [Acesso em 20 jun. 2016]. Disponível em: 2. Mummadi RR, Kasturi KS, Chennareddygari S, Sood GK. Effect of bariatric surgery on nonalcoholic fatty liver disease: systematic review and metaanalysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(12): doi: /j.cgh Weiner RA. Surgical treatment of non-alcoholic steatohepatitis and nonalcoholic fatty liver disease. Dig Dis. 2010;28(1): doi: /

110 14 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Recomendação: Fraca a favor da indicação da cirurgia bariátrica para melhora ou resolução da incontinência urinária. Os estudos têm seguimento curto e já nesse curto período, os pacientes foram avaliados, apresentavam recrudescimento do quadro de incontinência. É necessário que os efeitos benéficos em até três anos sejam avaliados em longo prazo. Pergunta estruturada Paciente: Paciente com IMC >35 kg/m² e incontinência urinária Intervenção: Cirurgia bariátrica Comparação: tratamento convencional da incontinência urinária. Desfecho: Melhora dos sintomas Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais Incontinência urinária é a perda involuntária de urina, que pode acometer todas as idades, sendo mais frequente em mulheres e após os 60 anos. Embora não seja causa de mortalidade, piora muito a qualidade de vida, causando depressão, ansiedade, isolamento social. A obesidade é o maior fator de risco para incontinência e a perda de peso pode levar à sua cura. 1 A melhora da incontinência urinária após a redução de peso pode ser explicada por múltiplos mecanismos. Obesidade pode contribuir para a incontinência devido à maior pressão intra-abdominal resultante da adiposidade central acumulada que aumenta a pressão sobre a bexiga e a mobilidade da uretra. Esses mecanismos podem exacerbar a instabilidade do detrusor e incontinência de urgência. Além disso, a obesidade está frequentemente associada a diabetes mellitus e inflamação, que são fatores de risco para a incontinência. 2 Busca da evidência 110

111 Bases Termos (estratégia de busca) Resultados Estudos Selecionados MEDLINE (via PubMed): "Urinary Incontinence, Stress"[Mesh] AND "Bariatric Surgery"[Mesh] 11 2 Resultados Subak, et al 2 publicaram estudo de coorte que incluiu pacientes com diagnóstico de incontinência urinária submetidos a cirurgia bariátrica, sendo 1565 mulheres e 422 homens, com IMC médio de 46 kg/m² (variando entre 34 a 94 kg/m²). Foi feita comparação entre incontinência urinária ao realizar cirurgia bariátrica e controles clínicos anuais posteriores. A prevalência de incontinência urinária entre as mulheres, na linha de base era de 49,3% (IC95% 46,9% a 51,9%) e entre os homens 21,8% (IC95% 18,2% a 26,1%). Após um ano, com uma perda média de peso de 29,5% entre as mulheres e 27,0% entre os homens, a prevalência de incontinência urinária apresentou queda significativa, estando presente em 18,3% das mulheres (IC 95%16,4%- 20,4%) e 9,8% dos homens (IC 95% 7,2%-13,4%) (P < 0,001). Após três anos, a prevalência de incontinência urinária foi maior que no primeiro ano em ambos os sexos, mas ainda significativamente menor que antes da cirurgia (24,8%; IC 95% 21,8%-26, 5% para mulheres e 12,2%, IC 95% 9,0%-16,4% para homens) (P <0,.001). Perda de peso foi uma variável independente relacionada com a remissão da incontinência urinária (RR 1,08;IC 95% 1,06-1,10 em mulheres e 1,07 IC 95% 1,02-1,13 em homens) para 5% de perda de peso corporal, assim como idade jovem e pacientes sem limitação importante para caminhar. Os autores consideraram que a melhora da incontinência urinária pode ser um ganho importante após cirurgia bariátrica em obesos mórbidos. Todos os pacientes incluídos na pesquisam tinham IMC acima de 41kg/m 2. Shimonov et al publicaram série de casos que incluiu 80 mulheres obesas com IMC >38 kg/m 2, submetidas a cirurgia bariátrica. Setenta e sete mulheres completaram a pesquisa. O IMC médio antes da cirurgia foi 42±4,7 kg/m². No pré-operatório, 37,7% das mulheres tinha incontinência urinária. Seis meses 111

112 após a cirurgia bariátrica, o escore ICQUI de incontinência urinária diminuiu de 9,3±3,6 para 2,9±3,8 (P<0,001), e o escore PFDI-20 caiu de 31,4±17,9 para 9,3±12,3 (P<0,001). Em 15 mulheres (51,7%) houve resolução completa. Os autores concluíram que a perda de peso através da cirurgia bariátrica promoveu melhora significativa da incontinência urinária em seis meses de seguimento. Os autores sugeriram a necessidade de estudos com maior número de pacientes para avaliar os possíveis impactos da cirurgia bariátrica em vários aspectos do assoalho pélvico feminino. 3 Recomendações Em pacientes com obesidade mórbida com IMC >40 kg/m 2, a cirurgia bariátrica pode melhorar a incontinência urinária como ganho secundário, conforme observado em estudos de, no máximo, três anos de seguimento. Existe tendência à diminuição do benefício considerando a reaquisição de peso pelos pacientes. Estudos com seguimento mais prolongado são necessários para confirmar essa tendência à perda de benefício clínico com o tempo. Referências 1. ES L. Evaluation of women with urinary incontinence. [Last literature review 10 feb. 2016]. [Acesso em 23 jul. 2016]. Disponível em: 2. Subak LL, King WC, Belle SH, et al. Urinary Incontinence Before and After Bariatric Surgery. JAMA Intern Med. 2015;175(8): doi: /jamainternmed Shimonov M, Groutz A, Schachter P, Gordon D. Is bariatric surgery the answer to urinary incontinence in obese women? Neurourol Urodyn doi: /nau

113 15. INFERTILIDADE MASCULINA E FEMININA Recomendação: Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para tratamento. Os estudos apresentam dados conflitantes e os desfechos clínicos relevantes, como taxa de concepção, não foram avaliados. Não há evidências de resultados em médio e longo prazo. Pergunta estruturada Paciente: Pacientes obesos com IMC 35 kg/m², portadores de infertilidade (masculina e feminina) Intervenção: Cirurgia bariátrica Comparação: Sem cirurgia bariátrica Desfecho: Regressão da infertilidade Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais A obesidade pode interferir na fertilidade, tanto do homem quanto da mulher, ainda favorecer complicações na gestação e eventos adversos durante o parto. Nas mulheres, o excesso de peso eleva o risco de alterações do ciclo menstrual. As irregularidades menstruais são mais comuns (54%) em mulheres que estão 175% acima do peso ideal. Mulheres obesas têm menos chance de conceber em um ano (66,4%) que mulheres com peso ideal (81,4%). A obesidade é frequentemente associada à disfunção ovariana. Em muitos estudos, a obesidade está associada também a maior risco de aborto. Entre os homens, a obesidade pode levar à diminuição da qualidade do sêmen, disfunção erétil e outros problemas físicos. Existe associação entre obesidade e oligosoospermia e azoospermia. O aumento da adiposidade abdominal em homens tem levado à redução da contagem, concentração e motilidade de espermatozoides. Nos homens obesos, a bolsa escrotal permanece em contato com os tecidos adjacentes, predispondo à elevação da temperatura que pode afetar de modo adverso os parâmetros do sêmen

114 Busca da evidência Bases Termos (estratégia de busca) Resultados Estudos Selecionados MEDLINE (via PubMed): MEDLINE (via PubMed): ("bariatric surgery"[mesh Terms] OR ("bariatric"[all Fields] AND "surgery"[all Fields]) OR "bariatric surgery"[all Fields]) AND ("infertility, male"[mesh Terms] OR ("infertility"[all Fields] AND "male"[all Fields]) OR "male infertility"[all Fields] OR ("male"[all Fields] AND "infertility"[all Fields])) ("bariatric surgery"[mesh Terms] OR ("bariatric"[all Fields] AND "surgery"[all Fields]) OR "bariatric surgery"[all Fields]) AND ("infertility, female"[mesh Terms] OR ("infertility"[all Fields] AND "female"[all Fields]) OR "female infertility"[all Fields] OR ("female"[all Fields] AND "infertility"[all Fields])) Resultados O estudo de Hammoud 2 foi uma coorte, com dois anos de seguimento e teve como objetivo avaliar os níveis dos hormônios reprodutivos e a função sexual em pacientes obesos mórbidos, após cirurgia bariátrica de bypass Y de Roux. A função sexual foi avaliada atrave s do Questionário de Impacto de peso na Qualidade de Vida, que abrange cinco domínios, entre eles a falta de interesse sexual. A idade média foi de 48,9 ± 1,2 anos. Foram comparados dois grupos. O grupo intervenção com 22 integrantes que fizeram a cirurgia e o grupo controle com 42 não submetidos à cirurgia. Os resultados do estudo apontaram para aumento dos hormônios masculinos (testosterona, testosterona livre), diminuição do hormônio feminino (estradiol) e para melhora da qualidade da vida sexual, após a cirurgia bariátrica, com significância estatística. O estudo concluiu que as alterações hormonais e a diminuição da qualidade de vida sexual entre homens obesos estão relacionados com o grau de obesidade e que esses parâmetros melhoram após cirurgia bariátrica. Lazaros 3 et al apresentaram relato de dois casais que estavam em programa reprodução assistidas, em dois contextos: antes e depois de cirurgia bariátrica. As esposas não tinham problemas relacionados à fertilidade e a idade dos cônjuges estava na faixa dos quarenta anos. Ambos os casais obtiveram 114

115 sucesso na primeira fertilização, entretanto, no segundo programa de tratamento para infertilidade, que aconteceu após cirurgia bariátrica dos homens (3,5 anos para um casal e 2 anos para o outro), houve marcante alteração dos parâmetros espermáticos (diminuição da quantidade de espermatozoides, diminuição motilidade e morfologia inadequada). Um dos homens, inclusive, apresentou azoospermia. Apesar da obesidade estar associada à infertilidade masculina, provavelmente devido à redução da qualidade do proteosoma espermático, disfunção erétil, apneia do sono e aumento da temperatura escrotal, estes relatos de casos demonstraram efeitos desfavoráveis, que causaram impacto negativo no sucesso do tratamento de reprodução assistida, pós cirurgia bariátrica. A cirurgia bariátrica geralmente é acompanhada de alterações nutricionais, com baixos níveis de carotenoides e pré-albumina, deficiência de vitamina A, D e B12, assim como depleção de oligoelementos como zinco, cobre, ferro e cálcio, todos com importante papel na espermatogênese. São necessários mais estudos para avaliar a relação de cirurgia bariátrica e desfechos insatisfatórios relacionados à alteração dos parâmetros espermáticos em homens que estão em programas de tratamento para reprodução assistida. Casos semelhantes ao descrito acima (três casais, sendo dois com fatores masculino de infertilidade e um com ambos) foram relatados por Sermondade 4, de pacientes que estavam em programa de reprodução assistida e que houve piora dos parâmetros espermáticos após cirurgia bariátrica. Em outro estudo 5, em seis homens com idade mediana de 37,5 [30, 40] anos, foram realizadas medições biométricas e endócrinas no soro e sêmen antes e após a cirurgia bariátrica (1, 3, 6 e 12 meses). Os resultados demonstraram que os níveis de testosterona total estavam aumentados 1 mês, 3 meses e 6 meses após a cirurgia, assim como verificou-se aumento dos níveis de SHBG c5. As c O SHBG é uma glicoproteina composta por 373 aminoácidos. Uma de suas principais propriedades é a alta afinidade pelos esteróides (DHT, testosterona, estradiol), cuja ligação depende de temperatura e do ph. Níveis de SHBG elevados são observados no hipertireoidismo, homens com hipogonadismo, doenças hepáticas, cirrose biliar e anorexia nervosa. Níveis baixos são verificados na obesidade, hiperprolactinemia, acromegalia, na terapia com hormônio de crescimento e hiperplasia adrenal congênita. É um marcador de hiperinsulinemia por insulino resistência. Níveis baixos de SHBG estão associados ao desenvolvimento de diabetes não insulino-dependente em mulheres. 115

116 concentrações espermáticas tenderam a diminuir um mês após a cirurgia (p=0,11), então voltaram aos níveis pré-operatórios em torno de 12 meses após a cirurgia. O estudo de Christofolini 6 teve como objetivo determinar as diferenças na estimulação folicular, captação de oócitos, maturação e fertilização entre pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, pacientes obesos e pacientes com IMC entre 18 e 30 kg/m 2 submetidos a técnicas de reprodução assistida, e verificar se estes pacientes tiveram prejuízo na resposta ovariana. Foram constituídos três grupos: GI: 29 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica restritiva e mal-absortiva; GII: 57 pacientes obesos (IMC>30kg/m 2 ); GIII: 94 pacientes com IMC entre 18 e 30 kg/m 2, com infertilidade devido a fator masculino. Foram avaliados o IMC, perda de peso até a captação de oócitos, suplementação de vitamina e anemia. Os dados comparados foram: número de folículos observados, número de folículos captados e status de maturação desses oócitos. Os resultados demonstraram uma diferença estatisticamente significativa de valores inferiores no número de folículos verificado por ultrassom (p<0,01), na recuperação na captação do número de oócitos (p=0,013) e no número de oócitos em metáfase II (p<0,01) entre os pacientes que fizeram anteriormente cirurgia bariátrica quando comparado com os grupo II e III. O estudo concluiu que a perda de peso resultado da cirurgia bariátrica pode ser benéfica para saúde geral como um todo, mas o processo de reprodução assistida pode ser prejudicado. Outro estudo prospectivo de coorte 7 envolveu 29 mulheres que, entre 2005 e 2008, foram submetidas à cirurgia bariátrica e foram acompanhadas 1, 3, 6, 12 e até 24 meses após o procedimento. O desfecho primário foi avaliar os níveis de progesterona urinária (pregnanediol 3-glucuronido) a partir de coletas urinárias diárias aos 12 meses de pós-operatório. Os desfechos secundários 116

117 foram: verificar alterações na menstruação, parâmetros biométricos, hormonais, ultrassonográficos, medidas de absorciometria de raio-x de dupla energia e o Female Sexual Function Index. Noventa por cento das pacientes apresentaram ciclos ovulatórios, frequência ovulatória e qualidade da fase lútea não alterada pela cirurgia bariátrica. O hiperandrogenismo bioquímico melhorou, em grande parte devido ao aumento pós-operatório imediato nos níveis de SHBG (P <0,01), sem qualquer alteração no hiperandrogenismo clínico (produção sebácea, acne, hirsutismo). A densidade óssea foi preservada, contrastando com uma perda significativa de massa muscular magra e gordura (P <0,001), refletindo a perda de gordura abdominal (P <0,001). Houve melhora da função sexual feminina de 28% (P = 0,02) por 12 meses. O estudo concluiu que a ovulação persistiu apesar da cirurgia de bypass e a função reprodutora após a cirurgia foi caracterizada por uma fase folicular mais curta assim como melhora da função sexual feminina. Considerações/Recomendações A evidência disponível ainda é fraca e conflitante sobre os efeitos na melhora da fertilidade masculina e feminina. Não há recomendação do ponto de vista da literatura para a realização da cirurgia bariátrica para corrigir alguma deficiência na capacidade reprodutiva dos pacientes. Referências 1. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Obesity and reproduction: a committee opinion. Fertil Steril. 2015;104(5): Hammoud A, Gibson M, Hunt SC, et al. Effect of Roux-en-Y gastric bypass surgery on the sex steroids and quality of life in obese men. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(4): doi: /jc Lazaros L, Hatzi E, markoula S et al. Dramatic reduction in sperm parameters following bariatric surgery: report of two cases. Andrologia. 2012;44(6): Sermondade N, Massin N, Boitrelle F, et al. Sperm parameters and male 117

118 fertility after bariatric surgery: three case series. Reprod Biomed Online. 2012;24(2): doi: /j.rbmo Legro RS, Kunselman AR, Meadows JW, et al. Time-related increase in urinary testosterone levels and stable semen analysis parameters after bariatric surgery in men. Reprod Biomed Online. 2015;30(2): doi: /j.rbmo Christofolini J, Bianco B, Santos G, Adami F, Christofolini D, Barbosa CP. Bariatric surgery influences the number and quality of oocytes in patients submitted to assisted reproduction techniques. Obesity (Silver Spring). 2014;22(3): doi: /oby Legro RS, Dodson WC, Gnatuk CL, et al. Effects of gastric bypass surgery on female reproductive function. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(12): doi: /jc

119 16. DISFUNÇÃO ERÉTIL Recomendação: forte contra a indicação da cirurgia bariátrica para tratamento de disfunção erétil. Pergunta estruturada O tratamento da obesidade mórbida com a cirurgia bariátrica leva a melhora da disfunção erétil? População: Pacientes com IMC 35 kg/m² e disfunção erétil Intervenção: cirurgia bariátrica Comparação: tratamento conservador para perda de peso, não tratamento Desfecho: melhora da disfunção erétil Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais DISFUNÇÃO ERÉTIL A disfunção erétil é uma forma de disfunção sexual masculina caracterizada pela inabilidade recorrente ou consistente de conseguir ou manter uma ereção suficiente para o ato sexual. É a disfunção sexual mais comum nos homens e aumenta com a idade; em estudo multinacional (incluindo o Brasil) que avaliou homens entre 20 a 75 anos, a prevalência de disfunção erétil foi de 16%. A obesidade tem sido apontada como fator de risco para a disfunção erétil juntamente com o tabagismo, hábito de assistir televisão e presença de comorbidades (diabetes, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, certas medicações, tabagismo, doença cardiovascular). 1 Em homens obesos com disfunção erétil, a perda de peso, por meio de dieta e atividade física, esteve associada com melhora da disfunção erétil em cerca de 1/3 dos pacientes. 2 Busca da evidência Bases Termos (estratégia de busca) Resultados Estudos Selecionados MEDLINE (via PubMed): ("erectile dysfunction"[mesh Terms] OR ("erectile"[all Fields] AND "dysfunction"[all Fields]) OR "erectile dysfunction"[all Fields]) AND ("bariatric surgery"[mesh Terms] OR ("bariatric"[all Fields] AND "surgery"[all Fields]) OR "bariatric surgery"[all Fields])

120 Evidências da melhora da disfunção erétil após perda de peso por cirurgia bariátrica Foi encontrado um ensaio clínico randomizado controlado que incluiu 20 pacientes obesos mórbidos (IMC> 40) em acompanhamento no ambulatório de cirurgia para obesidade mórbida da Universidade de Campinas. Foram divididos em dois grupos. O grupo A teve orientações e foi submetido à cirurgia de obesidade mórbida (gastroplastia com reconstituição em Y de Roux) e o grupo B recebeu apenas as orientações. O objetivo do estudo foi avaliar se há mudanças no grau de disfunção erétil e no ambiente hormonal após perda de peso induzida pela cirurgia ou não. Os pacientes foram acompanhados por dois anos após as intervenções. A disfunção erétil foi medida por um questionário IIEF-5 d, constituído por cinco perguntas com sistema de resposta Likert de 1 a 5; o escore máximo é 25 e podem-se classificar as respostas da seguinte maneira: 22-25: sem disfunção erétil (DE); 17-21: DE leve; 12-16: DE leve a moderada; 8-11: DE moderada; 5-7: DE grave. Os resultados mostram diferença estatisticamente significativa na pontuação do questionário dos pacientes que se submeteram a cirurgia em dois anos: antes da cirurgia a média do IIEF-5 foi de 19,7+/- 6,6 e depois 23,0 +/- 2,3 (p=0,0469), ou seja, houve piora da disfunção erétil, medida pelo questionário IIEF-5. No grupo submetido apenas a orientação, não houve diferença entre os valores do questionário em dois anos de acompanhamento. 3 Conclusão Foi encontrado apenas um estudo randomizado controlado avaliando o efeito da cirurgia bariátrica na disfunção erétil de pacientes com IMC maior que 40. Esse estudo mostrou que a cirurgia bariátrica leva à piora da disfunção erétil em dois anos. Recomendações O único estudo randomizado sobre o tema mostra a ineficácia da cirurgia para tratamento de disfunção erétil. d The International Index of Erectile Function Questionnaire 120

121 Referências 1- Cunningham GR. Overview of male sexual dysfunction. [Last literature review may 2016]. [Acesso em 23 jul. 2016]. Disponível em 2- Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, Giugliano G, Marfella R, D'Andrea F et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA. 2004; 291(24): Reis LO, Favaro WJ, Barreiro GC, de Oliveira LC, Chaim EA, Fregonesi A, Ferreira U. Erectile dysfunction and hormonal imbalance in morbidly obese male is reversed after gastric bypass surgery: a prospective randomized controlled trial. Int J Androl Oct 1;33(5):

122 17. SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS Recomendação: Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para tratamento Pergunta estruturada População: Pacientes com IMC 35 kg/m² e ovários policísticos Intervenção: cirurgia bariátrica Comparação: tratamento conservador para perda de peso, não tratamento. Desfecho: melhora dos ciclos menstruais irregulares, do hirsutismo, da resistência à insulina, da infertilidade anovulatória. O tratamento da obesidade mórbida com a cirurgia bariátrica leva a melhora dos sintomas e complicações da síndrome dos ovários policísticos? Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais A Síndrome do ovário policístico é um traço genético heterogêneo complexo, de etiologia obscura, sendo causa importante de irregularidade ovulatória e menstrual, subfertilidade e infertilidade, hiperandrogenismo clinicamente evidente e disfunção metabólica nas mulheres. É reconhecida como a doença endócrina/metabólica mais comum nas mulheres. Além do fator genético, pode ter, em menor grau, influência de fatores ambientais. Entre esses fatores está a obesidade. A perda de peso pode restaurar os ciclos ovulatórios e melhorar o risco metabólico, sendo intervenção de primeira linha na maioria das mulheres. Entretanto, a resposta à perda de peso é variável, sendo que nem todas têm a ovulação ou a menstruação regularizadas após a redução do peso. E, ainda, não há estudos clínicos randomizados e nem dados em longo prazo, avaliando os desfechos reprodutivos e metabólicos após a perda de peso. A perda de peso resulta na diminuição da concentração sérica de androgênio e, em algumas circunstâncias, melhora o hisrsutismo. Entretanto, estudos demonstrando essa melhora são limitados

123 Busca da evidência Bases Termos (estratégia de busca) Resultados Estudos Selecionados MEDLINE (via PubMed): "bariatric surgery"[all Fields] AND ("Polycystic Ovary Syndrome"[All Fields] OR (polycystic[all Fields] AND ("ovary"[mesh Terms] OR "ovary"[all Fields]))) AND systematic[sb] 4 1 Evidências da melhora dos ovários policísticos após perda de peso por cirurgia bariátrica Não foi encontrado nenhum estudo randomizado controlado avaliando os efeitos da cirurgia bariátrica na síndrome dos ovários policísticos. Revisão sistemática recente 2, de 13 estudos de séries de casos, incluindo 2130 mulheres, com tempo médio de seguimento de 23,8 meses e com grande heterogeneidade na medida da maioria dos desfechos analisados (exceto infertilidade), mostrou diferenças significativas entre o pré e o pós-operatório de cirurgia bariátrica em relação às incidências de: Síndrome do Ovário Policístico: 45,6% versus 7,7%; Irregularidade Menstrual: 56,2% versus 7,7% Hirsutismo: 67% versus 38,8% Infertilidade: 18,2% versus 4,3% Em todos os estudos, a pacientes incluídas tinham o IMC maior que 40 kg/m². A Síndrome do Ovário policístico é uma síndrome complexa, cujo diagnóstico demanda critérios complexos. A maior parte dos estudos incluídos nessa revisão sistemática descrevia o número de pacientes com a síndrome no pré-operatório, mas no pós, relatavam somente alguns sinais ou sintomas da doença, como hirsutismo ou irregularidade menstrual. Além disso, incluíram pacientes adolescentes e adultos, estudos com menos de 10 pacientes elegíveis para análise de desfecho. 123

124 Conclusão Não há estudos de qualidade adequada que permitam afirmar que a cirurgia bariátrica resulta em melhora dos sintomas e manifestações da síndrome dos ovários policísticos. Os estudos disponíveis na literatura são de série de casos, heterogêneos e com curto período de acompanhamento dos pacientes após a intervenção, além disso, incluíram pacientes com IMC maior que 40 kg/m², não se sabe se esses resultados podem ser extrapolados para pacientes com IMC abaixo de 40 kg/m². Recomendações Pela falta de estudos adequados, a cirurgia bariátrica não pode ser recomendada como tratamento para a síndrome dos ovários policísticos. Referências 1. Azziz R. Epidemiology and pathogenesis of the polycystic ovary syndrome in adults. [Last literature review feb. 2016]. [Acesso em 25 jul. 2016]. Disponível em: 2. Skubleny D, Switzer NJ, Gill RS, et al. The impact of bariatric surgery on polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg. 2016;26(1): doi: /s

125 18. VARIZES OU HEMORROIDAS. Recomendação: Não há evidências de qualidade para se recomendar contra ou a favor da cirurgia para tratamento Pergunta Estruturada Paciente: Paciente obeso, com IMC 35 kg/m² com doença varicosa ou hemorroidária. Intervenção: Cirurgia bariátrica para grande perda de peso. Comparação: Abordagens não cirúrgicas para grande perda de peso ou outras abordagens que não envolvam perda de peso para o manejo da doença varicosa ou hemorroidária. Desfecho: Melhora da qualidade de vida, regressão das doenças venosas. Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais Varizes As varizes dos membros inferiores são manifestações da doença venosa crônica, constituindo a mais comum de todas as alterações vasculares. Estimase que 20% a 25% das mulheres adultas e 10% a 15% dos homens apresentem veias varicosas. Os principais fatores de risco envolvidos em seu aparecimento são: sexo, história familiar, obesidade, uso de contraceptivos hormonais combinados, longos períodos de ortostatismo, número de gestações e atividade profissional. 1 As veias varicosas são veias dilatadas no subcutâneo, com diâmetro 3 mm (medido em posição ortostática). Podem envolver as veias safena magna, parva ou outras veias superficiais no membro inferior. As veias varicosas são usualmente tortuosas, mas as veias safenas sem tortuosidade e com refluxo são classificadas como veias varicosas. As varizes não devem ser confundidas com as veias reticulares, que são veias subdérmicas dilatáveis, não palpáveis, com tamanho inferior a 3 mm de diâmetro, nem com as telangiectasias, que são dilatações de vênulas intradérmicas, com diâmetro inferior a 1 mm

126 Hemorroidas Hemorroida é a dilatação varicosa das veias anorretais submucosas devido à pressão venosa persistentemente elevada no plexo hemorroidário. As hemorroidas externas ocorrem abaixo da linha pectínea e são recobertas por epitélio escamoso ou do tipo cutâneo, enquanto que o plexo hemorroidário interno localiza-se acima da linha pectínea e é recoberto por mucosa colunar ou epitélio transicional. 2 A doença hemorroidária pode ocorrer em ambos os sexos e tem prevalência entre as idades de anos, com decréscimo após os 65 anos de idade. O desenvolvimento de doença hemorroidária antes dos 20 anos de idade não é comum. A prevalência da doença hemorroidária, nos Estados Unidos, é em torno de 4,4%, na população geral. Indivíduos brancos parecem ser mais afetados do que os negros e a prevalência da doença também aumenta de acordo com o nível socioeconômico. 2 Busca da evidência Base de dados Medline via Pubmed Revista Eletrônica Uptodate Base de dados Lilacs via Bireme Bib. Cochrane Busca Manual Resultados Não há ensaios clínicos comparando diretamente a cirurgia bariátrica com outros tratamentos para o manejo das doenças varicosas ou hemorroidárias relacionadas à obesidade. Da mesma maneira, não foram encontrados estudos nos quais a indicação da cirurgia bariátrica tenha se dado somente pela presença das comorbidezes veias varicosas e doença hemorroidária associada ao IMC 35 kg/m 2. E, ainda, não há estudos que comparem abordagens que não envolvem perda de peso com as abordagens que envolvem perda de peso (entre 126

127 elas, a bariátrica), para o tratamento de veias varicosas e doença hemorroidária no paciente obeso. Veias varicosas e obesidade A obesidade é classicamente citada como fator de risco para doenças venosas crônicas. Alguns estudos demonstram que a prevalência e a gravidade das doenças varicosas aumentam de acordo com o aumento do IMC. Um estudo transversal, 3 avaliando indivíduos com doença venosa crônica (DVC) primária demonstrou que, após ajuste para outros fatores (como idade e gênero, entre outros), a categoria C da classificação CEAP (figura 1) 4 estava significantemente relacionada à obesidade (OR 1,49; IC 95% de 1,28 a 1,75). FIGURA 1: Classificação CEAP da insuficiência venosa crônica Fonte: Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular. Varizes dos Membros Inferiores: Tratamento Cirúrgico. Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Os autores do estudo afirmam que os mecanismos da associação entre DVC e obesidade ainda não estão claros, mas que seria razoável recomendar a perda de peso nestes pacientes. Esta afirmação, no entanto, não está respaldada em nenhuma evidência avaliando o impacto da perda de peso (com cirurgia bariátrica ou não) na evolução da DVC. 127