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Vasco Martini Dinis
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3 CESARIANA DE EMERGÊNCIA

4 A cesariana deverá ser realizada sempre que a equipe médica e a paciente perceberem que a via vaginal se tornou insegura ou inadequada para aquela gestação específica, seja por motivos maternos ou motivos fetais.

7 INDICAÇÕES DE CESARIANA Falha na progressão do trabalho de parto Estado fetal não tranquilizador Apresentação anômala Placentação anômala Infecções maternas HIV Gestações múltiplas Prolapso de cordão Obstrução do canal de parto Doenças maternas Malformações fetais Rotura uterina Sangramentos importantes

ausência de indicação do parto cesárea, recomendar o parto normal 2013 Se a paciente

8 CESARIANA A PEDIDO Discutir as vantagens de cada via Orientar a discussão com outros membros da equipe 2013 Encaminhar para apoio psicológico as pacientes com quadro de ansiedade Na ausência de indicação do parto cesárea, recomendar o parto normal 2013 Se a paciente solicitar o parto cesariana o médico pode concordar, 2010 discordar ou encaminhar para segunda opinião

PARTO NORMAL EM PACIENTES COM CESARIANA PRÉVIA PVBAC 2013 Não usar misoprostol para amadurecimento do colo ou indução Orientar risco de parto cesárea Aumento do risco de

9 PARTO NORMAL EM PACIENTES COM CESARIANA PRÉVIA PVBAC 2013 Não usar misoprostol para amadurecimento do colo ou indução Orientar risco de parto cesárea Aumento do risco de rotura uterina 1 ou 2 cesarianas anteriores Não utilizar o misoprostol para indução Recomendável (sem evidências) que ocorra em ambiente capaz de resolver as possíveis complicações

10 SITUAÇÕES ESPECÍFICAS CESARIANA DE EMERGÊNCIA

11 CESARIANA DE URGÊNCIA Em geral realizada após início do trabalho de parto Incidência 0,5 a 1% de todos os partos Tempo máximo 30 minutos Definição aleatória

12 CLASSIFICAÇÃO CESARIANA EMERGÊNCIA MOTIVO GRAU DE URGÊNCIA CONDUTA Presença de Comprometimento materno ou fetal. + RISCO DE MORTE IMINENTE PARA MÃE / FETO CESARIANA IMEDIATA Presença de Comprometimento materno ou fetal + SEM DE RISCO IMINENTE DE MORTE PARA MÃE / FETO CESARIANA < 30 MINUTOS (Monitorização rigorosa da mãe e/ou feto até parto) Ausência de comprometimento materno ou fetal + NECESSIDADE DE PARTO CESARIANA CESARIANA 30 < MINUTOS IDEALMENTE (Monitorização vitalidade da mãe e feto habituais) (Adaptado a partir de Uptodate 2014)

COMPRESSÃO FUNICULAR Bradicardia fetal persistente

13 PROLAPSO DE CORDÃO Percepção ao toque de cordão umbilical após rotura membrana SUSPEITAR DE COMPRESSÃO FUNICULAR Bradicardia fetal persistente após rotura de membrana (Adaptado a partir de Uptodate 2014)

Verbalizar o diagnóstico Chamar ajuda pressão funicular imediatamente Reinserir cordão na cavidade vaginal Obstetra / Pediatra/ Anestesista Elevar polo cefálico com mão ou mudar posição materna

14 Verbalizar o diagnóstico Chamar ajuda pressão funicular imediatamente Reinserir cordão na cavidade vaginal Obstetra / Pediatra/ Anestesista Elevar polo cefálico com mão ou mudar posição materna Desligar ocitócito Evitar puxos Avaliar encher bexiga 500 a 700 ml de SF0,9% Avaliar terbutalina 0,25mg SC (tocólise aguda) Não reinserir dentro da cavidade uterina NÃO REDUZIR CORDÃO Preparar para parto imediato

15 1ª MANOBRA TOQUE/ ELEVAÇÃO 2ª MANOBRA POSIÇÃO DE TRENDELENBURG Manusear o mínimo possível o cordão Compressa umedecida em SF0,9% NÃO REDUZIR CORDÃO

16 Knee chest position Exaggerated sim s position (Adaptado a partir de Uptodate 2014)

ROTURA UTERINA FATORES RISCO: Cesarianas anteriores ( 2) Cesariana anterior com histerotomia corporal Parto vaginal após cesariana risco com o uso de ocitócito, misoprostol Intervalo

17 ROTURA UTERINA FATORES RISCO: Cesarianas anteriores ( 2) Cesariana anterior com histerotomia corporal Parto vaginal após cesariana risco com o uso de ocitócito, misoprostol Intervalo interpartal 18-24meses Trabalho de parto prolongado Manobra de Kristeller NÃO EXISTE PREDITOR CONFIÁVEL PARA ROTURA UTERINA EM MULHER COM PCA BRADICARDIA FETAL : PODE SER O PRIMEIRO SINAL

19 Conduta Laparotomia Extração fetal Abordagem da rotura Extração fetal a fórceps Laparotomia Abordagem da rotura PARTO VAGINAL COM PC ANTERIOR Monitorização materna rigorosa Monitorização fetal rigorosa Local capaz de realizar cesariana imediata

PROPEDÊUTICA US baixa eficácia no diagnóstico Quadros hipertensivos Sangramento oculto

20 DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA DIAGNÓSTICO Sangramento doloroso, com coágulos, variável intensidade, associado a hipertonia, taquissistolia, sofrimento fetal agudo PROPEDÊUTICA US baixa eficácia no diagnóstico Quadros hipertensivos Sangramento oculto ou exteriorizado CONDUTA Amniotomia imediata Ultimar parto Via abdominal preferencialmente

21 CESARIANA PRÉ, INTRA E PÓS-OPERATÓRIO

22 PRÉ-OPERATÓRIO PROCEDIMENTO RECOMENDAÇÃO OBSERVAÇÃO ANTIBIÓTICO PROFILAXIA Momento: Pré-operatório (cefazolina, 1 ou 2g dose única) infecção no sitio cirúrgico, sepse e ITU Se alergia: Clindamicina (600mg) + Gentamicina(1,5mg/kg) (2013) DEGERMAÇÃO VAGINAL Solução de iodo-povidine Parece reduzir o risco de endomiometrite em pacientes COM BOLSA ROTA (2014) USO DE GLUCONATO DE CHLORHEXIDINE Degermação da pele apenas com clorhexidine Apenas um estudo observou menores taxas de infecção e crescimento bacteriano após 18 horas do uso do clorhexidine (2014)

INTRA OPERATÓRIO - TÉCNICA CIRÚRGICA JOEL COHEN E MISGAV LADASH Menor tempo de internação hospitalar Menos febre e necessidade de uso de analgésicos Menor tempo operatório 18.65; 95% CI -24.84 to -12.

23 INTRA OPERATÓRIO - TÉCNICA CIRÚRGICA JOEL COHEN E MISGAV LADASH Menor tempo de internação hospitalar Menos febre e necessidade de uso de analgésicos Menor tempo operatório 18.65; 95% CI to min Menor tempo para retorno da alimentação oral -3.92; 95% CI to h Techniques for caesarean section. G Justus Hofmeyr 1,*, Matthews Mathai 2, Archana N Shah 2, Natalia Novikova 3 Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Published Online: 23 APR 2008 Menor dor no pós operatório hours; 95% CI to h Menor tempo até o feto minutes; 95% CI to min

24 OUTROS TOPICOS Uso de sonda vesical de demora (Cochrane 2014) Resultados conflitantes - distensao vesical, retencao urinaria X tempo para deambulacao e miccao espontanea Dilatacao do colo (Cochrane 2011) Nao houve evidencia de reducao de morbidade Exteriorizacao do utero para sutura (Cochrane2004)

OUTROS TÓPICOS Uso de SVD Resultados conflitantes - Cochrane 2014 Distensão vesical Retenção urinária > Tempo para deambulação > Tempo para micção espontânea

25 OUTROS TÓPICOS Uso de SVD Resultados conflitantes - Cochrane 2014 Distensão vesical Retenção urinária > Tempo para deambulação > Tempo para micção espontânea Dilatação cervical Cochrane 2011 Sem evidência na redução da morbidade Exteriorização uterina para sutura Cochrane 2004 Sem evidência na redução da morbidade

26 INTRA OPERATÓRIO - TÉCNICA CIRÚRGICA HISTEROTOMIA : SEGMENTAR X CORPORAL? Uptodate Cesarean delivery: Preoperative issues. Berghella V, Lockwood MD, Barss V. Last literature review : 2014 This topic last updated: Jul 14, 2014

27 Methods of delivering the placenta at caesarean section Rose I Anorlu 1,*, Babalwa Maholwana 2, G Justus Hofmeyr 3 Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Published Online: 16 JUL 2008 Remoção manual da placenta endometrite RR 1.64, 95% CI 1.42 to 1.90 perda sanguinea > 1000 ml RR 1.81, 95% CI 1.44 to 2.28 < índices de hematócrito após o parto -1.55, 95%, CI tempo de internação 0.39 days, 95% CI 0.17 to 0.61

28 PÓS-OPERATÓRIO COMPLICAÇÕES INFECÇÃO HEMORRAGIA LESÃO DE OUTROS ORGÃOS DISTURBIOS TROMBOEMBÓLICOS

29 INFECÇÕES Infeccão de ferida operatória Endometrite Cuidado com Fasciite necrotizante Antibioticoprofilaxia pré-incisional 10 vezes o risco de infecção 53% para endometrite 50% para morbidade infecciosa total

Pharmacologic management of the third stage of labor.

30 HEMORRAGIA 2 a 3% das pacientes submetidas a cesariana necessitarão de transfusão Causas: Atonia / Lesões cirúrgicas / Acretismo placentário Pharmacologic management of the third stage of labor. Silverman F, Bornstein E, Lockwood MD, Barss V. Last literature review : 2014 This topic last updated: Jun 20, 2014

32 ACRETISMO PLACENTÁRIO Interrupção programada da gestação com 35 sem Equipe multidisciplinar Reserva hemoderivados

33 Histerectomia com placenta in situ Conduta conservadora casos selecionados 1. Expectante 2. Embolização de artéria uterina 3. Uso de metotrexate 4. Cirurgias conservadoras

COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS Incidência 0,13% (RCOG 2004) RECOMENDAÇÃO OBSERVAÇÃO Deambulação precoce Heparina Dispositivos pneumáticos Não há estudos avaliando o seu uso rotineiro de em gestantes de

34 COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS Incidência 0,13% (RCOG 2004) RECOMENDAÇÃO OBSERVAÇÃO Deambulação precoce Heparina Dispositivos pneumáticos Não há estudos avaliando o seu uso rotineiro de em gestantes de baixo risco (sem benefício comprovado) Avaliar uso no grupo de risco Avaliar uso no grupo de risco Uptodate Cesarean delivery: Technique. Berghella V, Lockwood MD, Barss V. Last literature review : 2012 This topic last updated: Junho 19, 2012

35 Classificação de risco para pacientes submetidas a cesariana RISCO FATORES RECOMENDAÇÃO Baixo Moderado Alto Cesariana em gestação de risco habitual sem outros fatores de risco Idade > 35 anos Obesidade (IMC > 30) Paridade > 3 Varizes maciças Pré-eclâmsia Imobilização > 4 dias antes da cesariana Doença atual importante Cesariana de emergência durantetp Presença de 2 ou mais fatores de risco Histerectomia pós cesariana TVP prévia Trombofilia conhecida Deambulação precoce Utilização de heparina BPM OU Meias compressivas Utilização de heparina BPM E Meias compressivas

37 Profilaxia medicamentosa DIRETRIZES DO AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS Heparina UI 12/12 horas Iniciar entre 6-10 (HNF) e horas (HBPM) pós-cesariana Tratamento com duração até 4 dias Rever a necessidade de continuar a profilaxia no 5º dia HNF: suspender EV, 6 horas e SC, 12 horas antes do parto HBPM: suspender SC, 12 a 24 h (se peridural) antes do parto Hirsh, J, Guyatt, G, Albers, GW, et al. Executive summary: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:71S.

38 LESÃO DE BEXIGA Conduta de acordo com tipo de lesão SVD por 7 a 14 dias ATB profilático Reparo cirúrgico Sutura contínua da mucosa Fio 3-0 Sutura contínua da seromuscular Fio 2-0

39 CADA VIDA CONTA Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização:

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