O Plano de Parto apresentado foi considerado: 1( ) Exequível 2( ) Parcialmente inexeqüível 3( ) inexequível 4( )Não houve plano de parto apresentado

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1 Termo de Consentimento Livre e esclarecido Procedimento: ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO E PARTO NORMAL (VAGINAL) É um imperativo ético informar ao paciente sobre os procedimentos assistenciais dos quais participará, bem como considerar as suas escolhas relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, mantendo-se a autonomia do serviço e do médico para definir modelos assistenciais, desde que adequados ao caso e cientificamente reconhecidos, em reavaliações sucessivas do quadro clínico e mantendo-se o foco na segurança do paciente e do concepto. Como também é um imperativo ético obter a autorização do paciente, expressa no Termo de Consentimento Informado, que ora se apresenta para a assistência a ser prestada, após lhe ser apresentado como o profissional que o assistirá realiza o procedimento descrito abaixo. É facultado ao cliente não aceitar o modelo de assistência preconizado, bem como encaminhar-se a outro serviço, excetuando-se situações de emergência, em que a preservação da vida se sobrepõe. Se você tem um Plano de Parto, consensado junto ao obstetra Dr., CRM-MG, a sua exequibilidade deverá ser discutida antes da assinatura deste Termo de Consentimento Informado, em que fica claro o formato da assistência a ser prestada. O Plano de Parto apresentado foi considerado: 1( ) Exequível 2( ) Parcialmente inexeqüível 3( ) inexequível 4( )Não houve plano de parto apresentado Identificação do representante legal Identificação da paciente (representante legal)

2 Declaro que o médico _CRM MG, informou-me que, tendo em vista o diagnóstico está indicado o ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO E PARTO NORMAL/VAGINAL. DESCRIÇÃO TÉCNICA DOS PROCEDIMENTOS O parto normal consiste em esperar que as contrações do útero levem a criança a nascer. A. Trabalho de parto O procedimento será acompanhado e conduzido por médicos obstetras. Durante todo o período do trabalho de parto e no parto você poderá ser acompanhada do seu parceiro ou outro acompanhante que você escolher, incluindo Doulas. Entende-se, assim, que a Doula é uma acompanhante, não sendo responsável pela condução ou interferência na condução do trabalho de parto e parto. Você permanecerá no pré-parto, que é o local adequado para acompanhamento do trabalho de parto, mais seguro para mãe e concepto. Permanecer no Quarto PPP é opcional, de acordo com a disponibilidade de acomodação. Caso o trabalho de parto esteja sendo conduzido no Quarto PPP, e seja detectada alguma ameaça à segurança de mãe ou bebê, ou você necessite de anestesia, poderá ser transferida para o pré-parto. Você poderá ingerir líquidos claros, sem resíduos, até a fase avançada do trabalho de parto, ou até o momento de início de anestesia, se for indicada. Durante o trabalho de parto, caso haja comprometimento da vitalidade fetal e a segurança da assistência esteja ameaçada, constatado pela equipe médica, as medidas adequadas para correção de quaisquer anormalidades de contração serão devidamente tomadas e poderá ser indicada cesariana de acordo com os protocolos assistenciais. Você será orientada quanto aos procedimentos a serem realizados. A ruptura artificial da bolsa amniótica ou o uso da ocitocina podem ser indicados ao longo da assistência ao trabalho de parto para correção de alterações da contractilidade uterina ou descida do bebê. Os procedimentos a serem realizados serão informados a você e ao(s) seu(s) acompanhante(s), buscando-se o consenso, considerando as manifestações de vontade feitas durante o trabalho de parto ou no Plano de Parto. Parte poderá não ser acatada pela equipe médica, dentro do princípio da autonomia de ambas as partes, pois algumas medidas podem ser imprescindíveis, em um dado momento, para se garantir a devida segurança da mãe e do bebê, e estas terão de ser realizadas pela Equipe Médica B. Parto vaginal A posição para o parto será definida por você e pela equipe médica, de acordo com as condições no momento.

3 O número de toques vaginais realizado até o nascimento ou no pós-parto imediato é variável, evitandose a manipulação desnecessária, mas respeitando-se as necessidades técnicas. O uso do fórceps pode ser necessário para extração do feto, se a descida do bebê não estiver adequada ou se houver suspeita de sofrimento fetal. Para nascer, às vezes, como a literatura expõe, a episiotomia (corte na região perineal) pode ser usada com indicações médicas bem definidas. Não é possível garantir que episiotomia não será realizada, ficando reservada para as situações em que o desprendimento completo do bebê não ocorrer. Após o parto, aguarda-se a expulsão da placenta espontaneamente, mas manobras como massagens e limpeza da cavidade uterina com cureta ou com as mãos podem ser realizadas para se evitar sangramento volumoso ou retenção de material placentário. Administra-se ocitocina para auxílio da involução uterina e redução de risco de sangramento, como preconizado pela literatura e estabelecido pelo protocolo da instituição. Durante todo o procedimento os preceitos de campo estéreis deverão ser respeitados para segurança da mãe e por isto a remoção dos campos cirúrgicos pode não ser possível, entretanto entendemos que os mesmos possam ser abaixados para que o bebê seja visto pela mãe, após nascer. C. Cuidados com o bebê recém-nascido Após o nascimento, o bebê será assistido por pediatra e as condutas serão realizadas conforme o protocolo padrão de assistência neonatal na sala de parto. Se o mesmo estiver clinicamente bem, você pode receber o bebê em seu colo, de modo que possam estar perto um do outro o mais rápido possivel. O bebê pode não ser diretamente entregue a mãe por indicação pediátrica ou obstétrica de acordo com as condições ao nascer. Isto porque o recém-nascido pode precisar de assistência médica imediatamente após o nascimento. Procedimentos como aspiração de secreção ou mecônio das vias aéreas, oferta de oxigênio, ventilação com máscara para ajudar o bebê a respirar e outros, poderão ser necessários e, sendo indicados, devem ser iniciados imediatamente. O Recém-nascido em boas condições clínicas será acolhido em alojamento conjunto com os pais, que podem acompanhá-lo em todos os momentos e atendimentos, até a saída do hospital. Idealmente a amamentação deve ser iniciada já durante a primeira hora de vida. Fórmula infantil de leite pode, excepcionalmente, ser utilizada como uma alternativa ao leite materno. Os níveis de vitamina K no recém-nascido só atingem valores adequados com uma semana de vida. A deficiência de vitamina K causa hemorragias cutâneas e do aparelho digestivo, que raramente ocorrem com a administração profilática de vitamina K. Por isso, é consenso universal que os bebês devem receber uma dose da vitamina K logo após o nascimento. Se possível, faremos enquanto o bebê estiver mamando. Se você optar por não permitir a aplicação em seu bebê deverá assinar termo de consentimento legal responsabilizando-se pelo não uso da medicação. A utilização do nitrato de prata pode ou não ser a rotina da instituicao. Existem outras formas para prevenção de Conjuntivite Neonatal

4 (ou Oftalmia Neonatal) bacteriana, conforme lei federal (Decreto-Lei 9713, de 1977, complementado pelo Decreto-Lei 19941, que normatizou a operacionalização do método de Credé). Utilizamos colírio de Eritromicina ou solução oftálmica de povidine a 2,5%. Se você optar por não permitir a aplicação deverá assinar tempo de consentimento legal responsabilizando-se pelo não uso. DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: O parto pode não se completar devido ao sofrimento da criança, falta de contrações, parada da descida do bebe, ou desproporção entre a criança e a bacia da mãe. Nestes casos, pode ser necessária uma mudança da via do parto para cesariana, situação que vai ser indicada pela equipe médica, baseando nos dados clínicos maternos e fetais, com sua informação e de seu(s) acompanhante(s). DESCRIÇÃO DE COMPLICAÇÕES DO ATO OPERATÓRIO: Infecção, atonia do útero (dificuldade de se contrair), sangramento, ruptura do útero, morte da criança por aspiração de mecônio e ruptura de vagina que às vezes atinge o reto ou a bexiga. DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: Pode ser local, peridural, raquianestesia e/ou anestesia geral (excepcionalmente) de acordo com o Termo de Consentimento anestésico específico. DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: A placenta, o cordão e partes fetais (como algum tumor) poderão ser enviados para o laboratório de anatomia patológica ou patologia clínica. Recebi adequadamente a explicação de que durante a cirurgia poderá ser modificado a técnica. Assim declaro agora que estou satisfeita com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do tratamento. Por tal razão e nestas condições, consinto que se realize ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO E PARTO VAGINAL proposto. Reservo-me expressamente o direito de revogar, a qualquer momento, meu consentimento antes que o objeto deste desejo se realize, devendo para isso determinar equipe médica que continue a prestar a devida assistência médica ao meu trabalho de parto. Cidade Data: Medico Paciente/representante legal Testemunha 1 Testemunha 2 REVOGAÇÃO Revogo o consentimento prestado na data de:... /... /... e não desejo prosseguir o tratamento, que dou com esta por finalizado. Local e data:... Médico Paciente ou Representante ou Responsável

5 Termo de Consentimento Livre e esclarecido Procedimento: CESARIANA POR ESCOLHA DA PACIENTE É um imperativo ético informar ao paciente sobre os procedimentos assistenciais dos quais participará, bem como considerar as suas escolhas relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, mantendo-se a autonomia do serviço e do médico para definir modelos assistenciais, desde que adequados ao caso e cientificamente reconhecidos, em reavaliações sucessivas do quadro clínico e mantendo-se o foco na segurança do paciente e do concepto. Como também é um imperativo ético obter a autorização do paciente, expressa no Termo de Consentimento Informado, que ora se apresenta para a assistência a ser prestada, após lhe ser apresentado como o profissional que o assistirá realiza o procedimento descrito abaixo. É facultado ao cliente não aceitar o modelo de assistência preconizado, bem como encaminhar-se a outro serviço, excetuando-se situações de emergência, em que a preservação da vida se sobrepõe. Identificação do representante legal Identificação da paciente (representante legal) DECLARO que o médico... CRM... na instituição... Informou-me que tendo em vista o diagnóstico de... ser conveniente e indicado proceder CESARIANA POR OPÇÃO (em minha pessoa ou na paciente supramencionada). Esclareceu-me que: 1. A cesariana é uma intervenção obstétrica na qual se faz a extração fetal por via abdominal. 2. O fato de se interromper a minha gravidez por cesariana é uma opção minha, apesar de ter sido orientada

6 que poderia ser realizada a tentativa de parto vaginal. 3. A cesariana necessita anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia da instituição, 4. A assistência especializada ao recém-nascido também se faz necessária. Cuidados com o bebê recém-nascido - Após o nascimento, o bebê será assistido por pediatra e as condutas serão realizadas conforme o protocolo padrão de assistência neonatal na sala de parto. Se o mesmo estiver clinicamente bem, você pode receber o bebê em seu colo, de modo que possam estar perto um do outro o mais rápido possivel. O bebê pode não ser diretamente entregue a mãe por indicação pediátrica ou obstétrica de acordo com as condições ao nascer. Isto porque o recém-nascido pode precisar de assistência médica imediatamente após o nascimento. Procedimentos como aspiração de secreção ou mecônio das vias aéreas, oferta de oxigênio, ventilação com máscara para ajudar o bebê a respirar e outros, poderão ser necessários e, sendo indicados, devem ser iniciados imediatamente. O Recém-nascido em boas condições clínicas será acolhido em alojamento conjunto com os pais, que podem acompanhá-lo em todos os momentos e atendimentos, até a saída do hospital. Idealmente a amamentação deve ser iniciada já durante a primeira hora de vida. Fórmula infantil de leite pode, excepcionalmente, ser utilizada como uma alternativa ao leite materno. Os níveis de vitamina K no recém-nascido só atingem valores adequados com uma semana de vida. A deficiência de vitamina K causa hemorragias cutâneas e do aparelho digestivo, que raramente ocorrem com a administração profilática de vitamina K. Por isso, é consenso universal que os bebês devem receber uma dose da vitamina K logo após o nascimento. Se possível, faremos enquanto o bebê estiver mamando. Se você optar por não permitir a aplicação em seu bebê deverá assinar termo de consentimento legal responsabilizando-se pelo não uso da medicação. A utilização do nitrato de prata pode ou não ser a rotina da instituicao. Existem outras formas para prevenção de Conjuntivite Neonatal (ou Oftalmia Neonatal) bacteriana, conforme lei federal (Decreto-Lei 9713, de 1977, complementado pelo Decreto- Lei 19941, que normatizou a operacionalização do método de Credé). Utilizamos colírio de Eritromicina ou solução oftálmica de povidine a 2,5%. Se você optar por não permitir a aplicação deverá assinar tempo de consentimento legal responsabilizando-se pelo não uso. 5. A cesariana abdominal não está isenta de complicações. De forma excepcional, pode surgir intercorrências e complicações do parto (são elas: hemorragia, atonia uterina, endometrites, transtornos de coagulação e infecções); e outras complicações decorrentes da intervenção cirúrgica (febre, infecção da ferida, seromas, hematomas, afecções urinárias, deiscência e/ou eventração pós-cirúrgica). 6. A frequência das complicações é maior nas mulheres submetidas a parto cesariana que naquelas submetidas a parto vaginal. 7. Como em toda intervenção cirúrgica, existe um risco excepcional de mortalidade derivado do próprio ato

7 cirúrgico ou da situação vital de cada paciente. 8. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica programada. Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que me ocorreram. Assim declaro agora que estou satisfeita com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do tratamento. Por tal razão e nestas condições, consinto que se realize a interrupção da minha gestação por Cesariana por escolha. Reservo-me expressamente o direito de revogar, a qualquer momento, meu consentimento antes que o objeto deste desejo se realize, devendo para isso determinar equipe médica que continue a prestar a devida assistência médica ao meu trabalho de parto. Local Data: Medico Paciente/representante legal Testemunha 1 Testemunha 2 REVOGAÇÃO Revogo o consentimento prestado na data de:... /... /... e não desejo prosseguir o tratamento, que dou com esta por finalizado. Local e data:... Médico Paciente ou Representante ou Responsável

8 Termo de Consentimento Livre e esclarecido Procedimento: CESARIANA É um imperativo ético informar ao paciente sobre os procedimentos assistenciais dos quais participará, bem como considerar as suas escolhas relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, mantendo-se a autonomia do serviço e do médico para definir modelos assistenciais, desde que adequados ao caso e cientificamente reconhecidos, em reavaliações sucessivas do quadro clínico e mantendo-se o foco na segurança do paciente e do concepto. Como também é um imperativo ético obter a autorização do paciente, expressa no Termo de Consentimento Informado, que ora se apresenta para a assistência a ser prestada, após lhe ser apresentado como o profissional que o assistirá realiza o procedimento descrito abaixo. É facultado ao cliente não aceitar o modelo de assistência preconizado, bem como encaminhar-se a outro serviço, excetuando-se situações de emergência, em que a preservação da vida se sobrepõe. Identificação do representante legal Identificação da paciente (representante legal) DECLARO que o médico... CRM... na instituição... Informou-me que tendo em vista o diagnóstico de... ser conveniente e indicado proceder CESARIANA (em minha pessoa ou no paciente supramencionado). Esclareceu-me que: 1. A cesariana é uma intervenção obstétrica na qual se faz a extração fetal por via abdominal.

9 2. O fato de se programar uma cesariana se deve as circunstâncias atuais de minha gestação que não permitem um parto por via vaginal, em vista de se presumir um maior risco (aumento risco de intercorrências e complicações ou até mesmo morte, tanto para a mãe quanto para o feto). Assim, é a cesariana a alternativa que oferece maior garantia de saúde para meu futuro filho e para mim. 3. A cesariana necessita anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia da instituição, 4. A assistência especializada ao recém-nascido também se faz necessária. Cuidados com o bebê recém-nascido - Após o nascimento, o bebê será assistido por pediatra e as condutas serão realizadas conforme o protocolo padrão de assistência neonatal na sala de parto. Se o mesmo estiver clinicamente bem, você pode receber o bebê em seu colo, de modo que possam estar perto um do outro o mais rápido possível. O bebê pode não ser diretamente entregue a mãe por indicação pediátrica ou obstétrica de acordo com as condições ao nascer. Isto porque o recém-nascido pode precisar de assistência médica imediatamente após o nascimento. Procedimentos como aspiração de secreção ou mecônio das vias aéreas, oferta de oxigênio, ventilação com máscara para ajudar o bebê a respirar e outros, poderão ser necessários e, sendo indicados, devem ser iniciados imediatamente. O Recém-nascido em boas condições clínicas será acolhido em alojamento conjunto com os pais, que podem acompanhá-lo em todos os momentos e atendimentos, até a saída do hospital. Idealmente a amamentação deve ser iniciada já durante a primeira hora de vida. Fórmula infantil de leite pode, excepcionalmente, ser utilizada como uma alternativa ao leite materno. Os níveis de vitamina K no recém-nascido só atingem valores adequados com uma semana de vida. A deficiência de vitamina K causa hemorragias cutâneas e do aparelho digestivo, que raramente ocorrem com a administração profilática de vitamina K. Por isso, é consenso universal que os bebês devem receber uma dose da vitamina K logo após o nascimento. Se possível, faremos enquanto o bebê estiver mamando. Se você optar por não permitir a aplicação em seu bebê deverá assinar termo de consentimento legal responsabilizando-se pelo não uso da medicação. A utilização do nitrato de prata pode ou não ser a rotina da instituição. Existem outras formas para prevenção de Conjuntivite Neonatal (ou Oftalmia Neonatal) bacteriana, conforme lei federal (Decreto-Lei 9713, de 1977, complementado pelo Decreto-Lei 19941, que normatizou a operacionalização do método de Credé). Utilizamos colírio de Eritromicina ou solução oftálmica de povidine a 2,5%. Se você optar por não permitir a aplicação deverá assinar tempo de consentimento legal responsabilizando-se pelo não uso. 5. A cesariana abdominal não está isenta de complicações. De forma excepcional, pode surgir intercorrências e complicações do parto (são elas: hemorragia, atonia uterina, endometrites, transtornos de coagulação e infecções); e outras complicações decorrentes da intervenção cirúrgica (febre, infecção da ferida, seromas, hematomas, afecções urinárias, deiscência e/ou eventração pós-cirúrgica). 6. A frequência das complicações é maior nas mulheres submetidas a parto cesariana que naquelas

10 submetidas a parto vaginal. 7. Como em toda intervenção cirúrgica, existe um risco excepcional de mortalidade derivado do próprio ato cirúrgico ou da situação vital de cada paciente. 8. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica programada. Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que me ocorreram. Assim declaro agora que estou satisfeita com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do tratamento. Por tal razão e nestas condições, consinto que se realize a interrupção da minha gestação por Cesariana. Reservo-me expressamente o direito de revogar, a qualquer momento, meu consentimento antes que o objeto deste desejo se realize, devendo para isso determinar equipe médica que continue a prestar a devida assistência médica ao meu trabalho de parto. Local Data: Medico Paciente/representante legal Testemunha 1 Testemunha 2 REVOGAÇÃO Revogo o consentimento prestado na data de:... /... /... e não desejo prosseguir o tratamento, que dou com esta por finalizado. Local e data:... Médico Paciente ou Representante ou Responsável

11 Termo de Consentimento Livre e esclarecido Procedimento: Indução do Parto É um imperativo ético informar ao paciente sobre os procedimentos assistenciais dos quais participará, bem como considerar as suas escolhas relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, mantendo-se a autonomia do serviço e do médico para definir modelos assistenciais, desde que adequados ao caso e cientificamente reconhecidos, em reavaliações sucessivas do quadro clínico e mantendo-se o foco na segurança do paciente e do concepto. Como também é um imperativo ético obter a autorização do paciente, expressa no Termo de Consentimento Informado, que ora se apresenta para a assistência a ser prestada, após lhe ser apresentado como o profissional que o assistirá realiza o procedimento descrito abaixo. É facultado ao cliente não aceitar o modelo de assistência preconizado, bem como encaminhar-se a outro serviço, excetuando-se situações de emergência, em que a preservação da vida se sobrepõe. Identificação do representante legal Identificação da paciente (representante legal) DECLARO que o médico... CRM... na instituição... Informou-me que tendo em vista o diagnóstico de... ser conveniente e indicado proceder INDUÇÃO DO PARTO (em minha pessoa ou na paciente supramencionada). Esclareceu-me que: 1. A indução do parto consiste em se provocar o término de gestação por indução do trabalho de parto

12 com vigilância da frequência cardíaca fetal. 2. O procedimento de indução pode ser realizar de diferentes formas, dependendo das características de cada caso, ficando a juízo do médico a indicação e seleção do método empregado, que poderá ser individual ou combinado. Os métodos são: a) Rompimento da bolsa amniótica; b) Administração intracervical (por via vaginal) de gel de prostaglandinas, que se utiliza para melhorar as condições do colo uterino; c) Administração intravenosa de ocitocina por gotejamento. Este pode realizar-se diretamente ou após o emprego dos métodos anteriores; d) Administração de prostaglandinas vaginal em doses elevadas, que só se empregam para a indução de fetos mortos. 3. Associado a qualquer indução se segue a assistência ao trabalho de parto e o parto vaginal (em anexo esta os consentimentos próprios para estes procediemntos) 4.. Apesar da indução de partos ser amplamente utilizada e seus riscos não serem elevados, não se pode considerar que os diferentes procedimentos não possam condicionar complicações na mãe ou no feto, sendo as mais importantes: a) Infecção materna ou fetal, cujo risco aumenta principalmente a partir das 24 horas da rotura da bolsa amniótica; b) Aparecimento de um sofrimento fetal agudo, por diminuição do aporte de oxigênio ao feto durante as contrações uterinas, não sendo seu risco maior que aquele do parto não induzido; c) Fracasso na indução; d) Rotura uterina, complicação infrequente, cujo risco aumenta quando se administra ocitocina ou prostaglandinas ou que supõe um grave risco para a vida da mãe ou do feto. e) Prolapso de cordão, complicação rara que pode ocorrer após rotura da bolsa amniótica e que põe em grave perigo a vida fetal, não sendo sua incidência maior que no parto não induzido. f) O aparecimento de algumas destas complicações obriga habitualmente a realização de uma cesárea abdominal para salvaguardar a vida da mãe e do filho. Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que me ocorreram. Assim declaro agora que estou satisfeita com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do tratamento. Por tal razão e nestas condições, consinto que se realize a interrupção da minha gestação por Indução do parto. Reservo-me expressamente o direito de revogar, a qualquer momento, meu consentimento antes que o objeto deste desejo se realize, devendo para isso determinar equipe médica que continue a prestar a devida assistência médica ao meu trabalho de parto.

13 Local Data: Medico Paciente/representante legal Testemunha 1 Testemunha 2 REVOGAÇÃO Revogo o consentimento prestado na data de:... /... /... e não desejo prosseguir o tratamento, que dou com esta por finalizado. Local e data:... Médico Paciente ou Representante ou Responsável

14 Termo de Consentimento Livre e esclarecido Procedimento: Curetagem uterina obstétrica ou esvaziamento uterino pós abortamento. É um imperativo ético informar ao paciente sobre os procedimentos assistenciais dos quais participará, bem como considerar as suas escolhas relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, mantendo-se a autonomia do serviço e do médico para definir modelos assistenciais, desde que adequados ao caso e cientificamente reconhecidos, em reavaliações sucessivas do quadro clínico e mantendo-se o foco na segurança do paciente e do concepto. Como também é um imperativo ético obter a autorização do paciente, expressa no Termo de Consentimento Informado, que ora se apresenta para a assistência a ser prestada, após lhe ser apresentado como o profissional que o assistirá realiza o procedimento descrito abaixo. É facultado ao cliente não aceitar o modelo de assistência preconizado, bem como encaminhar-se a outro serviço, excetuando-se situações de emergência, em que a preservação da vida se sobrepõe. Identificação do representante legal Identificação da paciente (representante legal) DECLARO que o médico... CRM... na instituição... Informou-me que tendo em vista o diagnóstico de... ser conveniente e indicado proceder Curetagem uterina Obstétrica ou esvaziamento uterino pós abortamento (em minha pessoa ou na paciente supramencionada). Esclareceu-me que:

15 1. O principal objetivo da curetagem obstétrica ou esvaziamento da cavidade uterina é limpar a cavidade endometrial de restos ovulares após um abortamento. As vezes pode ser necessária uma segunda curetagem para completar esta evacuação, sobre todos os casos de aborto retido ou doenças da placenta. 2. Curetagem obstétrica ou esvaziamento da cavidade uterina necessita anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia. 3. O procedimento só pode ser praticado por via vaginal. A intervenção consiste em dilatar o colo uterino, se o mesmo não estiver aberto e a seguir extrair restos ovulares com um aspirador manual a vácuo (AMIU) pinças ou curetas (rombas ou cortantes). Em alguns casos antes do procedimento é necessário colocar na vagina medicamentos ou laminaria para se obter dilatação cervical progressiva e conseguir acesso a cavidade uterina. 4. Todo material obtido será enviado ao laboratório de anatomia patológica para completar o estudo das células e tecidos da placenta e feto. 5. Toda intervenção cirúrgica, seja pela própria técnica cirúrgica seja pelas condições clínicas de cada paciente, presença ou não de doenças crônicas, traz implícita uma série de complicações comuns e potencialmente sérias que poderão exigir tratamentos complementares, tanto clínicos como cirúrgicos. Assim como, tem que estar claro que há um mínimo de percentual de mortalidade. 6. As complicações da curetagem obstétrica ou esvaziamento da cavidade uterina podem ser: a) Infecções com possibilidade de evolução febril (urinárias, endometrites, infecções das tubas uterinas ou até mesmo da cavidade abdominal, etc.); b) Hemorragias com a possível necessidade de transfusão (durante ou após o procedimento); c) Perfuração do útero; d) Persistência de restos ovulares; Tendo em vista a situação atual, o médico explicou-me que nesta circunstância poderão estar aumentados riscos e complicações, tais como infecção, sangramento vaginal persistente e consequente necessidade de nova intervenção. 7. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica programada. Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que me ocorreram. Assim declaro agora que estou satisfeita com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do tratamento. Por tal razão e nestas condições, consinto que se realize a curetagem uterina ou esvaziamento uterino pós abortamento. Reservo-me expressamente o direito de revogar, a qualquer

16 momento, meu consentimento antes que o objeto deste desejo se realize, devendo para isso determinar equipe médica que continue a prestar a devida assistência médica ao meu trabalho de parto. Local Data: Medico Paciente/representante legal Testemunha 1 Testemunha 2 REVOGAÇÃO Revogo o consentimento prestado na data de:... /... /... e não desejo prosseguir o tratamento, que dou com esta por finalizado. Local e data:... Médico Paciente ou Representante ou Responsável