Reconstruction of Midfacial Fractures: A Case Report

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1 RECONSTRUÇÃO DE FRATURAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE: RELATO DE CASO Reconstruction of Midfacial Fractures: A Case Report Recebido em 06/09/2005 Aprovado em 20/12/2006 Otacílio Luiz Chagas Júnior * Danilo Ibrahim ** Dubines Júnior Ramírez *** José Luiz Bernardon Preto **** Cláiton Heitz ***** RESUMO As fraturas múltiplas de face ocorrem com maior freqüência a cada dia, devido principalmente a fatores de risco aos quais as vítmas são expostas, como o consumo de bebidas alcoólicas, ao dirigir ou andar de bicicleta. Este artigo tem por objetivo apresentar um caso de reconstrução de fraturas do terço médio facial em um paciente vítima de atropelamento, ao andar de bicicleta, após ter consumido bebida alcoólica e discutir a conduta adotada. Descritores: Ferimentos e lesões. Fraturas maxilares. Fraturas orbitárias. Fraturas zigomáticas. ABSTRACT Panfacial fractures occur more and more frequently nowadays, due to risk factors such as alcohool consumption before driving or riding a bike. The aim of this article is to report a case of midfacial fractures reconstruction in a patient who had a bike accident after drinking as weel as discuss the treatment adopted. Descriptors: Wounds and injuries. Maxillary fractures. Orbital fractures. Zygomatic fractures. INTRODUÇÃO As fraturas faciais podem ser ocasionadas comumente, por acidentes automobilísticos, quedas e violência interpessoal, tendo como a região mais afetada o terço médio, ou ainda, o terço fixo da face. O complexo esquelético do terço médio facial, quando traumatizado, absorve, conduz e dissipa de maneira eficaz, as forças de impacto através das áreas de reforço, denominadas de pilares caninos, zigomáticos, pterigóides, rebordos orbitários superior e inferior, além dos arcos zigomáticos. As fraturas faciais do terço fixo foram classificadas em três categorias: fraturas tipo Le Fort I, II e III as quais definem bem quais áreas da face foram acometidas, quando submetidas a um impacto frontal em diferentes intensidades (FONSECA et al., 1997). Com o aumento da velocidade dos veículos e com a mudança da característica da violência interpessoal, dificilmente são encontrados os tipos clássicos de fraturas LeFort, e, sim, fraturas múltiplas e complexas. O diagnóstico clínico-radiográfico pré-operatório é tão importante quanto à escolha da melhor situação de abordagem terapêutica para os diferentes * Cirurgião-Dentista, Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela PUCRS. ** Cirurgião-Dentista, Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela PUCRS. *** Odontólogo, Prática Privada, Maracaibo e Caracas, Venezuela. **** Professor da Faculdade de Odontologia, Universidade de Passo Fundo; Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela PUCRS. ***** Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia, PUCRS. ISSN (versão impressa) ISSN (versão online)

2 CHAGAS JÚNIOR et al. tipos de fraturas faciais, considerando recentes tendências de mínimos procedimentos invasivos para se obterem melhores resultados estéticos (PALUDETTI et al., 2003). Lindqvist et al. (1986) relatam que 88% dos acidentes de bicicleta são ocasionados por atropelamento, 40% deste montante acometem o terço médio da face, e destes, 65% são fraturas zigomáticas. Pela combinação de incisões vestibulares intrabucais e incisões transconjuntivais pré-septais, um completo desluvamento do terço médio facial pode ser realizado, dando visão direta à proeminência zigomática, bordo e assoalho orbitário e osso maxilar, oferecendo, desta maneira, acesso cirúrgico, sem deixar cicatrizes externas (BAUMANN; EWERS, 2001, CULTRARA; TURK; HAR-EL, 2004). Tanrikulu e Erol (2001) afirmam que a reconstrução coronal em tomografia computadorizada é o melhor tipo de imagem para avaliar fraturas do terço médio facial. Fraturas de órbita são comumente resultantes de trauma facial. Enoftalmo e diplopia resultam da disfunção da musculatura extrínseca ocular, podendo ocorrer hiperestesia do nervo infra-orbitário. As indicações e a escolha do momento para redução das fraturas são guiadas pela literatura corrente. Fraturas do assoalho com reflexo óculo-cardíaco não resolvido, fraturas blow-out e enoftalmo prematuro, ou hipoglobo são indicações para redução cirúrgica imediata. Cirurgias dentro de duas semanas são recomendadas nos casos de diplopia sintomática com aprisionamento de tecidos moles da órbita, vistos à tomografia computadorizada ou em grandes fraturas do assoalho da órbita. Para fraturas do teto, paredes medial e lateral bem como fraturas naso-órbitoetimoidais, o tratamento em duas semanas está indicado para evitar a dificuldade de reparo do processo cicatricial pós-traumático imediato (BURNSTINE, 2003). Em fraturas severas do terço médio e em fraturas panfaciais, a sutura esfenozigomática é rotineiramente usada como ponto-chave para a fixação do complexo 18 zigomático-orbitário, estabelecendo, assim, uma estrutura externa estável como base para subseqüente reconstrução (ROHNER et al, 2002). O complexo zigomático-orbitário atua como chave na restauração da projeção e largura do terço médio facial no tratamento de fraturas panfaciais (KASRAI et al, 1999). Fraturas da maxila são de significância funcionais e estéticas. A reconstrução do terço médio da face após o trauma envolve a quantidade de fragmentos ósseos existentes e o uso de miniplacas de osteossíntese (DUCIC, 1997). Fraturas sem nenhum movimento ao exame físico ou deslocamento do complexo naso-órbito-etimoidal à tomografia computadorizada não requerem tratamento cirúrgico (SARGENT; ROGERS, 1999). O objetivo deste artigo é o de apresentar um caso de reconstrução de fraturas do terço médio facial, em um paciente vítima de atropelamento ao andar de bicicleta após ter consumido bebida alcoólica e discutir a conduta adotada. RELATO DE CASO Paciente F.F.S., gênero masculino, cor branca, 20 anos de idade, foi admitido no serviço de urgência, ProntoPuc, do Hospital São Lucas da PUCRS, vítima de atropelamento, tendo sido socorrido por populares. O paciente encontrava-se desorientado, agitado, aparentemente alcoolizado e com imobilização cervical improvisada com papelão. Foi realizado o protocolo de atendimento ao paciente politraumatizado preconizado pelo ATLS (Advanced Trauma Life Suport), e, após a sua estabilização, foram realizados os exames físico extra e intrabucais. Ao exame físico, apresentava equimose periorbitária bilateral, edema do dorso nasal e epistaxe, edema labial superior com perda de substância na região do filtro, edema do lábio inferior e hemorragia bucal. Além das lesões faciais, o paciente apresentava fratura do membro inferior direito. Ao exame físico intrabucal, apresentava grande mobilidade maxilar, degrau na região dos pilares zigomáticos, fratura

3 coronária do dente 21, ferimentos corto-contusos em mucosas labiais, fratura alvéolo-dentária da região anterior de mandíbula com laceração da mucosa alveolvar, avulsão de alguns dentes inferiores anteriores. Foi realizada a síntese dos ferimentos, e encaminhou-se o paciente para realização de exame tomográfico. Na tomografia computadorizada, o paciente apresentava disjunção fronto-zigomática esquerda, disjunção frontonasal, fratura dos ossos próprios do nariz, fratura zigomático-maxilar bilateral, fratura em blow-out do assoalho orbitário esquerdo, hemo-sinus bilateral, fratura do rebordo alveolar anterior mandibular (fig. 1). As fraturas do terço médio foram alcançadas por acesso intrabucal por desluvamento da maxila, subciliar inferior bilateral, e em complemento para redução da disjunção fronto-zigomática esquerda, foi realizado acesso superciliar (fig. 2 e 3). Para acessar e fixar a disjunção fronto-nasal, foi realizada incisão supranasal modificada, aproveitando linha cicatricial em tecido mole. Foi realizado exame radiográfico pós-operatório imediato (fig. 4) para controle e visualização da redução e fixações internas rígidas. As revisões pós-operatórias foram realizadas 7 dias, 30 dias, 3 meses, 6 meses (Fig. 5) após a cirurgia. O paciente ainda se encontra em acompanhamento. CHAGAS JÚNIOR et al Figura 2 - Acessos cirúrgicos expondo os traços de fratura (extra e intrabucal). Figura 3: Reduções e fixações. Figura 1: TC Reconstrução em 3D, evidenciando as fraturas. Figura 4: Radiografia pós-operatória, mostrando a fixação interna rígida. 19

4 CHAGAS JÚNIOR et al. al. (2002) obtiveram um índice maior de sucesso com três de fixação da técnica dos quatro pontos de fixação, além de observar que o sistema de fixação absorvível apresentou resultados inferiores ao convencional. Figura 5 - Pós-operatório: 7 dias e 6 meses. DISCUSSÃO Os diversos fatores que envolvem o tratamento das fraturas zigomático-maxilares incluem várias etapas, como um preciso diagnóstico clínico e por imagens, adequada redução e estabilidade, além de uma reconstrução das partes envolvidas, quando necessária, o que promove ótimos resultados clínicos pós-operatórios e diminui o risco de complicações. O tratamento das fraturas do terço médio da face é de grande interesse devido à alta importância e freqüência relatada na literatura. No estudo de Linqvist et al. (1986), os autores verificaram que o complexo zigomático é altamente acometido neste tipo de fratura. A visualização das áreas de fratura, utilizando métodos adequados de diagnóstico por imagem, permite um correto plano de tratamento, o que será determinante para uma correta escolha do acesso a ser utilizado bem como da redução para os diferentes tipos de fratura (PALUDETTI et al, 2003). As tomadas tomográficas adicionadas aos exames radiográficos corretos são os métodos mais efetivos para fraturas maxilofaciais, permitindo uma visualização completa das fraturas (TANRIKULU; EROL, 2001). De acordo com Burstine (2003), a intervenção cirúrgica neste caso foi realizada no momento oportuno, 2 semanas após o acidente. Foi utilizada fixação interna rígida para as fixações do complexo zigomáticoorbitário em três pontos baseado nos estudos de Ducic, (1997) e Sargent e Rogers (1999). Rohner et 20 CONSIDERAÇÕES FINAIS O diagnóstico precoce e adequado é de fundamental importância, para se obter a excelência no tratamento das fraturas do complexo zigomático-maxilar. A tomografia computadorizada aliada a um exame físico minucioso é imprescindível para orientar o cirurgião, pois são aspectos importantes na orientação do tratamento deste tipo de fratura. O tratamento cirúrgico está indicado em pacientes com encarceramento muscular associado à restrição da mobilidade ocular. REFERÊNCIAS BAUMANN, A.; EWERS, R. Midfacial degloving: an alternative approach for traumatic corrections in the midface. Int. j. oral maxillofac. surg., Copenhagen, v. 30, n. 4, p , Aug BURNSTINE, M. A. Clinical recommendations for repair of orbital facial fractures. Curr. opin. ophthalmol., Phildadelphia, v. 14, n. 5, p , Oct CULTRARA, A.; TURK, J. B.; HAR-EL, G. Midfacial degloving approach for repair of naso-orbital-ethmoid and midfacial fractures. Arch. Facial Plast. Surg., Chicago, v. 6, n. 2, p , Mar./Apr FONSECA, R. J. et al. Oral and Maxillofacial Trauma. 2nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders, v. DUCIC, Y. Midface reconstruction with titanium mesh and hydroxyapatite cement: a case report. J. Craniomaxillofac. Trauma, v. 3, n. 2, p , Fall KASRAI, L. et al. Biomechanical analysis of the

5 orbitozygomatic complex in human cadavers: examination of load sharing and failure patterns following fixation with titanium and bioresorbable plating systems. J. Craniofac. Surg., Boston, v. 10, n. 3, p , May CHAGAS JÚNIOR et al LINDQVIST, C. et al. Maxillofacial fractures sustained in bicycle accidents. Int. j. oral maxillofac. surg., Copenhagen, v. 15, n. 1, p , Feb PALUDETTI, G. et al. Midfacial fractures: our experience. Acta Otorhinolaryngologica Italica, Pisa, v. 23, n. 4, p , Aug ROHNER, D. et al. The sphenozygomatic suture as a key site for osteosynthesis of the orbitozygomatic complex in panfacial fractures: a biomechanical study in human cadavers based on clinical practice. Plast. Reconstr. Surg., Baltimore, v. 110, n. 6, p , Nov SARGENT, L.A.; ROGERS, G.F. Nasoethmoid orbital fractures: diagnosis and management. J. Craniomaxillofac. Trauma, v. 5, n. 1, p , Spring TANRIKULU, R.; EROL, B. Comparison of computed tomography with conventional radiography for midfacial fractures. Dento-maxillo-fac. radiol., v. 30, n. 3, p , May

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