UMA DOENÇA EPIDÊMICA NA CAROLINA DO SUL * Manual do Instrutor

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1 1 UMA DOENÇA EPIDÊMICA NA CAROLINA DO SUL * Manual do Instrutor OBJETIVOS Após o término do exercício o estudante deve ser capaz de: utilizar os princípios da epidemiologia descritiva (tempo, lugar e pessoa) em uma investigação de um determinado surto; caracterizar os dados epidemiológicos da doença através de tabelas, gráficos e diagramas apropriados e elaborar as hipóteses gerais relacionados à etiologia; descrever as relações dos caracteres epidemiológicos relativos ao espaço, tempo e atributos da pessoa com a patogênese e transmissão da doença. Nota do Instrutor: A discussão do exercício deve focalizar principalmente a metodologia utilizada para investigar a doença cuja identidade é desconhecida. Não se fixe nos dados clínicos da doença. É um exercício de elaboração e teste de hipóteses. QUESTÕES E RESPOSTAS PARTE I Questão 1 - Em quais categorias de etiologia é possível dividir as doenças que podem ocorrer de forma epidêmica? Resposta 1 - Tipos de agentes (externos) Relacionados ao hospedeiro Infecciosos Nutricionais Ambientais (exemplo: tóxicos) Psicogênicos Outros Genéticos Comportamentais Questão 2 - Que categorias de informações você gostaria de obter para poder caracterizar a epidemia? Resposta 2 - * Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC/EIS- Summer Course, Material Didático Traduzido no Depart. de Epidemiologia da Fac. de Saúde Pública da USP, por Eliseu Alves Waldman com a colaboração da Dra. Chang C. S. Waldman. Copyright 1999 da tradução em português: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.

2 2 TEMPO: Curva epidêmica (número de casos distribuídos pela data de início dos sintomas). LUGAR: Taxa de ataque por localização no espaço (família, região da cidade, cidade, zona rural ou urbana, etc.) PESSOA: Taxa de ataque por grupo etário, sexo, estado civil, relações familiares, condições socioeconômicas (educação/renda), ocupação. Questão 3 - Reveja os dados das Tabelas 1 e 2 e elabore gráficos com os mesmos. Resposta 3 - Para a Tabela 1, faça um gráfico com número de casos e a taxa da doença por mês. Número de casos: histograma (curva epidêmica). Taxa da doença: polígono de freqüências. Para a Tabela 2, faça um gráfico do número de casos e a taxa da doença por idade e sexo. Número de casos - o gráfico de escolha inclui: gráfico de barras separadas vs. gráfico de barras agrupadas vs. histograma* de barras vs. 2 histogramas: um para o sexo masculino e outro para o feminino* vs. polígono* de freqüências sombreado. *Para interpretação adequada, os histogramas e polígonos de freqüências devem ter categorias constantes na extensão do eixo X. Em outras palavras, a categoria idade abaixo de 5 anos deve ser agrupada em uma categoria < 5 anos. Pode-se usar o gráfico para o grupo etário de 0 a 4 anos. Taxa da doença - gráficos de escolha: gráfico de linhas com linhas para o sexo masculino e feminino e para o total de casos. polígono de freqüências sombreado. Questão 4 - Discuta as características epidemiológicas da doença ilustrada em seus gráficos.

3 3 Resposta 4 - Tabela 1: Parece ter uma incidência sazonal com pico no final da primavera; decrescendo rapidamente no final do verão (note que, com dados de apenas 1 ano, não podemos realmente dizer se a doença apresenta uma variação sazonal). Tabela 2: Taxa mais baixa nas crianças, taxas maiores nas idades de 1 a 14 anos (para ambos os sexos). De um modo geral, a taxa é um pouco maior para as mulheres. Taxas relativamente altas para as mulheres em idade fértil. Taxas bem menores para os homens na mesma idade. Taxas mais altas para os homens velhos do que para as mulheres velhas. Note o efeito modificação segundo idade e sexo. 500 N. d e C as o s JA N FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ M eses Figura 1 - Distribuição dos casos de uma doença desconhecida segundo o mês do início dos sintomas, nos 24 vilarejos na Carolina do Sul. 25 Casos por 1000 hab JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ MESES Figura 2 - Incidência mês a mês nos 24 vilarejos na Carolina do Sul.

4 4 Taxa por 1000 habitantes Crianças Abaixo de Cinco Anos de Idade Feminino Masculino Taxa por 1000 habitantes Idade em Anos Masculino Feminino >70 Faixa Etária (anos) Figura 3 - Incidência da doença por idade e sexo nos 24 vilarejos pesquisados por um ano. Questão 5 - Usando os dados da Tabela 3, compare as taxas da doença entre as mulheres casadas e solteiras. Resposta 5 - O risco entre as mulheres casadas foi consistentemente maior do que entre as mulheres solteiras. Tabela 3a - Risco relativo da doença entre mulheres casadas em relação às solteiras. Idade ( em anos) Risco Relativo , ,0 >50 -,- Total 4,0

5 5 Questão 6a - Usando os dados da Tabela 4, calcule as taxas de ataque total para: a. Indivíduos que trabalham e que não trabalham no moinho (sem levar em conta o sexo). b. Mulheres que trabalham e que não trabalham no moinho. c. Homens que trabalham e que não trabalham no moinho. NOTA DO INSTRUTOR: A inclusão ou exclusão das pessoas da faixa etária < 10 anos pode ser discutida quando se comparam os trabalhadores no moinho com os não trabalhadores - não há < 10 anos trabalhando, portanto seria melhor não incluí-los em nenhuma categoria. Você pode também solicitar que alunos se dividam em dois grupos, um grupo incluiria os menores de 10 anos e o outro grupo não. Resposta a - Incluindo < 10 anos Excluindo < 10 ANOS Todos os que trabalham no moinho 16/1825 = 0,9% 16/1825 = 0,9% Todos os que não trabalham do moinho 99/2335 = 4,2% 48/1078 = 4,4% Resposta b - Mulheres que trabalham no moinho 8/639 = 1,3% 8/639 = 1,3% Mulheres que não trabalham no moinho 66/1450 = 4,6% 38/845 = 4,5% Resposta c - Homens que trabalham no moinho 8/1186 = 0,7% 8/1186 = 0,7% Homens que não trabalham no moinho 33/885 = 3,7% 10/233 = 4,3% Questão 6b - Que outros tipos de comparação é possível realizar usando os dados da Tabela 4? Resposta 6b - Taxa específica de ataque por idade. Risco bruto e risco relativo ajustado para sexo e ocupação. As tabelas da página seguinte (risco bruto e risco relativo ajustado) são fornecidas para referência ou uso opcional.

6 6 Tabela 3b - Risco Relativo da doença por sexo e ocupação. Pessoas que trabalham no moinho: mulher X homem Pessoas que não trabalham no moinho: mulher X homem Mulheres que não trabalham no moinho X as que trabalham Homens que não trabalham no moinho X os que trabalham Todos os que não trabalham no moinho X todos que trabalham no moinho RR bruto 1,9 1,2 3,6 5,5 4,8 Todas as mulheres X todos os homens 1,8 Tabela 3c - Risco relativo da doença, por ocupação e sexo. (tomando homens que trabalham no moinho como grupo de referência) RR bruto Homens que trabalham no moinho (grupo referência) 1,0 Mulheres que trabalham no moinho 1,9 Homens que não trabalham no moinho 5,3 Mulheres que não trabalham no moinho 6,6 Questão 7a - Qual é a taxa de ataque total para a doença na comunidade. Resposta 7a - Taxa de ataque total bruta: 115/4399 = 2,6% = 26/1.000 habitantes Questão 7b - Qual a proporção de domicílios afetados pela doença na comunidade? Resposta 7b - Domicílios afetados: 77/798 = 9,6% Questão 7c - Nos domicílios que apresentaram um caso da doença, qual o risco de um indivíduo nela residente vir a ter a mesma doença?

7 7 Resposta 7c - Taxa de ataque secundária. nº de pessoas nos domicílios afetados e que desenvolveram a doença após exposição ao caso índice Total de pessoas expostas ao caso índice nos domicílios afetados = 38/(424-77) = 38/347 = 10,9% Questão 7d - Qual o número médio de pessoas por domicílios afetados e dos domicílios não afetados? Resposta 7d - Famílias afetadas 424/77 = 5,5 Famílias não afetadas 3975/721 = 5,5 O tamanho da família parece não ter associação com a taxa de ataque. Questão 7e - Interprete os resultados acima. Resposta 7e - Ao todo, 2,6% da comunidade foi afetada. A taxa de ataque secundária em famílias com casos é mais alta que a taxa de ataque para toda a população. Deste modo, membros das famílias que já tinham um caso possuem riscos maiores de desenvolver a doença. Isto sugere que pode haver um fator de risco familiar específico para a doença. No entanto este fator provavelmente não é a aglomeração de pessoas, uma vez que o tamanho da família não interferiu na taxa de ataque da doença. Questão 8a - Descreva os efeitos do nível sócioeconômico em relação à doença. Resposta 8a - O baixo nível sócioeconômico tem relação direta com o aumento da incidência da doença. Questão 8b - De uma maneira geral, quais fatores relacionados com o baixo nível socioeconômico podem ter influenciado a ocorrência da doença? Resposta 8b - Aglomeração: aumenta a transmissão da doença (ex.: tuberculose) Habitação inadequada: exposição a vetor (ex.: mosquito) Baixas condições de higiene e saúde: transmissão de agente infeccioso (doenças entéricas) Pobreza: Dieta inadequada (doença nutricional) Serviços de saúde precários - imunização, diagnóstico e tratamento tardio. Trabalho de alto risco - pneumoconiose

8 8 Questão 9 - Discuta a relação entre a doença e as condições de saneamento básico. Resposta 9 - Aparentemente não existe correlação entre a doença e as condições de saneamento básico. O coeficiente de correlação é de -0,03 e a linha de ajuste é virtualmente plana (intercepto = 51,3, inclinação = 0,035). Questão 10 - Apresente de forma sistematizada as características epidemiológicas mais importantes da doença determinadas até agora. Resposta 10 - TEMPO: variação sazonal apresentando pico na primavera e início de verão. aumento rápido nos últimos 5 anos. PESSOA: idade: nenhum caso em menores de 1 ano. incidência maior em crianças até 14 anos. incidência maior entre mulheres de anos. incidência menor entre homens de anos. incidência maior entre homens com mais de 50 anos. estado civil: mulheres casadas apresentaram risco maior do que as solteiras, independente da idade. condição socioeconômica: relação inversa entre baixo nível sócioeconômico e número de casos. profissão: trabalhadores do moinho tiveram risco menor do que outros trabalhadores. LOCAL: Maior risco entre algumas famílias. Nenhuma diferença no risco em função do tamanho das famílias. Nenhuma relação com os níveis de saneamento. Questão 11 - Para cada uma das características epidemiológicas relativas ao tempo, lugar e pessoa, que hipóteses epidemiológicas (doença infecciosa X doença carencial) são mais compatíveis com os dados? Resposta 11 - Tempo - ambas Pessoa - dieta

9 9 Lugar - ambas Mas as características podem ser compatíveis também com outras possíveis causas. Questão 12 - Como você pode testar as hipóteses (doença infecciosa X doença carencial) relativa à causa da doença. Resposta 12 - INFECÇÃO: Tentando isolamento do presumível agente em pessoas doentes. Comparando a sorologia de paciente caso e controle. Realizando estudos de transmissibilidade (ex.: estudo em animais). Postulados de Koch: 1. Organismo presente e isolado meio de cultura de todos pacientes considerados caso da doença. 2. Organismo não deve ser encontrado em casos de outras doenças. 3. O agente, uma vez isolado, pode causar doença semelhante em animais de experiência. 4. O agente deve ser isolado do animal inoculado e que adquiriu a doença experimentalmente. NUTRICIONAL: Dietas sem determinado nutriente e que levam à doença (com controles). Dietas especiais, ou seja, com inclusão de determinados nutrientes e que levem à cura da doença (com controles). Histórias de hábitos alimentares e correlação com dietas. Estudos bioquímicos dos pacientes casos (com controles). PARTE II Questão 13 - Você concorda com o investigador? Por quê? Resposta 13 - Ainda não. Os resultados negativos do estudo de transmissibilidade não descartam a etiologia infecciosa. Os voluntários poderiam estar imunes. A infecção poderia necessitar de um hospedeiro intermediário ou período de desenvolvimento fora do corpo (ascaridíase, por exemplo). Pode haver uma forma alternativa de infecção (respiratória-tuberculose). A doença poderia ter tido uma fase de latência ou possuir um amplo espectro de manifestação (incluindo formas sub-clínicas).

10 10 ou Seria necessário um terceiro elemento para provocar a doença (infecção bacteriana em um indivíduo imunodeprimido). As observações institucionais sugerem que a doença não é contagiosa, mas não descarta a etiologia infecciosa. PARTE III Questão 14 - Como você analisaria os dados apresentados na Tabela 8? Resposta 14 1º Passo: Calcule taxa de ataque por categoria de comida consumida. 2º Passo: Compare as taxas de ataque entre os expostos a maior e menor consumo. 3º Passo: Calcule o Qui quadrado e valores de p e/ou intervalos de confiança para avaliar o papel do acaso. Questão 15 - Analise os dados da Tabela 8. Resposta 15 - Doente Sadio Total Taxa ataque Carne Alto /217 = 4,1% RR = 4,1/9,9 = 0,42 Fresca Baixo /524 = 9,9% X 2 = 6,03, p = 0,01 Doente Sadio Total Taxa ataque Leite Alto /281 = 2,1% RR = 2,1/11,2 = 0,19 Fresco Baixo /446 = 11,2% X 2 = 18,72, p = 0,00001 Doente Sadio Total Taxa ataque Carne de Alto /318 = 9,1% RR = 9,1/6,9 = 1,32 Porco salgada Baixo /420 = 6,9% X 2 = 0,94, p = 0,3 Doente Sadio Total Taxa ataque Melado Alto /249 = 7,2% RR = 7,2/8,1 = 0,89 Baixo /491 = 8,1% X 2 = 0,09, p = 0,8

11 11 Questão 16 - Interprete estes resultados. Resposta 16 - Exposição ao consumo de grande quantidade de carne ou leite parece exercer um efeito protetor (associação negativa com a doença). Reciprocamente, a deficiência de alguma substância existente na carne ou leite pode causar a doença. Exposição ao consumo de elevadas quantidades de carne de porco salgada ou melado tem associação positiva com a doença, embora sem significado estatístico. Tabela 9 - Fatores levados em consideração nas características epidemiológicas observadas na doença - pelagra. TEMPO Variação sazonal Características epidemiológicas observadas. Explicação Pico no verão Doença identificada pelo exantema; a luz solar exacerbava o exantema possível explicação. PESSOA Distribuição por idade e sexo Pacientes < 1 ano: nenhum caso. Aumento da incidência entre crianças de 1 a 14 anos. Aumento da incidência entre as mulheres de 20 a 50 anos. Aumento da incidência entre os homens >50 anos. Alimentação básica é o leite - leite materno Rápida taxa de crescimento com aumento das necessidades nutricionais. Aumento da demanda durante a idade fértil: menstruação, gravidez, lactação. Dentro da família é a que consome menos alimentos nutritivos. Desde que não trabalhe mais, não há suplemento alimentar. Estado civil Mulheres casadas tem o risco aumentado. Veja acima gravidez, lactação, etc. Condições Sócioeconômico Incidência inversamente relacionada às condições sócio-econômicos. Alimentos que previnem a pelagra são mais caros. Ocupação Incidência aumenta entre os que não trabalhavam em moinhos. Os moinhos davam suplemento alimentar. ESPAÇO Famílias afetadas Aumento da incidência entre os membros do domicílio de um pacientecaso. Dieta semelhante para todos.