DÉBORA AZEREDO PACHECO DIAS DA COSTA

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1 SOCIEDADE EVANGÉLICA BENEFICENTE DE CURITIBA FACULDADE EVANGÉLICA DO PARANÁ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA INSTITUTO DE PESQUISAS MÉDICAS DÉBORA AZEREDO PACHECO DIAS DA COSTA ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE COLANGIOPANCREATORESSONÂNCIA MAGNÉTICA E PUNÇÃO ECOGUIADA COM AGULHA FINA PARA DIAGNÓSTICO E SEGUIMENTO DAS NEOPLASIAS INTRADUCTAIS MUCINOSAS PAPILÍFERAS PANCREÁTICAS CURITIBA 2016

2 DÉBORA AZEREDO PACHECO DIAS DA COSTA ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE COLANGIOPANCREATORESSONÂNCIA MAGNÉTICA E PUNÇÃO ECOGUIADA COM AGULHA FINA PARA DIAGNÓSTICO E SEGUIMENTO DAS NEOPLASIAS INTRADUCTAIS MUCINOSAS PAPILÍFERAS PANCREÁTICAS Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia do Instituto de Pesquisas Médicas da Faculdade Evangélica do Paraná / Hospital Universitário Evangélico de Curitiba como requisito parcial para a obtenção do grau acadêmico de Mestre Orientador: Prof. Dr. Jurandir Marcondes Ribas Filho Co-orientador: Prof. Dr. José Celso Ardengh Coordenador: Prof. Dr. Osvaldo Malafaia CURITIBA 2016

3 Dedico este trabalho à minha família, minha irmã Beatriz e fundamentalmente meus pais Bernadete e Tadeu, meus primeiros e eternos mestres; ao meu esposo Rodrigo, companheiro afetuoso, compreensivo e maior incentivador deste feito.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço a todos que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho, ressaltando aqueles a quem sou especialmente grata: A Deus, onipresente; Ao Prof. Dr. Osvaldo Malafaia, pelo pioneirismo na pesquisa científica; Ao Dr Artur Adolfo Parada pela iniciativa e concretização da Pós-Graduação, ensinamentos e dedicação à pesquisa. Ao meu orientador, Prof. Dr. Jurandir Marcondes Ribas Filho, pelos ensinamentos, paciência, dedicação e colaboração em todos os momentos na elaboração desta Dissertação; Ao meu co-orientador Prof Dr. José Celso Ardengh, responsável por despertar em mim a paixão pela Ecoendoscopia, meu grande incentivador e mestre no aprendizado e prazer pela busca do conhecimento e pesquisa acadêmica. Sou imensamente grata pelos ensinamentos, paciência e por sempre acreditar no meu trabalho. Ao Instituto de Pesquisas Médicas (IPEM), particularmente nas pessoas de Erika Gomes da Rosa e Bruno Luiz Ariede, pela ajuda e acolhimento; À CAPES pela essencial viabilização da pesquisa; Aos professores da Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia do IPEM, pela grande bagagem cultural e científica repassadas; A todos os colegas de mestrado pela convivência e amizade nesses dois anos. A minha família, responsável pelo embasamento da minha formação pessoal e profissional

5 A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém viu, mas pensar o que ninguém ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê. (Arthur Schopenhauer)

6 RESUMO Introdução: A neoplasia intraductal mucinosa papilífera (NIMP) está sendo diagnosticada com maior frequência. A tomografia computadorizada é comumente utilizada como modalidade de imagem primária antes do tratamento. A colangiopancreatoressonância (CPRM) proporciona melhor caracterização tipo e extensão. A ecoendoscopia associada à punção ecoguiada com agulha fina (EE- PAAF) esta sendo mais utilizada, com a finalidade do diagnóstico histológico préoperatório. Objetivo: Comparar resultados da CPRM e EE-PAAF com achados cirúrgicos e patológicos para diagnóstico e classificação de NIMP. Métodos: Foram incluídos 36 pacientes, submetidos à ressecção cirúrgica com suspeita pré-operatória de NIMP, todos apresentavam lesão cística pancreática antes da operação, tanto na CPRM como na EE-PAAF previamente realizadas. Todos foram enviados ao último exame, com o intuito do diagnóstico histológico e confirmação da presença de NIMP. O anatomopatológico obtido nesta punção foi empregado rotineiramente. Imagens obtidas por ambos os métodos foram analisadas utilizando-se uma padronização contendo o tipo e classificação da lesão. Foi utilizado o teste exato de Fisher e a Curva ROC para análise estatística, que compararam os exames de imagem a fim de encontrar o melhor método para o diagnóstico e classificação de NIMP. Resultados: Vinte e nove revelaram neoplasia não-invasiva e quatro invasiva. A CPRM e a EE- PAAF fizeram o diagnóstico e classificaram corretamente (tipo de NIMP) em 62,5% e 83,3% (p=0,811), a localização do segmento acometido em 69% e 92% (p=0,638) e identificação da presença de nódulos e/ou vegetações em 45% e 90 % (p=0,5). Quanto ao diagnóstico histológico pela ecoendoscopia com punção ecoguiada com agulha fina a sensibilidade foi 83,3%; especificidade 100%; VPP 100%; VPN 33,3%; e acurácia 91,7%. Conclusões: Os métodos diagnósticos não apresentaram diferença estatística. No entanto, a ecoendoscopia mostrou resultados absolutos melhores do que a colangiopancreatorressonância na identificação de nódulo e/ou vegetação intracísticos. Palavras-chave: Endosonografia/métodos; Graduação de neoplasia; Neoplasia do pâncreas/patologia/ultrassonografia/ estudo retrospectivo; neoplasia mucinosa do pâncreas; diagnóstico; colangiopancreatografia por ressonância magnética; ecoendoscopia; diagnóstico; tratamento; punção por agulha fina.

7 ABSTRACT Background: Intraductal papillary mucinous tumor (IPMN) is being diagnosed with increasing frequency. Computerized tomography scanning is commonly used as the primary imaging modality before treatment. Colangioresonance (MRCP) provides better characterization type and extension. Endoscopic Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration (EUS-FNA) has been increasingly used in order to make preoperative histological diagnosis. Objective: Compare results of MRCP and EUS- FNA with surgical and pathological findings for diagnosis and classification of IPMN. Methods: This study involved 36 patients submitted to surgical resection with preoperative suspect of IPMN, all of them presented pancreatic cystic lesion before surgery, in both MRCP and EUS-FNA previously performed. All patients were sent to the last exam, with the objective of histological diagnosis and IPMN confirmation. The anatomopathological obtained in this puncture was routinely used. Images obtained by both methods were analyzed using a standardization containing type and classification of the lesion. Fisher's exact test and the ROC curve for statistical analysis were used, that compared the images tests with the purpose of finding the best method for diagnosis and classification of IPMN. Results: Twenty-nine revealed non-invasive neoplasia and invasive form in 4 patients. MRCP and EUS-FNA have correctly diagnosed and classified (type of IPMN), in 62.5% and 83.3% (p=0.811), the affected segment location in 69% and 92% (p=0.638) and identification of nodules and/or vegetation presence in 45% and 90% (p=0.5). Regarding to histopathological diagnosis by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration the sensitivity was 83.3%; specificity was 100%; positive predictive value was 100%; negative predictive value was 33.3% and accuracy was 91.7%. Conclusions: The both diagnosis methods did not present statistical differences. However, endoscopic ultrasound showed absolute results better than magnetic resonance cholangiopancreatography to identify nodules and/or vegetation. Headings Endosonography-Guided Fine Needle Aspiration, Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, Magnetic resonance imaging, Diagnosis, staging/ neoplasia, intraductal papillary mucinous tumor, surgical results

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES QUADRO 1 - Aspectos demográficos e tratamentos cirúrgicos do NIMP FIGURA 1 -Processadora de Ultrassonografia endoscópica Fujinon (SU 7000)...21 FIGURA 2 - Ecoendoscópio setorial (EG 530UT) FIGURA 3 - CPRM com contraste (gadolínio) FIGURA 4 - Imagem ecoendoscópica QUADRO 2 - Aspectos patológicos do NIMP (33) e NIPan (3) TABELA 1 - Classificação de NIMP FIGURA 5 - Imagem de CPRM com dilatação do DPP FIGURA 6 - Imagem ecoendoscópica da dilatação do DPP FIGURA 7 - Imagem ecoendoscópica mostrando lesão cística com vegetação aderida a parede do cisto GRÁFICO 1 - Curva ROC mostra um estudo comparativo entre EE e CPRM

9 LISTA DE SIGLAS CPRM - COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DP-NIMP - NIMP TIPO I OU DE DUCTO PRINCIPAL DPP - DUCTO PANCREÁTICO PRINCIPAL DS-NIMP - NIMP TIPO II OU DE DUCTO SECUNDÁRIO EE - ECOENDOSCOPIA EE-PAAF - ECOENDOSCOPIA ASSOCIADA À PUNÇÃO ECOGUIADA POR AGULHA FINA HUEC - HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA IPARDES - INSTITUTO PARANAENSE DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO E SOCIAL IPEM - INSTITUTO DE PESQUISAS MÉDICAS NCM - NEOPLASIA CÍSTICA MUCINOSA NCS - NEOPLASIA CÍSTICA SEROSA NIMP - NEOPLASIA INTRADUCTAL MUCINOSA PAPILÍFERA NIPAN - NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL PANCREÁTICA OMS - ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE TC - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS REVISÃO DA LITERATURA NEOPLASIA INTRADUCTAL MUCINOSA PAPILÍFERA CRITÉRIOS DE MALIGNIDADE ECOENDOSCOPIA PUNÇÃO ASPIRATIVA ECOGUIADA COLANGIOPANCREATORRESSONÂNCIA NO TEMA MÉTODOS DE RESSECÇÃO CIRÚRGICA CASUÍSTICA E MÉTODO CASUÍSTICA Critérios de inclusão Critérios de exclusão SELEÇÃO DE PACIENTES E TRATAMENTO CIRÚRGICO EQUIPAMENTO UTILIZADO PARÂMETROS AVALIADOS CLASSIFICAÇÃO COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ECOENDOSCOPIA ASSOCIADA À PUNÇÃO ECOGUIADA POR AGULHA FINA CLASSIFICAÇÃO DAS AMOSTRAS ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS ACHADOS PATOLÓGICOS, CIRÚRGICOS E CLASSIFICAÇÃO IMAGEM DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ECOENDOSCOPIA ASSOCIADA À PUNÇÃO ECOGUIADA POR AGULHA FINA COMPARAÇÃO ENTRE EE E CPRM PARA DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO DA NIMP DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS... 46

11 1 INTRODUÇÃO

12 11 O crescente uso de tomografia computadorizada (TC), colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) e ecoendoscopia (EE) tem aumentado o reconhecimento de lesões císticas pancreáticas. Lesões císticas do pâncreas podem ser classificadas em neoplásicas e pseudocistos(irie et al., 2004). As neoplasias císticas mais comuns são: neoplasia cística serosa (NCS), neoplasia cística mucinosa (NCM), pseudopapilar sólido-cística (Frantz) e a neoplasia intraductal mucinosa papilarífera (NIMP). O diagnóstico e o tratamento dessa última tem evoluído desde a sua primeira descrição por Ohashi M, Murakami Y, Maruyama M, Takekoshi T, Ohta H (1982). Ela é precursora do câncer de pâncreas e tem epitélio produtor de mucina, que se desenvolve preferencialmente dentro do ducto pancreático principal (DPP)(LOCKE et al., 2015; NAGAI et al., 2008) e cada vez mais tem sido diagnosticada (MACHADO; AL QADHI; AL WAHIBI, 2015; SALVIA et al., 2004; SPINELLI et al., 2004; YAMAO et al., 2003). Devido ao fato destas lesões variarem em tipo e extensão, o exame ideal para caracterização adequada precisa ser sensível o suficiente para proporcionar imagens fiéis sobre extensão do dano. Além disso, deve proporcionar avaliação específica e precisa, a fim de estabelecer o diagnóstico diferencial entre NIMP e cistoadenoma mucinoso(itai et al., 1986; KANG et al., 2016; MADURA et al., 2004) Devido ao fato destas lesões variarem em tipo e extensão, o exame ideal para caracterização adequada precisa ser sensível o suficiente para proporcionar imagens fiéis sobre extensão do dano. Além disso, deve proporcionar avaliação específica e precisa, a fim de estabelecer o diagnóstico diferencial entre NIMP e uma NCM (ITAI et al., 1986; KANG et al., 2016; MADURA et al., 2004). Apesar do desenvolvimento dos métodos de imagem, ainda não há um ideal para estudar essa doença. Em relação à TC e a CPRM, a literatura atual é limitada para demonstrar sua precisão diagnóstica, assim como para avaliar o acometimento e o tamanho do ducto pancreático principal (KANG et al., 2016; SAHANI et al., 2002). A tomografia é utilizada para diagnóstico e caracterização inicial em pacientes com NIMP (KAWAMOTO et al., 2006); sua utilização como fonte única de imagens antes do tratamento cirúrgico é comum segundo Waters et al. (2008), porém somente a tomografia pode não ser suficiente para estabelecer o diagnóstico e determinar com precisão o tipo e extensão do tumor, exigindo colangiopancreatorressonância para análise complementar. Observa-se que o uso de outros métodos diagnósticos tem sido necessário conforme relata a Nagai et al. (2008) e mais recentemente Kang et al.

13 12 (2016). Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, ultrassonografia endoscópica (mini-probe) e ecoendoscopia são métodos invasivos que podem ser utilizados com sucesso no diagnóstico duvidoso (CELLIER et al., 1998; WAKABAYASHI et al., 2001). A ecoendoscopia avalia o tipo e a extensão do NIMP, mas de acordo com Waters et al. (2008), tem pontos cegos, incapazes de determinar com precisão a extensão e acometimento, necessários para o planejamento pré-operatório. Além disso, não é método amplamente disponível, até mesmo nos EUA. Ao contrário do que definem esses autores, a experiência do presente trabalho tem sido gratificante. Um dos pontos-chave é que, além de permitir classificar e analisar o tipo e a extensão, prevê a possibilidade de ressecção cirúrgica e a possibilidade de obter material para caracterizar o grau de atipia celular (SMITH; MCKAY, 2016). A CPRM ao contrário da punção ecoguiada não é invasiva e permite avaliação do ducto pancreático (WATERS et al., 2008) fornecendo a mesma informação na identificação de nódulos, vegetações, mas não pode, de forma simultânea, colher material para estudo anatomopatológico (LANA et al., 2016). 1.1 OBJETIVO O objetivo deste estudo é comparar a ecoendoscopia associada à punção ecoguiada por agulha fina (EE-PAAF) com os resultados obtidos pela CPRM no diagnóstico e extensão de NIMP comprovada após a ressecção cirúrgica.

14 2 REVISÃO DA LITERATURA

15 NEOPLASIA INTRADUCTAL MUCINOSA PAPILÍFERA (NIMP) A NIMP é caracterizada pela proliferação do epitélio do ducto pancreático (DP), frequentemente de aspecto papilar, com hipersecreção de mucina e consequente dilatação cística do ducto pancreático principal e/ou de seus ramos secundários (JOHNS HOPKINS UNIVERSITY, 2016). Acomete igualmente homens e mulheres, com incidência maior na sétima década. Clinicamente, pode apresentar sintomas como: dor abdominal, perda de peso, icterícia, pancreatite, diabetes e esteatorréia (ARDENGH, 2007). São classificadas de acordo com a anatomia, subdivididas em tumores com origem no DPP (DP-NIMP), ductos secundários (DS-NIMP) ou com componente misto (DPS-NIMP). Observou-se prognóstico distinto, havendo a necessidade de existir um consenso internacional, que pudesse direcionar a conduta adequada diante do tumor. Dessa forma, é necessário definir se a neoplasia é benigna ou maligna, para a decisão terapêutica (BARREIRO et al., 2012). 2.2 CRITÉRIOS DE MALIGNIDADE Quando se trata de um paciente com cisto de pâncreas o objetivo é trata-lo adequadamente. Não há como explicar a realização de um procedimento cirúrgico em um cisto benigno, que não tenha sido diagnosticado previamente. No entanto, o principal objetivo é evitar tratamento cirúrgico desnecessário. Embora ainda controverso, pacientes mais jovens (menores que 65 anos), com um tamanho de cisto maior que 2 cm, podem ser candidatos a ressecção devido à risco cumulativo de malignidade (JANG et al., 2008; WEINBERG et al., 2010). A decisão precisa ser individualizada e depende não só do risco de malignidade, mas também das condições do paciente e localização do cisto. Uma vez que um DS-NIMP com tamanho maior que 3 cm é um indicador de malignidade mais fraco do que a presença de nódulos murais e citologia positiva. O primeiro consenso internacional criado em 2006, em Sendai, baseou-se na opinião de especialistas. Alguns anos depois, foram realizados estudos para identificar os fatores de previsão para malignidade e de indicações para a ressecção cirúrgica da NIMP, especialmente do DS-NIMP, já que do DP-NIMP esta bem estabelecida. Em 2012 foi criado um novo consenso internacional que focou o DS-NIMP, visto ser esse

16 15 um tumor com grande quantidade de dúvidas a respeito de sua malignização e do momento de sua indicação cirúrgica (TANAKA et al., 2012). Este último Consenso sugere que a EE é mandatória na presença de cisto maior ou igual a 3 cm, com paredes espessadas, que apresente aumento de volume, DPP entre 5 e 9 mm, presença de nódulo e/ou vegetações murais, mudança abrupta no calibre do DPP e atrofia da cauda pancreática (TANAKA et al., 2012). 2.3 ECOENDOSCOPIA Nas duas últimas décadas, o enfoque da gastroenterologia e da doença oncológica, tem sofrido mudanças com o advento da ecoendoscopia (EE), conhecida como uma das técnicas endoscópicas, com comprovação clínica, mais desafiantes da atualidade. O aprendizado dessa modalidade diagnóstica é prolongado e exige empenho, bem como conhecimento de anatomia humana e aspectos ultrassonográficos, pois combina duas modalidades que, em simultâneo, integram a visualização endoscópica e a ultrassonografia de alta frequência (5, 7,5, 10, 12 e 20 MHz) (ARDENGH, 2007). A ultrassonografia endoluminal complementa a endoscopia clássica e tem mostrado, de forma consistente, o seu impacto significativo no diagnóstico e avaliação de várias doenças. Permite identificar estruturas vasculares, linfáticas e vísceras sólidas relacionadas às diferentes porções digestivas, desde que próximas ao transdutor (ARDENGH et al., 2007). Como indicações, incluem-se: investigação de lesões provenientes das camadas mais profundas da parede do esôfago, estômago ou duodeno que são as chamadas lesões submucosas; doenças que envolvem acometimento das vias biliares, principalmente extra hepáticas; avaliação detalhada do pâncreas; avaliação e estadiamento de neoplasias do trato gastrointestinal, tais como esôfago, estômago, duodeno, pâncreas, vias biliares e reto; além de possibilitar punções ecoguiadas para obtenção de material para análise histológica (MALUF-FILHO et al., 2007). Recentemente, a EE deixou de ser exclusivamente método de diagnóstico por imagem, pois com o advento dos ecoendoscópios eletrônicos setoriais, tornou-se possível a punção biopsia aspirativa com agulha fina, guiada em tempo real, de linfonodos, massas peridigestivas e, obviamente, da glândula pancreática. Seu valor terapêutico tem sido cada vez maior, tendo suas principais utilidades: 1. Neurólise do

17 16 plexo celíaco 2. Toxina botulínica na acalásia 4. Esteróides nas estenoses refractárias 5. Ablação de cistos do pâncreas e tumores neuroendócrinos 6. Drenagem biliar, de pseudocisto pancreático, abscessos (PAPANIKOLAOU et al., 2008). 2.4 PUNÇÃO ASPIRATIVA ECOGUIADA O primeiro trabalho de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) dos órgãos abdominais com controle de ultrassom foi publicado por Ohashi M, Murakami Y, Maruyama M, Takekoshi T e Ohta H (1982). No entanto esta técnica cresceu consideravelmente, o que levou a um grande desenvolvimento da mesma, sendo associada a endossonografia, podendo ser realizada em todos os órgãos da cavidade abdominal. As vantagens de EE-PAAF são numerosas e incluem a visualização direta em tempo real da agulha, a identificação de lesões menores que podem ser perdidas por outros estudos de imagem, bem como a identificação de metástases locais e invasão de estruturas vizinhas. Taxas de complicações também foram baixas e a pancreatite foi a complicação mais comum (1,1%) (WANG et al., 2011). Uma complicação extremamente rara associada a EE-PAAF é a semeadura do tumor, especialmente ao puncionar uma IPMN. 2.5 COLANGIOPANCREATORRESSONÂNCIA NO TEMA A CPRM tem várias vantagens para avaliar lesões císticas do pâncreas, incluindo a sua capacidade de mostrar tanto os ductos pancreáticos quanto lesões císticas, pois utiliza maior contraste de tecidos moles, além de ser menos invasiva, pois não há qualquer perigo de radiação e nenhuma necessidade de um agente de contraste intravenoso. O contraste é a principal força da CPRM, permite uma ótima representação das características dos cistos pancreáticos, evidenciando uma descrição mais clara dos septos e outros aspectos dos cistos, bem como o sistema ductal pancreático. No entanto, limita-se à imagem, não sendo possível a obtenção de material para análise histológica (KALB et al., 2009). A ressonância magnética (RM) é muitas vezes a primeira imagem ordenada quando o diagnóstico de uma neoplasia cística do pâncreas é considerado. Vários estudos anteriores com RM e tomografia computadorizada (TC) demonstraram que

18 17 na presença de tumor com tamanho de 3-5 cm, dilatação do ducto pancreático principal de 5-10 mm, nódulo mural ou uma massa parenquimatosa e invasão local estão associadas à malignidade. Portanto, para estratificar a malignidade e tomada de decisão terapêutica, é necessário avaliar com precisão mudanças nos ductos, bem como a presença de nódulos murais ou envolvimento do parênquima como visto em estudos de imagem (KANG et al., 2013). 2.6 MÉTODOS DE RESSECÇÃO CIRURGICA Embora a avaliação préoperatória e intra-operatória de graus de displasia do NIMP possa ser difícil, a ultrassonografia, a TC, CPRM e a EE são os métodos disponíveis para identificar a maioria dos tumores com componente invasivo (KOBAYASHI G, FUJITA N, NODA Y, KIMURA K, YAGO A, 1999). Em tais pacientes, duodenopancreatectomia, pancreatectomia subtotal ou pancreatectomia total continua a ser o tratamento padrão, seguindo de acordo com o local e extensão da doença com dissecção de linfonodos (FALCONI et al., 2001). Além dessas, a cirurgia laparoscópica deve ser uma opção em casos selecionados. Conversão para uma ressecção padrão com linfadenectomia deve ocorrer se achados intraoperatórios aumentarem a preocupação com malignidade. Quando a doença definitiva revela invasão, com margem positiva para displasia de alto grau não detectada na patologia de congelação intraoperatória, se faz necessária uma reoperação (TOWNSEND, 2014) A abordagem de tratamento para DS-NIMP multifocal aplica-se de maneira similar a DS-NIMP unifocal. Quando a ressecção é indicada, pancreatectomia segmentar deve ser realizada nos casos em que a doença multifocal está limitada a uma região do pâncreas. Em alguns casos, a doença pode não ser eliminada por completo sem pancreatectomia total. Mesmo assim, é razoável executar uma ressecção segmentar para remover os NIMPs de mais alto risco oncológico e efetuar a vigilância das lesões restantes (MARSONER K, HAYBAECK J, CSENGERI D, WAHA JE, SCHAGERL J, LANGEDER R, MISCHINGER HJ, 2016).

19 3 CASUÍSTICA E MÉTODO

20 19 Este estudo foi realizado no Departamento de Endoscopia do Hospital 9 de Julho, São Paulo, e no Instituto de Pesquisas Médicas (IPEM) da Faculdade Evangélica do Paraná. Utilizaram-se as Normas para apresentação de Trabalhos da Universidade Federal do Paraná (2007), como base para a padronização da dissertação de Mestrado. Aplicaram-se as Normas para Referências Bibliográficas (NBR6023) e Abreviação de Títulos de Periódicos (NBR6032) da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), além das Normas para apresentação gráfica de dados: tabelas, do Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social (Ipardes), do Governo do Estado do Paraná. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Evangélica do Paraná (Anexo 1). 3.1 CASUÍSTICA Os pacientes atendidos consecutivamente com suspeita de NIMP, diagnosticados previamente por CPRM e/ou qualquer outro método de imagem, entre janeiro de 2010 e setembro de 2015, foram encaminhados para realização de ecoendoscopia com punção. Do total de 298 pacientes que apresentavam lesões císticas pancreáticas identificadas em exames de imagem, 152 eram NIMP Critérios de inclusão Foram incluídos no estudo apenas os pacientes que tiveram diagnóstico de NIMP, tanto na Ecoendoscopia com punção ecoguiada, quanto na colangiopancreatorressonância, os quais foram operados e tiveram material ressecado enviado para análise histológica Critérios de exclusão Os critérios de exclusão foram aqueles cujo diagnóstico final foi obtido somente pela ecoendoscopia; os não operados, que apenas fizeram seguimento da doença; os que não tinham previamente realizado CPRM como parte do protocolo para a doença

21 20 do pâncreas; imagens de CPRM e EE com qualidade ruim e artefatos que afetavam a precisão diagnóstica. 3.2 SELEÇÃO DE PACIENTES E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO Foram selecionados e estudados 36 pacientes submetidos à ressecção cirúrgica com suspeita pré-operatória de NIMP. Os dados foram coletados a partir de um base de dados prospectiva, obtidas da data em que os pacientes tinham suspeita clínica de NIMP por exames de imagem. Todos foram enviados para ecoendoscopia associada à punção, com objetivo de diagnóstico histológico e confirmação do NIMP. Os dados de ambos para cada paciente foram registrados focando: 1) diagnóstico correto da lesão; 2) classificação [ducto principal (tipo I), ducto secundário (tipo II) e misto (tipo III)]; 3) nódulos ou vegetações; 4) doença focal (um único segmento do pâncreas) ou multifocal (mais de um segmento); e 5) local de acometimento e extensão (cabeça, corpo e cauda). Vinte e um eram homens e 15 mulheres. A média de idade no momento da operação foi de 62,4 anos (mínima de 11 e máxima de 89 anos). Dezesseis foram submetidos à duodenopancreatectomia, 16 à pancreatectomia subtotal e quatro à laparotomia com tumores inextirpáveis (Quadro 1). A operação foi realizada em todos os pacientes selecionados, com padronização, tempo médio de cerca de três meses após a punção. QUADRO 1 - Aspectos demográficos e tratamentos cirúrgicos do NIMP Parâmetros Número Idade, anos (intervalo) 62,4 (11-89) Gênero Feminino 21 Masculino 15 Procedimento Duodenopancreatectomia 16 Pancreatectomia subtotal 16 Laparotomia exploradora 4

22 EQUIPAMENTO UTILIZADO Todos os exames de EE-PAAF foram realizados pelo mesmo médico gastroenterologista com experiência superior a 25 anos em EE diagnóstica e terapêutica (JCA). Utilizou o equipamento da casa Fujifilm plataforma ultrasonográfica modelo SU 7000 (Figura 1) e o ecoendoscópico linear setorial modelo EG 530UT (Figura 2). FIGURA 1 - Processadora de Ultrassonografia endoscópica Fujifilm (SU 7000). Fonte: pdf

23 22 2A 2B 2C FIGURA 2 - Ecoendoscópio setorial (EG 530UT) A) Tubo de ecoendoscopia setorial; B) Canal de trabalho evidenciado na localização de saída da agulha de punção endoscópica; C) Balão repleto de água para melhorar a imagem do transdutor. Fonte: 3.4 PARÂMETROS AVALIADOS Imagens obtidas por ambos os métodos foram analisadas utilizando-se lista padronizada contendo o tipo e classificação da lesão; localização anatômica do cisto principal (cabeça, corpo e cauda); distribuição focal e multifocal; existência de comunicação entre lesão cística e o ducto pancreático principal; e identificação de nódulos e/ou vegetação dentro do cisto ou ligados à sua parede. Assim, o envolvimento do ducto principal foi considerado quando exames mostraram diâmetro maior que 0,9 cm em um segmento ou falhas de enchimento no interior do ducto. Todos estes aspectos foram considerados como fatores adicionais para o envolvimento diagnóstico do ducto principal. 3.5 CLASSIFICAÇÃO Quando os métodos estudados identificaram dilatações do ducto pancreático principal, este foi classificado como lesão de acometimento de ducto principal ou tipo I; o acometimento dos ductos secundários individualmente se comunicando com o ducto principal de aparência normal (menor que 0,5 cm), a neoplasia foi classificada como de origem a partir de ducto secundário ou tipo II. Em contrapartida, o tipo misto foi classificado quando observou-se dilatação de ambos os ductos (principal e secundário) (KAWAMOTO et al., 2006; SAHANI et al., 2002; TANAKA et al., 2006).

24 23 De acordo com a distribuição, foi agrupado como focal e multifocal, ou seja, confinado somente a um sítio cirúrgico ou a mais que um. Do ponto de vista anatômico, os sítios foram distribuídos como: cabeça/processo uncinado (lado direito da veia porta), colo do pâncreas (recobrindo a veia porta), corpo (lado esquerdo da veia porta) e a cauda (lado esquerdo para o emergente tronco celíaco). 3.6 COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA A avaliação inicial com CPRM foi realizada por radiologistas experientes em sistema digestório e pâncreas e os resultados foram comparados aos achados patológicos da peça cirúrgica em todos os pacientes com dados completos. Foram incluídos neste grupo apenas aqueles com boa qualidade, sem a presença de artefatos que poderiam afetar a precisão do diagnóstico de imagem, seguindo a mesma padronização de classificação citada anteriormente. As CPRM foram realizadas utilizando equipamentos de alto campo magnético (1,5 T) e equipados com bobinas de corpo. As sequências de aquisição foram axiais ponderadas em T1 e T2 (com e sem supressão de gordura), sendo a espessura de corte entre 5-7 mm. Também foi realizado aquisição de imagens axiais dinâmicas após a utilização do contraste paramagnético (gadolínio) (Figura 3). FIGURA 3 CPRM com contraste (gadolínio). Neoplasia intraductal mucinosa papilífera de ducto secundário (setas brancas finas), multifocal localizada na cabeça, corpo e cauda.

25 ECOENDOSCOPIA ASSOCIADA À PUNÇÃO ECOGUIADA POR AGULHA FINA A EE-PAAF foi realizada para avaliar a presença de NIMP, objetivando identificar nódulos e/ou vegetações no seu interior, avaliar a presença de comunicação ou não entre o cisto e o ducto principal, realizar punção para obter material para estudo anatomopatológico. A preparação e o controle de pacientes seguiram a seguinte rotina, conforme proposto por Francisco, et al. (2015): jejum de 8 h, ingestão de 30 gotas de dimetilpolissiloxano, anestesia tópica na orofaringe com lidocaína 10% spray, punção de veia periférica mantida em todo o processo, Propofol 10mg/ml (Diprivan - Astrazeneca) por via intravenosa (10 mg/kg) e anticolinérgicos para diminuição da motilidade duodenal de acordo com a necessidade. Pacientes sempre permaneciam em decúbito lateral esquerdo para a realização do exame. A introdução do aparelho deu-se com visão direta até a transposição do músculo cricofaríngeo e progressão às cegas para o esôfago, devido visão oblíqua do aparelho setorial que foi utilizado. A câmara gástrica foi levemente insuflada para progressão do aparelho até a segunda porção duodenal na busca de posicionamento ideal, abaixo da papila duodenal. Após, optou-se pela instilação de solução fisiológica no duodeno, suficiente para melhorar a imagem e diminuir a projeção de artefatos. Ocorreu o registro de imagens de ultrassom (cortes), e apenas foram impressas as melhores capturadas no vídeo (Figura 4). A realização dos cortes foi sequencial, retirando-se o aparelho lentamente e posicionando-o em pontos específicos de acordo com a padronização dos exames das vias biliopancreáticas conforme já descrito por Giovannini et al. (1995). A cabeça do pâncreas, processo uncinado, colédoco, papila duodenal e vesícula biliar foram visualizados e examinados através do duodeno. A cauda e corpo do pâncreas, tronco celíaco, artéria mesentérica superior e estruturas adjacentes foram examinados através da câmara gástrica (AMICO et al., 2014). A punção foi realizada no final do procedimento, após a administração de antibioticoprofilaxia, com a utilização de Cloridrato de ciprofloxacino 400mg (Cipro - Bayer Pharma) via intravenoso, dose de ataque. Após esse procedimento, os pacientes ficavam em observação clínica por 2 horas. Em seguida ao procedimento e restabelecimento do paciente, o mesmo recebeu alta hospitalar, com prescrição de Cipro 500mg, via oral, de 12 em 12 horas por 5 dias (ARDENGH et al., 2007; GIOVANNINI et al., 1995; WIERSEMA et al., 1997).

26 25 FIGURA 4 Imagem ecoendoscópica. Dilatação do DPP e de DS. Neoplasia intraductal mucinosa papilífera do tipo III. 3.8 CLASSIFICAÇÃO DAS AMOSTRAS Foram classificadas de acordo com a presença ou ausência de envolvimento do ducto principal usando os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS). A graduação foi: adenoma, borderline, alto grau ou carcinoma in situ e invasivo. Dois casos foram classificados como neoplasia intra-epitelial pancreática (NIPan) grau 2 (KLEIN et al., 2002), mesmo com a suspeita de envolvimento do ducto secundário. 3.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA Os resultados obtidos através de exame histológico foram comparados com os obtidos nos exames de imagem estudados. A concordância entre dois testes foi descrita como a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, negativo e acurácia, considerando suas estimativas e respectivos intervalos de confiança estimados pelo teste exato de Fisher. Foram estabelecidos a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo/negativo e acurácia dos métodos para NIMP maligno. Foi utilizada a Curva ROC para comparar os exames de imagem, ecoendoscopia e colangiopancreatorressonância, e então, encontrar o melhor método para o diagnóstico e classificação de uma NIMP.

27 4 RESULTADOS

28 ACHADOS PATOLÓGICOS, CIRÚRGICOS E CLASSIFICAÇÃO O exame patológico revelou 33 pacientes com NIMP. Vinte e nove tiveram o tipo não-invasivo sendo 16 adenomas, 10 borderline e três como carcinoma in situ. Quatro pacientes apresentaram a forma invasiva. Os outros três, foram diagnosticados como neoplasias intraepiteliais (NIPan grau 2) (Quadro 2). QUADRO 2 - Aspectos patológicos do NIMP (33) e NIPan (3). Parâmetros Número Anatomopatológico (NIMP) Adenoma 16 Borderline 10 Carcinoma in situ 3 Invasivo 4 Classificação patológica (NIPan) Grau 2 3 Vinte e cinco tiveram acometimento no ducto pancreático principal, três do ducto secundário e oito tipo misto. Os achados patológicos e cirúrgicos mostraram que a lesão era focal em 28 e multifocal em oito. Em 21, os resultados demonstraram a presença de nódulos e/ou vegetações sendo adenocarcinoma in situ (n=4) e adenoma (n=17). De acordo com os achados cirúrgicos e/ou lesão patológica, ficou demonstrado lesão na cabeça em 21, em mais de um segmento em 8 e corpo em 7. Dos três pacientes com suspeita de tipo II pela EE, todos tinham NIPan do tipo 2 sem a presença de nódulos e/ou vegetações (Tabela 1). O tamanho médio das lesões císticas maiores foi de 3,7 cm (0,9-10,5 cm). Vinte e um pacientes apresentaram lesões císticas menores que 3 cm. Cinco tiveram cistos entre 3,1 e 5,0 cm e 10 maiores que 5 cm.

29 28 TABELA 1 - Classificação de NIMP Classificação Lesão CPRM EE p a) Tipos de NIMP Ducto principal (I) Misto (III) Ducto secundário (II) 3* b) Focal or Multifocal Focal Multifocal c) Nódulos e vegetações Presente Ausente d) Local da lesão Cabeça Mais do que um segmento Corpo *Casos de neoplasia intraepitelial pancreática. 4.2 IMAGEM DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA A correta suspeita de NIMP deu-se em 27/36 (75%), a identificação de cistoadenoma mucinoso em 6/36 (16,6%) e em 3/36 (8,3%) foi normal. O diagnóstico correto de tipo I foi feito em 21/25 (84%) (Figura 5), do tipo II em 33,3% e do tipo III em 5/8 (62,5%). Mostrou com precisão que a lesão ocupava apenas um sítio anatômico do pâncreas (focal) em 20/28 (71,4%) e mais de um sítio (multifocal) em 05/08 (62,5%). Ela revelou nódulos ou vegetações em 10/21 (47,6%). Identificou a localização exata do tumor em 30/36 (83,3%). Em 2/4 (50%) casos, foi capaz de identificar a forma invasiva desta neoplasia. A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, negativo e acurácia deste método diagnóstico, considerando suas estimativas e seus respectivos IC 95%, foram de 62,5% (40,6%-81,2%), 90,5% (77,9-100%), 88,2% (63,6-98,5%), 86,4% (72-100%) e 80,8% (65,6-95,9%).

30 29 FIGURA 5 Imagem da CPRM com dilatação DPP. Note a dilatação exuberante do ducto pancreático principal identificado pelas setas brancas e finas. Trata-se de uma neoplasia intraductal mucinosa papilífera do tipo I. 4.3 ECOENDOSCOPIA ASSOCIADA À PUNÇÃO ECOGUIADA POR AGULHA FINA A suspeita diagnóstica foi NIMP em 27/36 (75,4%) (Figura 6), cistoadenoma mucinoso em 5/36 (13,8%), cistoadenoma seroso 3/36 (8,1%), de cistoadenocarcinoma em 1/36 (2,7%). O diagnóstico correto de tipo I, II e III, ocorreu em 100%, 100% e 75%, respectivamente e mostrou corretamente uma lesão focal em 27/28 (96,4%) e multifocal em 6/8 (75%). FIGURA 6 (A) Imagem ecoendoscópica da dilatação (0,85 cm) do DPP (seta branca curta) na cabeça do pâncreas. Na porção distal nota-se uma vegetação no seu interior (seta longa branca). (B) Momento da punção com agulha de 22G para a coleta de material do interior do DPP e da vegetação (seta branca curta).

31 30 As vegetações ou nódulos foram identificados dentro do cisto ou aderidos à sua parede em 19/21 (90,9%) casos (Figura 7). Ela identificou corretamente localização exata da lesão em 33/36 (91,6%) e a invasão em 4/4 (100%). FIGURA 7 Imagem ecoendoscópica mostrando lesão cística com vegetação aderida a parede do cisto (setas brancas e finas). A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, negativo e precisão da ecoendoscopia com punção, considerando as suas estimativas e seus respectivos IC 95% foi de 80% (44,9-100%), 95,2% (86,1-100%), 80% ( %), 95,2% (86,1-100%), 92,3% (82,1-100%), respectivamente. 4.4 COMPARAÇÃO ENTRE EE E CPRM PARA DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO DA NIMP A Curva ROC demonstrou que a ecoendoscopia teve melhor acurácia que a CPRM, porém o teste revela inválidez: os seus resultados não são melhores do que os da chance. A ecoendoscopia apresenta maior sensibilidade e especificidade quando comparada a colangiopancreatorressonância na identificação e classificação dos nódulos e/ou vegetações encontradas no interior das áreas císticas da neoplasia intraductal mucinosa papilífera (Gráfico 1).

32 GRÁFICO 1 - Curva ROC mostra um estudo comparativo entre EE e CPRM para o diagnóstico e avaliação NIMP. 31

33 5 DISCUSSÃO

34 33 O diagnóstico e tratamento do NIMP permanecem controversos (WATERS et al., 2008). Com a qualidade e disponibilidade da imaginologia, além de um melhor entendimento dos médicos, a doença tem sido cada vez mais diagnosticada (SALVIA et al., 2004; SOHN et al., 2001, 2004; SPINELLI et al., 2004; WIESENAUER et al., 2003). Assim, é importante para o cirurgião aplicar o melhor método diagnóstico possível, através de exames de imagem disponíveis na prática clínica, a fim de determinar com precisão o diagnóstico, caracterização, extensão e o tipo do tumor. Esses fatores têm implicações importantes, especialmente nos idosos com comorbidades, para estabelecer estratificação correta do risco de desenvolver câncer de pâncreas e determinar o melhor tratamento de forma individualizada (MACHADO; AL QADHI; AL WAHIBI, 2015). Este estudo foi realizado em pacientes que tiveram forte suspeita de NIMP pela CPRM. Todos foram encaminhados para punção ecoguiada e então confirmados os resultados através da obtenção de amostra para o exame patológico. Cada imagem foi cuidadosamente estudada e as informações principais foram gravadas por médicos especialistas em radiologia e gastroenterologia, para então comparar os resultados da operação com achados patológicos. Todo o estudo seguiu critérios padronizados, isso porque esta doença pode evoluir ao longo do tempo e alterar o seu tipo e tamanho. Sendo assim, os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico em até três meses após a análise por esses exames de imagem. De acordo com este estudo, ambos são excelentes métodos para o diagnóstico e classificação dessa neoplasia com resultados semelhantes. No entanto, a punção ecoguiada tem vantagens sobre a CPRM, que são: 1) diagnóstico preciso de grau de atipia celular; 2) determinação mais precisa de nódulos e/ou vegetações - fator importante para indicar o tratamento cirúrgico; e 3) identificar a extensão da doença - ponto chave para indicar o tratamento cirúrgico; estes dados corroboram com estudo de Martin e Zhou (2015). O diagnóstico de NIMP pode ser clínico ou patológico. O clínico é baseado na história, achados endoscópicos, citologia obtida por endoscopia e achados radiológicos (SAKORAFAS et al., 2005). Do ponto de vista radiológico, a constatação diagnóstica se faz através da identificação da dilatação do ducto pancreático principal descrito por Garcea et al. (2008) e Uehara et al. (2008). Neste estudo, ficou clara a dilatação do ducto pancreático principal e dos ductos secundários nos dois métodos. A classificação correta do tipo patológico tem grandes implicações para a

35 34 estratificação de pacientes que estão em risco de desenvolver câncer de pâncreas. O conhecimento deste fato também determina o melhor tratamento para esses pacientes(lana et al., 2016). O potencial maligno envolvendo NIMP de ducto principal é maior em relação ao tipo misto e praticamente inexistente quando afeta ducto secundário, já evidenciado por Sohn et al. (2004) e Ridtitid et al. (2016). Assim, o acometimento apenas do ducto secundário, proporciona menor risco de câncer de pâncreas. Além disso, no presente estudo, três casos identificados como NIMP tipo II, nos exames de imagem estudados, não foram confirmados como tal, e sim como neoplasia intraepitelial pancreática grau 2, acompanhado pela dilatação de ductos secundários. Este achado é similar ao descrito por outros autores (HRUBAN et al., 2007; TAKAORI et al., 2003; WATERS et al., 2008). Ressalta-se que neste estudo a punção suspeitava de NIPan em dois casos, enquanto as imagens obtidas pela CPRM e a EE sem punção suspeitavam de NIMP tipo II de pequeno ducto secundário. A dilatação do ducto principal, como componente isolado de tumor, pode ser o critério radiográfico mais importante de alto risco para câncer invasivo ou risco de malignização segundo Waters et al. (2008). Assim, neste estudo, tanto um quanto o outro, foram eficazes para classificar o tipo corretamente. Isto é especialmente verdade em pacientes com comorbidades e lesões de baixo risco, que poderiam ter o seu tumor controlado através de seguimento periódico, em vez de receber tratamento cirúrgico. A extensão da doença também tem implicações significativas, tanto para a estratificação do risco de câncer quanto para tomar a decisão certa sobre margens de ressecção cirúrgicas, objetivando prevenir recidiva (AMICO et al., 2014; CHARI et al., 2002). Além disso, novas evidências sugerem que multifocalidade de tipo misto está associada à malignidade. Embora a CPRM seja sensível para detectar lesões pequenas de ductos secundários, apresentou resultados mais baixos do que a EE- PAAF para identificar lesões menores que 0,5 cm. A decisão sobre o tratamento pode ser alterada, não só pela estratificação do risco de desenvolver câncer de pâncreas, mas também pela preocupação com a amplitude da ressecção cirúrgica. Este problema também tem implicações em matéria de seguimento e aconselhamento dos pacientes com evidência de doença multifocal, em especial aqueles em que pequenas áreas acometidas são deixadas para trás no

36 35 pâncreas remanescente. Clinicamente, a recidiva após a ressecção não é incomum (CHARI et al., 2002). A taxa de recidiva após a ressecção cirúrgica pode ser influenciada pela sensibilidade na detecção da extensão da doença no período pré-operatório. Neste estudo, houve apenas duas recorrências após o procedimento de Whipple identificados por CPRM e confirmados pela punção ecoguiada, exigindo pancreatectomia total da glândula remanescente. Outro ponto a ser discutido é que isso pode dar falsa ideia de alta taxa de recorrência devido a erro de cálculo na extensão da doença no pré-operatório, quando na verdade, as lesões eram pequenas demais para serem reconhecidas em exames de imagem. Este aspecto abre a porta para nova investigação clínica, onde a ecoendoscopia seria parte de pesquisa absorvendo pacientes com suspeita da doença, uma vez que pode, com alta precisão, identificar áreas císticas diminutas não vistas por outros métodos. Com base nesta seleção cuidadosa de pacientes acometidos com a doença e análise de dados, parece claro que a CPRM tem alta resolução para o planejamento e adoção de medidas terapêuticas (LANA et al., 2016); mas, além disso, a propedêutica pré-operatória por EE-PAAF torna-se útil, devido à alta sensibilidade para detectar nódulos/vegetações, além de confirmar o diagnóstico de malignidade (sensibilidade de 80% da punção) (SMITH; MCKAY, 2016). Estudos anteriores não trataram adequadamente esta questão, visando a melhor modalidade para a gestão de NIMP, e não foi encontrado qualquer estudo publicado comparando esses métodos diagnósticos. Eles são encontrados na literatura avaliando vários métodos de imagem isolados, tais como Fukukura et al. (1999); Irie et al. (2004) e Kawamoto et al. (2006). No entanto, Kawamoto et al. (2006) justifica não haver nenhuma indicação para punção devido à existência de pontos cegos na ecoendoscopia; além de não avaliar de forma satisfatória a extensão da doença. No entanto, demonstrou-se o contrário, sendo eficaz para identificar o tipo (I, II e III), multifocalidade e, ainda melhor se comparado com a CPRM para mostrar nódulos ou vegetações, em números absolutos, apesar de não apresentar diferença estatística (p=0,5). Assim, acredita-se que isso deve ser feito antes de realizar um procedimento cirúrgico (KAWADA et al., 2016). Sahani et al. (2002) demonstraram acurácia da tomografia e da colangiopancreatorressonância para avaliar o envolvimento do ducto principal. Eles demonstraram a sua sensibilidade para mostrar a comunicação entre lesão cística e

37 36 o ducto pancreático principal. A sensibilidade encontrada foi de 83 e 87%, respectivamente. Além disso, o desempenho diagnóstico da tomografia e da CPRM para identificar o potencial maligno do NIMP foi similar e mostrou concordância, sugerindo que o acompanhamento com ambas as modalidades pode ser utilizado, de acordo com Kang et al. (2016). As diretrizes do consenso internacional para lesões císticas pancreáticas relatam que diâmetro do ducto principal maior que 1,0 cm sugere fortemente esta doença (TANAKA et al., 2012). Sinais de pancreatite crônica ocorreram em muitos pacientes, evidenciados pela tortuosidade e dilatação do ducto principal (FERREIRA et al., 2015; MUNHOZ-FILHO et al., 2015). Além disso, a presença de "plugs" de mucina a jusante pode resultar em obstrução e dilatação do mesmo a montante. Qualquer um desses fatores pode levar à classificação errada e superestimar o diagnóstico. Para evitar esse problema, os autores indicaram a punção ecoguiada para confirmar o diagnóstico através da obtenção de fragmentos de ducto principal dilatado (ARDENGH et al., 2007, 2008). Não há dúvida sobre a precisão destas modalidades diagnósticas (CPRM e EE-PAAF) para determinar o diâmetro, mas as imagens fornecidas pelos dois últimos, mesmo para um segmento, a punção ecoguiada permite caracterização melhorada, como evidenciado por sua semelhança com achados dos estudos anatomopatológicos (ROSA et al., 2015). Nos dados desta série relacionados à comunicação ductal, foram baseados a partir da análise radiológica e ultrassonográfica realizadas antes do diagnóstico histológico. Assim, pode-se observar que os resultados de ambos foram semelhantes. A ecoendoscopia é considerada o exame padrão-ouro para a investigação do pâncreas, fornecendo dados sobre a morfologia destas lesões e possibilitando, por meio da punção guiada com agulha fina em tempo real, a colheita de material para avaliação histológica e de marcadores bioquímicos tumorais. Sabe-se que a NIMP tem potencial maligno e os indícios de malignidade a ecoendoscopia são: o comprometimento do DPP, sua dilatação acima de 5 mm, cavidade cística maior que 30 mm, presença de nódulos murais, existência de componente tissular desenvolvido à partir de uma lesão cística e a presença de nódulos linfáticos. A ressecção completa é recomendada, especialmente para a DP-NIMP, e principalmente, em vigência de sintomas. O risco de malignidade da DS-NIMP é menor, o que sugere que a vigilância possa ser suficiente para evitar a perda funcional do pâncreas associada à ressecção cirúrgica. Esforços cada vez maiores têm sido realizados para identificar fatores

38 37 preditivos de malignidade e evitar indicações de ressecção cirúrgica da DS-NIMP desnecessárias, resultando em um segundo conjunto de recomendações do consenso internacional de diretrizes, o Consenso Internacional de Fukuoka, publicado em 2012, como descrito por Kawada et al. (2016). As orientações desse consenso na neoplasia cística mucinosa e na NIMP afirmam que a CPRM é o melhor método para descrever a aparência de lesões e é útil para determinar a comunicação com sistema ductal, isso tem sido corroborado por Cellier et al. (1998). Este estudo demonstra que, além da EE determinar resultados semelhantes aos outros métodos para avaliar esses parâmetros, também identifica com mais precisão a presença de nódulos e vegetações (preditores de malignidade) e apresenta taxa de sensibilidade de 80% para o diagnóstico histológico. Este consenso internacional sugere que o cistoadenoma mucinoso deve ser ressecado e pacientes assintomáticos com NIMP tipo II menores que 3 cm podem ser observados de forma segura. Ademais, determina também que a CPRM é equivalente à tomografia para investigação de pâncreas procurando ductos secundários de pequenas proporções, já referido por Tanaka et al. (2006). Essas diretrizes, no entanto, não abordam diretamente qual é a melhor modalidade de imagem para ser usada no pré-operatório para a precisão do diagnóstico, o tipo e a extensão da doença. Além disso, não pode ser esquecido que três pacientes com suspeita de tipo II (com lesões menores que 3,0 cm) foram diagnosticados com neoplasia intraepitelial, e de acordo com as diretrizes estes doentes devem ser seguidos por imagem. Dessa forma, diante da importância de um correto seguimento para NIMP, a validação deste poderá gerar novos estudos, com o incentivo à maior aplicabilidade da EE-PAAF para o diagnóstico e acompanhamento dessas neoplasias císticas pancreáticas.