INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE CAMPO. Ana Paula Sayuri Sato Departamento de Epidemiologia - Faculdade de Saúde Pública USP

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1 1 INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE CAMPO Ana Paula Sayuri Sato Departamento de Epidemiologia - Faculdade de Saúde Pública USP

2 2 Entender a finalidade da investigação de surto Descrever os passos da investigação de surto Discutir definições de caso Classificar uma curva epidêmica Organizar os dados por Tempo, Lugar e Pessoa

3 3 Conceitos Epidemia Ocorrência de um claro excesso de casos de uma doença ou síndrome clínica em relação ao esperado para uma determinada área ou grupo específico de pessoas, num particular período de tempo.

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6 6 Epidemia As epidemias podem ser consequência de exposição a agentes infecciosos, substâncias tóxicas e, em situações especiais, à carência de determinado(s) nutriente(s).

7 7 Epidemia As formas de apresentação de uma epidemia numa comunidade variam de acordo com: Tipo do agente Características e tamanho da população exposta Presença ou ausência de prévia exposição da população a determinado agente

8 8 Epidemia De acordo com sua evolução no tempo e no espaço, podem ser classificadas em: Pandemias: quando evoluem disseminando-se por amplas áreas geográficas. Ex.:Cólera, Gripe. Ondas epidêmicas: quando se prolongam por vários anos. Ex.: Doença meningococócica.

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10 10 Epidemia De acordo com sua evolução no tempo e no espaço, podem ser classificadas em (cont.): Surtos: Ocorrência de dois ou mais casos relacionados entre si no tempo e/ou no espaço, atingindo um grupo específico de pessoas, configurando um claro excesso de casos se comparado com a sua frequência normal

11 11 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS Objetivo Investigar agravos de saúde que necessitam de ações de controle urgentes, geralmente em casos de epidemia

12 12 Características Necessidade de resposta rápida Simples Alguns dos procedimentos utilizados não apresentam o rigor científico necessário para estabelecer uma relação causal Frequentemente tem início sem uma hipótese clara Estudos descritivos formulação de hipóteses métodos analíticos (caso-controle)

13 13 Identificar surtos é um dos objetivos da vigilância em saúde pública Identificar -etiologia -fontes e modo de transmissão -grupos expostos a maior risco Controle e prevenção Gravidade da doença e Risco Pesquisa e Treinamento Interesse legal, político, público

14 14 1) Preparar para o trabalho de Campo 2) Estabelecer a existência de um surto 3) Verificar o diagnóstico / Definição de caso 4) Identificar e contar os casos 5) Organizar os dados em Tempo, Lugar e Pessoa 6) Determinar quem está sob risco 7) Formular e testar hipótese 8) Implementar medidas de controle 9) Comunicar os resultados

15 15 1. Preparo do Trabalho de Campo Levantamento Bibliográfico Material de laboratório Equipamentos Plano de ação Papel na investigação Outras agências Contatos locais Viajar para o campo

16 16 2. Estabelecer a existência do surto Isso é um surto? Há mais casos do que o esperado? Dados da vigilância Dados: hospitalares, labs, médicos Epidemia - Surto - Cluster Cuidado! Variação sazonal Mudança no padrão de notificação - diagnóstico (novas tecnologias)

17 3. Verificar diagnóstico Garantir que a doença foi adequadamente identificada, uma vez que as medidas de prevenção e controle, em geral, são específicas Descartar erros laboratoriais como base para o aumento da notificação de casos

18 3. Verificar diagnóstico Confirmação laboratorial sorologia Isolados, tipagem de isolados agentes tóxicos Discutir com profissionais de saúde Verificar alguns casos individualmente Contato com laboratórios Não é necessário sempre confirmar todos os casos, mas pelo menos uma proporção em todo o surto

19 19 OBJETIVO: Identificar o maior número possível de casos Excluir os que não são casos

20 20 - Simples e fácil de aplicar Elaborar a DEFINIÇÃO DE CASO - Excluir os que não são casos - Abrangente (sensível) no início e refinada (específica) a medida que a investigação progredir - Aplicada sem viés a todas as pessoas investigadas - Incluir critérios clínico-epidemiológicos e/ou laboratoriais - Restrições de tempo, lugar e pessoa - Não deve incluir exposição de interesse

21 SARAMPO 21 Caso suspeito, confirmado, descartado Suspeito: Todo paciente que, independente da idade e da situação vacinal, apresentar febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite; ou todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior. Confirmado:Todo paciente considerado como caso suspeito e que foi comprovado como um caso de sarampo, a partir de, pelo menos, um dos critérios a seguir detalhados. -Laboratorial (positivo para IgM _ av. clín. epidemiol) -Vínculo epidemiológico (sintomas 7 a 18 dias da exposição do contato) -Clínico(av clínica, não houve coleta de amostra) Descartado

22 22 Busca sistemática Diversas fontes -Hospitais -Imprensa -Entrevista com paciente -Cartas a médicos Planilha de casos

23 Caso No. Nome Idade Endereço Data início dos sintomas Resulta dos labs 1 XY 2 AB 3 CD 4 5 6

24 Nome Data de nascimento/idade Endereço Data de início de sintomas Sinais e sintomas Hospital Médico Resultados de exames laboratoriais

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26 Identificar & contar casos Obter informações Epidemio Descritiva Descrever - tempo - lugar - pessoa

27 27 QUEM FOI AFETADO? PESSOA ONDE FORAM AFETADOS? LUGAR QUANDO FORAM AFETADOS? TEMPO

28 28 Curva epidêmica (gráfico) - Número de casos por início de sintomas - Magnitude do surto e tendência temporal - Intervalos de tempo: menor que períodos de incubação conhecidos/suspeitos (geralmente ¼) - Configuração da curva epidêmica * Classificar a epidemia

29 29 Figura 1.Casos notificados de campylobacteriose (n=45) em Svolvær, Norway, segundo a data de início Janeiro e Fevereiro = 1 caso primário = 1 caso secundário no domicílio Janeiro Fevereiro

30 30 Fonte comum -O surto foi causado por um ponto único de exposição -O surto foi causado por uma exposição única mas contínua ou intermitente Fonte propagada -O surto foi causado por fontes/exposições múltiplas -É espalhado de pessoa a pessoa -Existe um vetor envolvido na transmissão

31 Descrever Início, fim, duração Pico Magnitude Casos atípicos Casos Dias Ajuda na elaboração de hipóteses Período de incubação Agente etiológico Tipo de fonte Tipo de transmissão Momento de exposição

32 Hipóteses sobre o momento da infecção patógenos desconhecido e fonte pontual 2 ~ mediana do período de incubação Possível momento de infecção Time 50% 50% 1 mediana

33 33 Casos de Hepatite A em indivíduos que Beberam Ponche de Frutas em um Luau, Orange County, CA, dias (maior período de incubação) 28 dias (período de incubação médio) 12 Número de casos dias (menor período de incubação) Luau 2 0 Julho Agosto Setembro início de sintomas (horas)

34 34 País Estado Cidade Bairro Endereço de residência Local de nascimento Endereço de emprego Distrito escolar Unidade hospitalar

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36 36 Idade Sexo Raça Estado conjugal e familiar Ocupação Educação Uso de drogas/medicamentos/tabaco Atividades de lazer

37 37 Descrever o grupo de casos em detalhes Identificar fatores comuns aos casos Obter denominadores para calcular taxas Comparar grupos

38 38 Taxas de Ataque de Diarréia por Idade em uma Creche Ano de Idade Número de Crianças Número de Crianças com Diarréia Taxas de Ataque (%) >= Total

39 39 Doente Sadio Total Exposto a b a+b Não Exposto c d c+d Total a+c b+d

40 40 Objetivo: Explicar o problema Deve abordar a origem do surto e o modo de transmissão Hipótese deve ser consistente com fatos, conhecimento científico e análises

41 41 Fundamenta-se: 1. Análise das Diferenças 2. Análise das Semelhanças 3. Por Analogia

42 - Quem está em risco de desenvolver a doença? - Qual é a doença? - Qual é a fonte e veículo? - Qual é forma de transmissão?

43 Comparar hipóteses com os fatos Testar hipóteses específicas Estudos analíticos - estudos de coorte - estudos caso-controle

44 44 Epidemiologia Analítica -Tipos de Estudos observacionais *Estudo de Coorte *Estudo de Caso-Controle Nestes estudos a exposição não é determinada pelo pesquisador, pois é um experimento natural

45 Coorte - Taxa de ataque no grupo exposto - Taxa de ataque no grupo não exposto Caso controle - Proporção de casos expostos - Proporção de casos não expostos

46 Investigação microbiológica de amostras de alimentos Investigação ambiental Investigação veterinária Tipagem molecular Caminho do surto (origem de alimentos) Dados metereológicos Investigações entomológicas

47 Qual item no cardápio pode ser o culpado pelo surto de diarreia (Oswengo, 1971)? Para descobrir Taxas de ataque

48 Taxas de ataque por itens servidos: Church Supper, Oswego, New York; April 1971 Número de pessoas que consumiram o alimento Número de pessoas que não consumiram o alimento Doente Não Total Taxa de ataque(%) Doente Não Total Taxa de ataque(%) Presunto cozido Espinafre Maionese Salada de repolho Gelatina Pãezinhos Pão preto Leite Café Água Bolo Sorvete baunilha Sorvete chocolate Salada de frutas

49 Attack Rates by Items Served: Church Supper, Oswego, New York; April 1940 Número de pessoas que consumiram o alimento Número de pessoas que não consumiram o alimento Doente Não Total Taxa de Doente Não Total Taxa de ataque(%) ataque(%) Presunto cozido Espinafre Maionese Salada de repolho Gelatina Pãezinhos Pão preto Leite Café Água Bolo Sorvete baunilha Sorvete chocolate Salada de frutas

50 Número de pessoas que consumiram o alimento Doent Não Total Taxa de e ataque(%) Número de pessoas que não consumiram o alimento Doent Não Total Taxa de e ataque(%) Presunto cozido Espinafre Maionese Salada de repolho Gelatina Pãezinhos Pão preto Leite Café Água Bolo Sorvete baunilha Sorvete chocolate Salada de frutas Highlighted row indicates largest difference between attack rates

51 Taxa de ataque para consume de sorvete de baunilha, Oswego, New York; April 1971 Doente Não doente Total Taxa de ataque (%) Comeu sorvete de baunilha? Yes ,6 No ,3 Total ,3 RR = 79,6/14,3 or 5,6 Quem consumiu sorvete de baunilha apresentou risco de diarreia 5,6 vezes o risco entre não consumiu.

52 52 Elementos de Controle Controlar a fonte do organismo patogênico -Remover a fonte de contaminação -Retirar pessoas da exposição -Inativar ou neutralizar o organismo patogênico -Isolar e/ou tratar a(s) pessoa (s) infectada (s) Interromper a transmissão -Esterilizar ou interromper fontes no meio ambiente de se espalhar -Controlar mosquito ou inseto -Melhorar higiene pessoal Controlar ou modificar a resposta de hospedeiro à exposição -Vacinação -Uso de terapia profilática

53 53 FORMAS -Relatório preliminar escrito -Relatório final -Boletins eletrônicos -Artigos em revista -Resumos e apresentações em congresso PRÓPOSITOS -Apresentar recomendações -Documento para referência -Compartilhar experiências -Disseminar informações -Potencial de uso legal do documento

54 54 Exemplo de recomendações

55 55 Limitações das Investigações Epidemiológicas de Campo Geralmente não pode utilizar protocolos de pesquisa bem planejados. Utilização de diferentes fontes de informação que variam dramaticamente em integralidade e precisão, assim como pelo propósito com que os dados foram originalmente registrados. O pequeno número de casos estudados frequentemente dificultam, sob diversos aspectos, as análises.

56 Realidade. tempo Confirmação Visita ao local Definição de caso Recomendações Publicação de relatório Organ. dados Confirmação do diagnóstico Epidemiologia descritiva Suspeita de surto Definição de equipe de investigação Lista de eventos Epidemiologia Analítica Comunicação Medidas de controle

57 57 Presentation EPIET course. eepiet.aspx 978/Lesson6/Section2.html