APRESENTAÇÃO CONCEITO MAGNITUDE DA DOENÇA

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1 APRESENTAÇÃO O câncer do colo do útero é o segundo mais incidente na população feminina brasileira, excetuando-se os casos de câncer de pele não melanoma. Impulsionado pelo Programa Viva Mulher, criado em 1996, o controle do câncer do colo do útero foi afirmado como prioridade na Política Nacional de Atenção Oncológica (INCA, 2005) e no Pacto pela Saúde (BRASIL, 2006). As diretrizes aqui apresentadas atualizam a linha de cuidados e destacam o papel e as ações do INCA no controle do câncer do colo do útero. O objetivo é oferecer aos gestores e aos profissionais de saúde subsídios para o avanço do planejamento das ações de controle deste câncer, no contexto da atenção integral à saúde da mulher no Brasil. CONCEITO O câncer do colo do útero é caracterizado pela replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou a distância. Há duas principais categorias de carcinomas invasores do colo do útero, dependendo da origem do epitélio comprometido: o carcinoma epidermoide, tipo mais incidente e que acomete o epitélio escamoso (representa cerca de 80% dos casos), e o adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitélio glandular (10% dos casos). É uma doença de desenvolvimento lento, que pode cursar sem sintomas em fase inicial e evoluir para quadros de sangramento vaginal intermitente ou após a relação sexual, secreção vaginal anormal e dor abdominal associada com queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados. MAGNITUDE DA DOENÇA Com aproximadamente 530 mil casos novos por ano no mundo, o câncer do colo do útero é o terceiro tipo de câncer mais comum entre as mulheres, sendo responsável pelo óbito de 274 mil mulheres por ano (WHO, 2008a). O câncer do colo do útero é o segundo mais incidente na população feminina brasileira, excetuando-se o câncer de pele não melanoma. No Brasil, no ano de 2011, são esperados casos novos, com um risco estimado de 18 casos a cada 100 mil mulheres (INCA, 2009). Em 2007, esta neoplasia representou * Versão revista e ampliada do Programa Viva Mulher, desmembrado em Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e Programa Nacional de Controle do Câncer de Mama (INCA, 2010), elaborado pela Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica em abril de

2 a quarta causa de morte por câncer em mulheres (4.691 óbitos), com taxa bruta de mortalidade de 4,71/100 mil mulheres (INCA. Atlas de Mortalidade). As taxas de incidência estimada e de mortalidade no Brasil apresentam valores intermediários em relação aos países em desenvolvimento, porém são elevadas quando comparadas às de países desenvolvidos com programas de detecção precoce bem estruturados. Países europeus, Estados Unidos, Canadá, Japão e Austrália apresentam as menores taxas, enquanto países da América Latina e, sobretudo, de regiões mais pobres da África, apresentam valores bastante elevados. Segundo o Globocan (WHO, 2008a), enquanto na Finlândia as taxas de incidência e de mortalidade por câncer do colo do útero, padronizadas pela população mundial, foram 3,7 e 0,9 por 100 mil mulheres, respectivamente, na Tanzânia alcançaram valores de 50,9 e 37,5. Segundo a OMS, mais de 80% dos casos de câncer do colo do útero ocorrem nos países em desenvolvimento (WHO, 2008b), que concentram 82% da população mundial (UN Populations Divisions, 2009). Na análise regional no Brasil, o câncer do colo do útero se destaca como o primeiro mais incidente na região Norte, com 23 casos por 100 mil mulheres. Nas regiões Centro-Oeste e Nordeste ocupa a segunda posição, com taxas de 20/100 mil e 18/100 mil, respectivamente, e é o terceiro mais incidente nas regiões Sudeste (21/100 mil) e Sul (16/100 mil) (INCA, 2009). Quanto à mortalidade, é também a região Norte que apresenta os maiores valores do país, com taxa padronizada pela população mundial de 8,6 mortes por 100 mil mulheres, em Em seguida estão, neste mesmo ano, as regiões Centro-Oeste (6,1/100 mil), Nordeste (5,7/100 mil), Sul (4,2/100 mil) e Sudeste (3,8/100 mil) (INCA. Atlas de Mortalidade). As diferenças regionais se expressam de forma semelhante na mortalidade proporcional. Em 2007, na região Norte, as mortes por câncer do colo do útero representaram cerca 15% de todos os óbitos por câncer em mulheres, ocupando a primeira posição. No Nordeste ocuparam a segunda posição (9%) e no Centro-Oeste, a terceira (8,9%). Tanto no Sudeste quanto na Sul o câncer do colo do útero foi responsável por 4,9% dos óbitos por câncer, percentual correspondente à quinta e à sexta posição respectivamente (Brasil. Datasus/SIM). O câncer do colo do útero é raro em mulheres até 30 anos e sua incidência aumenta progressivamente até ter seu pico na faixa de 45 a 50 anos. A mortalidade aumenta progressivamente a partir da quarta década de vida, com expressivas diferenças regionais (Brasil. Datasus/SIM). FATORES DE RISCO O câncer do colo do útero está associado à infecção persistente por subtipos oncogênicos do vírus HPV (Papilomavírus Humano), especialmente o HPV-16 e o HPV-18, responsáveis por cerca de 70% dos cânceres cervicais (WHO. HPV Information Centre, 2010). A infecção pelo HPV é muito comum. Estima-se que cerca de 80% das mulheres sexualmente ativas irão adquiri-la ao longo de suas vidas. Aproximadamente 291 milhões de mulheres no mundo são portadoras do HPV, sendo que 32% estão infectadas pelos subtipos 16, 18 ou ambos (SANJOSE, 2007). Comparandose esse dado com a incidência anual de aproximadamente 500 mil casos de câncer de colo do útero (WHO. HPV Information Centre, 2010), conclui-se que o câncer é um desfecho raro, mesmo na presença da infecção pelo HPV. Ou seja, a infecção pelo HPV é um fator necessário, mas não suficiente, para o desenvolvimento do câncer cervical uterino. Na maioria das vezes a infecção cervical pelo HPV é transitória e regride espontaneamente, entre seis meses a dois anos após a exposição (IARC, 2007). No pequeno número de casos nos quais a infecção persiste e, especialmente, é causada por um subtipo viral oncogênico, pode ocorrer o desenvolvimento de lesões precursoras (lesão intraepitelial escamosa de alto grau e adenocarcinoma in situ), cuja 2

3 identificação e tratamento adequado possibilita a prevenção da progressão para o câncer cervical invasivo (WHO, 2008b). Além de aspectos relacionados à própria infecção pelo HPV (subtipo e carga viral, infecção única ou múltipla), outros fatores ligados à imunidade, à genética e ao comportamento sexual parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que determinam a regressão ou a persistência da infecção e também a progressão para lesões precursoras ou câncer. Desta forma, o tabagismo, a iniciação sexual precoce, a multiplicidade de parceiros sexuais, a multiparidade e o uso de contraceptivos orais são considerados fatores de risco para o desenvolvimento de câncer do colo do útero (International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer 2006, 2007, 2009). A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistência é mais frequente (IARC, 2007). HISTÓRICO DAS AÇÕES Em 1984 foi lançado o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, que propunha o cuidado ampliado, além da tradicional atenção ao ciclo gravídico-puerperal. Em suas bases programáticas, é destacada a prevenção dos cânceres do colo do útero e de mama (BRASIL, 2004). O Programa de Oncologia do Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde (Pro-Onco) foi criado em 1986 como estrutura técnico-administrativa da extinta Campanha Nacional de Combate ao Câncer. Em 1990, o Pro-Onco tornou-se Coordenação de Programas de Controle de Câncer. Suas linhas básicas de trabalho eram a informação e a educação sobre os quatro tipos de câncer mais incidentes, dentre eles o do colo do útero e o de mama (ABREU, 1997). Em setembro de 1995, o Ministério da Saúde reconheceu a necessidade de um programa de âmbito nacional para o controle do câncer do colo do útero. Uma equipe de técnicos do Ministério da Saúde, em parceria com organismos nacionais e internacionais, elaborou um estudo piloto que subsidiou a elaboração do. O projeto-piloto, denominado Viva Mulher, foi implantado entre janeiro de 1997 e junho de 1998 em seis localidades (Curitiba, Brasília, Recife, Rio de Janeiro, Belém e estado de Sergipe) e atendeu mulheres, priorizando mulheres entre 35 e 49 anos que nunca haviam feito o exame preventivo ou que estavam sem fazê-lo há mais de três anos. Em 21 de junho de 1998, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo do Útero através da Portaria GM/MS nº 3040/98. A primeira fase de intensificação ocorreu de agosto a setembro de 1998, com a adoção de estratégias para estruturação da rede assistencial, desenvolvimento de um sistema de informações para o monitoramento das ações, estabelecimento de mecanismos para mobilização e captação de mulheres, assim como definição das competências nos três níveis de governo. A coordenação do programa foi oficialmente transferida para o INCA por meio da Portaria GM/MS nº 788/99, de 23 de junho de Neste mesmo ano foi instituído o Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero SISCOLO - para monitoramento e gerenciamento das ações (Portaria nº 408, de 30/08/1999). De 1999 a 2001, as ações pela oferta de serviços foram ampliadas, resultando na realização de 8 milhões de exames citopatológicos por anos. Em 2002, o fortalecimento e a qualificação da rede de atenção básica e a ampliação de centros de referência possibilitou a realização de uma segunda fase de intensificação. Nesta fase, foram examinadas mais de 3,8 milhões de mulheres. Em 2005, o Ministério da Saúde lançou a Política Nacional de Atenção Oncológica, que estabeleceu o controle dos cânceres do colo do útero e de mama como componente fundamental a ser previsto nos 3

4 planos estaduais e municipais de saúde (INCA, 2005). Neste mesmo ano, o Plano de Ação para o Controle dos Cânceres de Colo e de Mama propôs seis diretrizes estratégicas: aumento de cobertura da população-alvo, garantia da qualidade, fortalecimento do sistema de informação, desenvolvimento de capacitações, estratégia de mobilização social e desenvolvimento de pesquisas. A importância da detecção precoce dessas neoplasias foi reafirmada no Pacto pela Saúde (BRASIL, 2006), por meio da inclusão de indicadores e metas a serem atingidos nos estados e municípios visando à melhoria do desempenho das ações prioritárias da agenda sanitária nacional. No âmbito da detecção precoce, a perspectiva atual do programa é consolidar o monitoramento das ações nos três níveis de gestão, ampliar a cobertura da população-alvo até o patamar mínimo de 80%, aprimorar a qualidade das ações na atenção básica e na atenção secundária à saúde e assegurar o adequado seguimento da mulher, com o tratamento efetivo das lesões precursoras. No plano da atenção terciária, a perspectiva é dar continuidade às ações de expansão do acesso ao tratamento do câncer com qualidade, conforme os objetivos da Política Nacional de Atenção Oncológica. OBJETIVOS DO PROGRAMA Diminuir a incidência, a mortalidade e melhorar a qualidade de vida da mulher com câncer do colo do útero. PAPEL DO INCA Formular políticas e propor diretrizes técnicas para o controle do câncer. Promover e coordenar a produção de informação epidemiológica sobre câncer. Prover apoio técnico às secretarias estaduais e municipais de saúde nas ações de rastreamento e tratamento das lesões precursoras. Monitorar e avaliar as ações no nível nacional. Apoiar a expansão da oferta do tratamento do câncer em nível terciário. Capacitar profissionais em áreas estratégicas no controle do câncer. Planejar e implementar ações de comunicação em saúde. AÇÕES DE CONTROLE PROMOÇÃO DA SAÚDE Ações que atuem sobre os determinantes sociais do processo saúde-doença e promovam qualidade de vida são fundamentais para a melhoria da saúde da população e o controle das doenças e dos agravos. Para o controle do câncer do colo do útero, o direito à informação e a redução das barreiras de acesso aos serviços de saúde são questões centrais, a serem garantidas mediante ações intersetoriais que elevem o nível de escolaridade e a renda da população, bem como qualifiquem o Sistema Único de Saúde (SUS). 4

5 O amplo acesso da população a informações claras, consistentes e culturalmente apropriadas a cada território deve ser uma iniciativa dos serviços de saúde em todos os níveis. O INCA desenvolve ações de informação e comunicação em saúde, como o folheto A Informação pode Salvar Vidas e o spot de rádio, que podem subsidiar os gestores na elaboração de iniciativas nesta área. O controle do tabagismo, fator de risco para o câncer do colo do útero, é uma das prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde (BRASIL, 2006b). Envolve um conjunto de medidas integradas e intersetoriais voltadas à redução da aceitação social do tabaco, prevenção da iniciação, promoção de ambientes livres da fumaça do tabaco, substituição da fumicultura e tratamento para cessação do tabagismo. PREVENÇÃO PRIMÁRIA A prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada à diminuição do risco de contágio pelo papilomavírus humano (HPV). A transmissão da infecção pelo HPV ocorre por via sexual, presumidamente através de abrasões microscópicas na mucosa ou na pele da região anogenital. Consequentemente, o uso de preservativos (camisinha) durante a relação sexual com penetração protege parcialmente do contágio pelo HPV, que também pode ocorrer através do contato com a pele da vulva, região perineal, perianal e bolsa escrotal. Atualmente há duas vacinas aprovadas e comercialmente disponíveis no Brasil que protegem contra os subtipos 16 e 18 do HPV. Ambas são eficazes contra as lesões precursoras do câncer cervicouterino, principalmente se utilizadas antes do contato com o vírus, ou seja, os benefícios são mais significativos antes do inicio da vida sexual. Não há diferença de eficácia entre as duas vacinas em relação à prevenção de lesões intraepiteliais cervicais. Existem ainda lacunas de conhecimento sobre a vacinação, relacionadas à adesão ao esquema vacinal, à duração da eficácia, à eventual necessidade de dose de reforço e à proteção cruzada para outros subtipos virais. Além disso, a adoção das vacinas anti-hpv não substitui o rastreamento pelo exame preventivo (Papanicolaou), pois as mesmas não oferecem proteção para 30% dos casos de câncer de colo do útero causados por outros subtipos virais oncogênicos. O Ministério da Saúde acompanha os estudos em curso e avalia o custo-efetividade da inclusão da vacinação no contexto das ações de controle. O controle do tabagismo contribui para minimizar o risco de câncer do colo do útero. Veja mais em DETECÇÃO PRECOCE De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), as estratégias para a detecção precoce são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas da doença) e o rastreamento (aplicação de um teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com objetivo de identificar lesões sugestivas de câncer e encaminhá-la para investigação e tratamento). O teste utilizado em rastreamento deve ser seguro, relativamente barato e de fácil aceitação pela população, ter sensibilidade e especificidade comprovadas, além de relação custo-efetividade favorável (WHO, 2007). Tanto a incidência como a mortalidade por câncer do colo do útero podem ser reduzidas com programas organizados de rastreamento. Uma expressiva redução na morbimortalidade pela doença foi alcançada nos países desenvolvidos após a implantação de programas de rastreamento de base populacional a partir de 1950 e 1960 (WHO, 2008b). 5

6 O rastreamento do câncer do colo do útero se baseia na história natural da doença e no reconhecimento de que o câncer invasivo evolui a partir de lesões precursoras (lesões intraepiteliais escamosas de alto grau e adenocarcinoma in situ), que podem ser detectadas e tratadas adequadamente, impedindo a progressão para o câncer. O método principal e mais amplamente utilizado para rastreamento do câncer do colo do útero é o teste de Papanicolaou (exame citopatológico do colo do útero). Segundo a OMS, com uma cobertura da população-alvo de, no mínimo, 80% e a garantia de diagnóstico e tratamento adequados dos casos alterados, é possível reduzir, em média, de 60 a 90% a incidência do câncer cervical invasivo (WHO, 2002). A experiência de alguns países desenvolvidos mostra que a incidência do câncer do colo do útero foi reduzida em torno de 80% onde o rastreamento citológico foi implantado com qualidade, cobertura, tratamento e seguimento das mulheres (WHO, 2008b). Diretrizes do rastreamento O método de rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil é o exame citopatológico (exame de Papanicolaou), que deve ser oferecido às mulheres na faixa etária de 25 a 59 anos e que já tiveram atividade sexual (INCA, 2002 e 2003). A priorização desta faixa etária como população-alvo do Programa justifica-se por ser a de maior ocorrência das lesões de alto grau, passíveis de serem tratadas efetivamente para não evoluírem para o câncer. Segundo a OMS, a incidência deste câncer aumenta nas mulheres entre 30 e 39 anos de idade e atinge seu pico na quinta ou sexta décadas de vida. Antes dos 25 anos prevalecem as infecções por HPV e as lesões de baixo grau, que regredirão espontaneamente na maioria dos casos e, portanto, podem ser apenas acompanhadas conforme recomendações clínicas. Após os 60 anos, por outro lado, se a mulher tiver feito os exames preventivos regularmente, com resultados normais, o risco de desenvolvimento do câncer cervical é reduzido dada a sua lenta evolução. A rotina recomendada para o rastreamento no Brasil é a repetição do exame Papanicolaou a cada três anos, após dois exames normais consecutivos realizados com um intervalo de um ano. A repetição em um ano após o primeiro teste tem como objetivo reduzir a possibilidade de um resultado falso-negativo na primeira rodada do rastreamento (INCA, 2002). A periodicidade de três anos tem como base a recomendação da OMS e as diretrizes da maioria dos países com programa de rastreamento organizado. Tais diretrizes justificam-se pela ausência de evidências de que o rastreamento anual seja significativamente mais efetivo do que se realizado em intervalo de três anos (WHO, 2007). O rastreamento de mulheres portadoras do vírus HIV ou imunodeprimidas constitui uma situação especial, pois, em função da defesa imunológica reduzida e, consequentemente, da maior vulnerabilidade para as lesões precursoras do câncer do colo do útero, o exame deve ser realizado anualmente. Por outro lado, não devem ser incluídas no rastreamento mulheres submetidas a histerectomia total por outras razões que não o câncer do colo do útero (INCA, 2003). O êxito das ações de rastreamento depende dos seguintes pilares: informar e mobilizar a população e a sociedade civil organizada; alcançar a meta de cobertura da população-alvo; garantir acesso a diagnóstico e tratamento; garantir a qualidade das ações; monitorar e gerenciar continuamente as ações. É importante destacar que a priorização de uma faixa etária não significa a impossibilidade da oferta do exame para as mulheres mais jovens ou mais velhas. Na prática assistencial, a anamnese bem realizada e a escuta atenta para reconhecimento dos fatores de risco envolvidos e do histórico assistencial da mulher são fundamentais para a indicação do exame de rastreamento (BRASIL, 2010). 6

7 As mulheres diagnosticadas com lesões intraepiteliais do colo do útero no rastreamento devem ser encaminhadas à unidade secundária para confirmação diagnóstica e tratamento, segundo as diretrizes clínicas estabelecidas (INCA, 2006). SISCOLO - Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero O Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero SISCOLO - foi desenvolvido pelo INCA em 1999, em parceria com o Datasus, como ferramenta gerencial das ações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero. Os dados gerados pelo sistema permitem avaliar a cobertura da população-alvo, a qualidade dos exames, a prevalência das lesões precursoras, a situação do seguimento das mulheres com exames alterados, dentre outras informações relevantes ao acompanhamento e melhoria das ações de rastreamento, diagnóstico e tratamento. O sistema está implantado nos laboratórios que realizam o exame citopatológico e histopatológico do colo do útero pelo SUS (módulo do prestador de serviço) e nas coordenações estaduais, regionais e municipais de detecção precoce do câncer (módulo de coordenação). O formulário de requisição do exame citopatológico está disponível nas Unidades de Atenção Primária à Saúde e nas Unidades Secundárias que tratam as lesões precursoras. O formulário de requisição exame histopatológico está disponível nas Unidades Secundárias de Saúde que tratam as lesões precursoras. As orientações básicas para o uso do sistema pelos laboratórios e pelas coordenações podem ser acessadas nos manuais gerenciais, disponíveis no site do Datasus (www.datasus.gov.br). Os dados do SISCOLO estão disponíveis para consulta pública no tabnet do Sistema no site do Datasus. Alguns indicadores selecionados estão disponíveis no painel de indicadores do SISCOLO no site do INCA, com finalidade de auxiliar os profissionais de saúde e gestores no acompanhamento das ações de rastreamento do câncer do colo do útero e, em especial, dos indicadores que fazem parte do Pacto pela Vida (BRASIL, 2006). Os indicadores atualmente disponíveis no painel são: Razão entre exames citopatológicos e mulheres da população. Percentual de citologia anterior. Percentual de municípios com amostra insatisfatória >5%. Razão entre lesão de alto grau e carcinoma invasivo. Intensificação das Ações de Rastreamento na Região Norte Iniciado em 2009, o projeto tem o objetivo de reforçar as ações para organização do rastreamento na região Norte, que se destaca pela maior incidência do câncer do colo do útero e mortalidade pela doença no Brasil. Gestão da Qualidade do Exame Citopatológico O projeto foi iniciado em 2009 com o objetivo de impulsionar o monitoramento interno e externo da qualidade dos laboratórios de citopatologia. As ações incluem avaliação das diretrizes atuais e construção do modelo de monitoramento para o plano de trabalho dos estados; realização de diagnóstico situacional do monitoramento interno e externo nos prestadores de serviços ao SUS e acompanhamento das atividades em estados piloto. 7

8 Implantação de Centros Qualificadores de Ginecologistas para Assistência Secundária às Mulheres com Lesão Intraepitelial do Colo do Útero Iniciado em 2008, o projeto tem como objetivo apoiar ações de capacitação profissional de médicos na Atenção Secundária à Saúde, de forma regionalizada. Aperfeiçoamento da Gestão das Ações de Detecção Precoce Esta linha de atuação envolve apoio técnico às coordenações estaduais de detecção precoce do câncer mediante as seguintes atividades: acompanhamento cotidiano das ações e projetos; realização de encontros nacionais para suporte técnico ao planejamento e à avaliação; e produção de boletins informativos para acompanhar os indicadores do Pacto pela Saúde e difusão de experiências e intercâmbio institucional. TRATAMENTO O tratamento apropriado das lesões precursoras (lesões intraepiteliais escamosas de alto grau na citologia, neoplasias intraepiteliais cervicais 2 e 3 na histologia e adenocarcinoma in situ) é meta prioritária para a redução da incidência e mortalidade pelo câncer do colo uterino. As diretrizes brasileiras recomendam, após confirmação colposcópica ou histológica, o tratamento excisional das lesões intraepiteliais escamosas de alto grau, por meio de exérese da zona de transformação (EZT) por eletrocirurgia (INCA, 2006). Quando a colposcopia é satisfatória, com achado anormal compatível com a citologia, restrito à ectocérvice ou até o primeiro centímetro do canal endocervical, o procedimento deve ser realizado ambulatorialmente, nas unidades de nível de atendimento secundário, permitindo o tratamento imediato das lesões - prática chamada Ver e Tratar (KATTUKARAN et al., 2002). O objetivo desta estratégia é facilitar o acesso das mulheres ao tratamento, diminuindo a ansiedade, as possibilidades de perdas no seguimento e os custos da assistência (SADAN et al., 2007). No caso de colposcopia insatisfatória, ou quando a lesão ultrapassa o primeiro centímetro do canal, o tratamento indicado é a conização, realizada preferencialmente por técnica eletrocirúrgica. O tratamento do câncer do colo do útero, conforme prevê a Política Nacional de Atenção Oncológica, deve ser feito nas Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) e nos Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), que fazem parte de hospitais de nível terciário. Este nível de atenção deve estar capacitado para determinar a extensão da neoplasia (estadiamento), tratar, cuidar e assegurar a qualidade da assistência oncológica. A habilitação das Unacons e Cacons é periodicamente atualizada de acordo com a necessidade e indicação dos estados, baseadas em padrões e parâmetros publicados na Portaria da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS) n 741, de dezembro de A mais recente atualização foi feita pela Portaria nº 62 (SAS/MS), 11 de março de A lista de Unacon e Cacon habilitados no SUS está disponível no site do INCA. O INCA é um dos responsáveis pela execução da expansão da atenção oncológica em nível terciário, em parceria com estados, municípios e hospitais públicos ou filantrópicos. Cabe às secretarias estaduais e municipais de saúde organizar o fluxo de atendimento dos pacientes na rede assistencial, estabelecendo a referência dos pacientes para Unacons ou Cacons. 8

9 Entre os tratamentos mais comuns para o câncer do colo do útero estão a cirurgia e a radioterapia. O tipo de tratamento dependerá do estadiamento da doença, tamanho do tumor e fatores pessoais, como idade e desejo de preservação da fertilidade (INCA, 2000). Nos estádios iniciais do câncer, os tratamentos cirúrgicos conservadores, como a conização ou traquelectomia radical com linfadenectomia por via laparoscópica, podem ser considerados. Para lesões invasivas pequenas, menores do que 2 cm, devem ser consideradas as cirurgias mais conservadoras, evitando-se assim as complicações e morbidades provocadas por cirurgias mais radicais. Para os estádios IB2 e IIA volumosos (lesões maiores do que 4 cm), IIB, IIIA, IIIB e IVA, as evidências científicas atuais orientam para tratamento quimioterápico combinado com radioterapia. Informações mais detalhadas sobre tratamento do câncer do colo do útero podem ser obtidas na publicação Condutas Diagnóstico-Terapêuticas do INCA (INCA, 2000), cuja finalidade é servir de referência para as unidades prestadoras de serviços oncológicos ao SUS, facilitar o intercâmbio técnico-científico com as instituições de saúde no Brasil e no exterior, além de promover a uniformização dos procedimentos clínicos no INCA, de modo a contribuir para integrar o ensino e a assistência médico-hospitalar oferecidos pelo Instituto. CUIDADOS PALIATIVOS Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002, "Cuidados Paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, por meio de identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais" (WHO, 2002). Os cuidados paliativos devem incluir as investigações necessárias para o melhor entendimento e manejo de complicações e sintomas estressantes tanto relacionados ao tratamento quanto à evolução da doença. Apesar da conotação negativa ou passiva do termo, a abordagem e o tratamento paliativo devem ser eminentemente ativos, principalmente em pacientes portadores de câncer em fase avançada, onde algumas modalidades de tratamento cirúrgico e radioterápico são essenciais para alcance do controle de sintomas. Considerando a carga devastadora de sintomas físicos, emocionais e psicológicos que se avolumam no paciente com doença terminal, faz-se necessária a adoção precoce de condutas terapêuticas dinâmicas e ativas, respeitando-se os limites do próprio paciente frente à sua situação de incurabilidade. A abordagem dos cuidados paliativos para o câncer do colo do útero segue os princípios gerais dos cuidados paliativos, que são: Fornecer alívio para dor e outros sintomas estressantes como astenia, anorexia, dispneia e outras emergências oncológicas. Reafirmar vida e a morte como processos naturais. Integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao aspecto clínico de cuidado do paciente. Não apressar ou adiar a morte. 9

10 Oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a lidar com a doença do paciente, em seu próprio ambiente. Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viverem o mais ativamente possível até sua morte. Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clínicas e psicossociais dos pacientes e suas famílias, incluindo aconselhamento e suporte ao luto. O INCA oferece Cuidados Paliativos aos pacientes oncológicos atendidos em suas Unidades Hospitalares no Rio de Janeiro, por meio de Unidade Especializada denominada Hospital do Câncer IV. O HC IV é também espaço de ensino e pesquisa sobre Cuidados Paliativos e promove debates e articulação em rede para expansão desta área na política de saúde do Brasil. LEGISLAÇÃO GM/MS n.3040 / 1998: Institui o Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo Uterino. GM/MS n.3041 / 1998: Institui, sob a supervisão da Secretaria de Políticas de Saúde, o Comitê Executivo do Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo Uterino. GM/MS n.788 / 1999: Transfere ao INCA a coordenação do Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo Uterino. SAS/MS n. 287 / 2006: Estabelece fluxo para envio, avaliação e atualização da base nacional de dados do Siscolo. SAS/MS n / 2007: Em vigor desde dezembro de 2007, institui um Comitê Permanente para acompanhar e monitorar a implementação de ações relativas à vacina contra o HPV. MS / Portaria n.2918 / 2007: Exclui e altera procedimentos da tabela SIA/SUS e SIH/SUS relativos ao controle do câncer de colo do útero e de mama. GM/MS n.310 / 2010: Institui Grupo de Trabalho com a finalidade de avaliar o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero. PUBLICAÇÕES Documentos técnicos do INCA e Ministério da Saúde Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas. Recomendações para profissionais de saúde Caderno de Atenção Básica nº

11 Folder sobre Detecção Precoce do Câncer do Útero (para profissionais) Folder sobre Câncer do Útero (para a população) Informativo Detecção Precoce (a partir de 2010/bimestral) Plano de Ação para Redução da Incidência e Mortalidade por Câncer do Colo do Útero Documentos técnicos da OMS e de outras agências WHO. World Health Organization. Cancer Control. Knowledge into Action. WHO Guide for Effective Programmes. Early Detection. Switzerland: WHO, Disponível em internet: Screening for Cervical Cancer, Topic Page. January U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Disponível em internet: Screening for Cervical Cancer: recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care, Disponível em internet: Global Guidance For Cervical Cancer Prevention and Control. Disponível em internet: IARC Handbooks of Cancer Prevention Volume 10 Cervix Cancer Screening. Disponível em internet: 11

12 SISTEMAS DE INFORMAÇÕES Informações sobre a incidência do câncer do colo do útero podem ser obtidas nos Registros Hospitalares de Câncer (RHC), nos Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) e nas Estimativas de Casos Novos de Câncer, publicadas pelo INCA a cada dois anos. Informações sobre a mortalidade do câncer do colo do útero podem ser obtidas no Atlas da Mortalidade por Câncer no site do INCA, a partir dos dados do Sistema de Informação da Mortalidade. Alguns indicadores para avaliação das ações de detecção precoce podem ser acessados no painel de indicadores do SISCOLO. O conjunto mais amplo de informações do SISCOLO pode ser acessado diretamente no tabnet do Sistema no site do Datasus. Dados de produção dos exames e procedimentos na linha de cuidados do câncer do colo do útero podem ser acessados também no site do Datasus, em informações de saúde/assistência à saúde. REFERÊNCIAS ABREU, Evaldo de. Pró-Onco 10 anos. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v.43 n. 4, out./dez AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY. ASCO Curriculum. Cancer Prevention. Estados Unidos, BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência integral à saúde da mulher: bases de ação programática. Brasília: Ministério da Saúde, p. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio à Descentralização. Coordenação-Geral de Apoio à Gestão Descentralizada. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Brasília, 2006a. 76p. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde 2006b. 60p. (Série B. Textos básicos de saúde). BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Rastreamento. Brasília: Ministério da Saúde, [s.d.]. (Caderno de Atenção Básica, 29) No prelo. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Atlas da Mortalidade. Disponível em: Acesso em: 10 set INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Portaria Política Nacional de Atenção Oncológica INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendações para profissionais de saúde. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2006c. Disponível em: Acesso em: 10 set INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Estimativa Incidência do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA,

13 de Sanjosé S, et al. Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis. The Lancet infectious diseases, New York, v.7 n.7, p , jul INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Câncer do colo do útero. Revista brasileira de cancerologia, Rio de Janeiro, v.46, n. 4, p , out./dez (Condutas do INCA/MS). INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Periodicidade de realização do exame preventivo do câncer do colo do útero. Revista brasileira de cancerologia, Rio de Janeiro, v. 48, n. 1, p , jan./mar (Normas e recomendações do INCA) INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Prevenção do câncer do colo do útero: normas e recomendações do INCA. Revista brasileira de cancerologia, Rio de Janeiro, v.49, n.4, p out./dez INTERNATIONAL AGENCY OF RESEARCH ON CANCER. Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Human papillomaviruses. Lyon: WHO; IARC, p. (IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, v. 90). INTERNATIONAL COLLABORATION OF EPIDEMIOLOGICAL STUDIES OF CERVICAL CANCER. Carcinoma of the cervix and tobacco smoking: collaborative reanalysis of individual data on 13,541 women with carcinoma of the cervix and 23,017 women without carcinoma of the cervix from 23 epidemiological studies. International journal of cancer, Genève, v. 118, n.6, p , mar INTERNATIONAL COLLABORATION OF EPIDEMIOLOGICAL STUDIES OF CERVICAL CANCER. Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16,573 women with cervical cancer and 35,509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies. The Lancet, Boston, v. 370, n. 9599, p , nov INTERNATIONAL COLLABORATION OF EPIDEMIOLOGICAL STUDIES OF CERVICAL CANCER. Cervical carcinoma and sexual behavior: collaborative reanalysis of individual data on 15,461 women with cervical carcinoma and 29,164 women without cervical carcinoma from 21 epidemiological studies. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention, Philadelphia, v. 18, n. 4, p , abr KATTUKARAN, A. et al. See & treat protocol for evaluation & management of cervical intraepithelial neoplasia. The Indian journal of medical research, New Delhi, v. 116, p , set SADAN, O. et al. Treatment of high-grade squamous intraepithelial lesions: a see and treat versus a three-step approach. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology, Amsterdam, v. 131, n. 1, p , mar UN DEPARTMENT OF ECONOMIC AND SOCIAL AFFAIRS. The world population prospects: the 2008 revision. Disponível em: <http://www.who.int/pmnch/topics/2008_populationstats/en/index.html>. Acesso em: 26 jun WORLD HEALTH ORGANIZATION. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2.ed. Geneva: WHO, WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer Control. Knowledge into ation. WHO gide for efective pogrammes. Switzerland: WHO, Disponível em: <www.who.int/cancer/modules/prevention%20module.pdf>. Acesso em: 2 abr WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Agency for Research on Cancer. Globocan Lyon, 2008a. Disponível em: <http://globocan.iarc.fr/>. Acesso em: 10 set

14 WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report 2008b. Lyon: 2008b. Acesso em: 10 set WORLD HEALTH ORGANIZATION ; ICO Information Centre on Human Papilloma Virus (HPV) and Cervical Cancer. Human papillomavirus and related cancers in Brazil. Disponível em: < Acesso em: 20 jul (Summary Report 2010). 14

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