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1 Form-DVAD-17 Revisão: 01 Emissão: 08/03/2017 PROTOCOLO DE SOLICITAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OBESIDADE MÓRBIDA Prezado cliente da Unimed! Você está recebendo o protocolo de solicitação para realizar o tratamento cirúrgico para obesidade mórbida, tendo como finalidade fazer cumprir algumas das exigências estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o Ministério da Saúde para autorização da cirurgia de gastroplastia pelo seu plano de saúde. Nesse documento constam os formulários que devem ser preenchidos e assinados pelos médicos e/ou especialistas citados abaixo: 1. Solicitação de tratamento cirúrgico: preenchimento e assinatura do cirurgião e cliente. 2. Avaliação nutricional: preenchimento e assinatura do nútrologo, endócrino ou nutricionista. 3. Avaliação de saúde mental: preenchimento e assinatura do psiquiatra ou psicólogo. 4. Evolução do tratamento clínico: preenchimento e assinatura do médico assistente e do médico que acompanhou o tratamento do cliente. Após o preenchimento e assinatura de todos os formulários, encaminhar para a análise da Unimed Grande Florianópolis via site ( -> Serviços Online -> Autorização de Internação e Cirurgia ) ou via atendimento presencial, na Rua Antônio Dib Mussi, 351. Para maiores esclarecimentos, entrar em contato com a Central de Atendimento ao Cliente da Unimed Grande Florianópolis no telefone UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS

2 Solicitação de tratamento cirúrgico Preenchido pelo Cirurgião Nome Código Idade Profissão Idade início da obesidade Peso Atual (kg) Altura (cm) IMC (kg/m²) Hipertensão Arterial: Diabetes Apnéia do Sono: Uso do C PAP nasal: Sonolência diurna: Distúrbios osteoarticulares: Dificuldades respiratórias: Hérnia de Disco: NÃO SIM PRESENÇA DE DOENÇAS RELACIONADAS À OBESIDADE Níveis usuais: Medicações em uso: Medicações em uso: Índice de distúrbios respiratórios: por hora Resultado: PRESENÇA DE OUTRAS PATOLOGIAS ENDÓCRINAS ESPECÍFICAS Citar: PRESENÇA DE DISTÚRBIOS COMPORTAMENTAIS Estilismo Drogadição Tabagismo Compulsões CONDIÇÕES FÍSICAS/CLÍNICAS NÃO RELACIONADAS À OBESIDADE Cirrose: Cardiopatias: Insuficiência Renal Crônica: Pneumopatias: Outras: Declaração do CIRURGIÃO: Declaro que dei ao paciente acima identificado (a), ciência de todas as consequencias da cirurgia à qual propõe submeter-se, inclusive de possíveis complicações dela decorrentes, de curto, médio e longo prazo, ainda que previsíveis. Assinatura e carimbo do (a) médico (a) Declaração do CLIENTE: Declaro estar ciente de todas as consequencias de curto, médio e longo prazo do ato cirúrgico ao qual serei submetido (a), estando de pleno acordo com a realização do mesmo, bem como da necessidade de acompanhamento de longo prazo (mínimo de 5 anos). Assinatura do (a) paciente - RG: Testemunha: Testemunha: RG: RG:

3 Avaliação nutricional Preenchido pelo nutrólogo, endócrino ou nutricionista Avaliação Especializada: NUTRÓLOGO ENDÓCRINO NUTRICIONISTA Paciente O paciente acima mencionado apresentou proposta para realização de Cirurgia Gastroplastia, com objetivo de redução do reservatório gástrico para tratar a condição de obesidade mórbida. Nesse contexto, solicitamos o seu parecer quanto às condições nutrológicas do seu paciente e seu adequado entendimento sobre o tratamento cirúrgico e capacitação para adequar-se às condições dietéticas após o tratamento cirúrgico. Assinatura e carimbo do(a) especialista

4 Avaliação da saúde mental Preenchido pelo psiquiatra ou psicólogo Avaliação Especializada: Paciente PSIQUIATRA PSICÓLOGO O paciente acima mencionado apresentou proposta para realização de, com o objetivo de redução do reservatório gástrico para tratar a condição de obesidade mórbida. Nesse contexto, solicitamos o seu parecer, no âmbito da Saúde Mental, sobre a realização da referida cirurgia, levando em consideração a existência de transtorno mental, uso de álcool ou drogas, no presente ou no passado, associado (direta ou indiretamente) à obesidade, que possa ser agravado com a realização da mesma. Declaro estar o(a) paciente acima identificado(a): DECLARAÇÃO Lúcido (a), orientado (a), em condições normais de saúde mental, completamente capaz de avaliar as consequencias de curto, médio e longo prazo do ato que será submetido (a), das quais tem consciência e avalia com juízo crítico adequado. Sem condições psicológicas para avaliar as consequencias do ato cirúrgico a ser submetido (a), estando CONTRA INDICADO (A), do ponto de vista psiquiátrico, sua realização. Assinatura e carimbo do(a) especialista

5 Evolução do tratamento clínico Nome Código Plano Idade Altura (cm) Peso (Kg) IMC IMC = ou > 40 IMC entre 35 e 39, com COMORBIDADE, a saber: INDICAÇÃO DO CLÍNICO ASSISTENTE Declaro que o(a) paciente acima identificado(a) é portador(a) de OBESIDADE MÓRBIDA há mais de 5 (cinco) anos, sem resposta adequada aos vários tratamentos clínicos e dietéticos instituídos há pelo menos 2 (dois) anos. Logo, faz-se necessário a comprovação dos IMCs dos último 5 (cinco) anos no item "Acompanhamento do Tratamento ", sendo o paciente enquadrado no grupo: / / Assinatura e carimbo do médico (a) assistente ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO Preenchido pelo médico que acompanhou o tratamento da obesidade mórbida do paciente (endocrinologista, clínico geral, etc.) O paciente acima mencionado apresentou proposta para realização de com o objetivo de redução do reservatório gástrico para tratar a condição de obesidade mórbida. Nesse contexto, solicitamos o seu relatório referente a falha do tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 (dois) anos (conforme determina a Portaria nº 492/2007 do MS) e obesidade mórbida instalada há mais de 5 (cinco) anos (conforme determina as diretrizes vigentes da ANS). Data Inicial IMC Inicial Terapêutica Causas prováveis do insucesso: Assinatura e carimbo do(a) médico(a)

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