UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS DISSERTAÇÃO DE MESTRADO ANEMIA, DEFICIÊNCIA DE FERRO E ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO EM CRIANÇAS AOS 12 MESES E AOS 4 ANOS DE IDADE Autor: Gisele Ane Bortolini Orientador: Márcia Regina Vitolo 2008 Área de concentração: Métodos Diagnósticos e Epidemiologia das Doenças Crônico-Degenarativas

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3 2 DEDICATÓRIA A meus pais, minha irmã, minha orientadora, e a todas as pessoas com quem convivi neste período, que me ajudaram e me apoiaram, ou simplesmente estiveram ao meu lado e em mim acreditam.

4 3 AGRADECIMENTOS A conclusão desta dissertação certamente deve-se ao apoio de muitas pessoas: algumas me acompanharam desde a graduação enquanto outras conheci nesta faculdade. Porém, deve-se principalmente ao suporte de quem esteve ao meu lado ao longo de toda minha vida, os responsáveis pela minha existência e por aquilo que sou, meus pais LIBANOR JOSÉ BORTOLINI e VÉRA LÚCIA PIACENTINI BORTOLINI, que são exemplos de pessoas, me apoiando em todas as decisões e sempre de prontidão para ajudar a levantar em qualquer passo dado em falso. A minha irmã GIOVANA VERA BORTOLINI agradeço a amizade, incentivo, conselhos e por sempre confiar em mim. A minha mais que orientadora MÁRCIA REGINA VITOLO, por ter me oportunizado conhecer o mundo da pesquisa científica e principalmente por ter acreditado, confiado e investido em mim. Agradeço, ainda, a oportunidade de crescimento profissional e de participação no ambiente científico, assim como o crescimento pessoal, pois também é responsável pela pessoa que sou hoje, pela dedicação e amizade, e finalmente por sempre tentar tornar o caminho menos árduo. Agradeço especialmente: - aos meus familiares pelo apoio e carinho constante dedicado a mim; - a Paula Dal Bó Campagnolo pela amizade e companheirismo. Muitas vezes dividimos incertezas, mas também somamos entusiasmo, alegrias e diversas conquistas; - as minhas amigas e colegas de mestrado Camile Boscaini, Ana Paula Frasson Tibola, Juliana Bernardi, Fernanda Rauber, Deise Félix, Michele Bueno, Ramiro

5 4 Barcos, Thiago Heck, Elisa De Leon, Carolina Rosa pelo incentivo e por participarem tão ativamente das minhas conquistas, fracassos e incertezas; - a Drª. Cíntia Mendes Gama pela confiança, carinho e incentivo; - a Drª. Liane Rotta agradeço a disponibilidade e carinho; - a Drª. Helena Maria Tannhauser Barros, coordenadora do Programa de Pós Graduação em Ciências Médicas pela oportunidade e confiança nesse trabalho; - ao pessoal da secretaria do Programa de Pós Graduação: Marcelo, Nice, Christian e Fátima pela prontidão e empenho para que tudo desse certo; - aos alunos de graduação que colaboraram com a organização e coleta de dados da pesquisa; - a CAPES pela bolsa concedida durante a minha participação no programa; - aos responsáveis pelas crianças que fizeram parte desse estudo, que abriram a porta de suas casas por diversas vezes e confiaram em nosso trabalho; - às minhas amigas Cristiane Melere, Fernanda Resemini, Samira Montemaggiori, Fernanda Guerra, Cristiane Anderle Moraes, Mônica Bortolini, Sheila Santin e Luciane Salton pelos momentos felizes e de descontração.

6 5 Nós construímos a realidade que nos constrói. Edgar Morin

7 6 SUMÁRIO ABSTRACT...07 RESUMO ARTIGO DE REVISÃO OBJETIVOS ARTIGO ORIGINAL...37 ANEXOS I Termos de consentimento livre e esclarecido...60 II Pareceres do Comitê de Ética em Pesquisa...63 III Questionário pré-codificado aplicado 6 e 12 meses...66 IV Questionário pré-codificado aplicado aos 4 anos...88

8 7 ABSTRACT: The aims of the present study was to investigate the iron status in children at 12 months and 4 years old. The specific aims was: (a) to evaluate the prevalence of anaemia, ID and IDA in children, and (b) to evaluate iron status in relation to breastfeeding. Cohort study nested in a randomised trial. Children were recruited in the maternity unit of the only publicly funded hospital in the city of São Leopoldo, Brazil. Of the children initially recruited at birth, 397 were assessed at one year and 354 at four years. Haemoglobin (Hb) and serum ferritin (SF) were analysed in 369 and 321 samples, respectively. At four years, Hb was dosed in 354 children, SF in 32. Anaemia was defined as haemoglobin (Hb) concentration < 11.0 g/dl, ID as serum ferritin (SF) < 15.0 µg/l, and IDA as Hb concentration below 11.0 g/dl with ID. Breastfeeding was defined as breast milk and other milk, with or without other liquids or solids. Linear regression models were used to determine duration of breastfeeding as a predictor of SF. At one year, overall prevalence of anaemia, ID and IDA was 63.7% (235/369), 90.3% (261/289) and 58.8% (170/289), respectively. At one year children with anaemia, 95.0% (171/180) had ID as the cause. At four years, overall prevalence of anaemia, ID and IDA was 38.1% (114/299), 16.1% (48/298) and 7.4% (22/298), respectively. Eighteen (5.7%) children had elevated CRP (C-Reactive Protein) and were excluded from analyses. Of children with anaemia, 19.3% (22/114) had ID. Of children with anaemia at one year, the condition persisted in 50.3% at four years. Of children without anaemia at one year, it remained absent in 80.8% at four years. Approximately 80% of children with ID and IDA at one year had improved iron status

9 8 at four years. There was lack of concordance between the occurrence of anaemia, ID and IDA at one year and at four years. Linear regression showed that at one year, duration of breastfeeding had a positive influence on iron status, with an average increase of 1.42 µg/l in ferritin in children breastfeeding at one year. A negative association was found for absence of iron supplement use at one year. At four years, there was average increase of 1.43 µg/l in children who were not ID at one year of age. A positive association was found for heme iron intake. Children who were breastfed for > 6 months showed lower consumption of cow s milk at one year (p = 0.001) and at four years (p = 0.026), higher consumption of heme iron (p = 0.051), higher dietary iron density at one year (p = 0.001) and higher consumption of meat (p = 0.006) and heme iron (p = 0.005) at four years, when compared to children who were breastfed for < 6 months. The results of the present study show the difference in the aetiology of anaemia in children under five years of age and indicate that ID, regarded as the most common nutritional deficiency in the world, is the main cause of anaemia at one year, but not at four years of age. An intriguing conceptual problem is therefore established, as it may not be appropriate to use prevalence of anaemia as a proxy for IDA and therefore as an indicator of ID in general. The present study also found that children who received breast milk for a longer period presented better iron status at one year, considering the low socioeconomic condition of the population under study.

10 9 RESUMO: O objetivo geral deste estudo foi avaliar a condição nutricional de ferro em crianças na idade de 12 meses e 4 anos de idade. Os objetivos específicos do estudo foram: (a) avaliar a prevalência de anemia, deficiência de ferro (ID) e anemia por deficiência de ferro (IDA), e (b) avaliar a condição de ferro na idade de 12 meses e de 4 anos em relação ao aleitamento materno. Esse estudo longitudinal foi realizado com crianças recrutadas no Hospital Centenário, da cidade de São Leopoldo-RS, somente nos setores de atendimento do SUS e faz parte de um estudo maior sobre aleitamento materno e práticas alimentares no primeiro ano de vida. As crianças receberam visitas domiciliares para coleta de dados, sendo: 397 crianças com a idade de 1 anos e 354 crianças com a idade de 4 anos, as quais foram encaminhadas para realização de hemograma e dosagem de ferritina. A ferritina foi dosada em 289 e 321, respectivamente. Considerou-se anemia o nível de hemoglobina inferior a 11g/dl, deficiência de ferro o nível de ferritina inferior a 15µg/L e anemia por deficiência de ferro os dois indicadores avaliados com níveis abaixo dos parâmetros utilizados. Aleitamento materno foi definido quando a criança recebia leite materno, com ou sem outros líquidos, leites e alimentos. Regressão linear foi utilizada para estimar o efeito do tempo de aleitamento materno no estado nutricional de ferro. Os resultados mostraram que na idade de um ano a prevalência geral de anemia foi de 63,7% (235/369), de DF 90,3% (261/289) e ADF de 58.8% (170/289). Entre as crianças que apresentaram anemia, 95,0% dos casos foram associados a deficiência de ferro. Na idade de 4 anos a prevalência geral de anemia foi 38,1% (114/299), de DF 16,1% (48/298) e ADF de 7,4% (22/298). Dezoito crianças apresentaram elevados níveis séricos de proteína C reativa e foram excluídos das

11 10 análises. Entre as crianças que apresentaram anemia, 19,3% dos casos foram associados à deficiência de ferro e 80,7% apresentaram estoques normais de ferro. Entre as crianças com anemia na idade de 1 ano, 50,3% estavam com anemia na idade de 4 anos, entre as crianças que não apresentaram anemia na idade de 1 ano, 80,8% não apresentaram na idade de 4 anos e aproximadamente 80% das crianças com DF e ADF na idade de 1 ano apresentaram estoques de ferro adequado na idade de 4 anos. A presença de aleitamento materno na idade de 1 ano garantiu, em média, maiores níveis de ferritina, 1,42µg/L superior, quando comparadas às crianças que não estavam mais recebendo leite materno (p=0.007; IC95%: 0.042;0.264). Associação negativa foi observada entre a ausência do uso de suplemento de ferro durante o primeiro ano de vida e menores níveis de ferritina. Na idade de 4 anos, o tempo de aleitamento materno perdeu a associação e o principal preditor identificado entre os fatores estudados foi apresentar deficiência de ferro na idade de 1 ano, além do consumo de ferro heme. As crianças que receberam leite materno por tempo superior a 6 meses apresentaram menor consumo de leite de vaca na idade de 1 (p=0.001) e 4 anos (p=0.026), maior consumo de ferro heme (0.051) e densidade de ferro da dieta (0.001) na idade de 1 ano e maior consumo de carne (p=0.006) e ferro heme (p=0.005) na idade de 4 anos, quando comparadas às crianças que receberam leite materno por tempo inferior a 6 meses. A partir dos resultados encontrados conclui-se que a deficiência de ferro, que é considerada a deficiência nutricional de maior magnitude no mundo, é a principal causa da anemia na idade de 1 ano e não aos 4 anos e parece não ser adequado utilizar a prevalência de anemia como proxi de anemia por deficiência de ferro e dessa forma como indicador da deficiência de ferro de forma generalizada. O estudo também evidencia que o maior tempo de duração do aleitamento garantiu melhor

12 11 estado nutricional de ferro, considerando baixa condição socioeconômica da população estudada.

13 1. ARTIGO DE REVISÃO 12

14 13 Importância das práticas alimentares no primeiro ano de vida na prevenção da deficiência de ferro Importance of food practices during first year of life to prevent iron deficiency Alimentação no primeiro ano de vida e deficiência de ferro Iron deficiency and feeding practices during the first year of life Gisele Ane Bortolini Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - UFCSPA Sarmento Leite 245, Porto Alegre RS, Brasil CEP Telefone: giselebortolini@hotmail.com Márcia Regina Vitolo Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - UFCSPA Sarmento Leite 245, Porto Alegre RS, Brasil CEP Telefone: marciavitolo@hotmail.com Artigo baseado em dissertação de mestrado. Título: Deficiência de ferro é a principal causa da anemia na idade 1 ano, mas não aos 4 anos de idade Nome da instituição: Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - UFCSPA Ano de defesa: 2008 Número de páginas: 18 Autor responsável pela troca de correspondência: Márcia Regina Vitolo Sarmento Leite 245, Porto Alegre RS, Brasil CEP Telefone: marciavitolo@hotmail.com

15 14 Importância das práticas alimentares no primeiro ano de vida na prevenção da deficiência de ferro Importance of food practices during first year of life to prevent iron deficiency Alimentação no primeiro ano de vida e deficiência de ferro Iron deficiency and feeding practices during the first year of life Resumo: A reconhecida relevância da anemia por deficiência de ferro, em termos de saúde pública, decorre não apenas da magnitude de sua ocorrência, mas, principalmente, dos efeitos deletérios que ocasiona à saúde da criança. Com o objetivo de investigar as práticas alimentares no primeiro ano de vida e sua associação com a deficiência de ferro, realizou-se revisão da literatura científica nacional e internacional sobre a questão, selecionando os artigos mais relevantes. Crianças que nascem à termo e com peso adequado, ao receberem o leite materno de forma exclusiva suprem suas necessidades de ferro, sendo desnecessário qualquer complemento nos primeiros meses de vida. Entre os quatro e seis meses de idade, ocorre gradualmente o esgotamento das reservas de ferro, e a alimentação complementar passa a ter papel predominante no atendimento às necessidades desse nutriente. O papel do aleitamento materno na ocorrência da deficiência de ferro é ainda controverso, e parece depender do país, região e tipo de leite utilizado em substituição ao leite materno. Na impossibilidade da continuidade do aleitamento materno, a substituição desse por leite de vaca aumenta o risco da criança apresentar deficiência de ferro. Práticas complementares indispensáveis são: alimentação com alta biodisponibilidade de ferro, alimentos fortificados e suplemento de ferro em doses profiláticas. A alimentação no primeiro ano de vida tem papel importante na prevenção da anemia por deficiência de ferro e para sua

16 15 adequada implementação é necessário que suas diretrizes sejam adotas como rotina nas unidades básicas de saúde. Palavras-chave: anemia, deficiência de ferro, alimentação, criança. Abstract The well known significance of iron deficiency anaemia for public health derives not only from its prevalence, but mainly from its harmful effects on child health. In order to investigate the feeding practices in the first year of life and it s association with iron deficiency national and international scientific literature was review and the most relevant articles were selected. Children born at term and with adequate birth weight can meet all of their iron needs through exclusive breastfeeding, no complementary food of any kind being necessary in the first months of life. Between four and six months of life, iron reserves are gradually used up and complementary feeding takes on a predominant role in meeting iron needs. The role of breastfeeding in occurrence of iron deficiency is still debated, and appears to depend on the country, region and type of milk used to replace breast milk. When breastfeeding cannot be continued, replacement with cow s milk increases the risk of the child presenting iron deficiency. Use of foods with high iron bioavailability, fortified foods and iron supplements in prophylactic doses are essential complementary practices. Feeding in the first year of life has an important role in the prevention of iron deficiency anaemia, and these guidelines must be adopted as routine in basic health units in order for it to be appropriately implemented. Key-words: anemia, iron deficiency, feeding, child.

17 16 Introdução: A Organização Mundial da Saúde estima que a prevalência global de anemia em crianças menores de 5 anos é de 47,4% e na América Latina e no Caribe é de 39,5%. A África é o continente que apresenta a mais elevada prevalência de anemia (64,6%), e as menores prevalências são observadas na Europa (16,7%) e na América do Norte (3,4%). 1 Essas prevalências são baseadas em valores de hemoglobina e acredita-se que a anemia por deficiência de ferro corresponde a principal causa da anemia. 2 No Brasil já se conhece bem a prevalência de anemia entre crianças menores de cinco anos, cujos valores variam de 30 a 70%, sendo que as maiores prevalências (>50%) são observadas nas crianças com idade abaixo de 24 meses. 3-5 Alguns estudos isolados, realizados em unidades básicas de saúde e em escolas infantis, mostraram que a prevalência de anemia por deficiência de ferro em crianças menores de cinco anos é de aproximadamente 50%. 6-8 A reconhecida relevância da anemia por deficiência de ferro, em termos de saúde pública, decorre não apenas da magnitude de sua ocorrência, mas, principalmente, dos efeitos deletérios que ocasiona à saúde da criança, tais como repercussões negativas no desenvolvimento psicomotor e cognitivo, diminuição na capacidade de aprendizagem e comprometimento da imunidade celular com menor resistência às infecções Esses efeitos podem persistir mesmo após suplementação com ferro. 11 Evidência recente mostrou que 200 milhões de crianças menores de cinco anos, residentes em países em desenvolvimento, não atingem seu potencial de desenvolvimento. 12 Na mesma série de trabalhos, Walker et al. 13 identificaram quatro fatores de riscos prioritários de intervenção: baixa estatura, estimulação cognitiva inadequada, deficiência de iodo e anemia por deficiência de ferro, que ocorrem isoladamente ou na maioria das vezes concomitantemente,

18 17 agravando a situação. Entre os dez principais fatores de risco elencados pela Organização Mundial da Saúde, que contribuem para a diminuição da qualidade e expectativa de vida no mundo, está a deficiência de ferro. 14 A deficiência de ferro tem custo econômico alto somado à sobrecarga ao sistema de saúde, pois diminui a capacidade de produtividade em adultos. 15 Ross & Horton 16 examinaram evidências, considerando todas as faixas etárias, da relação causal entre deficiência de ferro e as inúmeras conseqüências funcionais que resultam em implicações econômicas e sugerem que a perda é US $4 per capita/ano ou 0,9% do produto interno bruto de um país, devido a perda de produtividade em função da deficiência de ferro. Tendo por base o valor per capita, as perdas são maiores em países mais desenvolvidos, onde a renda é maior. Quando se tem por base o produto interno bruto, as perdas por baixa produtividade são maiores no Sul da Ásia, onde a prevalência de anemia é maior, a perda absoluta é estimada em US $5 bilhões. As reservas de ferro da criança, que recebem com exclusividade o leite materno, do nascimento aos 6 meses de idade, suprem às necessidades fisiológicas da criança, não necessitando de qualquer forma de complementação e nem da introdução de alimentos sólidos. 1-2 Isso se deve à biodisponibilidade elevada do ferro no leite humano, sendo cerca de 50% de seu ferro absorvido, o que compensa a sua baixa concentração (0,5-1 mg de ferro/litro). Entretanto, essa biodisponibilidade pode diminuir até 80% quando outros alimentos passam a ser ingeridos pelo lactente. A quantidade de ferro presente no leite de vaca é de 0,6mg/litro e a absorção é de 10%. 17 Entre os quatro e seis meses de idade, ocorre gradualmente o esgotamento das reservas de ferro, e a alimentação passa a ter papel predominante no atendimento às necessidades desse nutriente É necessário que o consumo de ferro seja adequado à demanda requerida para essa fase etária.

19 18 Assim, o presente estudo tem por objetivo apresentar a importância das práticas alimentares no primeiro ano de vida na prevenção da deficiência de ferro, com abordagem nas recomendações de ferro para crianças, aleitamento materno, alimentação complementar, fortificação de alimentos, suplementação com ferro e educação nutricional. Foi feita a busca de estudos utilizando-se as bases de dados Medline, SciELO, Pubmed, Porta da Capes e publicações de organismos governamentais e não governamentais. Recomendações de ferro para crianças Os principais fatores determinantes dos requerimentos de ferro durante a infância são as reservas de ferro ao nascer, as necessidades para o crescimento e a necessidade para repor as perdas. O requerimento basal de ferro é a quantidade necessária para manter as funções orgânicas, para reparar perdas normais e prover o crescimento corporal do indivíduo, regenerando e mantendo o estoque de reservas do nutriente, como uma segurança contra um futuro aumento das necessidades ou diminuição da ingestão de ferro. 20 A recomendação de ferro é de 0,27mg/dia do nascimento aos seis meses, 11 mg/dia dos sete aos doze meses e de 7mg/dia do primeiro ao terceiro ano de vida. 20 A densidade de ferro nos alimentos complementares recomendada pelo Ministério da Saúde 21 para crianças menores de 24 meses é de 4mg/100Kcal dos 6 aos 8 meses, de 2,4mg/100Kcal dos nove aos 11 meses e de 0,8 mg/100kcal dos 12 aos 24 meses. É importante observar que para todos os nutrientes disponíveis (vitaminas e minerais) para as duas faixas menores de um ano (0 6 e 7 a 12) os únicos que estão determinados como Recommended Dietary Allowance (RDA) no período de sete a 12 meses, são o ferro e o zinco. Os outros nutrientes têm como

20 19 referência Adequate Intake (AI) que é uma sugestão de recomendação, pois é baseada no aporte de leite materno por esse ser fonte relevante de todos os micronutrientes com exceção do ferro e zinco, os quais, a partir dos seis meses, devem ter boas fontes na alimentação complementar. 20 A densidade de ferro da dieta pode ser considerada um bom indicador do estado nutricional das crianças em relação a esse mineral, permitindo identificar as crianças em risco para ocorrência de anemia. Em estudo realizado por Hadler et al. 24 a densidade de ferro da dieta foi considerada como melhor indicador na identificação de risco para anemia do que a ingestão total de ferro da dieta. As novas recomendações para o mineral ferro são de 7 mg Fe/dia (7 aos 12 meses), 20 se considerarmos a necessidade energética média para essa faixa etária de 1300 Kcal 23, chegar-se-ia a uma recomendação de 5,38 mg Fe/1000 Kcal. Aleitamento materno Com o acúmulo de evidências sobre os benefícios do aleitamento materno exclusivo, a Organização Mundial da Saúde recomenda que as crianças sejam amamentadas exclusivamente por 6 meses, e que a criança receba leite materno complementado até 24 meses. Esse mesmo documento reporta que são necessários futuros estudos para avaliar o risco da deficiência de micronutrientes, especialmente em crianças susceptíveis (que moram em áreas com elevada prevalência de deficiência de ferro, zinco e vitamina A). 24 No Brasil, nas últimas décadas, vem ocorrendo aumento na duração do aleitamento materno. No entanto, expressiva parcela dos lactentes são desmamados precocemente. A média da prevalência de aleitamento materno exclusivo, entre as capitais brasileiras, foi de cerca de 50% aos 30 dias de vida, sendo que no quarto mês a proporção é de 18% do total, declinando para 9,7% no sexto mês. 25 O aleitamento materno exclusivo até

21 20 os seis meses de idade e a manutenção do leite materno a partir dessa idade, juntamente com a alimentação complementar, estão associados a menor prevalência de anemia, 26 porém, o papel do aleitamento na anemia, deficiência de ferro e anemia por deficiência de ferro permanece controverso. Estudo realizado em unidade básica de saúde, em Salvador (BA), por Assis et al. 27 mostrou que a concentração média da hemoglobina das crianças que receberam leite materno de forma exclusiva por seis meses, foi significativamente maior do que a apresentada pelas crianças submetidas às demais práticas alimentares. Em outro estudo, Szarfarc et al. 28 observaram que as crianças da cidade de Santo André (SP) que recebiam o leite materno como única fonte de leite tiveram menor prevalência de anemia. Duarte et al. 29, em estudo transversal de base populacional realizado na cidade de Itupeva (São Paulo), observaram que os resultados encontrados sugeriram associação entre presença de aleitamento materno e maiores níveis de hemoglobina somente entre as crianças com idade inferior a 6 meses. Outros estudos no Brasil não observaram a proteção do aleitamento materno na ocorrência de anemia em crianças Estudo recente realizado nos Estados Unidos mostrou que crianças amamentadas exclusivamente até 6 meses apresentam maior risco de desenvolver deficiência de ferro quando comparadas às crianças que mamaram por menor tempo. 34 O papel do aleitamento materno na ocorrência da anemia, deficiência de ferro e anemia por deficiência de ferro é ainda controverso, e parece depender do país, região e tipo de leite utilizado em substituição ao leite materno 35-38, pois em países em desenvolvimento o substituto de leite materno é o leite de vaca, assim, os estudos que comparam o uso de leite materno em relação ao leite de vaca, mostram os benefícios do leite materno, porém estudos realizados em países desenvolvidos, em que a fórmula infantil modificada é o substituto e

22 21 comparada ao leite materno, faz com que os resultados mostrem risco para anemia quando a criança recebe leite materno. Alimentação Complementar Aleitamento artificial Estudo realizado por Souza et al. 39 avaliou a prática alimentar de crianças, de um ano de idade, atendidas em centros de saúde escola de São Paulo. Aos 3 meses, cerca de 60% das crianças já estavam em processo de desmame e após 6 meses de idade, a dieta continuava sendo predominantemente láctea. A introdução precoce de leite de vaca causa impacto negativo nos estoques de ferro das crianças por causa da baixa quantidade de ferro que esse contém (2,6 mg de Fe para 1000 Kcal do alimento) e pela baixa biodisponibilidade, além de provocar microenterorragias pela imaturidade do trato gastrointestinal, provocando perdas sangüíneas. 17 Estudo realizado por Levy-Costa & Monteiro, 40 em São Paulo, com objetivo de estudar a influência do consumo de leite de vaca sobre a concentração de hemoglobina e o risco de anemia em crianças menores de 5 anos mostrou, que a razão de chances para a anemia cresce em 50% e 100%, respectivamente, quando as crianças com consumo intermediário e alto de leite de vaca são comparadas às crianças com baixo consumo. Outro estudo realizado por Gunnarsson et al. 41 realizado na Islândia mostrou que o consumo de leite de vaca fluído está negativamente associado com os níveis de hemoglobina, 50% das crianças que consumiam mais de 500 ml/dia de leite apresentaram deficiência de ferro, enquanto apenas 2% das crianças que consumiam menos do que essa quantidade apresentaram-se deficientes. Na impossibilidade da continuidade do aleitamento materno, a substituição desse por leite de vaca é fator de risco para deficiência de ferro e a substituição por fórmula infantil modificada é fator de proteção. 18,19,41

23 22 Biodisponibilidade do ferro É reconhecido que, mais importante do que suprir as necessidades, devese dar atenção à quantidade de ferro biodisponível, o qual tem relação com os fatores estimulantes e inibidores de sua utilização numa mesma refeição. 4,42,43 Estudo realizado por Vitolo & Bortolini mostrou que a biodisponibilidade do ferro dietético é o fator de maior importância na ocorrência de anemia ferropriva, 64,2% das crianças que não apresentaram anemia possuíam dieta de alta biodisponibilidade em ferro e apenas 45,5% das crianças com níveis de hemoglobina abaixo do parâmetro apresentaram esse tipo de dieta. 43 O ferro apresenta-se nos alimentos sob duas formas: heme e não heme. O ferro heme presente na hemoglobina e mioglobina presente nas carnes e vísceras tem maior biodisponibilidade, não estando exposto a fatores inibidores, sendo sua absorção entre 20-30%. 44 Há evidência que o consumo de carne durante o período de desmame é fator importante na manutenção das reservas de ferro. 19,43,45 O ferro não heme, contido no ovo, nos cereais, nas leguminosas (feijão) e nas hortaliças (beterraba), ao contrário do ferro animal, é absorvido de 2 a 10% pelo organismo. A absorção da forma não hemínica é fortemente influenciada por vários componentes da dieta, podendo ser inibida ou facilitada. 44,46 Três potentes facilitadores da absorção do ferro não heme são as carnes, 45 o ácido ascórbico 47 e a vitamina A. 48 Estudo realizado por Vitolo & Bortolini 43 mostrou que as crianças que não apresentaram anemia consumiram significativamente maior quantidade de vitamina C do que as que apresentaram, colocando em evidência o efeito benéfico desse micronutriente na prevenção da anemia, especialmente em estratos populacionais em que o consumo de carne é limitado devido às condições econômicas. Outros estudos também demonstraram a importância do consumo da

24 23 vitamina C, como agente facilitador da absorção do ferro não heme e resultando em melhor estado nutricional de ferro. 19, 47,49 Fitatos, taninos, cálcio e fosfatos, por outro lado, possuem efeito inibidor. 46,50 Para uma dieta de maior biodisponibilidade, devese aumentar o consumo de alimentos que contém os elementos facilitadores e diminuir o consumo dos que possuem fatores inibidores. 1,2,17,44,46 As dietas podem ser classificadas tipicamente em três categorias de biodisponibilidade de ferro: baixa, intermediária e alta, e a absorção média de ferro heme e não heme é aproximadamente 5, 10 e 15 %, respectivamente (em indivíduos com baixas reservas de ferro, mas com concentrações normais de hemoglobina) 44 : Dieta com baixa biodisponibilidade (5-10%): é simples, em geral monótona, baseada em cereais, raízes e tubérculos com negligenciáveis quantidades de carne, peixe ou vitamina C. E contém predominantemente alimentos que inibem a absorção do ferro, como arroz, feijão, milho e farinha de trigo integral. Dieta com biodisponibilidade intermediária (11-18%): é composta principalmente de cereais, raízes e tubérculos, mas inclui alguns alimentos de origem animal e/ou ácido ascórbico. A dieta com alta biodisponibilidade (>19%): é diversificada e contém generosas quantidades de carne, aves, peixe e/ou alimentos ricos em ácido ascórbico. Fortificação de alimentos Uma das propostas para prevenção da deficiência de ferro é o estímulo ao consumo de alimentos fortificados, fortificação de alguns alimentos específicos, consumidos por alguns grupos populacionais ou fortificação em massa, como é o caso das farinhas de trigo e milho de alguns países, que é aceita como o melhor meio para combater carências especificas de nutrientes, apresentando como grande vantagem sua efetividade. Os estudos sobre fortificação mostram como resultado resposta positiva, tanto em relação à aceitação do alimento fortificado, tanto na

25 24 prevenção, como na recuperação dos níveis de hemoglobina nos grupos estudados As indústrias de alimentos têm utilizado o enriquecimento de seus produtos como um apelo comercial, focado para a criação de um atributo de qualidade adicional para incrementar a comercialização de seus produtos. Ainda não há dados no Brasil que avaliem o impacto do consumo de tais alimentos na prevalencia de anemia. Em função do custo mais elevado de tais produtos, o impacto poderá não ser observado na população em geral. No Brasil, desde 18 de junho de 2004, toda a farinha de trigo e milho comercializada no país é fortificada com ferro. A determinação é da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), por Resolução RDC nº O regulamento prevê que os fabricantes devem adicionar a cada 100 gramas de farinha no mínimo 4,2 mg de ferro (30% das IDR) e no mínimo 150 µg de ácido fólico (70% da IDR). A fortificação deixou de ser facultativa e passou a ser obrigatória, essa medida objetivou aumentar a disponibilidade de alimentos ricos em ferro e ácido fólico para a população brasileira e, assim, contribuir para a redução da prevalência de anemia e defeitos do tubo neural no país. 55 Todavia, essa medida torna-se questionável em relação aos lactentes, faixa etária de maior risco para anemia, devido ao fato desses alimentos não serem consumidos regularmente e em quantidades suficientes para atender às necessidades de ferro desse grupo em particular. Além disso, é provável que o baixo nível de ferro elementar (40mg/kg) adicionado à farinha de trigo tem pouco impacto no estado nutricional de ferro. Resultados já evidenciados por estudo de série temporal em crianças de zero a cinco anos de idade em Pelotas (RS), entre maio e junho de 2004, anteriormente à obrigatoriedade de fortificação das farinhas e após 12 e 24 meses da implantação da medida (2005 e 2006). Nenhum efeito da fortificação foi observado nos níveis de

26 25 hemoglobina das crianças estudadas, o que, segundo os autores, pode ser parcialmente explicado pelo consumo insuficiente de farinhas e/ou pela baixa biodisponibilidade do ferro adicionado. 56 Além disso, não se sabe se as políticas de vigilância estão monitorando as indústrias de alimentos, para que se possa saber se essas estão realmente cumprindo a determinação do Ministério da Saúde. Sherry et al. 57, em estudo transversal utilizando dados do Center for Disease Control and Prevention s (CDC), de 5 estados desenvolvidos, observaram que a prevalência de anemia em crianças diminuiu em mais de 50% nas últimas 2 décadas e foi atribuída as melhores condições de nutrição relacionadas ao consumo em larga escala de alimentos enriquecidos e possivelmente a melhor biodisponibilidade do ferro em alguns produtos. A prevalência de anemia (NHANES III realizada entre ) nos Estados Unidos foi de 3% e 9% nas crianças com idade de 1 a 2 anos e menos de 1% e 3% nas crianças de 3 a 5 anos com anemia por deficiência de ferro ë deficiência de ferro, respectivamente. 58 Outro país, exemplo, é o Chile em que a prevalência de anemia por deficiência de ferro é baixa em lactentes, pré-escolares, escolares, adolescentes, homens adultos e mulheres em idade fértil. Somente as mulheres grávidas ainda apresentam prevalência elevada. É provável que essa baixa prevalência deva-se a fortificação das farinhas com ferro e vitaminas do complexo B, que acontece desde 1951 e ao Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC) que distribui leite para crianças desde 1952, sendo que desde 1970 esse é enriquecido com ferro. Através de estudos, a composição do produto foi sendo modificada e hoje o programa fornece para lactentes e gestantes leite em pó fortificado com ferro, zinco, cobre e ácido ascórbico. 59 Na Europa, alguns países adotaram a política de distribuição de fórmulas infantis e cereais fortificados, que resultou na diminuição da prevalência de

27 26 deficiência de ferro nas últimas décadas. 60 Cuba também adotou como uma das estratégias para combate da anemia ferropriva a fortificação de alimentos, sendo que as farinhas são enriquecidas com ferro e outras vitaminas e minerais desde As crianças menores de dois anos são prioridade de intervenção, sendo que mais de 95% das crianças do país recebem, a preços subsidiados, uma papa de fruta enriquecida com ferro e vitamina C (desde 2001). Leite enriquecido com ferro é distribuído, também a preços subsidiados, para crianças menores de 1 ano desde 2005, e o programa tem cobertura de 98%. 61 No Panamá distribui-se para as crianças, gratuitamente, através do Programa de Alimentación Complementaria (PAC), cereal enriquecido com vitaminas e minerais. Crianças em idade escolar recebem leite enriquecido com ferro desde 2006, e biscoitos que são oferecidos aos escolares do país também foram enriquecidos com ferro e outras vitaminas e minerais, com cobertura nas áreas de difícil acesso. 62 Estudo realizado por Baltussen et al. 63,que examinou os custos da efetividade da fortificação com ferro e suplementação no controle da deficiência de ferro em quatro sub-regiões no mundo (África, sul da América, Europa e sudeste da Ásia), mostrou que a fortificação é de menor custo que a suplementação parece ter maior custo-benefício que a suplementação de ferro, sem levar em consideração a cobertura geográfica da fortificação. A fortificação de alimentos deve ser um investimento prioritário para os países em função de seu custo-benefício, mas não resulta na erradicação da deficiência de todos os micronutrientes, alguns grupos específicos precisam de medidas adicionais, como por exemplo, as mulheres grávidas (a fortificação não supre as necessidades de ferro nesse período) e as crianças pequenas. 64

28 27 Uso de suplemento de ferro Na vigência de padrões alimentares que não incluem alimentos fortificados e/ou enriquecidos ou a prevalência de anemia em crianças menores de dois anos é severa (em torno de 40%), a Organização Mundial da Saúde 2 recomenda o uso universal de suplementos de ferro na dose de 2 mg/kg de peso ao dia, para todas as crianças de 6 a 23 meses de idade. Atualmente, no Brasil, dispomos do Programa Nacional de Suplementação de ferro, que está em fase de implantação, o qual prevê a distribuição de suplementos de ferro para todos os municípios brasileiros, com o objetivo da suplementação universal de crianças de 6 a 18 meses com dose semanal de 25 mg de ferro. Para melhorar a palatabilidade do sulfato ferroso e reduzir efeitos colaterais, foi desenvolvido um xarope de sulfato ferroso com gosto de fruta cítrica (laranja), na concentração de 25 mg de ferro para 5 ml do produto. A proposta enfatiza a importância da sensibilização das famílias quanto à importância da suplementação, bem como sobre a utilização do produto, de forma que sua adesão seja efetiva, bem como a associação às ações educativas sobre alimentação saudável, garantindo a continuidade do programa e o impacto positivo na diminuição do risco da deficiência de ferro e de anemia entre as crianças. 55 Estudo piloto realizado na cidade do Rio de Janeiro mostrou que a dose semanal de 25 mg de ferro apresentou baixa efetividade. 65 Outro estudo piloto realizado na cidade São Leopoldo-RS mostrou que a adesão a dose semanal de ferro é baixa e que não resultou em menor prevalência de anemia. A prevalência de anemia, segundo o referencial adotado de hemoglobina < 11,0 g/dl, não diferiu entre os grupos, 48,2% no grupo intervenção (dose semanal de 25 mg) e 50,0% no grupo controle (dose prescrita segundo rotina da unidade de saúde). Na avaliação realizada no final do primeiro ano de vida, apenas 44,6% das crianças do grupo intervenção ainda

29 28 estavam recebendo o suplemento de ferro. Os motivos citados pelas mães das crianças por interromper ou não utilizar a suplementação de ferro foram: doença da criança (22,5%), intolerância digestiva (45,3%), a mãe não quis e/ou esqueceu (32,2%). 66 Educação nutricional A estratégia de educação nutricional que visa o consumo quantitativo e qualitativo adequado de alimentos fontes dos diversos nutrientes é uma alternativa que possui baixo custo e não produz efeitos indesejáveis. Por meio dela é possível aumentar o conhecimento da população sobre a deficiência de ferro e esclarecer quanto às dietas monótonas e pobres em ferro que constituem-se uma das principais causas dessa deficiência. Ressalta-se, porém, que modificações nos hábitos alimentares não são rapidamente alcançadas, tornando a estratégia efetiva no longo prazo. Estudos de intervenção por meio de ações educativas voltadas para pais de crianças menores de 24 meses foram efetivos em prevenir a deficiência de ferro. Esses resultados confirmam que, isoladamente, adesão as práticas alimentares corretas são suficientes para combater esse problema que apresenta alta prevalência nessa faixa etária Entretanto, para que haja resultados positivos suas ações devem garantir o consumo de alimentos ricos em ferro e estratégias dietéticas que aumentem a biodisponibilidade do ferro da alimentação, além de diminuir os fatores que a prejudicam. A Organização Mundial da Saúde (OMS) 69 sumarizou recentemente em uma única publicação um curso em Aconselhamento da Alimentação Infantil, que foi traduzido no Brasil e aplicado em estudo de intervenção randomizado para avaliar a aplicabilidade do instrumento em capacitar profissionais de saúde, observou que para alguns itens do manual houve aumento de conhecimento por parte dos

30 29 profissionais, 70 faltam estudos que avaliem se as orientações sobre alimentação complementar propostas pela OMS são efetivas na prevenção da deficiência de ferro. Conclusão Apesar das medidas individuais e populacionais adotadas no país, mantém-se a elevada prevalência de anemia, a qual incide em cerca de 40% das crianças menores de cinco anos há duas décadas. As estratégias de longo prazo no combate a esses problemas têm as bases estruturadas na: melhora das condições de escolaridade da população, suplementação universal para gestantes, clampeamento adequado do cordão umbilical, amamentação exclusiva por seis meses, alimentação complementar com alta biodisponibilidade de ferro, e a suplementação profilática de ferro dos seis aos 12 meses de vida. Assim, a alimentação complementar tem papel importante na prevenção da deficiência de ferro quando associada a outras medidas, e é dependente do conhecimento e nível de sensibilização dos profissionais que cuidam da saúde de crianças pequenas sobre a importância da orientação da alimentação complementar e dos prejuízos ocasionados pela deficiência de ferro Enfatiza-se a necessidade da incorporação de ações de aconselhamento sobre alimentação infantil integrando conteúdos, como práticas permanentes, às políticas de atenção à saúde da criança, ressaltando-se a necessidade da contínua atualização dos profissionais envolvidos.

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