Fórum de Nutrição e Farmácia

Transcrição

1 Fórum de Nutrição e Farmácia Gestão Assistencial do Paciente com Candidemia Dr. Luiz Ricardo Dalbelles Coordenador do SCIH do Hospital Santa Isabel da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

2 Conflito de Interesses De acordo com a resolução 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e RDC 96/2008 da ANVISA declaro que tenho os seguintes conflitos de interesse: Speaker: Pfizer / Bayer / Astellas / United Medicals

3 Fisiopatologia

4

5 Fisiopatologia Invasão por sítio de colonização Mucosa Pele Cavidade Microbioma Inoculação Direta Cateteres venosos Dispositivos invasivos Biofilme

6 Fatores de Risco Independentes Cateter Venoso Central OR 9,53 CVC longa permanência OR 7,23 CVC femoral OR 10,20 Cirurgia Gastrointestinal OR 7,30 Colonização prévia OR 10,37 Insuficiência Renal OR 4,20 Hemodiálise OR 18,13 Demais Desnutrição OR 1,99 Hiperglicemia OR 3,40 Idade > 65a OR 3,00 Neoplasias OR 1,47 Corticoesteróides OR 3,17 Ventilação Mecânica OR 3,69 Neutropenia OR 9,14 NPT OR 3,60 Uso de ATB OR 1,73 x n o ATB Wenzel, R. P., and C. Gennings Bloodstream infections due to Candida species in the intensive care unit: identifying especially high-risk patients to determine prevention strategies. Clin. Infect. Dis. 41(Suppl.6):S389-S393. Shorr, A. F., Y. P. Tabak, et al. (2009) Candidemia on presentation to the hospital: development and validation of a risk score. Crit Care 13(5): R156. Pfaller, M. A. and D. J. Diekema (2007). Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent public health problem. Clin Microbiol Rev 20(1): Lorente, L., A. Jimenez, et al. (2007). Microorganisms responsible for intravascular catheter-related bloodstream infection according to the catheter site. Crit Care Med 35(10):

7 Epidemiologia

8 Agentes de infecções oportunistas N de casos/milhão/ano Pfaller & Diekema, 2007, Clin. Micro. Rev. 20:

9 Tipo de Infecção Fúngica Invasiva em TOS TRANSNET, , EUA Coorte Vigilância: IFI em 1063 pacientes 42% comprovada e 58% provável Fungos Endêmicos 6% Outros Fungos Filamentosos 7% Pneumocystis 1% Outros 5% Crytococcus 8% Aspergillus 19% Candida 54% Pappas et al, Clin Infect Dis, 2010;50:1101

10 Tipo de Transplante Candidíase Aspergilose Criptococose Fungos Endêmicos Rim (332 casos) 49% 14% 15% 10% Fígado (378 casos) 68% 11% 6% 5% Pulmão (248 casos) 23% 44% 2% 1% Pâncreas (128 casos) 76% 5% 5% 6% Coração (99 casos) 49% 23% 10% 3% Intestino (22 casos) 85% 0% 1% 0% Pappas et al, Clin Infect Dis, 2010;50:1101

11

12 Etiologia de Candidemia em pacientes de UTI Análise de 647 episódios em 2 períodos: (Periodo 1) a (Período 2) Period 1, N=396 Period 2, N=251 Colombo et al Intensive Care Med 40(10): , 2014

13 Episódios por 1000 pacientes/dia Mortalidade 54% JCM, 2006, 44(8):

14 Mortalidade na candidemia por espécies de Candida % -C. albicans, 291; for C. tropicalis, 149; for C. parapsilosis, 146; for C. glabrata, 35. Colombo AL et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Aug. 2006, p Vol. 44, No. 8

15 JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 2011, 49(5):

16

17

18 Importância do diagnóstico precoce Antibioticos de amplo espectro Cateteres Neutropenia, corticosteroides Cirurgia, etc. B-D-Glucana, PCR Sem doença Marcadores biológicos Profilaxia Pré-emptiva Morrell et al. Antimicrob Agent Chemother 2005;49;3640.

19 Importância do diagnóstico precoce Antibioticos de amplo espectro Cateteres Neutropenia, corticosteroides Cirurgia, etc. Mortalidade 50% B-D-Glucana, PCR Sem doença Marcadores biológicos Sinais e Sintomas Cultura positiva Sequelas Profilaxia Pré-emptiva Presumida Terapia Alvo Morbidade Mortalidade Morrell et al. Antimicrob Agent Chemother 2005;49;3640.

20 Sensibilidade de hemocultura no diagnóstico de Candidemia: análise comparativa com séries de necrópsias Clancy CJ & Nguyen MH Clin Infect Dis 2013;56(9):

21 Impacto do uso de MALDI-TOF no tempo necessário para identificação do patógeno Análise comparativa de ID de 952 cepas 824 bacterias 128 leveduras Tempo de ID: Dia1-87.2% ID por MALDI Dia1- somente 9.4% por ID convencional Dia2-97.8% ID por MALDI Dia2-61.5% ID convencional Tan KE et al J Clin Microbiol 50(10): , 2012

22 PCR - Performance Test name (mfctr) Method Pathogen detected LOD (CFU/ml) % Sens % Spec TAT (h) SeptiFast (Roche) Real time PCR 19 bacteria, 6 fungi, MecA SepsiTest (Molzym) PCR/seq 200 bacteria, 65 fungi IRIDICA (Abbott) PCR/ESI- MS 780 bacterial and fungal spp, MecA, VanA/B, KPC <1-128 (mean, 39) T2Candida (T2Bio) PCR/T2M R 5 spp of Candida

23 Diagnóstico Cultura Free N=162 candidemia Avg time to cx 2.2±1.3 d ( d) C. glabrata longest Avg start 3.5±2.1 d Aitken SL et al. Ann Pharmacother. 2014;48:

24 Arendrup et al ASM Microbe 2016 T2Candida Panel na UTI Test method Sens Spec PPV NPV BC 54.5% 100% 100% 94.8% T2Candida 90% 96.7% 75.2% 98.9% Mannan Ag 63.6% 98.9% 87.5% 95.7% T2 + Mannan 100% 95.6% 73.3% 100% N=102

25 O Relógio da Sepse - qsofa / SOFA - Colher culturas - Iniciar antibioticoterapia adequada precoce - Controle do foco - Expansão Volêmica Estabilização hemodinâmica: Volume EV Drogas vasoativas Monitorar perfusão: PAM, DU, SNC SvO2, lactato Sepse: Tempo é vida 3 h 6 h

26

27 Hospital Mortality, % Delayed Therapy = Death in Candidemia Delay in treatment is an independent determinant of hospital mortality All pts (N=157) Delay, 33.1% No delay, 11.1% < >48 Delay in Start of Antifungal Treatment, h Morrell et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:

28 Fraction Alive Early Therapy Saves Lives in Candida Sepsis N=155 <24 h >24 h Delayed treatment [AOR], 33.75; ; P =.005 Kollef M et al. Clin Infect Dis. 2012;54: Kumar A et al. Crit Care Med. 2006;34: Morrell M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49: Garey KW et al. Clin Infect Dis. 2006;43:25-31.

29 Early Therapy Saves Lives in Candida Sepsis N=446 with candidemia Delayed treatment [HR], 1.41; ; P =.045 Grim et al. J Antimicrob Chemother 2012;67:707-14

30 Early Source Control Also Saves Lives 72% catheter retained 22.6% intra-abdominal abscess not drained Kollef et al Clin Infect Dis 2012;54:

31 Early Source Control Also Saves Lives 216 candidaemia patients with septic shock from Italy and Spain p < Bassetti M, et al. Intensive Care Med 2014;40:839 45

32

33 Qual? Antifúngico

34

35 1950 pacientes em 7 RCTs para tratamento de Candidiase Invasiva. Avaliar impacto do tratamento da Candidiase Invasiva relacionado a mortalidade e cura clinica. Analise comparativa com mais de 2 antifungicos. Estudos de validação em agências reguladoras

36 Preditores de Mortalidade Idade avançada APACHE II Neoplasia Terapia Imunossupressora UTI NPT Disfunção Renal Disfunção Hepática Ventilação Mecânica Preditores sobrevida e sucesso clínico Equinocandina Remoção do CVC

37 Fatores independentes de sobrevida e sucesso clínico Equinocandina Remoção do CVC

38 Tratamento com equinocandina reduz em 14% a mortalidade Equinocandina Triazólicos Poliênicos 73 p < 0, Sobrevida

39 Terapia Inicial Empírica para Candidemia em Adultos: Americana IDSA Pappas PG et al. CID 2016 Européia ESCMID Cornely OA et al Brasileira SBI, SPI e SBMT Colombo AL et al. BJID ª linha Alternativa 1ª linha Alternativa 1ª linha Alternativa Equinocandina (AI) Anfotericina B lipossomal (BI) Voriconazol (BI)* Fluconazol (BI) * Diretrizes das Sociedades Americana,Européia e Brasileira Equinocandina (AI) Voriconazol (BI) Anfotericina B lipossomal (BI) Fluconazol (CI) Anfotericina B complexo lipídico (CI) Equinocandina (AI) Fluconazol (BI) Anfotericina B lipossomal (BI) Anfotericina B complexo lipídico (BII) Pappas PG et al. Clinical Infectious Diseases 2016; 62: Cornely OA et al. Clinical Microbiology and Infection Colombo AL et al. Braz J Infect Dis. 2012;16(Supl.1):1-43.

40

41 Recomendações Gerais para correto manejo da candidemia Baseline: Identificação de espécie + teste de sensibilidade Exame de fundo de olho Planejar repetir HMC até obter a primeira negativa Pelo menos em D3 e D5 Ecocardiograma Apenas se candidemia persistente no D5 Duração 14 dias após primeira HMC negativa (pode ser > em casos profundos/viscerais) Colombo et al, Braz J Infect Dis. May-Jun;17(3): , 2013

42 Endocardite, Embolias e Cavitárias Anfotericina B lipossomal (3-5mg/kg/dia) Micafungina 150mg 1x/dia Equinocandinas dose máxima Retinite Anfotericina Deoxicolato + 5FC Fluconazol ou Voriconazol Meningite Anfotericina B lipossomal (3-5mg/kg/dia) Pappas PG et al Clin Infect Dis 62:409-17, 2016

43 Farmacologia Opções de Tratamento PK / PD Fármaco-Economia

44 Mecanismos de ação Equinocandinas inibem sintese -(1,3)-glucana Polienicos ligam-se ao ergosterol Azolicos inibem enzima CYP- 450 responsável pela sintese de ergosterol

45 Equinocandinas Cadeias laterais são determinantes de afinidade por lipídeos, solubilidade, atividade antifúngica e toxicidade Micafungin US Prescribing Information; Anidulafungin US Prescribing Information; Debono M, Gordee RS. Annu Rev Microbiol. 1994;48: ; Debono M et al. J Med Chem. 1995;38:

46 Treated Untreated Morphologic Effects of Echinocandin on C. albicans 0 hour 3 hours 24 hours Nishiyama et al. J Electron Microscopy 2002;51:

47 Candida biofilms and catheters

48 CSLM Confirms 3 Distinct Phases of Biofilm Development 0 h Adhesion 8 h Proliferation 11 h Micro-colonies 48 h Cells within matrix Green fluorescence ConA binding to polysaccharides Red fluorescence FUN1 staining of metabolically active cells Chandra J et al. J Bacteriol. 2001;183:

49 Candida Biofilm a Closer Look at the Intermediate and Mature Phases

50 Fungal burden of catheter segments in a rabbit model of catheter-associated biofilms treated with micafungin Long L, et al. ICAAC 2010, Abstract M-1098

51 Scanning electron micrographs of catheter surfaces following 7 days of therapy Untreated Systemic Lock therapy Lock and systemic therapy Long L, et al. ICAAC 2010, Abstract M-1098

52 Farmacocinética Caspofungina Micafungina Anidulafungina Insuficiência Renal AUC 30% a 49% OK OK Insuficiência hepática Leve Moderada Grave AUC 19% a 55% 76% - NÃO NÃO OK C max /AUC 22% AUC 33% - OK OK OK AUC 33% - OK Micafungin Prescribing Information; Anidulafungin Prescribing Information; Dodds Ashley ES et al. Clin Infect Dis. 2006;43:S28 S39.

53

54

55

56 Interações Medicamentosas Micafungin Prescribing Information; Anidulafungin Prescribing Information; Caspofingin Prescribingg information

57 A medicina é a arte da incerteza e a ciência da probabilidade Sir William Osler ( ) 1903, Johns Hopkins Hospital luizdalbelles@gmail.com