TUMORES DE PÂNCREAS: DIAGNÓSTICO E INDICAÇÃO DE BIÓPSIA UFRJ

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1 TUMORES DE PÂNCREAS: DIAGNÓSTICO E INDICAÇÃO DE BIÓPSIA UFRJ

2 TUMORES DE PÂNCREAS: CÍSTICOS SÓLIDOS 90% SÃO: - IPMN - TUMOR CÍSTICO SEROSO - TUMOR CÍSTICO MUCINOSO - TUMOR SÓLIDO PSEUDOPAPILAR - TNE* 90% SÃO: - ADENOCARCINOMA - TNE* TIPO FREQUÊNCIA (%) 1 IPMN 52% 2 Neoplasia Cística Serosa 27% 3 Neoplasia Cística Mucinosa 17% 4 Neoplasia Pseudopapilar Sólida 4% Universidade de Verona, 2011 N=1226

3 Qual a importância dessa aula? - Os cistos pancreáticos são identificados em 1,2% a 2,6% das TC e 2,4% a 19,9% das RM. - A prevalência aumenta com a idade. 5ª a 8ª década (20% a 42%). - Há duas décadas os cistos acompanhados = os cistos operados. Atualmente cistos acompanhados 2:1 cistos operados. - O manejo das lesões císticas ainda é controverso % das bx não são acuradas para o diag dos cistos pancreáticos. - Não existe lesão cística pancreática simples! Berland LL. J Am Coll Radiol Gajoux S. J Am Coll Surg Lee Am J Gastroenterol Ip IK. Radiology 2011 Laffan TA. AJR 2008.

4 1 Neoplasia (Tumor) Intraductal Mucinosa Papilífera (TIMP) - Transformação mucinosa do epitélio ductal (displasia carcinoma). - Apresentações benigna x maligna. - Idoso 5 a -8 a déc (60 anos) e homem (70%) vovô. - Tipos: DS, DP e M. DS Multifocal (30%). - Configuração: alongada, ramificada, ectasia do DW sem causa! - Sintomático: Dor abd, náusea, vômito, DM e hiperamilasemia. PA e PC. Kalb B RadioGraphics 2009; 29: Sahani DV AJR 2013; 200: Manfredi R Radiology: Volume 253: Number 1 October 2009

5 TIMP de ducto secundário - Simples ou múltiplo, alongado, em forma de dedo ou luva, ramificado.

6 TIMP de ducto secundário - Esse cisto se comunica com o ducto principal? 1- Continuidade do sinal do cisto com o DW***. 2- O cisto não ultrapassa o ducto. 3- > eixo perpendicular ao DW. Kalb B RadioGraphics 2009; 29: Sahani DV AJR 2013; 200:

7 TIMP de ducto secundário - Esse cisto se comunica com o ducto principal? 1- Continuidade do sinal do cisto com o DW***. 2-O cisto não ultrapassa o ducto. 3- > eixo perpendicular ao DW. Kalb B RadioGraphics 2009; 29: Sahani DV AJR 2013; 200:

8 TIMP de ducto principal 1- Dilatação do DW s/ causa obstrutiva. 2- Bulging ou wirsungocele. 3- PC associada. Manfredi R Radiology: Volume 253: Number 1 October 2009

9 TIMP misto

10 Esse TIMP é maligno? - Transformação maligna em 63%-70% (5 anos) no TIMP principal e misto e 25%-15% no secundário. - Imagem tem acurácia de 76% no diagnóstico de TIMP maligno. - São critérios de mau prognóstico para malignidade: - Comprometimento do DW - DW > 0,7 cm - Dilatação do DHC - TIMP de DS > 3,0 cm - Realce septal/capsular - Septo espesso - Nódulo mural com realce ou componente sólido* - CEA > 200 ng/ml, CA 19-9 > 100UI, CA 72-4 > 6,9UI Kalb B RadioGraphics 2009; 29: Sahani DV AJR 2013; 200: Manfredi R Radiology: Volume 253: Number 1 October 2009

11 Esse TIMP é maligno?

12 Esse TIMP é maligno?

13 2 Neoplasia Cística Serosa - Adenoma micro/macrocístico seroso OU cistoadenoma seroso micro/macrocístico. - A marca histológica é um epitélio rico em glicogênio. - Benigno!!! - 80% ocorrem em mulheres com mais de 60 anos. - Microcístico (+ 75%), misto (48%), macrocístico/oligocístico/unicameral (8%). - Configuração em colméia/favo de mel, contorno finamente serrilhado, cefálica (50%), cicatriz central (47%), 5 cm. Kim HJ, et al. AJR 2008 Choi JY AJR 2009; 193:

14 Adenoma Microcístico Seroso - + de 6 cistos, cd < 2,0 cm. - Múltiplos septos = intenso realce. - Confluência dos septos CC - Contorno serrilhado Sahani DV RadioGraphics 2005; 25:

15 Adenoma Microcístico Seroso

16 Adenoma Microcístico Seroso

17

18 Adenoma Macrocístico/Misto Seroso

19 Adenoma Microcístico Seroso grande

20 Apesar de benigno, pode crescer... Adenoma microcístico seroso < 4,0 cm > 4,0 cm assintomático 0,12 cm/ano sintomático 1,98 cm/ano Sahani DV AJR 2013; 200:

21 Adenoma Microcístico Seroso grande

22 3 Tumor Cístico Mucinoso Adenoma/adenocarcinoma cístico mucinoso - Espectro histológico que varia de benigno a maligno. - O marcador histológico é a presença de estroma de origem ovariana. - Mulheres (95%) de meia idade. MÃ E Kalb B RadioGraphics 2009; 29: Sahani DV AJR 2013; 200:

23 Tumor Cístico Mucinoso Adenoma/adenocarcinoma cístico mucinoso - Espectro histológico que varia de benigno a maligno. - O marcador histológico é a presença de estroma de origem ovariana. - Mulheres (95%) de meia idade. - Corpo e cauda (95%). - Grande (10-12 cm), solitário, redondo/oval, uni/multiloculada, calcificação periférica (15%), cápsula espessa/contorno liso. - Sinal e em T1, em T2. Realce hipovascular de componente sólido/septo espesso + restrição à DWI = malignidade. - Marcadores tumorais: CEA (> 800 ng/ml), CA 19-9 (> 100 UI). Amilase baixa! Kalb B RadioGraphics 2009; 29: Sahani DV AJR 2013; 200:

24 Tumor Cístico Mucinoso Adenoma/adenocarcinoma cístico mucinoso

25 Tumor Cístico Mucinoso Adenoma/adenocarcinoma cístico mucinoso

26 Tumor Cístico Mucinoso Adenoma/adenocarcinoma cístico mucinoso

27 Tumor Cístico Mucinoso Adenoma/adenocarcinoma cístico mucinoso

28 Tumor Cístico Mucinoso Adenoma/adenocarcinoma cístico mucinoso

29 Tumor Cístico Mucinoso Adenoma/adenocarcinoma cístico mucinoso

30 4 Tumor Sólido Pseudopapilar NESP, Frantz, Hamoudi - Benigno (85%) com potencial de malignização de baixo grau (15%). - Predomínio em mulheres (M9:1H) e jovens (20-30a). M 25a (85%). Kalb B RadioGraphics 2009; 29: Sahani DV AJR 2013; 200:

31 Tumor Sólido Pseudopapilar NESP, Frantz, Hamoudi - Benigno (85%) com potencial de malignização de baixo grau (15%). - Predomínio em mulheres (M9:1H) e jovens (20-30a). M 25a (85%). - Grande (5-15 cm), mais comum na cauda e, habitualmente, não obstruiu DHC ou DW. - Massa sólido-cística com cápsula. Há hemorragia ( densidade e sinal em T1SG), necrose, calcificação (30%) e hipovascular. Kalb B RadioGraphics 2009; 29: Sahani DV AJR 2013; 200:

32 Tumor Sólido Pseudopapilar NESP, Frantz, Hamoudi 47UH

33 Tumor Sólido Pseudopapilar NESP, Frantz, Hamoudi

34 Tumor Sólido Pseudopapilar NESP, Frantz, Hamoudi

35 Tumor Sólido Pseudopapilar NESP, Frantz, Hamoudi 12 meses depois...

36 5 Outros tumores/lesões císticas do pâncreas - TNP cístico - Adenocarcinoma pancreático cístico - Fibrose cística - Von Hippel Lindau - Pancreatites -... Kalb B RadioGraphics 2009; 29: Sahani DV AJR 2013; 200:

37 TNP cístico - Ocorre componente cístico em 17% dos TNP. - H=M, adulto (50a-60a), degeneração cística/necrose.

38 TNP cístico Achado de imagem - H=M, adulto (50a-60a), degeneração cística/necrose.

39 Adenocarcinoma cístico Von Hippel Lindau Fibrose Cística

40 SÓLIDOS adenoca não adenoca TNE linfoma metástase pseudolesões

41 FATORES DE DESTAQUE PARA ESTA APRESENTAÇÃO: - A incidência do ca de pâncreas está aumentando de (obesidade e causas desconhecidas). - Apesar da evolução da medicina, as taxas de mortalidade do ca de pâncreas mantiveram-se inalteradas. - A laparotomia para a ressecção de Whipple tem um substancial percentual de morbidade (20%-30%) e de mortalidade (1%-5%). Portanto o estadiamento pré-operatório acurado é de extrema importância. - A sobrevida em 5 anos dos pacientes com ca de pâncreas e cirurgia aumenta de 5% (sem cirurgia) para + 20% (com cirurgia). A média de sobrevida atinge a meses. N Engl J Med 1992;326: Arch Surg 1990; 125: Atlanta, Ga: American Cancer Society, 1998 Radiology 2002; 225: Cancer Statistics, CA Cancer J Clin 2013; NCCN Guidelines Version

42 FATORES DE DESTAQUE PARA ESTA APRESENTAÇÃO: - As principais causas de irressecabilidade tumoral no ca de pâncreas não detectadas em TC pré-op são o envolvimento de estruturas vasculares nobres e pequenas mets (fígado e peritoneais/omentais). - 25%-30% dos pacientes com ca de pâncreas com critérios para ressecção cirúrgica na TC tem lesão irressecável na cirurgia. - São critérios de irressecabilidade tumoral na TC: A- Dça metastática (fígado e peritônio/omento). B- Oclusão de veia peripancreática pelo tumor*. C- Encarceramento arterial peripancreático (>50%). D- Invasão de órgão adjacentes pelo tumor** (estômago e cólon). E- GG+ fora do alcance do campo cirúrgico. N Engl J Med 1992;326: Arch Surg 1990; 125: Atlanta, Ga: American Cancer Society, 1998 Radiology 2002; 225: Cancer Statistics, CA Cancer J Clin 2013; NCCN Guidelines Version

43 NCCN Guidelines Version

44 A importância da imagem: 1- Diagnóstico do adenoca de pâncreas 2- DDX do adenoca de pâncreas 3- Estadiamento local/vascular 4- Estadiamento a distância A NCCN utiliza as info de TC, RM, EcoUS, CPRE, Rx Tórax e TFH p/ classificar o tumor de pâncreas como: 1- Ressecável 2- Ressecável Borderline (incerto) 3- Localmente avançado e irressecável 4- Disseminado A- Dça metastática (fígado e peritônio/omento). B- Oclusão de veia peripancreática pelo tumor*. C- Encarceramento arterial peripancreático (>50%). D- Invasão de órgão adjacentes pelo tumor** (estômago e cólon). E- GG+ fora do alcance do campo cirúrgico. NCCN Guidelines Version

45 ADENOCARCINOMA PANCREÁTICO Identificação tumoral TC e RM

46 ADENOCARCINOMA PANCREÁTICO Achados por imagem TC/RM: comprometimento vascular (arterial) - VASOS: (TC, AHC, AMS, AORTA, VMS, VP e VCI). Veias: impossibilidade de reconstrução. Artérias: envolvimento circunferencial > 50%. INVASÃO VASCULAR 0 Ø ou 0%. 1 < ¼ ou <25%. 2 ¼ a ½ ou 25%-50%. 3 ½ a ¾ ou >50%-75%. 4 > ¾ ou > 75%. Vargas R. AJR, McNulty NJ. Radiol Lu DS. AJR, 1997.

47 Critérios radiológicos para a classificação do câncer de pâncreas: 1- Ressecável: Plano de gordura ao redor de TC, AH, AMS e ausência de distorção da VMS e da VP. 2- Ressecável Borderline (incerto): Para as artérias: Envolvimento circunferencial de até ou 50% de AMS, TC e AH. Para as veias: Envolvimento da VMS e/ou da VP com distorção, estreitamento ou oclusão em que se possa ressecar e substituir o segmento vascular retirado. 3- Localmente avançado e irressecável: Para as artérias: Envolvimento circunferencial > que ou 50% de AMS, TC e AH. Para as veias: Envolvimento da VMS e/ou da VP com distorção, estreitamento ou oclusão em que NÃO se possa ressecar e substituir o segmento vascular retirado. 4- Disseminado: Presença de metástases, especialmente hepática, peritoneal e para linfonodo além do campo de visão cirúrgico. Obs: Fatores que também são considerados na decisão quando o paciente tem um tumor possivelmente ressecável: Idade, comorbidades e performance status. Esses fatores devem ser discutidos por uma equipe multidisciplinar. NCCN Guidelines Version

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53 TUMORES DE PÂNCREAS: DIAGNÓSTICO E INDICAÇÃO DE BIÓPSIA UFRJ

54 Toda a lesão sólida pancreática com características de tumor ou indeterminada Bx E a lesão cística pancreática? acr.org

55 Incidentaloma cístico pancreático ASSINTOMÁTICO SINTOMÁTICO até 3,0 cm > 3,0 cm > 3,0 cm até 3,0 cm ECOUS BX + mucina, CEA, CA19.9, citologia +, análise molecular + + mucina, CEA, CA19.9, citologia +, análise molecular + ECOUS BX ACOMPANHAR* ACOMPANHAR* * ColangioRM 12 meses por... ** Risco X benefício acr.org RESSECAR**

56 Fim

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