Tratamento Conservador de Fratura Bilateral de Côndilo: Relato de Caso Clínico. Conservative Treatment of Bilateral Fracture of Condile: A Case Report

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1 Tratamento Conservador de Fratura Bilateral de Côndilo: Relato de Caso Clínico Conservative Treatment of Bilateral Fracture of Condile: A Case Report Greison Rabelo de Oliveira Doutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP). Professor adjunto de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE. Fabrício Moreira Serra Silva Mestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP). Wagner Araújo de Negreiros Doutor em Prótese Dental, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP); Professor da Área de Prótese Dental da Universidade de Fortaleza (UNIFOR) Maíra Daysê Moreira Serra e Silva Cirurgiã-dentista, Mestranda em Prótese Dental da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP). Roger Willian Fernandes Moreira Professor Doutor, Livre Docente, no Departamento de Diagnóstico Oral, Área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP). José Ricardo de Albergaria-Barbosa Professor Titular, Departamento de Diagnóstico Oral, Área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP). Resumo A diminuição da dimensão vertical de oclusão é muito comum em pacientes que procuram tratamentos protéticos reabilitadores. Comumente pode ser originada do processo fisiológico de desgaste dental durante a mastigação, da atrofia óssea dos processos alveolares nos desdentados totais, ou então, de forma menos comum, como consequência de um trauma facial com fratura dos côndilos mandibulares, levando a uma redução do espaço posterior entre os maxilares. Isso dificulta a reposição dental devido à falta de espaço na região de molares, necessitando de ajustes no plano oclusal. Este trabalho descreve uma situação semelhante a essa, na qual um paciente, após uma crise epiléptica, sofreu uma fratura na sínfise e nos côndilos mandibulares bilateralmente. Duas abordagens cirúrgicas foram realizadas: 1) redução cruenta e fixação dos segmentos ósseos na região de sínfise; 2) aprofundamento de vestíbulo mandibular para permitir aumento da área chapeável e melhor adaptação à futura prótese. Um planejamento protético por meio da confecção de modelos segmentados facilitou a decisão sobre qual arcada dentária seria submetida ao ajuste do plano oclusal. A reabilitação protética foi finalizada com a confecção de próteses removíveis convencionais em uma dimensão vertical de oclusão confortável e funcional ao paciente. Descritores: Côndilo Mandibular; Dimensão Vertical; Vestibuloplastia. 69 Abstract Occlusion vertical dimension reduction is very common in patients that seek prosthetic rehabilitation treatment. This reduction can be the result of the physiological process of dental wear in mastication, bone atrophy of the alveolar process in the total toothless or, less common, in facial trauma with condyle fracture, reducing the posterior space between the maxillaries. This fact makes dental reposition difficult because of the lack of space in the molar region, needing adjustment on the occlusal plane. This article describes a similar situation in which a patient, after an epileptic crisis, suffered fractures in the synfisis and both condyles. Two surgical interventions were done: 1) bloody reduction and fixation of bone segments in the synfisis region and 2) deepening of the mandibular vestibule to allow an increase of the rehabilitation area and better adaptation of the future prosthesis. A prosthetic planning using divided models facilitated the decision about which dental arch should undergo adjustment of the occlusal plane. The prosthetic reha-

2 bilitation was concluded with conventional removable prosthesis in an occlusion vertical dimension which was comfortable and functional for the patient. Keywords: Mandibular Condyle; Vertical Dimension; Vestibuloplasty. Tratamento Conservador de Fratura Bilateral de Côndilo: Relato de Caso Clínico Oliveira et al. 70 Introdução Muitos estudos têm demonstrado que as fraturas mandibulares são as mais comuns entre as maxilofaciais 1,2, com uma prevalência de 36 a 70%, podendo causar alterações de natureza funcional e estética ao complexo estomatognático. As fraturas mandibulares acometem, com maior frequência, as regiões de corpo (29%), côndilo (26%), ângulo (25%), sínfise (17%), ramo (4%) e processo coronoide (1%), sendo as fraturas de ramo e processo coronoide consideradas como raras 3. A literatura aponta os acidentes automobilísticos (43%) e as agressões físicas (34%) como causas primárias das fraturas em todo o mundo. Também contribuem para a etiologia os acidentes de trabalho (7%), as quedas ao solo (7%), os acidentes esportivos (4%) e outras causas (5%) 4. O tratamento das fraturas mandibulares nas regiões de ângulo e côndilo, por meio de uma correta redução e fixação dos cotos fraturados, permite reduzir anatomicamente os fragmentos, restaurando a oclusão e a estética 5,6. Através dos exames clínico e radiográfico, pode-se mensurar a perda da dimensão vertical, além de determinar um correto diagnóstico e plano de tratamento para as fraturas mandibulares. O presente trabalho descreve uma situação clínica relacionada com fratura mandibular que levou a uma redução da dimensão vertical posterior, gerando alterações nos padrões normais de oclusão e estética facial. O desfecho do caso ocorreu por meio de próteses removíveis convencionais, planejadas através de modelos segmentados. Relato do caso O paciente L.P.C, 45 anos, leucoderma, foi vítima de queda da própria altura. Após episódio de crise convulsiva, apresentava queixa de dor na região anterior da mandíbula e contatos prematuros nas regiões de molares bilateralmente. Inicialmente foi avaliado por um cirurgião-dentista clínico geral o qual diagnosticou fraturas de parassínfise e côndilos mandibulares direito e esquerdo, enquanto realizava as exodontias dos dentes mandibulares anteriores (figura1). O paciente foi, então, avaliado pelo serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco- Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-UNICAMP), confirmando as fraturas descritas. Sob anestesia geral em ambiente hospitalar, foi realizada a abordagem cirúrgica para redução e fixação apenas da fratura de parassínfise, uma vez que as fraturas condilares apresentavam-se altas, a abertura bucal se encontrava normal, e a condição periodontal dos remanescentes dentais era precária. (Figura 2) Após a reparação das fraturas, o paciente foi encaminhado à Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-UNICAMP) para avaliação das possibilidades reabilitação protética. Clinicamente, observaram-se dificuldade no selamento labial, contato prematuro em molares do lado direito, mordida aberta anterior, e ainda, ausência de profundidade do sulco vestibular mandibular anterior, impossibilitando a adaptação de uma prótese parcial removível. Durante esse período, seu clínico particular já havia realizado as exodontias dos elementos dentais em maxila esquerda a pedido do paciente o qual relatava queixa de dor. Diante do quadro clínico apresentado, foi proposta a técnica de planejamento através de modelos segmentados. Um ajuste preliminar por meio de desgaste oclusal em ambas as arcadas foi feito até o seu limite máximo (esmalte). Nessa nova condição oclusal, o paciente conseguia selar os lábios sem dificuldade, mas os dentes ainda se tocavam durante os movimentos mandibulares, havendo necessidade de exodontia para acerto do plano oclusal. Modelos iniciais dos arcos dentários em gesso tipo

3 III (Herodent, Indústria e Comércio, Rio de Janeiro, RJ) foram obtidos e vazados em moldeiras para obtenção de troquéis. (Accutrac, Colténe Whaledent Inc.,Mahwah,USA) uma prótese parcial removível, retida a grampos na arcada inferior. A remoção do canino superior permitiria a confecção de uma prótese total com mais estabilidade do que uma prótese parcial removível retida apenas nesse elemento dental. O dente 36 também seria removido para facilitar a higienização e manutenção do dente 37, considerando as dificuldades apresentadas pelo paciente. Figura 1: Aspecto inicial intrabucal com 5 dias após o trauma, contatos dentais em regiões de molares bilateralmente. Figura 2: Radiografia panorâmica evidenciando as fraturas condilares não abordadas foi realizada somente a fixação da fratura de sínfise. Os modelos foram montados em articulador semiajustável (Bio-Art, Gnatus, Brasil) com auxílio de bases de registro em cera na posição mandibular em que o paciente se encontrava após ajuste oclusal (Figura 3). As regiões correspondentes aos elementos dentais remanescentes foram recortadas, e um novo gesso foi vazado nos espaços, simulando o rebordo sem os respectivos dentes. A partir daí, foram simuladas e analisadas as exodontias dos molares superiores ou do molar inferior do lado direito bem como do canino superior. (Figura 4) A decisão em manter o segundo molar inferior direito partiu da verificação de sua boa inserção periodontal e do seu correto posicionamento no articulador e, principalmente, da opção de confeccionar Figura 3: Modelos montados em articulador para análise da oclusão e simulação da exodontias dos molares superiores e do canino superior. Figura 4: Incisões em plano mucoso determinando os limites do aprofundamento do vestíbulo e sutura do retalho labial ao periósteo na profundidade do rebordo desejada. 71

4 Tratamento Conservador de Fratura Bilateral de Côndilo: Relato de Caso Clínico Oliveira et al. 72 Procedeu-se, então, à exodontia total de maxila com concomitante regularização do rebordo alveolar, exodontia dos dentes 36 e 38, além do aprofundamento do sulco vestibular para posterior confecção de uma prótese parcial removível, considerando a dificuldade financeira do paciente para a reabilitação por meio de implantes. Seguindo a descrição da técnica de Kazanjian modificada 8, o lábio inferior foi, então, hiper-extendido, injetandose anestésico submucosamente para melhorar a dissecção e permitir uma adequada hemostasia. Após anestesia terminal infiltrativa, realizaram-se as marcações das incisões dos limites laterais e a determinação da extensão vestibular possível para o aprofundamento do vestíbulo, porém, neste caso, houve a necessidade de remoção da placa de fixação superior, para se obter a profundidade necessária. A posição da incisão horizontal no lábio inferior estendeu-se em direção labial 1 e 1/2 vez a profundidade que se desejava alcançar, estendendo-se 1 a 2 cm bilateralmente, medialmente aos forames mentonianos, incisões de alivio foram feitas proximalmente, permitindo a elevação do retalho superiormente. O retalho labial foi, então, dividido até a crista alveolar por meio de tesouras afiadas e dissecção romba, evitando-se perfurações da mucosa. Em seguida, foi retraído para o lado lingual, e a incisão do periósteo foi realizada ao longo da crista alveolar com incisões de alívio nas proximais direcionadas inferiormente. O periósteo foi descolado em direção inferior até o nível desejado para o novo vestíbulo; em seguida, o retalho labial foi posicionado diretamente sobre a superfície óssea mandibular. Após a transposição dos retalhos, a sutura foi realizada com fio absorvível (Categut 4-0 cromado, Needle line Indústria de Fio Cirúrgico LTDA - BRASIL) com pontos simples interrompidos, do periósteo para a margem da incisão labial. Já o retalho proveniente do lábio foi suturado ao periósteo na profundidade desejada, de forma que não permanecesse sob tensão, com sua acomodação passiva em direção inferior, estabelecendo, assim, a nova profundidade do sulco (figura 4). Para o controle da hemostasia, as regiões com sangramento persistente no lábio podem ser cauterizadas ou ligadas. Após cicatrização dos tecidos moles, deu-se início aos procedimentos protéticos. A presença de uma prótese na arcada inferior seria importante o quanto antes no sentido de manter a profundidade conseguida após a cirurgia de aprofundamento de vestíbulo. Seguiu-se, então, à sequência convencional de procedimentos clínicos de confecção de uma prótese total superior e uma prótese parcial removível inferior retida a grampos nos dentes 36 e 46. A reabilitação oral foi concluída, restabelecendo-se uma dimensão vertical confortável, funcional e agradável ao paciente. (Figura 5) Figuras 5: Aspecto final da reabilitação oral. Discussão As fraturas subcondilares altas, quando bilaterais, podem provocar uma importante perda da dimensão vertical posterior da face, clinicamente observada pela presença de uma mordida aberta anterior, consequência de um contato prematuro nos dentes posteriores. Neste caso, a abordagem das fraturas condilares está indicada e deve ser realizada, no mínimo, em um dos lados para permitir a recuperação da dimensão vertical posterior da face e restabelecimento da oclusão 8,9,10. No caso descrito, embora as fraturas condilares tenham ocorrido em ambos os lados, a presença de poucos dentes remanescentes junto a uma condição periodontal desfavorável, foram determinantes para realização de um tratamento conservador dessas fraturas, uma vez que o objetivo final do tratamento cirúrgico é a devolução da oclusão inicial, o que não traria grandes vantagens neste caso, devido ao prognóstico de alguns dentes que já indicavam uma possível reabilitação com prótese total. O aprofundamento do fundo vestíbulo mandibular, embora seja uma técnica em desuso atualmente

5 devido à introdução dos implantes osseointegrados, ainda consiste em uma alternativa viável em casos selecionados, permitindo uma melhor adaptação protética por um aumento da área chapeável. A atrofia óssea é o fator mais comumente encontrado como causador da diminuição da profundidade do sulco vestibular, porém, neste caso, adicionalmente a fibrose cicatricial do acesso cirúrgico intrabucal para redução e fixação da fratura de sínfise contribuiu para o agravamento desta situação. A exodontia total e a regularização do rebordo alveolar maxilar somada ao ajuste oclusal nos elementos 37 e 47 permitiram a recuperação da dimensão vertical de oclusão e a reabilitação por aparelhos protéticos removíveis de forma satisfatória, sem a necessidade da abordagem cirúrgica das fraturas condilares, diminuindo a morbidade do procedimento, principalmente, quando se considera a falta de cooperação do paciente quanto aos cuidados pós-operatórios. Conclusões As fraturas condilares apresentam bom prognóstico quando se considera a forma de tratamento aberta ou fechada. Quando bilaterais, o restabelecimento da oclusão só é possível após a redução e fixação de uma delas, porém uma avaliação da condição periodontal é necessária, o que pode determinar o tratamento do paciente como se fosse desdentado total, no qual as pequenas discrepâncias podem ser corrigidas proteticamente. A reabilitação protética pode ser eficiente, quando planejada por meio de modelos segmentados. Referências Bibliográficas 1. Haug, RH, Prather J, Indresano, AT. An epidemiologic survey of facial fractures and concomitant injuries. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48: Hogg NJ, Stewart TC, Armstrong JE, Girotti MJ. Epidemiology of maxillofacial injuries at trauma hospitals in Ontario, Canada, between 1992 and J Trauma 2000; 49: Fonseca, RJ; Walker, R. V. Mandibular Fractures In: Oral and maxillofacial trauma. 2nd ed., Philadelphia: W. B. Saunders; Iida S, Hassfeld S, Reuther T, Schweigert HG, Haag C, Klein J, Mühling J. Maxillofacial fractures resulting from falls. J Cranio-Maxillo-Fac Surg 2003; 31: Dingman RO, Natvig P. Cirurgia das fraturas faciais. São Paulo: Santos; Mommaerts MY. A novel osteosynthesis plate design for routine corrective facial surgery. J Craniofac Surg 2002; 13: Kethley JL Jr, Gamble JW. The lipswitch: a modification of Kazanjian s labial vestibuloplasty. J Oral Surg 1978; 36: Zide MF, Kent JN. Indications for open reduction of mandibular condyle fractures. J Oral Maxillofac Surg 1983; 41: Throckmorton GS, Talwar RM, Ellis E 3rd. Changes in masticatory patterns after bilateral fracture of the mandibular condylar process. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: ; discussion Ellis E, Throckmorton GS. Treatment of mandibular condylar process fractures: biological considerations. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: Endereço para Correspondência Greison Rabelo de Oliveira Faculdade de Odontologia de Piracicaba Av Limeira 901- Centro Cirúrgico Bairro Areião, Piracicaba/SP CEP: Fax: (19) greisonrabelo@yahoo.com.br 73