TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SEIO FRONTAL - RELATO DE CASO. SURGICAL TREATMENT OF SINUS FRONTAL FRACTURE - CASE REPORT.

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1 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SEIO FRONTAL - RELATO DE CASO. 391 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SEIO FRONTAL - RELATO DE CASO. SURGICAL TREATMENT OF SINUS FRONTAL FRACTURE - CASE REPORT. Cláudio Maldonado PASTORI * Clóvis MARZOLA ** Marcelo SAAB *** João Lopes TOLEDO-FILHO **** Lucas CAVALIERI-PEREIRA ***** Sérgio Henrique Oliveira BRANDT-FILHO ***** Leonardo Alonso de MOURA ***** * Professor Doutor do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF da Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base e, Professor e Coordenador do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF APCD-Bauru. ** Professor Titular de Cirurgia Aposentado da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP e, Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF e Coordenador do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF da UNINGA Universidade de Maringá. *** Professor Assistente do Curso de Residência do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF da Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base. **** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP e, Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF ***** Residentes do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF, credenciado pela Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base e, Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia BMF.

2 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SEIO FRONTAL - RELATO DE CASO. 392 RESUMO As fraturas do seio frontal são originadas a partir de acidentes de grande intensidade. Normalmente estão associadas com fraturas do terço médio da face, incluindo fraturas naso-órbito-etmoidal e zigomáticas. Várias modalidades de tratamento têm sido propostas. No presente caso utilizou-se do acesso bicoronal para reconstrução da parede anterior do seio frontal e, restabelecimento do contorno fronto-naso-órbito-etmoidal. Foi verificada assim, a integridade do ducto frontonasal, não havendo necessidade de canalização deste. Nenhuma complicação ou seqüela foi observada na proservação de aproximadamente 1 ano. ABSTRACT Frontal sinus fractures are originated from high intensity accidents. Normally, they are associated to fractures of the middle third of the face, including nasal-orbital-etmoidal and zygomatic fractures. Some modalities of treatment have been proposed. The present paper shows a case where the bicoronal access was used to reconstruct the anterior wall of frontal sinus and to reestablish the fronto-nasoorbital-etmoidal contour, verifying the integrity of fronto-nasal duct, without the necessity of its canalization. No complication or sequel was observed after one year preservation. Unitermos: Fratura seio frontal; Fratura naso-órbito-etmoidal; Reconstrução seio frontal. Uniterms: Frontal sinus fracture; Naso-órbito-etmoidal fracture; Frontal sinus reconstruction. INTRODUÇÃO O seio frontal é uma cavidade óssea pneumática revestida internamente pelo epitélio ciliado do trato respiratório. A fina parede posterior separa o seio das meninges e do lobo frontal do cérebro. A parede anterior é coberta por tecido mole. Através do soalho da cavidade há comunicação dos demais seios paranasais com o seio frontal, bem como contato com as células etmoidais, por onde penetram na fossa craniana anterior os filetes nervosos olfatórios. O teto orbitário é composto também pelo osso frontal. Freqüentemente as fraturas do seio frontal resultam de acidentes de veículos motorizados. De uma ampla amostra de fraturas encontrou-se uma taxa de 70% de fraturas de seio frontal devido acidentes automobilísticos, 20% resultado de assalto e, os demais causados por quedas, acidentes industriais e desportivos (SCHULTZ, 1975). Essas fraturas são relativamente incomuns quando comparadas com outras injúrias faciais, representando cerca de 5 a 15% de todas as fraturas faciais (JACOBS, 1984 e SMITH; YANAGISAWA, 1985). São classificadas em fraturas da parede anterior com e sem deslocamento, fraturas da parede posterior com e sem deslocamento e fraturas do trato de drenagem do ducto fronto-nasal (FONSECA; WALKER, 1997).

3 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SEIO FRONTAL - RELATO DE CASO. 393 O tratamento das fraturas do seio frontal varia de acordo com o tipo de fratura presente. Os objetivos do tratamento são, basicamente, a prevenção de infecção, isolamento do conteúdo intracraniano, correção da drenagem de líquido cefalorraquidiano, restauração da função e da estética (GODIN; MILLER, 1988 e IOANNIDES; FREIHOFER; BRUASSET, 1984). Normalmente fraturas da parede anterior são reconstruídas, enquanto fraturas da parede posterior e lesões do sistema de drenagem do seio são tratadas pelas técnicas de obliteração ou cranialização (IOANNIDES; FREIHOFER, 1999 e WOLFE; JOHNSON, 1988). Via de regra, o tratamento cirúrgico imediato é o mais aceito atualmente (LUCE, 1987 e STEVENS; KLINE, 1995). As fraturas do seio frontal são, às vezes, acompanhadas por fraturas de outros ossos faciais. Fraturas da maxila e do zigomático estão presentes em 25% dos casos (SCHULTZ, 1970). As fraturas do complexo naso-órbito-etmoidal (NOE) são originadas, geralmente, também por acidentes de grande intensidade. Foram avaliadas 182 fraturas faciais de maior proporção, sendo que aproximadamente 18% eram fraturas NOE. Acidentes com veículos motorizados foram responsáveis em 70% dos casos (CRUSE; BLEVINS; LUCE, 1980). O tratamento varia de acordo com o tipo de fratura. São classificadas em NOE Tipos I, II e III. Objetiva-se, com o tratamento das fraturas NOE a restauração da distância intercantal, a manutenção do sistema de drenagem lacrimal, além da restauração da estética facial. O objetivo deste trabalho é demonstrar a resolução cirúrgica para um caso clínico de fratura fronto-naso-órbito-etmoidal com a utilização do acesso bicoronal e reconstrução da parede anterior do seio frontal. Justifica-se sua apresentação pela possibilidade de passar para toda comunidade científica a possibilidade da realização pelo Buco Maxilo desse tipo de restauração. RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO Paciente A. C. O., gênero masculino, 24 anos, leucoderma, foi internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru aos cuidados das equipes de Neurocirurgia e Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial após ser vítima de acidente desportivo (pisoteio de boi) com trauma em terço superior e inferior de face. Foi administrado antibioticoterapia endovenosa pré e pós-operatória. O diagnóstico da fratura da parede anterior de seio frontal, NOE Tipo I e, fratura do osso zigomático direito foi estabelecido depois de acurado exame clínico e imageológico. O paciente apresentava laterorrinia acentuada para o lado esquerdo, associada com afundamento significativo de parede anterior do seio frontal, além de afundamento da projeção zigomática direita (Figs. 1 e 2). Utilizouse tomografia computadorizada para avaliação da situação da parede posterior do seio frontal, observando-se a manutenção da sua integridade (Figs. 3 e 4). Não foi observado drenagem de líquido cefalorraquidiano. O procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia geral, entubação orotraqueal, 48 horas após o acidente. Os acessos cirúrgicos utilizados para

4 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SEIO FRONTAL - RELATO DE CASO. 394 localização e redução dos traços de fratura foram o bicoronal (Figs. 5, 6 e 7) e subpalpebral mediano (Fig. 8). A fratura da parede anterior do seio frontal se apresentava sem cominução extensa, com perda de um único fragmento na região de rebordo supraorbitário esquerdo (Fig. 9). Alguns fragmentos menores encontravam-se aderidos ao periósteo, sendo assim mantidos (Fig. 9). O complexo NOE apresentava-se fraturado em apenas um segmento e, em continuidade com o osso frontal (Fig. 9). Fig. 1 Vista frontal, pré-operatório. Fig. 2 Vista superior, pré-operatório.

5 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SEIO FRONTAL - RELATO DE CASO. 395 Fig. 3 TC corte axial, pré-operatório, evidenciando fratura parede anterior seio frontal. Fig. 4 TC corte axial, pré-operatório, evidenciando fratura do osso zigomático direito.

6 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SEIO FRONTAL - RELATO DE CASO. 396 Fig. 5 Acesso bicoronal. Fig. 6 Acesso bicoronal.

7 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SEIO FRONTAL - RELATO DE CASO. 397 Fig. 7 Traços de fratura, com afundamento parede anterior seio frontal. Fig. 8 Fixação interna rígida do osso zigomático direito.

8 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SEIO FRONTAL - RELATO DE CASO. 398 Fig. 9 Fragmentos ósseos aderidos ao periósteo do retalho bicoronal. A permeabilidade e a drenagem do ducto naso-frontal foram avaliadas com emprego de azul de metileno, encontrando-se íntegro. Foi realizada a remoção de toda mucosa sinusal com reconstrução da parede anterior de seio frontal com miniplacas e parafusos de titânio, associado com enxerto ósseo autógeno de calota craniana da região parietal esquerda (Figs. 10, 11 e 12). A área doadora foi preenchida com material hemostático absorvível (SURGICEL, Ethicon, Inc, Johnson-Johnson Company, Somerville, New Jersey). Adicionou-se fáscia do músculo temporal na região onde se observou discreto defeito ósseo, com a finalidade de se evitar enfisemas subperiosteais, permitindo a cicatrização óssea (Fig. 12), finalizando com a sutura (Fig. 13). O paciente se encontra em pós-operatório de aproximadamente 1 ano, observando-se restauração da estética facial (Figs. 14 e 15), manutenção da estrutura do enxerto, com miniplacas e parafusos de titânio em posição (Fig. 16). Fig. 10 Remoção de enxerto de calota craniana.

9 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SEIO FRONTAL - RELATO DE CASO. 399 Fig. 11 Reconstrução da parede anterior com enxerto de calota craniana e fixação interna rígida. Fig. 12 Adição de fáscia do músculo temporal em área de defeito ósseo.

10 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SEIO FRONTAL - RELATO DE CASO. 400 Fig. 13 A sutura final. Fig. 14 Vista frontal, pós-operatório de 1 ano.

11 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SEIO FRONTAL - RELATO DE CASO. 401 Fig. 15 Vista superior, pós-operatório de 1 ano. Fig. 16 Projeção de Waters pós-operatória, onde se observa seio frontal com permeabilidade. DISCUSSÃO As fraturas do seio frontal normalmente estão associadas a acidentes com veículos automotores onde a intensidade do trauma é de grande amplitude (FRENCKER; RICHTNER, 1960; POLLAK; PAYNE, 1976 e MARZOLA, 2005). Como segunda etiologia importante estão as agressões físicas (MARZOLA,

12 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SEIO FRONTAL - RELATO DE CASO ). No caso apresentado, o paciente sofreu trauma na região fronto-naso-órbitoetmoidal após queda de um animal (boi) durante uma atividade desportiva, sofrendo pisoteio do mesmo. Taxa de 8% das fraturas do seio frontal são oriundas de acidentes desportivos, contudo, sem especificação a modalidade de esporte (WILSON; DAVIDSON; COREY et al., 1988). A faixa etária com maior incidência de fraturas do seio frontal é a de 21 a 30 anos e, 25 % das fraturas foram observadas nesse intervalo de idades (WILSON; DAVIDSON; COREY et al., 1988 e MARZOLA, 2005). No presente caso o paciente apresentava 24 anos, observando-se que a atividade pessoal nessa faixa etária influi significativamente na exposição dos indivíduos a maiores riscos de injúrias. A associação de outras fraturas faciais é relatada na literatura e, no presente trabalho observou-se fratura do osso zigomático direito e do complexo NOE. A associação de fraturas do osso zigomático corresponde a uma taxa de 16% e, fraturas NOE 12% (WALLIS; DONALD, 1988). Fraturas orbitárias correspondem a 50 % e, fraturas NOE a 26% em outra pesquisa (WILSON; DAVIDSON; COREY et al., 1988). Fraturas do complexo zigomático são reladas em aproximadamente 3,84% e, fraturas NOE em 7,69% dentre as fraturas associadas com fraturas do seio frontal (GABRIELLI; GABRIELLI; HOCHULI-VIEIRA et al., 2004). Incidência de 25% de fraturas de zigomático associadas foi relatada em outro trabalho (SCHULTZ, 1970). A modalidade de tratamento a ser empregada é controversa, dependendo do tipo de fratura. No caso apresentado observou-se fratura isolada da parede anterior de seio frontal, sem injúria do ducto fronto-nasal e/ou parede posterior. Vinte e um e 18% das fraturas isoladas da parede anterior do seio maxilar são relatados (WALLIS; DONALD, 1988 e WILSON; DAVIDSON; COREY et al., 1988). Fraturas da parede anterior do seio frontal sem envolvimento da parede posterior ou de injúria do ducto fronto-nasal podem ser reconstruídas e, fixadas rigidamente com miniplacas e parafusos. Enxertos ósseos podem, também, ser utilizados quando houver cominução excessiva ou perda óssea. Fraturas da parede posterior necessitam ser reposicionadas cautelosamente ou removidas (cranialização). A cranialização deve ser especialmente realizada quando houver cominução da parede posterior, lesão da dura-máter e drenagem de líquor (FREIHOFER; BRUASSET, 1984; LUCE, 1987; GODIN; MILLER, 1988; WILSON; DAVIDSON; COREY et al., 1988; IOANNIDES; HELLER; JACOBS et al., 1989; RORICH; HOLLIER, 1992 e GONTY; MARCIANI; ADORNATO, 1999). A obliteração do seio frontal é realizada quando houver injúria do ducto fronto-nasal onde não é possível a canulização. Essa técnica pode ser utilizada também em fraturas da parede posterior, principalmente sem grandes deslocamentos ou cominução. No presente caso, devido à integridade da parede posterior e da conferência da drenagem funcional do seio, realizou-se a reconstrução da parede anterior com miniplacas e parafusos de titânio, além de reconstrução de rebordo supra-orbitário esquerdo com enxerto ósseo. O osso da calota craniana é o material de escolha por apresentar a vantagem de estar disponível no mesmo campo operatório e por apresentar baixa taxa de reabsorção (PHILLIPS; RAHN, 1988).

13 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SEIO FRONTAL - RELATO DE CASO. 403 Todas as técnicas implicam em remover completamente a mucosa do seio frontal (WILSON; DAVIDSON; COREY et al., 1988 e GONTY; MARCIANI; ADORNATO, 1999). No caso apresentado toda a mucosa do seio frontal foi removida, pois sua manutenção implica em riscos de sinusite recorrente. O tratamento cirúrgico deve ser estabelecido dentro de 72 horas após o trauma (GABRIELLI; GABRIELLI; HOCHULI-VIEIRA et al., 2004) e, no presente caso o paciente foi tratado antes das primeiras 48 horas. Algumas complicações são citadas na literatura e, dentre elas estão o pneumoencéfalo, infecção, sinusite, osteomielite, meningite, abscesso epidural, peridural e cerebral (POLLAK; PAYNE, 1976). No presente caso não se observou qualquer complicação ou seqüela no período de 1 ano de proservação. Contudo, sabe-se que a observação por longo período de tempo é necessário devido ao risco de complicações tardias. Estima-se um acompanhamento por 15 a 20 anos. O acesso utilizado no Serviço para redução das fraturas do complexo NOE e do seio frontal é o bicoronal, devido à visualização direta, pequena incidência de acidentes e complicações, com facilidade de execução. CONCLUSÕES Os objetivos do tratamento cirúrgico do seio frontal são a prevenção da infecção, o isolamento do conteúdo intracraniano, além da restauração da função e estética, sempre alcançados com a técnica reconstrutiva utilizada. É importante salientar que o sucesso do tratamento depende da correta indicação para cada caso cirúrgico. REFERÊNCIAS * CRUSE, C. W.; BLEVISN, P. K.; LUCE, E. A. Nasoethmoid-orbital fractures. J. Trauma, v. 20, p. 551, FONSECA, R. J.; WALKER, R. V. Oral and maxillofacial trauma. 2 a ed. Philadelphia: Ed. W. B. Saunders Co., v. 1, p. 749, FRENCKER, P.; RICHTNER, N. G. Operative treatment of skull fractures through the frontal sinus. Acta Otolaryngol, v. 51, p. 63, GABRIELLI, M. F. R.; GABRIELLI, M. A. C.; HOCHULI-VIEIRA, E. et al., Immediate reconstruction of frontal sinus fractures: review of 26 cases. J. oral Maxillofac. Surg., v. 62, p. 582, GODIN, D. A.; MILLER, R. H. Frontal sinus fractures. J. La State Med. Soc., v. 50, p. 150, GONTY, A. A.; MARCIANI, M. A.; ADORNATO, D. C. Management of frontal sinus fractures: a review of 33 cases. J. oral Maxillofac. Surg., v. 57, p. 372, HELLER, E. M.; JACOBS, J. B.; HOLLIDAY, R. A. Evaluation of frontonasal duct in frontal sinus fractures. Head Neck, v. 11, p. 46, IOANNIDES, C.; FREIHOFER, H. P. Fractures of the frontal sinus: classification and its implication for surgical treatment. Am. J. Otolaryngol., v. 20, p. 273, IOANNIDES, C.; FREIHOFER, C.; BRUASSET, I. Trauma to the upper third of the face. Management and follow-up. J. Maxillofac. Surg., v. 12, p. 255, * De acordo com as normas da ABNT.

14 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SEIO FRONTAL - RELATO DE CASO. 404 JACOBS, J. R. CFS fistula. In: Mathog R. H. (ed): Maxillofacial trauma. Baltimore: Ed. Willians & Wilkins p. 297, LUCE, E. A. Frontal sinus fractures: guidelines to management. Plast. Reconstr. Surg., v. 80, p. 500, PHILLIPS, J H.; RAHN, B. A. Fixation effects on membranous and endochondral bone graft resorption. Plast. Reconstr. Surg., v. 82, p. 872, POLLAK, K.; PAYNE, E. E. Fractures of the frontal sinus. Otolaryngol. Clin. North Am., v. 9, p. 517, RORICH, R. J.; HOLLIER, R. H. Management of frontal sinus fractures. Changing concepts. Clin. Plast. Surg., v. 19, p. 219, SCHULTZ, R. C. Frontal sinus and supraorbital fractures from vehicle accidents. Clin. Plast. Surg., v. 2, p. 93, SCHULTZ, R. C. Supraorbital and glabellar fractures. Plast. Reconstr. Surg., v. 45, p. 227, SMITH, H. W.; YANAGISAWA, E. Paranasal sinus trauma. In: BLITZER, A. LAWSON, W.; FRIEMAN, W. H. (eds) Surgery of the paranasal sinuses. Philadelphia: Ed. W. B. Saunders, p. 299, STEVENS, M.; KLINE, S. N. Management of frontal sinus fractures. J. Craniomaxillofac. Trauma, v. 1, p. 29, WALLIS, A.; DONALD, P. J. Frontal sinus fractures: a review of 72 cases. Laryngoscope, v. 98, p. 593, WILSON, B. C.; DAVIDSON, B.; COREY, J. P. et al., Comparison of complications following frontal sinus fractures managed with exploration with or without obliteration over 10 years. Laryngoscope, v. 98, p.516, WOLFE, A.; JOHNSON, P. Frontal sinus injuries: primary care and management of late complications. Plast. Reconstr. Surg., v. 82, p. 781, o0o