PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO *

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1 PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO * APRESENTAÇÃO O câncer do colo do útero é o segundo mais incidente na população feminina mundial e brasileira, excetuando-se os casos de câncer de pele não melanoma. Políticas públicas nesta área vêm sendo apontadas no Brasil desde meados dos anos oitenta e foram impulsionadas pelo Programa Viva Mulher, em O controle do câncer do colo do útero foi afirmado como prioridade na Política Nacional de Atenção Oncológica (INCA, 2005) e no Pacto pela Saúde (Brasil, 2006a). As diretrizes aqui apresentadas atualizam a linha de cuidados do câncer do colo do útero e apontam o papel e as ações do INCA no controle desta neoplasia. Espera-se oferecer aos gestores e aos profissionais de saúde subsídios para o avanço do planejamento das ações de controle do câncer, no contexto da atenção integral à saúde da mulher no Brasil. CÂNCER DO COLO DO ÚTERO O câncer do colo do útero é caracterizado pela replicação desordenada do epitélio de revestimento, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou à distância. Há duas principais categorias de carcinomas invasores do colo do útero, na dependência da origem do epitélio comprometido: o carcinoma epidermóide, tipo mais incidente e que acomete o epitélio escamoso, e o adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitélio glandular. É uma doença de desenvolvimento lento que pode cursar sem sintomas em fase inicial e evoluir para quadros de sangramento vaginal intermitente ou após a relação sexual, secreção vaginal anormal e dor abdominal associada com queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados. MAGNITUDE DA DOENÇA Com aproximadamente 530 mil casos novos por ano no mundo, o câncer do colo do útero é o terceiro tipo de câncer mais comum entre as mulheres, sendo responsável pelo óbito de 274 mil mulheres por ano (WHO, 2008a). O câncer do colo do útero é o segundo mais incidente na população feminina brasileira, excetuando-se o câncer de pele não melanona. No Brasil, no ano de 2010, são esperados casos novos, com um risco estimado de 18 casos a cada 100 mil mulheres (INCA, 2009). Em 2007 esta neoplasia representou a quarta causa de morte por câncer em mulheres (4691 óbitos), com taxa bruta de mortalidade de 4,71/100 mil mulheres (INCA. Atlas de Mortalidade). As taxas de incidência estimada e de mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil apresentam valores intermediários em relação aos países em desenvolvimento, porém são elevadas quando comparadas as de países desenvolvidos com programas de detecção precoce bem estruturados. Países europeus, Estados Unidos, Canadá, Japão e Austrália apresentam as menores taxas, enquanto países da América Latina e, sobretudo de regiões mais pobres da África, apresentam valores bastante elevados. Segundo o Globocan (WHO, 2008a), enquanto na Finlândia as taxas de incidência e de mortalidade por câncer do colo do útero, padronizadas pela população * Versão revista e ampliada do programa Viva Mulher, desmembrado em programa de controle do câncer do colo do útero e programa de controle do câncer de mama. INCA, 2010.

2 mundial, foram 3,7 e 0,9 por mulheres, respectivamente, na Tanzânia essas taxas alcançaram valores de 50,9 e 37,5. Mais de 80% dos casos de câncer do colo do útero ocorrem nos países em desenvolvimento (WHO, 2008b), que concentram 82% da população mundial (UN Populations Divisions, 2009). Na análise regional, o câncer do colo do útero se destaca como o primeiro mais incidente na região Norte, com 23 casos por mulheres. Nas regiões Centro-Oeste e Nordeste ocupa a segunda posição, com taxas de 20/100 mil e 18/100 mil, respectivamente, e é o terceiro mais incidente nas regiões Sudeste (21/100 mil) e Sul (16/100 mil) (INCA, 2009). Quanto à mortalidade por câncer do colo do útero, é também a região Norte que apresenta os maiores valores do país, com taxa padronizada pela população mundial de 8,6 óbitos por mulheres, em Em seguida estão, neste mesmo ano, as regiões Centro-Oeste (6,1/100.00), Nordeste (5,7/ ), Sul (4,2/ ) e Sudeste (3,8/ ) (INCA. Atlas de Mortalidade). As diferenças regionais se expressam de forma semelhante na mortalidade proporcional. Enquanto na região Norte os óbitos por câncer do colo do útero representam, em 2007, cerca de 15% dos óbitos por câncer em mulheres, ocupando a primeira posição, na região Nordeste ocupam a segunda posição (9%) e no Centro-Oeste a terceira (8,9%). Nas regiões Sudeste e Sul, as mortes por câncer do colo do útero representam igualmente 4,9% dos óbitos em 2007, percentual correspondente à quinta e à a sexta posição na mortalidade proporcional por câncer em mulheres (Brasil. Datasus/SIM). Na média nacional, o câncer do colo do útero é a terceira causa mais frequente de morte por câncer em mulheres, com 6,4% dos óbitos. O câncer do colo do útero é raro em mulheres até 30 anos e sua incidência aumenta progressivamente até ter seu pico na faixa etária de 45 a 50 anos. A mortalidade aumenta progressivamente a partir da quarta década de vida, com expressivas diferenças regionais (Brasil. Datasus/SIM). FATORES DE RISCO O câncer do colo do útero está associado à infecção persistente por subtipos oncogênicos do vírus HPV (Papilomavírus Humano), especialmente o HPV-16 e o HPV-18, responsáveis por cerca de 70% dos cânceres cervicais (WHO. HPV Information Centre, 2010). A infecção pelo HPV é muito comum. Estima-se que cerca de 80% das mulheres sexualmente ativas irão adquiri-la ao longo de suas vidas. Aproximadamente 291 milhões de mulheres são portadoras do HPV, sendo que 32% estão infectadas pelos subtipos 16, 18 ou ambos (de Sanjose, 2007). A comparação desse dado com a incidência anual de aproximadamente casos de câncer de colo do útero (WHO. HPV Information Centre, 2010) indica que o câncer é um desfecho raro, mesmo na presença da infecção pelo HPV. A dedução é que a infecção pelo HPV é um fator necessário, mas não suficiente, para o desenvolvimento de câncer cervical uterino. Na maioria das vezes a infecção cervical pelo HPV é transitória e regride espontaneamente, entre seis meses a dois anos após a exposição (IARC, 2007). No pequeno número de casos nos quais a infecção persiste e, especialmente, é causada por um subtipo viral oncogênico, pode ocorrer o desenvolvimento de lesões precursoras (lesão intraepitelial escamosa de alto grau e adenocarcinoma in situ), cuja identificação e tratamento adequado possibilita a prevenção da progressão para o câncer cervical invasivo (WHO, 2008b). Além de aspectos relacionados à própria infecção pelo HPV (subtipo e carga viral, infecção única ou múltipla), outros fatores ligados à imunidade, à genética e ao comportamento sexual parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que determinam a regressão ou a persistência da

3 infecção e também a progressão para lesões precursoras ou câncer. Desta forma, o tabagismo, a iniciação sexual precoce, a multiplicidade de parceiros sexuais, a multiparidade e o uso de contraceptivos orais são considerados co-fatores para o desenvolvimento de câncer do colo do útero (International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer 2006, 2007, 2009). A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistência é mais frequente (IARC, 2007). HISTÓRICO DAS AÇÕES Em 1984 foi lançado o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (Brasil, 1984), que postulava o cuidado mais amplo à mulher para além da tradicional atenção ao ciclo gravídicopuerperal. Em suas bases programáticas, é destacada a prevenção dos cânceres cérvico-uterino e de mama. O Pró-Onco, Programa de Oncologia do Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde, foi criado em 1986 como estrutura técnico-administrativa da extinta Campanha Nacional de Combate ao Câncer. Em 1990 o programa tornou-se Coordenação de Programas de Controle de Câncer e suas linhas básicas de trabalho eram a informação e a educação, com foco em quatro tipos de câncer mais incidentes, dentre os quais os cânceres de colo uterino e de mama (Abreu, 1997). Em setembro de 1995, durante a VI Conferência Mundial sobre a Mulher, realizada na China, o Ministério da Saúde reconheceu a necessidade de propor um programa de âmbito nacional visando o controle do câncer do colo do útero no Brasil. Uma equipe de técnicos do Ministério da Saúde, em parceria com diferentes organismos nacionais e internacionais, elaborou um estudo piloto que, mais tarde, subsidiaria o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero. O Projeto Piloto denominado Viva Mulher foi implantado entre janeiro de 1997 e junho de 1998 em seis localidades brasileiras (Curitiba, Brasília, Recife e Rio de Janeiro, Belém e estado de Sergipe) no qual foram atendidas mulheres. Com base nesta experiência, as ações foram expandidas para todo o país já como Programa Nacional de Controle do Colo do Útero - Viva Mulher. Foi desenvolvida a primeira fase de intensificação, no período de agosto a setembro de 1998, com a adoção de estratégias para estruturação da rede assistencial, estabelecimento de um sistema de informações para o monitoramento das ações (SISCOLO) e dos mecanismos para mobilização e captação de mulheres, assim como definição das competências nos três níveis de governo. Nesta primeira fase, mais de três milhões de mulheres foram mobilizadas a fazerem o exame citopatológico. Em 1998 foi instituído pelo Ministério da Saúde o Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo do Útero, com a publicação da Portaria GM/MS nº 3040/98, de 21 de junho de A coordenação do programa foi transferida para o Instituto Nacional de Câncer por meio da Portaria GM/MS nº 788/99, de 23 de junho de É também neste ano que foi instituído o Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero - SISCOLO como componente estratégico no monitoramento e gerenciamento das ações (Portaria 408, de 30/08/1999). A continuidade das ações nos anos seguintes (1999 a 2001) se deu por meio da ampliação da oferta de serviços, tendo sido realizados 8 milhões de exames citopatológicos por ano. Em 2002, o fortalecimento e qualificação da rede de atenção básica e a ampliação de centros de referência possibilitou a realização de uma segunda fase de intensificação, priorizando mulheres entre 35 a 49 anos que jamais haviam se submetido ao exame preventivo ou que estavam sem fazê-lo há mais de três anos. A priorização dessa faixa etária foi parte da estratégia definida para o projeto piloto e a primeira intensificação em Nesta fase foram examinadas mais de 3,8 milhões de mulheres.

4 Em 2005 foi lançada a Política Nacional de Atenção Oncológica, que estabeleceu o controle dos cânceres do colo do útero e de mama como componente fundamental a ser previsto nos planos estaduais e municipais de saúde (Portaria GM 2439/2006, de 31/12/2005). Neste mesmo ano foi elaborado o Plano de Ação para o Controle dos Cânceres de Colo e de Mama , que propôs seis diretrizes estratégicas: aumento de cobertura da população-alvo, garantia da qualidade, fortalecimento do sistema de informação, desenvolvimento de capacitações, estratégia de mobilização social e desenvolvimento de pesquisas. A importância da detecção precoce dessas neoplasias foi reafirmada no Pacto pela Saúde em 2006, por meio da inclusão de indicadores na pactuação de metas com estados e municípios para a melhoria do desempenho das ações prioritárias da agenda sanitária nacional. No âmbito da detecção precoce, a perspectiva atual do programa é consolidar o monitoramento das ações nos três níveis de gestão, ampliar a cobertura da população alvo até o patamar mínimo de 80%, aprimorar a qualidade as ações na atenção básica e na atenção secundária à saúde, e assegurar o adequado seguimento da mulher, com o tratamento efetivo das lesões precursoras. No plano da atenção terciária, a perspectiva é dar continuidade às ações de expansão do acesso ao tratamento do câncer com qualidade, conforme objetivos da Política Nacional de Atenção Oncológica. OBJETIVOS DO PROGRAMA Diminuir a incidência, a mortalidade e melhorar a qualidade de vida da mulher com câncer do colo do útero. PAPEL DO INCA Formular políticas e propor diretrizes técnicas para o controle do câncer. Promover e coordenar a produção de informação epidemiológica sobre câncer. Prover apoio técnico às secretarias estaduais e municipais de saúde nas ações de rastreamento e tratamento das lesões precursoras. Monitorar e avaliar as ações no nível nacional. Apoiar a expansão da oferta do tratamento do câncer em nível terciário. Capacitar profissionais em áreas estratégicas no controle do câncer. Planejar e implementar ações de comunicação em saúde. DIRETRIZES E AÇÕES ESTRATÉGICAS PROMOÇÃO DA SAÚDE Ações que atuem sobre os determinantes sociais do processo saúde-doença e promovam qualidade de vida são fundamentais para a melhoria de saúde da população e o controle das doenças e os agravos. Para o controle do câncer do colo do útero, o acesso à informação e a redução das barreiras de acesso aos serviços de saúde são componentes estratégicos centrais, a serem garantidos mediante

5 ações intersetoriais que promovam elevação dos níveis de escolaridade e renda da população, bem como aprofundem e qualifiquem o Sistema Único de Saúde. O amplo acesso da população a informações claras, consistentes e culturalmente apropriadas a cada território deve ser uma iniciativa dos serviços de saúde em todos os níveis. O INCA desenvolve ações de informação e comunicação em saúde que possam ser subsídios aos gestores no desenvolvimento das ações. O folheto A Informação pode Salvar Vidas (link) e o spot de rádio (ver possibilidade de link) são iniciativas nesta área. O controle do tabagismo é também uma das prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde (Brasil, 2006b). Envolve um conjunto de ações integradas e intersetoriais voltadas à redução da aceitação social do tabaco, prevenção da iniciação, promoção de ambientes livres, substituição da fumicultura e tratamento do fumante. PREVENÇÃO PRIMÁRIA A prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada à diminuição do risco de contágio pelo papilomavírus humano (HPV). A transmissão da infecção pelo HPV ocorre por via sexual, presumidamente através de abrasões microscópicas na mucosa ou na pele da região anogenital. Consequentemente, o uso de preservativos (camisinha) durante a relação sexual com penetração protege parcialmente do contágio pelo HPV, que também pode ocorrer através do contato com a pele da vulva, região perineal, perianal e bolsa escrotal. Atualmente há duas vacinas aprovadas e comercialmente disponíveis que protegem contra os subtipos 16 e 18 do HPV. Ambas são eficazes contra as lesões precursoras do câncer do colo, principalmente se utilizadas antes do contato com o vírus, ou seja, os benefícios só são significativos antes do inicio da vida sexual. Não há diferença de eficácia entre as duas vacinas em relação à prevenção de lesões intraepiteliais cervicais. Existem ainda lacunas de conhecimento sobre a vacinação relacionadas à adesão ao esquema vacinal, à duração da eficácia, à eventual necessidade de dose de reforço e à proteção cruzada para outros subtipos virais. Ademais, a adoção das vacinas anti-hpv não substitui o rastreamento pelo exame de Papanicolaou, pois as mesmas não oferecem proteção para 30% dos casos de câncer de colo do útero causados por outros subtipos virais oncogênicos. O Ministério da Saúde acompanha os estudos em curso e avalia a custo-efetividade de inclusão dessa estratégia no contexto das ações de controle. As ações de controle do tabagismo podem ajudar a minimizar o risco de câncer do colo do útero. Veja mais em (Inserir hiperlink) [Tornar o conteúdo desta parte comum ao que está disponível no site do INCA em tipo de câncer/colo/prevenção. Fazer também um link para a parte sobre HPV na página inicial do site] DETECÇÃO PRECOCE A incidência e a mortalidade pelo câncer do colo do útero podem ser reduzidas através de programas organizados de rastreamento. Países desenvolvidos alcançaram expressiva redução na morbimortalidade por esta doença em decorrência da implantação dos programas de rastreamento de base populacional a partir de 1950 e 1960 (WHO, 2008b). O rastreamento é a aplicação de testes simples em uma população saudável, visando à identificação de indivíduos que tenham a doença ou a condição, mas que ainda não tenham apresentado sintomas. O teste utilizado em rastreamento deve ser seguro, relativamente barato e

6 aceitável pela população, ter sensibilidade e especificidade comprovadas, além de relação custo/efetividade favorável (WHO, 2007). O rastreamento do câncer do colo do útero se baseia na história natural da doença e no reconhecimento de que o câncer invasivo evolui a partir de lesões precursoras (lesões intraepiteliais escamosas de alto grau e adenocarcinoma in situ), que podem ser detectadas e tratadas adequadamente, impedindo a progressão para o câncer. O método principal e mais amplamente utilizado para rastreamento do câncer do colo do útero é o teste de Papanicolaou (exame citopatológico do colo do útero). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), com uma cobertura da população-alvo de no mínimo 80% e a garantia de diagnóstico e tratamento adequados dos casos alterados, é possível reduzir em média 60 a 90% da incidência de câncer cervical invasor na população (WHO, 2002). A experiência de alguns países desenvolvidos mostra que a incidência do câncer do colo do útero foi reduzida em torno de 80% onde o rastreamento citológico foi implantado com qualidade, cobertura, tratamento e seguimento das mulheres (WHO, 2008b). => Diretrizes do rastreamento O método de rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil é o exame citopatológico (exame de Papanicolaou), que deve ser oferecido às mulheres com vida sexual ativa, prioritariamente as da faixa-etária de 25 a 59 anos, definida como a população-alvo do programa (INCA, 2002 e 2003). Esta faixa etária é justificada por ser a de maior ocorrência das lesões de alto grau, passíveis de serem efetivamente tratadas e não evoluírem para câncer. Conforme dados da OMS, a incidência deste câncer torna-se maior entre 30 e 39 anos e cresce até atingir seu pico na quinta ou sexta década de vida. Antes de 25 anos, prevalecem as infecções por HPV e as lesões de baixo grau, que regridirão espontaneamente na maioria dos casos e, portanto podem ser apenas acompanhadas. Após 60 anos, por outro lado, se a mulher tiver tido acesso à rotina dos exames preventivos, com resultados normais, o risco de desenvolvimento do câncer cervical é diminuído dada a sua lenta evolução. Segundo a US Preventive Services Task Force, agência americana especializada em produzir recomendações baseadas em evidências para a atenção primária à saúde, a idade ótima para se começar o rastreamento é desconhecida. É sugerido que se aguarde três anos para o primeiro teste de rastreamento após o início da atividade sexual e/ou a idade de 21 anos, o que ocorrer primeiro (US DHHS/USTFS, 2010). Isto se justifica pela dinâmica lenta da progressão da infecção pelo HPV para as lesões pré-malignas e pela reversibilidade espontânea da mesma na maior parte dos casos, o que torna o teste desnecessário imediatamente após o início da vida sexual. A rotina recomendada para o rastreamento no Brasil é a repetição do exame de Papanicolaou a cada três anos, após dois exames normais consecutivos realizados anualmente. A repetição em um ano após o primeiro teste tem como objetivo reduzir a possibilidade de ocorrência de um exame falso-negativo na primeira rodada do rastreamento (INCA, 2002). Por outro lado, a periodicidade de três anos tem como base a recomendação atual da OMS e as diretrizes da maioria dos países com programa de rastreamento organizado, apoiada na ausência de evidência de que o rastreamento anual tenha uma eficácia significativamente maior do que o intervalo de três anos (WHO, 2007). O rastreamento de mulheres portadoras do vírus HIV ou imunodeprimidas constitui uma situação especial, pois em função da defesa imunológica reduzida e, consequentemente, da maior vulnerabilidade para as lesões precursoras do câncer do colo do útero, o exame deve ser realizado anualmente. Por outro lado, não devem ser incluídas no rastreamento as mulheres submetidas a histerectomia total por outras razões que não o câncer do colo do útero (INCA, 2003).

7 O êxito das ações de rastreamento depende dos seguintes pilares: Informar e mobilizar a população e a sociedade civil organizada para a prevenção e detecção precoce; Alcançar a meta de cobertura da população alvo; Capacitar os profissionais de saúde para as ações; Garantir a qualidade das ações; Atualizar as bases de dados e qualificar o Sistema de Informação; Monitorar e gerenciar continuamente as ações. É importante destacar que a priorização de uma faixa-etária não significa a impossibilidade da oferta do exame para as mulheres mais jovens ou mais velhas. Na prática assistencial, a anamnese bem realizada e a escuta atenta para reconhecimento dos fatores de risco envolvidos e do histórico assistencial da mulher são fundamentais para indicação do exame de rastreamento (Brasil, 2010). Uma vez detectadas pelo rastreio, as mulheres com lesões intraepiteliais do colo do útero devem ser encaminhadas para as unidades secundárias para confirmação diagnóstica através do exame colposcópico e tratamento, segundo diretrizes estabelecidas (INCA, 2006). => SISCOLO - Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero O Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero - SISCOLO foi desenvolvido pelo INCA em 1999, em parceria com o Departamento de Informática do SUS (Datasus), como ferramenta de gerência das ações do programa de controle do câncer de colo do útero. Os dados gerados pelo sistema permitem avaliar a cobertura da população-alvo, a qualidade dos exames, a prevalência das lesões precursoras, a situação do seguimento das mulheres com exames alterados, dentre outras informações relevantes ao acompanhamento e melhoria das ações de rastreamento, diagnóstico e tratamento. O sistema está implantado nos laboratórios de citopatologia que realizam o exame citopatológico do colo do útero pelo Sistema Único de Saúde (módulo do prestador de serviço) e nas coordenações estaduais, regionais e municipais de detecção precoce do câncer (módulo de coordenação). O formulário de requisição do exame citopatológico (hiperlink) está disponível nas Unidades de Atenção Primária à Saúde e também nas Unidades Secundárias que tratam as lesões precursoras. As orientações básicas para uso do sistema pelos laboratórios e pelas coordenações podem ser acessadas nos manuais gerenciais (hiperlink). Os dados do SISCOLO são disponibilizados ao público no site do Datasus ( e podem ser tabulados por Brasil e Unidades de Federação. Os dados do Siscolo estão disponíveis para consulta pública no tabnet do Sistema no site do Datasus (link). Alguns indicadores selecionados estão disponíveis no painel de indicadores do Siscolo (link) no site do INCA, com finalidade de auxiliar os profissionais de saúde e gestores no acompanhamento das ações de rastreamento do câncer do colo do útero e, em especial, dos indicadores que fazem parte do Pacto pela Vida (MS/2006). Para visualizar os indicadores abaixo, passe o "mouse" pelo painel e selecione a opção desejada (inserir o restante do conteúdo tal como está atualmente no site). Razão entre exames citopatológicos e mulheres da população Percentual de citologia anterior

8 Percentual de municípios com amostra insatisfatória >5% Razão entre lesão de alto-grau e carcinoma invasivo => Intensificação das Ações de Rastreamento na Região Norte Projeto iniciado em 2009, com objetivo de reforçar as ações para organização do rastreamento, na região Norte, que se destaca pela maior incidência e mortalidade da doença no Brasil. => Gestão da Qualidade do Exame Citopatológico Projeto iniciado em 2009, com objetivo de impulsionar o monitoramento interno e externo da qualidade dos laboratórios de citopatologia (MIQ e MEQ). As ações incluem a avaliação das diretrizes atuais e construção de modelo de monitoramento para o plano de trabalho dos Estados; realização de diagnóstico situacional do MIQ e MEQ nos prestadores de serviços ao SUS; acompanhamento e monitoramento das atividades em estados piloto. => Implantação de Centros Qualificadores de Ginecologistas para Assistência Secundária às Mulheres com Lesão Intraepitelial do Colo do Útero (hiperlink) Projeto iniciado em 2008, com objetivo de apoiar a ações de capacitação profissional de médicos na atenção secundária à saúde, de forma regionalizada. => Aperfeiçoamento da Gestão das Ações de Detecção Precoce Ação continuada de acompanhamento e apoio técnico ao planejamento e avaliação das ações de detecção precoce do câncer nos estados. Produção de boletins informativos para acompanhamento dos indicadores do Pacto, difusão de experiências e intercâmbio institucional. TRATAMENTO O tratamento apropriado das lesões precursoras (lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau na citologia, neoplasias intraepiteliais cervicais 2 e 3 na histologia e adenocarcinoma in situ) é meta prioritária para a redução da incidência e mortalidade pelo câncer do colo uterino. As diretrizes brasileiras (hiperlink) recomendam, após confirmação colpóscopica ou histológica, o tratamento excisional das lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau, por meio de exérese da zona de transformação (EZT) por eletrocirurgia (INCA, 2006). Quando a colposcopia é satisfatória, com achado anormal compatível com a citologia, restrito à ectocérvice ou até o primeiro centímetro do canal endocervical, o procedimento deve ser realizado ambulatorialmente, nas unidades de nível de atendimento secundário, permitindo o tratamento imediato das lesões - prática chamada Ver e Tratar (Kattukaran et al, 2002). O objetivo desta estratégia é facilitar o acesso das mulheres ao tratamento, diminuindo a ansiedade, as possibilidades de perdas no seguimento e os custos da assistência (Sadan et al, 2007). No caso de colposcopia insatisfatória, ou quando a lesão ultrapassa o primeiro centímetro do canal, o tratamento indicado é a conização, realizada preferencialmente por técnica eletrocirúrgica. O tratamento do câncer do colo do útero, conforme prevê a Política Nacional de Atenção Oncológica, deve ser feito nas Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia

9 (Unacon) e nos Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), que fazem parte de hospitais de nível terciário. Este nível de atenção deve estar capacitado para determinar a extensão da neoplasia (estadiamento), tratar, cuidar e assegurar a qualidade da assistência oncológica. O Ministério da Saúde atualizou em 11 de março de 2009 as habilitações das Unacon e Cacon para o tratamento do câncer - Portaria nº 62 da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS). As habilitações são periodicamente atualizadas de acordo com a necessidade e indicação dos estados e são baseadas em padrões e parâmetros publicados na Portaria da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS) n 741 de dezembro de A lista de Unacon e Cacon habilitados no SUS são atualizados periodicamente no site do INCA (checar esta possibilidade). O Instituto Nacional de Câncer é um dos responsáveis pela execução da expansão da atenção oncológica em nível terciário, em parceria com estados, municípios e hospitais públicos ou filantrópicos. Cabe às secretarias estaduais e municipais de saúde organizar o fluxo de atendimento dos pacientes na rede assistencial, estabelecendo a referência dos pacientes para Unacon ou Cacon. Entre os tratamentos mais comuns para o câncer do colo do útero estão a cirurgia e a radioterapia. O tipo de tratamento dependerá do estadiamento da doença, tamanho do tumor e fatores pessoais, como idade e desejo de preservação da fertilidade (Condutas do INCA/MS, 2002) Nos estádios iniciais do câncer, os tratamentos cirúrgicos conservadores, como a conização ou traquelectomia radical com linfadenectomia por via laparoscópica, podem ser considerados. Para lesões invasoras pequenas, menores do que 2cm, devem ser consideradas as cirurgias menos radicais, evitando assim as complicações e morbidades provocadas por cirurgias mais radicais. Para os estádios IB2 e IIA volumosos (lesões maiores do que 4cm), IIB, IIIA, IIIB e IVA, as evidências científicas atuais orientam para tratamento quimioterápico combinado com a radioterapia. Informações mais detalhadas sobre tratamento do câncer do colo do útero podem ser obtidas na publicação Condutas Diagnóstico-Terapêuticas do INCA (link), cuja finalidade é servir de referência para as unidades prestadoras de serviços oncológicos ao SUS, facilitar o intercâmbio técnico-científico com as instituições de saúde no Brasil e no exterior, além de promover a uniformização dos procedimentos clínicos no INCA, de modo que sejam um fator integrador do ensino e da assistência médico-hospitalar oferecida pelo Instituto. CUIDADOS PALIATIVOS Texto em elaboração (deixar assim até outubro, prazo do HC4 para elaboração) LEGISLAÇÃO (fazer links para as portarias acrescidas aqui) GM/MS n.3040 / 1998: Institui o Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo Uterino. GM/MS n.3041 / 1998: Institui, sob a supervisão da Secretaria de Políticas de Saúde, o Comitê Executivo do Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo Uterino. GM/MS n.788 / 1999: Transfere ao INCA a coordenação do Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo Uterino. SAS/MS n. 287 / 2006: Estabelece fluxo para envio, avaliação e atualização da base nacional de dados do Siscolo.

10 SAS/MS n / 2007: Em vigor desde dezembro de 2007, institui um Comitê Permanente para acompanhar e monitorar a implementação de ações relativas à vacina contra o HPV. MS / Portaria n.2918 / 2007: Exclui e altera procedimentos da tabela SIA/SUS e SIH/SUS relativos ao controle do câncer de colo do útero e de mama. GM/MS n.310 / 2010: Institui Grupo de Trabalho com a finalidade de avaliar o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero. PUBLICAÇÕES Documentos técnicos do INCA e Ministério da Saúde Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas. Recomendações para profissionais de saúde Caderno de Atenção Básica nº Folder sobre Detecção Precoce do Câncer do Útero (para profissionais) Folder sobre Câncer do Útero (para a população) Informe Detecção Precoce 2010 (colocar os números disponíveis)

11 Documentos técnicos da OMS e de outras agências WHO. World Health Organization. Cancer Control. Knowledge into Action. WHO Guide for Effective Programmes. Early Detection. Switzerland: WHO, Disponível em internet: Screening for Cervical Cancer, Topic Page. January U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Disponível em internet: Screening for Cervical Cancer: recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care, Disponível em internet: Global Guidance For Cervical Cancer Prevention and Control. Disponível em internet: IARC Handbooks of Cancer Prevention Volume 10 Cervix Cancer Screening. Disponível em internet: INFORMAÇÕES ESTATÍSTICAS Informações sobre a incidência do câncer do colo do útero podem ser obtidas nos Registros Hospitalares de Câncer (RHC) (link), nos Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) (link) e nas Estimativas de Casos Novos de Câncer(link), publicadas pelo INCA a cada dois anos. Informações sobre a mortalidade do câncer do colo do útero podem ser obtidas no Atlas da Mortalidade por Câncer (link), a partir dos dados do Sistema de Informação da Mortalidade. Alguns indicadores para avaliação das ações de detecção precoce podem ser acessados no painel de indicadores do SISCOLO(link). O conjunto mais amplo de informações do SISCOLO pode ser acessado diretamente no tabnet do Sistema no site do Datasus (link). Dados de produção dos exames e procedimentos na linha de cuidados do câncer do colo do útero podem ser acessados também no site do Datasus, em informações de saúde/assistência à saúde(link). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABREU, Evaldo de. Pró-Onco 10 anos. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v.43 n. 4, out./dez AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY. ASCO Curriculum. Cancer Prevention. Estados Unidos, BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência integral à saúde da mulher: bases de ação programática. Brasília: Ministério da Saúde, p. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio à Descentralização. Coordenação-Geral de Apoio à Gestão Descentralizada. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Brasília, 2006a. 76p.

12 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde 2006b. 60p. (Série B. Textos básicos de saúde). BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Rastreamento. Brasília: Ministério da Saúde, [s.d.]. (Caderno de Atenção Básica, 29) No prelo. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Atlas da Mortalidade. Disponível em: Acesso em: 10 set INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Portaria Política Nacional de Atenção Oncológica INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendações para profissionais de saúde. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2006c. Disponível em: Acesso em: 10 set INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Estimativa Incidência do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, de Sanjosé S, et al. Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis. The Lancet infectious diseases, New York, v.7 n.7, p , jul INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Câncer do colo do útero. Revista brasileira de cancerologia, Rio de Janeiro, v.46, n. 4, p , out./dez (Condutas do INCA/MS). INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Periodicidade de realização do exame preventivo do câncer do colo do útero. Revista brasileira de cancerologia, Rio de Janeiro, v. 48, n. 1, p , jan./mar (Normas e recomendações do INCA) INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Prevenção do câncer do colo do útero: normas e recomendações do INCA. Revista brasileira de cancerologia, Rio de Janeiro, v.49, n.4, p out./dez INTERNATIONAL AGENCY OF RESEARCH ON CANCER. Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Human papillomaviruses. Lyon: WHO; IARC, p. (IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, v. 90). INTERNATIONAL COLLABORATION OF EPIDEMIOLOGICAL STUDIES OF CERVICAL CANCER. Carcinoma of the cervix and tobacco smoking: collaborative reanalysis of individual data on 13,541 women with carcinoma of the cervix and 23,017 women without carcinoma of the cervix from 23 epidemiological studies. International journal of cancer, Genève, v. 118, n.6, p , mar INTERNATIONAL COLLABORATION OF EPIDEMIOLOGICAL STUDIES OF CERVICAL CANCER. Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16,573 women with cervical cancer and 35,509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies. The Lancet, Boston, v. 370, n. 9599, p , nov INTERNATIONAL COLLABORATION OF EPIDEMIOLOGICAL STUDIES OF CERVICAL CANCER. Cervical carcinoma and sexual behavior: collaborative reanalysis of individual data on 15,461 women with cervical carcinoma and 29,164 women without cervical carcinoma from 21 epidemiological studies. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention, Philadelphia, v. 18, n. 4, p , abr KATTUKARAN, A. et al. See & treat protocol for evaluation & management of cervical intraepithelial neoplasia. The Indian journal of medical research, New Delhi, v. 116, p , set

13 SADAN, O. et al. Treatment of high-grade squamous intraepithelial lesions: a see and treat versus a three-step approach. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology, Amsterdam, v. 131, n. 1, p , mar WORLD HEALTH ORGANIZATION. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2.ed. Geneva: WHO, WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer Control. Knowledge into ation. WHO gide for efective pogrammes. Switzerland: WHO, Disponível em: < Acesso em: 2 abr WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Agency for Research on Cancer. Globocan Lyon, 2008a. Disponível em: < Acesso em: 10 set WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report 2008b. Lyon: 2008b. Acesso em: 10 set UN DEPARTMENT OF ECONOMIC AND SOCIAL AFFAIRS. The world population prospects: the 2008 revision. Disponível em: < Acesso em: 26 jun US Department or Health and Human Services/US Preventive Services Task Force. The Guide to Clinical of Preventive Services Estados Unidos, p. WORLD HEALTH ORGANIZATION ; ICO Information Centre on Human Papilloma Virus (HPV) and Cervical Cancer. Human papillomavirus and related cancers in Brazil. Disponível em: < Acesso em: 20 jul (Summary Report 2010).