QUEIMADURAS. Tatiana Silva Tellechea Mariana Oliveira Luiz Karina Meneguzzi Thais Corsetti Grazziotin UNITERMOS KEYWORDS SUMÁRIO

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1 QUEIMADURAS Tatiana Silva Tellechea Mariana Oliveira Luiz Karina Meneguzzi Thais Corsetti Grazziotin UNITERMOS QUEIMADURAS KEYWORDS BURNS SUMÁRIO Nas grandes queimaduras, além da resposta local, se desencadeia um processo inflamatório sistêmico 1. Neste capítulo abordaremos as lesões térmicas, focando a discussão no atendimento inicial, avaliação da extensão da lesão e possíveis eventos aos quais devemos estar atentos. ABSTRACT Besides the local response, large burn injuries lead to a systemic inflammatory process. In this chapter we discuss thermal injuries, focusing the discussion on the initial evaluation, assessment of the extension of the injury and possible events we must be aware. INTRODUÇÃO A queimadura é resultante do contato direto ou indireto do calor sobre o organismo. Um milhão de pessoas nos EUA procura atendimento anualmente por esta razão, sendo uma importante causa de mortalidade. O óbito pode decorrer de infecção ou repercussões sistêmicas. O atendimento inicial tem suma importância e deve seguir uma sequência 1. MEDIDAS IMEDIATAS A intervenção inicial deve ser realizada simultaneamente com o protocolo de reanimação do trauma 1,2. Ao receber um paciente vítima de queimadura, as

2 primeiras condutas devem ser identificar se há necessidade de proteger a via aérea e interromper o processo de lesão térmica. Via Aérea A via aérea superior se encontra em risco pelo grande edema causado pela inflamação local. Inicialmente, os indicativos de obstrução podem ser sutis, não revelando nenhuma evidência de lesão, mas o surgimento de edema de laringe pode ser repentino e inesperado. A lesão por inalação continua a ser uma das principais causas de morte em vítimas de queimaduras. Assim, deve ser realizada uma avaliação precoce buscando evidências de desconforto respiratório e lesão por inalação de fumaça, corroborada pelos seguintes sinais: Queimaduras de face e pescoço Chamuscamento de cílios e vibrissas nasais Depósito de carbono na boca ou nariz e expectoração carbonácea Alterações inflamatórias agudas na orofaringe, como bolhas e edema Rouquidão, tosse persistente ou estridor História de confusão mental no local Confinamento no local do incêndio Níveis sanguíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 10% Hipóxia ou hipercapnia Na presença de um destes sinais, está indicada a intubação traqueal e o doente deve ser encaminhado para um centro de queimados. Interromper processo de lesão térmica Toda a roupa do doente deve ser removida, incluindo anéis e joias. Se estiverem aderidas à pele, a remoção deve ser feita sob anestesia local. Estes materiais formam resíduos aquecidos que continuam queimando o doente. Pós químicos devem ser removidos delicadamente, tomando o cuidado de o socorrista não entrar em contato direto com a substância 1,3. A superfície corporal deve ser enxaguada com água corrente e, após bem limpa com sabão neutro e água, cobrir o doente com lençóis quentes para evitar a hipotermia. Reposição Hídrica O doente que cursar com mais de 20% da superfície corporal queimada deve ter reposição de volume com Ringer Lactato. Para isso, devem ser puncionados acessos venosos periféricos 1,3.

3 Pode-se estimar a necessidade hídrica por hora através da fórmula: Após, monitorar a produção de urina usando uma sonda vesical de demora (deve ser mantida em 0,5 ml/kg em adultos). Os sinais clínicos como a frequência cardíaca, pressão arterial, pressão de pulso, pulsos distais, enchimento capilar e cor e turgor da pele sem ferimentos são monitorados a cada hora durante as primeiras 24 horas 3. AVALIAÇÃO A abordagem ao paciente deve ser realizada iniciando-se pela anamnese (colhida com o próprio doente, família, paramédicos ou outras vítimas) e o exame físico. Anamnese A história será importante para avaliar o tempo, forma de exposição à fonte de calor (o que queimou e local do incêndio), a ocorrência de explosões, uso de álcool ou drogas. O relato deve ser condizente com o grau das lesões. Neste momento, também devem ser interrogadas outras comorbidades, medicações em uso, possíveis alergias e estado de imunização contra o tétano. Exame físico Peso Estimado x Superfície corporal queimada 8 Quanto maior for a área queimada, maior o risco de mortalidade nas primeiras horas. Esta área deve ser calculada pela Regra dos Nove, de Wallace. Na imagem abaixo estão as porcentagens correspondendo a cada área, no adulto (figura 1) e na criança (figura 2) 1 :

4 Figura 1. Porcentagem da área de superfície corporal no adulto 1. Figura 2. Porcentagem da área de superfície corporal na criança 1. Além disso, a lesão pode ser avaliada por sua extensão, sendo classificada em 1,4 : Queimadura de primeiro grau: eritema, dor e ausência de bolhas. Queimadura de segundo grau: dor muito intensa, presença de bolhas. Queimadura de terceiro grau: aparência escura, semelhante a couro, indolor. REANIMAÇÃO DO QUEIMADO Após as medidas mínimas no atendimento do queimado, deve-se procurar outras desordens sistêmicas que podem ter sido ocasionadas. Sempre que o paciente estiver sob risco de problemas respiratórios, obter uma radiografia de tórax, gasometria arterial e eletrocardiograma 3,5.

5 Hipóxia: nestes casos deve ser administrado oxigênio suplementar. Intoxicação por CO (cefaleia, náuseas, confusão, coma): se houver esta suspeita, deve-se iniciar com alto fluxo de oxigênio desde o início, através de uma máscara unidirecional, sem redirecionamento. Lesão por inalação de fumaça: suporte clínico, intubação se necessário. Deve ser realizado Raio X de tórax e gasometria arterial para avaliar o dano. Choque: o doente com lesão térmica grau 2 e 3 necessita de 2 a 4ml de Ringer lactato por kg de peso corporal multiplicado pela porcentagem da área de superfície corporal queimada nas primeiras 24 horas. Metade deste volume deve ser administrado nas primeiras 8 horas e o restante nas próximas 16 horas. Após, o volume deve ser calculado conforme o débito urinário do paciente. CONTROLE DA DOR E INTERVENÇÕES ADICIONAIS A preferência no manejo da dor é pelo uso de opióides (por exemplo, morfina). Deve-se realizar adequadamente a profilaxia para o tétano. Benzodiazepínicos podem auxiliar na diminuição da ansiedade, se presente. O paciente necessita também de um ambiente com controle de temperatura para evitar a hipotermia e a perda excessiva de líquidos 3. TRATAMENTO LOCAL DE FERIDAS A adequada abordagem das feridas visa a manutenção da perfusão tissular, prevenção dos tecidos viáveis, controle do crescimento bacteriano, remoção do tecido desvitalizado ou corpos estranhos e estimulo à epitelização 6. A limpeza adequada e desbridamento são feitos com água corrente ou solução fisiológica aquecida e Clorexidina degermante 2% (pode-se utilizar sabão neutro), com o auxílio de materiais suaves para não provocar dano ao tecido sadio. O desbridamento cirúrgico deve ser estudado 3,6. A escarotomia está indica nas queimaduras de terceiro ou segundo grau em áreas circulares dos membros superiores ou inferiores ou torácica, evitando a compressa o com diminuic a o do fluxo sangui neo e retorno venoso. Se presentes, indicar avaliação cirúrgica 1. Um das antimicrobianos tópicos mais utilizados para o controle da infecção local é a Sulfadiazina de Prata 1%, que também provoca um desbridamento de tecidos necrosados 6. Este produto deve ser aplicado nas primeiras horas do acidente. Na suspeita de infecção por Pseudomonas spp. a Mafenida é uma boa alternativa 6.

6 Após, o curativo oclusivo é aplicado visando proteger, reduzir a colonização bacteriana, reduzir a perda calórica e imobilizar o membro na posição funcional (evitando as contraturas cicatriciais). Algumas referências reforçam o uso de curativos úmidos, realizados com gazes embebidas em solução fisiológica e trocados a cada 2 horas 6. Se disponíveis, para estimular a epitelização pode-se usar películas de proteção, colocadas depois do controle bacteriano e remoção do tecido necrótico 6. Entre as opções existem as películas de membranas amniótias, de colágeno e ultimamente de ácido hialurônico, glucosamina e quitosano. A membrana na o e retirada ate que a lesa o esteja totalmente epitelizada. CONCLUSÃO As queimaduras fazem parte da rotina das emergências e, apesar dos estudos, elas ainda são uma grande causa de morbimortalidade 2. Esta revisão buscou sumarizar as medidas no primeiro atendimento para impedir um desfecho desfavorável, apesar dos pacientes reagirem de diferentes forma, de acordo com a resposta inflamatória individual. Algoritmo do Manejo Inicial do Paciente queimado 3 Disponível em: care+of+moderate+and+severe+thermal+burns+in+adults&selectedtitle=1%7e150. Topic 350 Version 22.0.

7 REFERÊNCIAS 1. Colégio Americano de Cirurgiões, Comitê do Trauma. ATLS Manual do Curso de Alunos: Suporte Avanc ado de Vida no Trauma para Me dicos. 9. ed. Sa o Paulo: Elsevier; 2012; p Vale EC. Primeiro atendimento em queimaduras: a abordagem do dermatologista. An Bras Dermatol. 2005;80(1): Rice PL, Orgill DP. Emergency care of moderate and severe thermal burns in adults. [Database on internet] Aug [update 2015 Apr 03; cited 2016 Jan 03] In: UpToDate. Disponível em: care+of+moderate+and+severe+thermal+burns+in+adults&selectedtitle=1%7e150. Topic 350 Version Rogers A, Giaquinto-Cilliers M, Widgerow A, et al. WHASA consensus document on the management of acute burns. WHASA. 2015;8(2): Bolgiani AN, Serra MCVF. Atualização no Tratamento Local das Queimaduras, Rev Bras Queimaduras. 2010;9(2): Rossi LA, Menezez MAJ, Gonçalves N, et al. Cuidados locais com as feridas das queimaduras. Rev Bras Queimaduras. 2010;9(2):54-9.