Transtorno do Estresse Pós- Traumático Conceitos e Implicações Médicolegais

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1 Transtorno do Estresse Pós- Traumático Conceitos e Implicações Médicolegais Dr. Richard Rigolino 11 de Agosto 2018

2 Relevância Modelo didático do Dano Psíquico Causalidade em Psiquiatria BIOLOGIA Sintoma AMBIENTE PERSONALIDADE

3 Relevância Nexo concausal mais provável: Depressão, Ansiedade Generalizada, T. Bipolar Nexo Obscuro ou pouco provável: Esquizofrenia, TOC Nexo causal : TEPT, T. Adaptação, Reação ao Estresse, T. Mental Orgânico

4 Relevância Imprecisão diagnóstica no meio clínico e pericial Sra. M.R.A., 37 anos, professora do ensino médio. Relata sintomas depressivos decorrentes de uma discussão com um aluno em sala de aula. Traz atestado F43.1 e move ação para conversão de auxílio-doença para acidente de trabalho.

5 Relevância Alta prevalência em ações judiciais e avaliações periciais Avaliação de dano psíquico em ações indenizatórias por dano moral Previdenciárias, acidentárias e trabalhistas. Alienação parental, ações de guarda.

6 Conceito Transtorno Estresse Pós-Traumático

7 Conceito Cid 10 Este transtorno constitui uma resposta retardada ou protraída a uma situação ou evento estressante (de curta ou longa duração), de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, e que provocaria sintomas evidentes de perturbação na maioria dos indivíduos. Fatores predisponentes, tais como certos traços de personalidade (por exemplo compulsiva, astênica) ou antecedentes do tipo neurótico, podem diminuir o limiar para a ocorrência da síndrome ou agravar sua evolução; tais fatores, contudo, não são necessários ou suficientes para explicar a ocorrência da síndrome. Os sintomas típicos incluem a revivescência repetida do evento traumático sob a forma de lembranças invasivas ("flashbacks"), de sonhos ou de pesadelos; ocorrem num contexto durável de "anestesia psíquica" e de embotamento emocional, de retraimento com relação aos outros, insensibilidade ao ambiente, anedonia, e de evitação de atividades ou de situações que possam despertar a lembrança do traumatismo. Os sintomas precedentes se acompanham habitualmente de uma hiperatividade neurovegetativa, com hipervigilância, estado de alerta e insônia, associadas frequentemente a uma ansiedade, depressão ou ideação suicida. O período que separa a ocorrência do traumatismo do transtorno pode variar de algumas semanas a alguns meses. A evolução é flutuante, mas se faz para a cura na maioria dos casos. Em uma pequena proporção de casos, o transtorno pode apresentar uma evolução crônica durante numerosos anos e levar a uma alteração duradoura da personalidade (F62.0).

8 Conceito Trauma - Ferida O significado psicanalítico da palavra trauma refere-se a um fato realmente acontecido de que tenha tido alguma importante repercussão no psiquismo do sujeito. No inicio da sua obra, Freud partiu da concepção de que o conflito psíquico era resultante das repressões impostas pelos traumas de uma sedução real, de fundo sexual, que suas jovens pacientes histéricas teriam sofrido quando meninas por parte do pai. Freud enfatizava que essas repressões depositadas no inconsciente retornavam ao consciente sob a forma de sintomas. Daí ele postulou que os neuróticos sofrem de reminiscências e que a cura consistiria em lembrar o que estava esquecido. In Zimerman, D. (2005) Psicanálise em perguntas e respostas verdades, mitos e tabus. pp Porto Alegre: Artmed

9 Conceito Trauma situação ou evento estressante (de curta ou longa duração), de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, e que provocaria sintomas evidentes de perturbação na maioria dos indivíduos (CID) Trauma, fundamental na concepção do TEPT, é definido como uma situação experimentada, testemunhada ou confrontada pelo indivíduo, na qual houve ameaça à vida ou à integridade física de si próprio ou de pessoas a ele afetivamente ligadas. Seriam situações essencialmente violentas, como acidentes naturais (p. ex.: enchentes, incêndios, soterramentos), acidentes automobilísticos, assaltos, sequestros, estupros, entre outros. in: Câmara Filho, José Waldo S, & Sougey, Everton B. (2001). Transtorno de estresse pós-traumático: formulação diagnóstica e questões sobre comorbidade. Revista Brasileira de Psiquiatria, 23(4),

10 Conceito Trauma

11 Conceito Transtorno e Estresse : Grave perturbação funcional do indivíduo APÓS o evento (nexo causal)! Sintomatologia em três grandes grupos: reexperiência traumática esquiva e distanciamento emocional hiperexcitabilidade psíquica

12 Diagnóstico Critérios DSM-5 para TEPT: Critério A (um requerido): A pessoa foi exposta a: morte, morte ameaçada, ferimentos graves, reais ou ameaçados, ou violência sexual real ou ameaçada, da seguinte maneira: Exposição direta Testemunhando o trauma Aprendendo que um parente ou amigo próximo foi exposto a um trauma Exposição indireta a detalhes aversivos do trauma, geralmente no decorrer de deveres profissionais (por exemplo, socorristas, médicos)

13 Diagnóstico Critério B (um requerido): O evento traumático é persistentemente revivido, da seguinte maneira: Lembranças perturbadoras indesejadas Pesadelos Flashbacks Sofrimento emocional após a exposição a lembretes traumáticos Reatividade física após exposição a lembretes traumáticos

14 Diagnóstico Critério C (um obrigatório): Evitar estímulos relacionados ao trauma após o trauma, da seguinte maneira: Pensamentos ou sentimentos relacionados ao trauma Lembranças relacionadas ao trauma Critério D (dois requeridos): Pensamentos ou sentimentos negativos que começaram ou pioraram após o trauma, da seguinte maneira: Incapacidade de recordar as principais características do trauma Pensamentos e suposições excessivamente negativos sobre si mesmo ou sobre o mundo Culpa exagerada de si ou dos outros por causar o trauma Diminuição do interesse em atividades Isolamento Social Dificuldade em sentir afeto positivo

15 Diagnóstico Critério E (dois requeridos): Excitação e reatividade relacionadas ao trauma que começaram ou pioraram após o trauma, da seguinte maneira: Irritabilidade ou agressão Comportamento arriscado ou destrutivo Hipervigilância Reação de sobressalto aumentada Dificuldade de concentração Dificuldade em dormir

16 Diagnóstico Critério F (obrigatório): os sintomas duram mais de 1 mês. Critério G (obrigatório): Os sintomas criam sofrimento ou prejuízo funcional (por exemplo, social, ocupacional). Critério H (obrigatório): Os sintomas não são devidos a medicação, uso de substâncias ou outras doenças.

17 Prevalência 8% da população geral (10% mulheres e 6% homens) 5-75% em grupos de risco 30% dos veteranos da guerra do Vietnã Tipos de trauma e contextos culturais Homens: combates Mulheres: assalto ou violência sexual Divórcio, reclusão social e baixa renda Fatores mais importantes de risco: Gravidade, duração e proximidade ao evento

18 Transtorno do Estresse Pós- Traumático - TEPT Muito Comum em Comorbidades Depressão previa: risco aumentado Sobreposição de sintomas e de patologias. Falhas diagnósticas frequentes.

19 Curso e Prognóstico Início de sintomas de semanas até meses do evento Sem tratamento: 30% dos pacientes se recuperam 40% sintomas leves 20% sintomas moderados 10% pioram Início rápido e curta duração (menos de 6 meses), indicativo de bom prognóstico. Comorbidade pior prognóstico.

20 Curso e Prognóstico Admite-se três tipos de evolução TEPT: agudo (os sintomas duram menos de 3 meses) crônico (os sintomas duram 3 meses ou mais) início tardio, aparecem pelo menos 6 meses após o evento traumático

21 Curso e Prognóstico Dano temporário ou Permanente? Déficit funcional temporário Quantum doloris ou Repercussão permanente da integridade físico-psíquica, na atividade profissional, sexual e de lazer

22 Curso e Prognóstico Danos Temporários (Quantificação do Quantum doloris ): A valoração do sofrimento físico e psíquico vivenciado pela vítima durante o período de danos temporários. Natureza e contexto do evento traumático Tipo de tratamento instituído (p.ex. internação psiquiátrica, uso de recursos complexos como terapias, etc) Duração do tratamento. Duração e complexidade do período de reabilitação funcional.

23 Curso e Prognóstico Danos Permanentes: Alienação mental ou incapacitação aos atos da vida civil. Comorbidades e doenças secundárias (p.ex. depressões ou psicoses) Dano Psíquico : Doença Psíquica nova na biografia de uma pessoa, relacionada causalmente com um evento traumático (acidente, doença, delito), que tenha resultado em um prejuízo das aptidões psíquicas prévias e que tenha caráter irreversível ou, ao menos durante longo tempo.

24 Aspectos Periciais 1) Diagnóstico médico adequado Critérios diagnósticos definidos Estabelecimento claro de nexo 2) Curso dos sintomas Agudo, crônico, início tardio. 3) Diagnóstico funcional e psicossocial adequado Prejuízos laborais, sociais, de lazer, familiares, etc... 4) Prognóstico funcional Reabilitação, prejuízos sequelares

25 Outros TEPT crônico complexo: estados de violência de longa data, alterações de personalidade e regulação de emoções - disorders of extreme stress not otherwise specified. Tratamentos alternativos, novas psicoterapias e alterações em guidelines de tratamento.

26 Obrigado!