ESTUDO ANATÔMICO DA ABORDAGEM POSTERIOR SUB-ESCAPULAR DO PLEXO BRAQUIAL ANATOMIC S STUDY POSTERIOR SUBSCAPULARY APPROACH OF THE BRACHIAL PLEXUS

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1 ESTUDO ANATÔMICO DA ABORDAGEM POSTERIOR SUB-ESCAPULAR DO PLEXO BRAQUIAL ANATOMIC S STUDY POSTERIOR SUBSCAPULARY APPROACH OF THE BRACHIAL PLEXUS 1 ACCIOLI VASCONCELLOS, Zulmar Antonio - MD - PhD; 2 ACCIOLI VASCONCELLOS, João Justino - MD 1 Professor Adjunto, Staff do NCP-HU-UFSC; 2 Cirurgião Plástico, Staff do NCP-HU-UFSC NCP-HU- UFSC jjaccioli@brturbo.com.br DESCRITORES anatomia, sub-escapular, plexo braquial, nervo periférico, paralisia KEYWORDS anatomy, brachial plexus, peripheral nerve, palsy RESUMO O tratamento cirúrgico das lesões do plexo braquial feito consenso atualmente, e o plexo é normalmente abordado por via anterior ou trans-axilar. Os autores trabalharam a abordagem posterior sub-escapular do plexo braquial. Esta técnica foi desenvolvida no final do século XIX e utilizada no início deste século para ressecção da primeira costela. O objetivo deste trabalho é estudar as possibilidades de tratamento das lesões supra e infra-claviculares do plexo braquial pela via posterior sub-escapular. Para isso, foram realizadas 22 dissecções em cadáveres frescos, com exposição de todo o plexo braquial, incluindo seus ramos colaterais e terminais. A abordagem posterior sub-escapular constitui uma técnica relativamente simples de execução e merece ser conhecida pelos cirurgiões do plexo braquial.. ABSTRACT The surgical treatment of brachial plexus injuries is commonsense now and the brachial plexus is approached thru an anterior or trans-axillary way. The authors worked on a posterior subscapulary approach of the brachial plexus. This technique was developed at end of the XIX century to perform first rib resection. The aim of this work is study the possibility to treat upper and lower brachial plexus injuries thru posterior subscapular approach. To do this, 22 cadaveric dissections were performed, exposing the brachial plexus entirely, main and collateral branches included. The posterior subscapular approach is a simple technique and deserves to be known by brachial plexus surgeons. INTRODUÇÃO As afecções traumáticas, tumorais e compressivas do plexo braquial determinam ao membro superior uma paralisia de duração relativamente longa. Desde que haja indicação de tratamento cirúrgico, esta cirurgia pode ser feita com exploração das porções supra, retro ou infraclaviculares. As vias de abordagem para acesso ao plexo braquial são a via anterior, a via axilar e a via posterior 1. A via posterior foi abandonada a algum tempo e a literatura não fornece com precisão suas indicações cirúrgicas e reparo nervoso no passado. A intenção deste trabalho é realizar um estudo anatômico experimental da via de abordagem posterior sub-escapular do plexo braquial e examinar a possibilidade de sua reparação pela neurotização, utilizando o nervo acessório, assim como os nervos segundo, terceiro e quarto intercostais. MÉTODOS Neste trabalho, 22 dissecções foram realizadas em 12 cadáveres frescos adultos, sendo 5 do sexo feminino e 7 do sexo masculino ( 1 cadáver masculino e 1 cadáver feminino foram dissecados de um só lado). Todos os cadáveres não tinham tratamento cirúrgico prévio nesta região. Todas as dissecções foram realizadas no Laboratório de Anatomia da Universidade René Descartes - Paris V (UFR Biomédica de Saints-Pères) entre outubro de 1997 e abril de RESULTADOS Em todas as dissecções, os plexos foram completamente expostos desde a origem dos nervos raquidianos C5, C6, C7, C8 e T1, até alguns centímetros após os ramos colaterais e os ramos terminais dentro do cavo axilar. Conforme a classificação de ALNOT & HUTEN 2, encontramos 18 plexos do tipo A, 2 do tipo B e 2 do tipo C1. A origem do nervo torácico longo é igualmente variável. Em 17 dissecções ele é formado por C5, C6 e C7; em outros 5 casos, somente por C5 e C6. Em 2 dissecções em um mesmo cadáver, todos os ramos (C5, C6 e C7) passaram atrás do músculo escaleno médio. Em outras 4 dissecções, somente o ramo primário de C7 está atrás do músculo escaleno médio, sendo que 189

2 os demais estão à frente deste. Em 1 caso, o ramo de C7 passava entre as fibras do músculo escaleno médio. Por esta abordagem, o nervo intercosto-braquial não se encontra no campo operatório. Na dissecção não foi sistematicamente encontrado, sendo que em 7 casos não foi identificado. Ele se situa entre as linhas axilares anterior e média, na altura do segundo espaço intercostal (4 casos), terceiro espaço intercostal (2 casos) ou quarto espaço intercostal (1 caso). DISSECÇÃO Os cadáveres foram posicionados em decúbito ventral, com os braços ao longo do corpo e com um coxim sob o tórax para melhor expor o dorso. A incisão de pele tem formato de J ou de L, conforme o lado dissecado. Inicia-se a 5 centímetros abaixo da protuberância occipital externa, continuando ao longo da borda externa da coluna vertebral e se prolongando até a linha axilar posterior, ao nível da oitava costela, a 10 centímetros abaixo do ângulo da escápula (Fig. A). A dissecção prossegue em direção ao ombro com bastante facilidade, pelo plano sub-escapular, através de um plano de tecido areolar frouxo, praticamente avascular, junto das costelas e músculos intercostais, e sob o músculo serrátil anterior (figura D). Este descolamento se extende do músculo levantador da escápula, facilmente identificado e preservado, até a borda inferior da incisão cutânea. A escápula é afastada lateralmente da caixa torácica, como uma folha de livro, e mantida com afastador. Num campo limitado medialmente pelo gradil costal, lateralmente pela escápula, superiormente pelo músculo levantador da escápula e inferiormente pela borda superior do serrátil anterior, se apresenta o plexo braquial e os vasos subclávios e axilares (figura E). Dirigindo a dissecção medialmente, os nervos raquidianos de C5 a T1 são reparados, e após desinserção do músculo escaleno médio da primeira costela, podem ser observados até junto da saída de seus troncos (figuras H e I). Nesta posição de decúbito ventral, o nervo frênico (C3, C4 e C5) se lateraliza ligeiramente e é facilmente identificado anterior a C5 (figura K). Prosseguindo a dissecção lateralmente a partir dos troncos primários, identifica-se o nervo supraescapular, que se origina do tronco primário superior, pouco antes de sua divisão nos contingentes para o fascículo posterior e lateral (figura L). Neste momento, a dissecção dos fascículos (posterior, medial e lateral) e dos vasos subclávios é realizada com certa facilidade, até o início dos ramos terminais do plexo braquial, próximo do início da artéria e veia axilares, dentro do cavo axilar (figuras L, M e N). Figura A - Incisão cutânea em J ou L, conforme o lado dissecado. Inicia-se aproximadamente 5 centímetros abaixo da protuberância occipital externa, ao longo da borda lateral da coluna vertebral, e se prolonga até a linha axilar posterior ao nível da oitava costela, a 10 centímetros abaixo do ângulo da escápula. Figura B - Descolamento de aproximadamente 10 centímetros entre o plano subcutâneo e a fáscia do músculo trapézio. Figura C - A secção dos músculos trapézio e rombóides é realizada antes de sua inserção junto das vértebras, mantendo uma quantidade suficiente de tecido muscular para que as bordas possam ser suturadas ao final da intervenção. 190

3 Figura D - A dissecção se realiza facilmente sobre as costelas e músculos intercostais, e abaixo da escápula e músculo serrátil anterior, através de um tecido areolar frouxo, praticamente desprovido de vasos sanguíneos. Figura E - A escápula é afastada da caixa torácica como uma folha de livro. O plexo braquial assim como os vasos subclávios e axilares se apresentam num campo limitado medialmente pelo gradil costal, lateralmente pela escápula, superiormente pelo músculo levantador da escápula e inferiormente pela borda superior do serrátil anterior. Figura F - Acima do músculo serrátil anterior e próximo da inserção do músculo levantador da escápula, está o nervo dorsal da escápula(c4 e C5) que inerva os músculos rombóides e levantador da escápula. O nervo torácico longo (C5, C6 e C7) se encontra entre 3 e 5 centímetros acima da borda superior da inserção do músculo serrátil anterior abaixo da escápula Figura G - Após desinserção do tendão do músculo serrátil anterior, encontramos uma bainha contendo os troncos primários inferiores e médio, composto pelos nervos raquidianos C7, C8 e T1 (1). A artéria subclávia está antero-inferior ao tronco primário inferior. A veia subclávia está anterior à artéria. Nos dirigimos 4 a 8 centímetros para cima no campo operatório, onde encontramos um segundo feixe contendo os nervos raquidianos C5 e C6, que formam o tronco primário superior (2), perto do nervo torácico longo (TL). Figura H - Desinserção do músculo escaleno médio daa primeira costela. Artéria subclávia. Figura I - Exposição dos troncos superior (S), médio (M) e inferior (I). Artéria subclávia. 191

4 Figura K - Dirigindo a dissecção medialmente, os nervos raquidianos C5, C6, C7, C8 e T1 podem ser observados junto da saída de seus troncos. Nesta posição de decúbito ventral, o nervo frênico (C3, C4 e C5) se lateraliza ligeiramente e é facilmente identificado anterior a C5. Troncos superior (S), médio (M), inferior (I) e artéria subclávia. Figura L - Nervo supra-escapular, que se origina do tronco primário superior, pouco antes de sua divisão nos contingentes para o fascículo posterior e lateral. Fascículo lateral (L), posterior (P) e medial (M). Nervo musculocutâneo e artéria subclávia. Figura M - Plexo completamente exposto desde sua origem nos nervos raquidianos C5, C6, C7, C8 e T1 até alguns centímetros após a emergência dos ramos colaterais e terminais dentro do cavo axilar. Escápula. Figura N - A via posterior expõe amplamente os contingentes supra e infra-claaviculares do plexo braquial. Nervos axilares (A), radial (R), mediano (Md) e Ulnar (C). Figura O - Dissecção do nervo acessório. Ele se encontra entre o músculo levantador da escápula e o músculo trapézio, onde é dissecado e isolado. Nervo supra-escapular (SS). Figura P - os nervos intercostais segundo, terceiro e quarto, são identificados na borda inferior das respectivas costelas. Eles podem ser liberados por 12 a 17 centímetros, a partir da linha axilar média até a borda externa dos músculos paravertebrais. Músculo levantador da escápula. 192

5 Uma vantagem notável da via posterior é o acesso fácil aos vasos subclávios e axilares, que pode ser útil nas reintervenções operatórias de cirurgias do desfiladeiro cérvico-tóraco-braquial, onde o cirurgião passará por uma via menos fibrosa. As complicações referidas na literatura são a escápula alada, seroma apical, infecção, hemo e pneumotórax, assim como as lesões iatrogênicas do plexo braquial e as lesões dos vasos subclávios e axilares 6,7. Nos casos de tumores esta abordagem é mais fácil para acessar o local da lesão. Após a ressecção do tumor, se for necessário realizar uma reconstrução nervosa, é possível fazê-lo completamente no mesmo tempo operatório e sem a necessidade de reposicionar o paciente na mesa operatória 8. Este trabalho é experimental e as considerações feitas aqui devem ser testadas clinicamente. Figura Q - Uma vez mobilizados, o nervo acessório e os nervos intercostais segundo, terceiro e quarto podem facilmente alcançar os ramos colaterais e terminais do plexo braquial. Escápula. DISCUSSÃO A abordagem cirúrgica anterior clássica do plexo braquial é bem estabelecida e não apresenta diferenças importantes 3,4. As principais dificuldades são a dissecção dos nervos raquidianos C8 e T1, por sua profundidade, e a porção retro-clavicular do plexo braquial, que pode ser um obstáculo em determinadas situações. Entretanto, apesar destas considerações, esta abordagem pode ser escolhida para tratamento cirúrgico de lesões pós-traumáticas, compressivas e tumorais do plexo braquial. Consequentemente, nos casos de lesões tumorais que afetam o tronco inferior ou a porção retroclavicular do plexo braquial, o acesso parece ser mais facilmente realizado pela via posterior do que uma abertura anterior ampliada juntando os contingentes supra e infra-claviculares. Após reparar o nervo torácico longo, estrutura que exige grande atenção durante a abordagem, os passos seguintes não têm grande dificuldade. Na verdade, pela via posterior não é possível identificar o sifão que o nervo torácico longo faz sobre a 2ª costela 5, graças a horizontalização ocasionada pelo afastamento da escápula. REFERÊNCIAS 1 - ROSS D.B. Trans axillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Ann. Surg., 163: , ALNOT J-Y. & HUTEN D. - La systématisation du plexus brachial. Rev.Chir.Orthop., 70: , ALNOT J-Y. Paralysies traumatiques du plexus brachial. Problèmes diagnostiques et thérapeutiques. In: Les paralysies du plexus brachial. J-Y. ALNOT & A. NARAKAS. 2é ed Expansion Scientifique Française, Paris, NARAKAS A. - Surgical treatment of traction injuries of the brachial plexus. Clin.Orthop., 133: 71-90, NARAKAS A. Les syndromes canalaires su membre supérieur. In: Chirurgie du membre supérieur. Conf. d enseignement. SOFCOT (Paris), CLAGETT O.T. - Research and prosearch. J.thorac.cardiovasc.Surg., 44: , DUBUISSON A., KLINE D.G. & WEINSHEL S.S. - Posterior subscapular approch to the brachial plexus. J.Neurosurg., 79: , NARAKAS A. - Neurotisations in brachial plexus injuries. Clin.Orthop., 237: 43-56, KLINE D.G., Kott J., Barnes G. & Bryant L. - Exploration of selected brachial plexus lesions by posterior subscapular approch. J.Neurosurg., 49: ,