FEBRASGO - Manual de Orientação

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1 da US mamária na década de 70 e que agora foram reformulados e incluídos no novo sistema de padronização ultrasonográfica, denominado Breast Imaging Reporting and Data System Ultrasound (BI-RADS -US) (6). 2. PRINCÍPIOS FÍSICOS DA ULTRA-SONOGRAFIA A US representa na atualidade um importante recurso para a investigação médica, por ser considerada método de relativo baixo custo, estando disponível na maioria dos hospitais e clínicas. Apresenta algumas características próprias que a colocam em posição de relativa vantagem em relação aos outros métodos de imagem, quais sejam: - é um método não-invasivo - não possui efeitos nocivos estabelecidos quando do seu uso diagnóstico - permite avaliação dos órgãos e estruturas em diferentes planos seccionais - não utiliza radiação ionizante - permite avaliação em tempo real No entanto, por ser um método operador-dependente, exige do profissional um treinamento eficaz e constante aperfeiçoamento para acompanhar as novas técnicas e recursos que o método dispõe e que decorrem do desenvolvimento tecnológico específico da área. Para que possamos entender a formação da imagem ultrasonográfica, é necessário o conhecimento de alguns conceitos e princípios físicos. O princípio básico da US baseia-se na interação do som com os tecidos, e ocorre na dependência das características físicas da onda sonora e do meio. 201

2 Assim, para se entender os efeitos resultantes desta interação, alguns conceitos serão apresentados (7). 2.1 Som O som é uma onda mecânica cuja propagação se dá pela vibração das partículas do meio. É audível pelo ouvido humano quando oscila em uma freqüência de 16 a ciclos por segundo, e é considerado ultra-som quando tem freqüência acima de ciclos por segundo. Possui propriedades ondulatórias semelhantes às ondas eletromagnéticas e reage com o meio produzindo efeitos como: reflexão, refração, atenuação, espalhamento, interferência e difração. As características físicas da onda sonora, como demonstradas na figura 1, e que irão interferir na formação da imagem são: - Comprimento da onda (l) corresponde à distância em que uma mesma oscilação acontece. - Freqüência (f) corresponde ao número de oscilações em um determinado tempo. - Período (T) tempo necessário para que o mesmo fenômeno se repita. Amplitude (A) corresponde a magnitude da onda sonora. Figura 1 - Representação esquemática de uma onda sonora, com suas características físicas. 202

3 2.2 Meio Em relação ao meio, a velocidade do som (c), a absorção e a impedância acústica são fatores que interferem diretamente na formação da imagem ultra-sonográfica. A velocidade (c) é constante para cada material, dependendo das propriedades elásticas e da densidade do meio. Esta varia muito nos meios biológicos. Por exemplo, equivale a cerca de 340 m/s no ar, 1200 m/s nos líquidos e de cerca de 1500 m/s no sangue, fígado e rins. Sendo estas estruturas as que mais interessam na US, os equipamentos são calibrados para uma média destas velocidades, ou seja 1540 m/s(7,8). A absorção depende diretamente da freqüência e da temperatura do meio e, quanto maior a freqüência maior a atenuação sonora. A impedância acústica é definida como o grau de dificuldade que cada meio impõe à passagem do som. É produto da velocidade e da densidade do meio. Na prática, com exceção do ar e osso, as demais estruturas corporais apresentam impedâncias acústicas semelhantes (8). 2.3 Efeito Piezoelétrico Representa a capacidade de alguns materiais como o cristal de quartzo de transformar uma onda mecânica, como o som, em impulsos elétricos. Este conceito é de grande importância porque é a partir deste fenômeno que se torna possível a formação da imagem ultra-sonográfica. 2.4 Transmissão, Reflexão, Refração Como resultado da interação da onda sonora com o meio, esta pode ser refletida, transmitida ou refratada. 203

4 Na US diagnóstica o que se deseja é que apenas parte do som seja refletido para que seja possível a visualização de estruturas mais profundas. A reflexão, associada a absorção, são responsáveis pela atenuação do som, que seria a redução da amplitude da onda sonora em função da distância. O líquido, por exemplo, transmite bem a onda sonora, apenas com pequena atenuação, e está associado ao fenômeno do reforço acústico posterior. Este se dá devido a um ajuste nos equipamentos que promove uma amplificação dos ecos oriundos das estruturas mais profundas para promover sua melhor avaliação. Este efeito é denominado compensação temporal de ganho e é mais intenso em estruturas homogêneas e com baixa atenuação (líquido), resultando na formação do reforço posterior. A sombra acústica posterior, no entanto, decorre do alto grau de atenuação sonora de uma estrutura que reflete ou absorve intensamente os ecos, impossibilitando a visualização de imagens posteriores. Como exemplo citam-se as calcificações e as estruturas ósseas. Já a refração é um fenômeno que ocorre quando parte do feixe sonoro muda de direção, o que em termos práticos, determina a formação de artefatos, como a duplicidade da imagem (7, 8). 2.5 Processamento da Imagem Na US as ondas são emitidas e recebidas alternadamente, e os equipamentos processam os sinais refletidos que podem ser apresentados da seguinte forma: gráficos de amplitude (Modo A), imagens bidimensionais (Modo B de brilho), ou por gráficos de movimentação temporal (Modo M de movimento). 204

5 Os ecos produzidos são interpretados e processados na forma de tons de cinza, que geram imagens que são transmitidas ao monitor. A qualidade da imagem depende de alguns tipos de resolução, que por sua vez, dependem do equipamento, quais sejam: resolução espacial axial, resolução espacial lateral, resolução de elevação, resolução temporal e resolução de contraste (7). Também de importância no resultado final da imagem, a freqüência do transdutor que depende basicamente da espessura do material piezoelétrico utilizado na sua construção. Quanto maior a freqüência, melhor a resolução espacial, porém menor a penetração, o que permite a avaliação das estruturas mais superficiais, porém com perda de definição das estruturas mais profundas (7, 8). Tendo estes conceitos básicos conhecidos, torna-se mais fácil se entender a formação da imagem ultra-sonográfica: uma onda mecânica resultante da interação som-meio é transformada em pulso elétrico pelo cristal (efeito piezoelétrico), enviada a um amplificador e demonstrada no monitor com intensidades proporcionais a sua energia. Esta variação da intensidade é representada em uma escala de cinzas (9) (Figura 2). Onda sonora Onda elétrica Figura 2 - Representação esquemática do processo de aquisição da imagem ultrasonográfica 205

6 3. TÉCNICA Para a realização de exame das mamas, tem-se recomendado a utilização de transdutor linear de alta freqüência, acima de 7,5 MHz, ideal para avaliação de órgãos e estruturas superficiais, e quanto maior a freqüência melhor a resolução, até um limite máximo de 12 MHz. O exame ultra-sonográfico das mamas deve ser realizado em decúbito dorsal, mantendo-se elevado o braço direito ao examinar a mama direita e o esquerdo, durante o exame da mama esquerda. Recomenda-se ainda, discreta rotação do tronco para o lado oposto ao da mama a ser examinada, o que se pode obter utilizando-se uma almofada apoiada sob o ombro da paciente. Já no início do exame deve-se atentar para o ajuste do ganho e do foco do equipamento. Este último deve estar posicionado na camada mamária, podendo ainda ser modificado para qualquer área de maior interesse no decorrer do exame. Também deve ser ajustada a profundidade de penetração do feixe sonoro, que pode variar segundo o tamanho da mama, devendo ser incluídas na imagem todas as camadas mamárias até a parede óssea. As mamas devem ser avaliadas nos seus quatro quadrantes e nas regiões retroareolares. Movimentos com o transdutor no sentido radial, da periferia da mama à papila, podem ser uma opção como rotina de exame. As regiões axilares e os prolongamentos axilares das mamas também devem ser rigorosamente avaliados, uma vez que o câncer de mama pode manifestar-se apenas por linfonodomegalia axilar. Além disso, a possível presença de tecido mamário acessório nestas regiões as torna passíveis do desenvolvimento de lesões tumorais. 206

7 Ressalta-se que o exame ultra-sonográfico, sempre que possível, deve ser realizado orientado pela, uma vez que a associação deste métodos com o exame clínico amplia a possibilidade de detecção de sinais precoces do câncer, com sensibilidade próxima de 96% (10). 4. ANATOMIA ULTRA-SONOGRÁFICA DA MAMA A anatomia ultra-sonográfica das mamas é definida em camadas, semelhantemente ao observado na avaliação ultrasonográfica de outros órgãos superficiais do nosso corpo. Assim, são definidos: a pele, a tela subcutânea, a camada mamária, que consta de tecido fibroglandular associado a ilhotas de tecido adiposo, a camada retromamária, a camada muscular e os arcos costais (Figura 3). Figura 3 - Representação das camadas visíveis na ultra-sonografia em uma mama normal. (1) pele, (2) tela subcutânea, (3) camada mamária, (4) camada retromamária e (5) camada muscular. 207

8 Alguns conceitos básicos devem ficar claros: a gordura na mama tem aspecto hipoecóico, enquanto que o tecido fibroglandular apresenta moderada a alta ecogenicidade, e os ligamentos de Cooper são representados por linhas ecogênicas entremeadas às ilhotas de gordura, podendo proporcionar sombra posterior nos seus pontos de confluência (Figura 4). A papila, por ser rica em tecido fibroso, também pode apresentar sombra acústica posterior, sendo que a avaliação das estruturas ductais retroareolares pode ser feita com ligeira angulação do transdutor, impedindo a formação deste artefato. Deve-se estar também atento para a compressão direta com o transdutor sobre a papila, o que pode promover sua inversão, simulando nódulo retroareolar. Figura 4 - Confluência de ligamentos de Cooper promovendo artefato de sombra acústica posterior. A pele é representada por uma camada linear hiperecogênica, homogênea e é seguida pela tela subcutânea, 208

9 predominantemente adiposa, com ilhotas gordurosas hipoecogênicas delimitadas pelos já referidos ligamentos de Cooper. A camada mamária é constituída por tecido adiposo associado a tecido fibroglandular, e a proporção entre estes dois tecidos varia na dependência da idade, do tipo constitucional e da condição hormonal da paciente, dentre outras situações. Quanto mais adiposa a mama, maior a dificuldade de avaliação ultra-sonográfica, já que muitos nódulos sólidos apresentam ecogenicidade semelhante à gordura, dificultando sua identificação. O músculo peitoral é facilmente identificado posteriormente às camadas mamária e retromamária, e as costelas são visualizadas principalmente nas suas porções cartilaginosas, podendo apresentar-se como áreas acentuadamente hipoecogênicas, com aspecto ovóide em um corte longitudinal e que se alongam quando o transdutor é posicionado no sentido transverso. Esta manobra é indicada para afastar a falsa impressão de nódulo mamário provocada por estas estruturas anatômicas (figura 5). Figura 5 - Imagem ultra-sonográfica de um arco costal em sua porção cartilaginosa, que em um corte no seu sentido transverso (A) tende a assumir formato ovalado, simulando nódulo, que se alonga quando o transdutor é posicionado no seu sentido longitudinal (B). 209

10 Embora a região de maior interesse no rastreamento ultrasonográfico seja a camada mamária, todas as outras camadas devem ser avaliadas na busca de alterações específicas de cada região. Por exemplo, na pele freqüentemente identificamos imagem de cisto de inclusão epidérmica, o qual pode se mostrar como nódulo circunscrito na mamografia, devendo ser diferenciado de lesão parenquimatosa. As estruturas ductais, embora passíveis de serem identificadas também na periferia da mama em algumas pacientes, na maioria das vezes estão restritas às regiões retroareolares, e são representadas por estruturas tubulares anecóicas, que se estendem em sentido radial até a papila e que, em condições normais, apresentam calibre que não excede 3 mm. Estas estruturas merecem avaliação criteriosa principalmente diante de queixa de descarga papilar, na busca de lesões intraductais, como papilomas ou carcinomas. 5. INDICAÇÕES DA ULTRA-SONOGRAFIA MAMÁRIA Citam-se algumas das principais indicações da ultrasonografia mamária: 5.1- Avaliação de nódulos circunscritos visualizados na mamografia, para diferenciação entre nódulos sólidos e cistos; 5.2- Direcionamento de procedimentos diagnósticos invasivos, como biópsias percutâneas e agulhamentos pré-cirúrgicos; 5.3- Avaliação inicial em pacientes jovens (abaixo de 30 anos) com queixa de nódulo/massa palpável; 5.4- Auxiliar a mamografia na avaliação da mama com implante, tanto para melhor avaliação do parênquima mamário 210

11 que pode ficar parcialmente obscurecido na mamografia, quanto para melhor avaliação da integridade do implante, assim como para controle de complicações agudas pós colocação do implante, como seromas e hematomas; 5.5- Auxiliar da mamografia no esclarecimento e investigação da assimetria focal; 5.6- Complementar da mamografia na avaliação de nódulo sólido na tentativa de diferenciar nódulo benigno de maligno para tomada de conduta; 5.7- Rastreamento do câncer mamário em pacientes com mamas densas e que apresentem fatores de risco para o desenvolvimento da doença; 5.8- Seguimento do câncer mamário diagnosticado, com intuito de acompanhamento da resposta terapêutica e rastreamento de recorrência (4, 5, 11, 12, 13). 6. CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO DOS NÓDULOS MAMÁRIOS PELA ULTRA-SONOGRAFIA A contribuição mais antiga e menos controversa da US mamária está na diferenciação entre nódulo sólido e cisto, o que é possível em 95% dos casos (4,5). O cisto simples é definido ultra-sonograficamente como nódulo arredondado ou ovalado, anecóico e com reforço acústico posterior. Passa a ser considerado cisto complicado quando apresenta conteúdo espesso, com aspecto hipoecogênico, porém com contornos regulares e limites nítidos, e cisto complexo quando apresenta espessamento parietal ou de septos internos, ou ainda, quando se associa a área sólida junto aos seus contornos(6, 14) (Figura 6). 211

12 No primeiro caso (cisto simples) a lesão é considerada benigna em 100% dos casos, prescindindo de acompanhamento. Já no caso de cisto espesso, embora este seja benigno na maioria das vezes, seu acompanhamento em seis meses é recomendado, enquanto que no cisto complexo, por já existir suspeição para malignidade, indica-se a punção aspirativa ou a biópsia percutânea para seu esclarecimento. Figura 6 - Exemplos de cistos segundo sua classificação pelo sistema BI-RADS -US. (A) Cisto simples, com contornos regulares e conteúdo anecóico, (B) Cisto complicado, apresentando conteúdo espesso no seu interior e (C) Cisto complexo, onde é observada área de espessamento parietal. 212

13 Já a avaliação ultra-sonográfica dos nódulos sólidos representa uma das maiores dificuldades na prática diária e este método tem-se mostrado importante instrumento auxiliar da mamografia na definição da melhor conduta frente a um nódulo mamário, mostrando alta eficácia na diferenciação entre lesões malignas e benignas quando critérios específicos são utilizados. As características dos nódulos benignos e malignos têm sido estudadas desde que foram adquiridas as primeiras imagens ultra-sonográficas da mama. Inicialmente, a presença de sombra acústica posterior em um nódulo sólido foi considerado sinal inequívoco de malignidade, enquanto que para ser considerado benigno, o nódulo deveria apresentar-se com formato ovalado, contornos regulares e reforço acústico posterior. No entanto, logo surgiram estudos demonstrando haver sobreposição nas características dos nódulos sólidos benignos e malignos (2, 15). Um importante trabalho apresentado por Fornage et al em 1982 estudou a relação do diâmetro longitudinal (L) e o diâmetro ântero-posterior (AP) dos nódulos e demonstrou que a maioria dos nódulos benignos, em geral fibroadenomas, apresentou L/AP maior que 1,4 e nos carcinomas esta relação era menor que 1,4 (16). Este conceito vem sendo utilizado até a atualidade: considera-se como critério de benignidade o formato mais largo que alto, ou seja quando L é maior que AP. Por outro lado, o nódulo é considerado suspeito para malignidade quando L é igual a AP (formato redondo) ou quando o AP é predominante, com aspecto mais alto que largo (6). 213

14 Em 1995, Stavros et al apresentaram novos critérios de diferenciação ultra-sonográfica dos nódulos sólidos. Cada característica foi então detalhadamente apresentada e discutida e os nódulos foram classificados em: provavelmente benignos, indeterminados ou suspeitos. Havia um princípio básico no estudo e classificação dos nódulos que defendia que, sempre que houvesse pelo menos um critério de malignidade, o nódulo não mais poderia ser classificado como provavelmente benigno, estando indicada sua avaliação histológica. Com a utilização destes critérios para a classificação dos nódulos, os autores demonstraram um alto valor preditivo negativo (99,5%) (17). Porém, seus resultados foram amplamente discutidos e contestados em trabalhos posteriores que avaliaram a aplicabilidade prática de cada critério, até que em 2003, baseado nos resultados apresentados pelos diversos estudos, foi publicado o sistema de padronização do laudo ultra-sonográfico (BI-RADS -US), que visava a definição de critérios específicos para a classificação, descrição e para a orientação de conduta frente às diferentes alterações mamárias, principalmente frente aos nódulos (6,18, 19). Os critérios incluídos neste sistema para avaliação dos nódulos foram: 1. Forma (indiretamente avalia a relação dos diâmetros L e AP do nódulo) oval, macrolobulada (com até três lobulações rasas), redonda, irregular 2. Orientação (avalia a orientação do maior eixo do nódulo em relação à pele) paralela, não-paralela 3. Margens (refere-se à regularidade da superfície do nódulo) circunscritos, não-circunscritos (indistintos, angulados, microlobulados, espiculados) 214

15 4. Bordos ou limites (refere-se ao plano de clivagem do nódulo com o tecido adjacente) interface abrupta, halo ecogênico 5. Padrão ecotextural (relaciona a ecogenicidade do nódulo com o tecido adiposo) anecóico, hiperecóico, complexo, hipoecóico, isoecóico 6. Ecos posteriores nenhuma alteração, reforço acústico posterior, sombra acústica posterior, padrão combinado 7. Alterações adjacentes alterações ductais, alterações nos ligamentos de Cooper, edema, distorção arquitetural, espessamento de pele, retração/irregularidade da pele (6). O principal objetivo da utilização de critérios específicos para a classificação dos nódulos é a identificação de lesões com alta probabilidade de serem benignas, para as quais o acompanhamento ultra-sonográfico possa ser sugerido ao invés da biópsia, reduzindo os custos e a ansiedade da paciente que se submete a biópsias desnecessárias e, secundariamente, tem-se o objetivo de se buscar sinais ultra-sonográficos precoces de malignidade em nódulos que não são visualizados ou se apresentam parcialmente encobertos na mamografia. Embora todos estes critérios tenham sido incluídos no sistema BI-RADS -US, nem todos são passíveis de identificação no mesmo nódulo. Na prática, e já demonstrado em importantes estudos, os critérios de maior aplicabilidade, por serem passíveis de identificação na maioria dos nódulos, se referem à forma, às margens e aos contornos dos nódulos. Realizando-se avaliação criteriosa destes parâmetros, buscando a identificação de alterações precoces, seja na forma, na superfície ou 215

16 na interface do nódulo com o parênquima adjacente, pode-se fazer a diferenciação dos nódulos benignos em malignos em cerca de 95% dos casos (20). Como já referido desde os primeiros estudos, a sombra acústica posterior é considerada importante sinal de suspeição para malignidade, apesar de ocorrer também em alterações benignas, como em áreas de fibrose e necrose gordurosa (Figura 7). Porém, a importância deste sinal está tão difundida, que muitos médicos ultra-sonografistas buscam na presença de sombra acústica posterior a única certeza de que um nódulo é maligno. No entanto, a ausência deste sinal não deve ser considerada excludente para malignidade, uma vez que a maioria dos nódulos, tanto benignos quanto malignos, não tem alterações nos ecos posteriores. Portanto, a sombra acústica só deve ser valorizada quando presente (18, 20). Figura 7 - Nódulo sólido, com formato irregular e margens indefinidas, com sombra acústica posterior, cujas características o enquadram na categoria 5 do sistema BI-RADS - US, porém representativo de área de necrose gordurosa, simulando nódulo maligno. 216

17 Embora não tenha sido incluída no sistema BI-RADS - US, a presença de pseudocápsula adjacente ao nódulo, quando identificada deve ser considerada característica de benignidade, uma vez que indica crescimento lento da lesão que empurra o tecido sem infiltrá-lo (17). Para facilitar a classificação dos nódulos, cada um dos parâmetros apresentados pelo BI-RADS -US deve ser buscado e analisado, e deve-se estar atento a qualquer característica que indique malignidade, mesmo que isolada. Assim, na presença de qualquer critério de malignidade, o nódulo não mais pode ser considerado provavelmente benigno, nem ter seu acompanhamento recomendado. O mesmo passa a ser suspeito, com recomendação de avaliação cito/histopatológica para esclarecimento do seu diagnóstico. Os critérios de benignidade e de malignidade dos nódulos apresentam-se demonstrados no Quadro 1. Quadro 1 - Relação dos critérios de benignidade e malignidade segundo os parâmetros apresentados pelo sistema BI-RADS -US FORMA ORIENTAÇÃO MARGENS CARACTERÍSTICAS BENIGNAS Ovalada ou macrolobulada Paralela à pele Circunscritas LIMITES Nítida interface PADRÃO ECOTEXTURAL Hiperecogênico, isoecogênico,anecóico ECOS POSTERIORES Reforço acústico posterior ALTERAÇÕES ADJACENTES CARACTERÍSTICAS MALIGNAS Irregular ou arredondada Não paralela à pele Não circunscritas (indefinidas, espiculadas, microlobuladas ou anguladas) Halo ecogênico Hipoecóico Sombra acústica posterior Espessamento ou retração da pele ou da papila, espessamento dos ligamentos de Cooper 217

18 Apenas adiantando o que será apresentado no capítulo referente ao BI-RADS -US, um nódulo para ser classificado com provavelmente benigno, tendo portanto valor preditivo negativo de 98%, deve apresentar as seguintes características: forma ovalada ou macrolobulada, com orientação paralela, margens circunscritas e nítida interface (Figura 8). Caso o nódulo apresente alguma característica diferente destas, o mesmo não deve ser considerado provavelmente benigno, estando indicada a avaliação tissular (Figura 9). Figura 8 - Exemplos de nódulos classificados com provavelmente benignos. (A) Nódulo sólido, ovalado, com margens circunscritas e limites definidos, com nítida interface e (B) Nódulo sólido, macrolobulado (poucas lobulações periféricas), com margens circunscritas. 218

19 A B Figura 9 - Exemplos representativos de nódulos suspeitos na ultra-sonografia. (A, B) Nódulos sólidos com menor ecogenicidade em relação ao tecido adiposo adjacente, com formato irregular e margens microlobuladas e (C) Nódulo sólido com formato irregular, margens anguladas e indefinidos. C 219

20 Baseado nestes critérios sempre que um nódulo apresentar pelo menos uma característica de suspeição para malignidade, sua avaliação cito/histopatológica é recomendada. E quanto maior o número de características de malignidade associadas num mesmo nódulo, maior a probabilidade de o mesmo ser câncer (Quadro 2). Quadro 2 - Correlação da presença de características de benignidade e de malignidade com a classificação dos nódulos mamários segundo os critérios apresentados pelo BI-RADS -US BENIGNO(Categoria 2) PROVAVELMENTE BENIGNO (Categoria 3) SUSPEITO(Categoria 4) ALTAMENTE SUSPEITO(Categoria 5) CARACTERÍSTICAS BENIGNAS Anecóico ou hiperecogênico com margens circunscritas Hipoecogênico, ovalado ou macrolobulado, com margens circunscrita e nítida interface Independe Independe CARACTERÍSTICAS MALIGNAS Ausência Ausência Presença de pelo menos um sinal de malignidade Presença de uma associação de sinais de malignidade Ressalta-se que a associação entre os métodos (mamografia e US) é de extrema importância para se chegar à melhor conduta, devendo ser lembrado que o método que mostrar sinais de maior suspeição para malignidade, deve ser valorizado na decisão quanto à conduta, minimizando os riscos de falso-negativos. 7. CONTRIBUIÇÃO DA ULTRA-SONOGRAFIA NA MAMA COM IMPLANTE O implante mamário tem sido cada vez mais utilizado entre as mulheres, seja com objetivo estético ou reconstrutor, e 220

21 tem-se creditado à US uma possibilidade a mais para a detecção do câncer mamário, uma vez que parte das mamas pode ficar encoberta pelas próteses na mamografia, mesmo utilizando-se manobras específicas para sua melhor avaliação (13, 21). No entanto, a contribuição da US transcende a avaliação do parênquima mamário ao permitir uma avaliação mais eficaz da integridade dos implantes, tendo este método maior sensibilidade que a mamografia para a detecção de sinais de rupturas intra e extracapsulares, só perdendo para a Ressonância Magnética (RM), que é considerado o método mais seguro para avaliação do implantes, com sensibilidade próxima a 100% (13, 21). Sua maior desvantagem em relação à RM é que sua acurácia depende da capacidade do médico-operador em reconhecer e interpretar os sinais ultra-sonográficos de ruptura. Para avaliação do implante, recomenda-se a utilização de transdutor de 7,5 MHz, enquanto que os transdutores de maior freqüência (10-12 MHz) devem ser utilizados para avaliação do parênquima mamário. Existem algumas alterações que podem ocorrer no implante logo após sua colocação e que são consideradas complicações agudas, como a formação de seromas e de hematomas. Neste caso, embora a US não consiga diferenciá-los, pode-se avaliar a extensão do conteúdo líquido junto ao implante, e eventualmente, este método pode direcionar a drenagem do líquido. Ultra-sonograficamente estas coleções são demonstradas facilmente como lâminas anecóicas anteriores ao contorno da prótese, freqüentemente coletados nas porções mais laterais das mamas (Figura 10). 221

22 Figura 10 - Ultra-sonografia de mama com implante de silicone, demonstrando pequeno conteúdo de líquido adjacente ao seu contorno lateral (A), melhor definido como fina lâmina anterior ao implante (B). Já as complicações mais tardias, como rupturas intra ou extracapsulares apresentam sinais próprios à US, nem sempre fáceis de serem identificados. A ruptura intracapsular ocorre quando o invólucro da prótese se rompe, porém seu conteúdo é contido pela cápsula fibrosa desenvolvida pelo organismo. Desta forma, a membra- 222

23 na da prótese fica enovelada no interior do silicone, se definindo como finas linhas ecogênicas, com distribuição irregular e descontínua, formando aspecto em trilho de trem ou em degrau. Pode ocorrer ainda alteração na ecogenicidade do silicone que, por alteração química, apresenta finos ecos em suspensão (13) (Figura 11). Figura 11 - Ultra-sonografia demonstrando ruptura intracapsular do implante mamário, caracterizada pela presença de linhas ecogênicas esparsas e irregulares no interior da prótese. Já a ruptura extracapsular decorre da associação do rompimento do invólucro do implante com a rotura da cápsula fibrosa, com extravasamento do silicone para o tecido adjacente. O silicone livre tanto pode alcançar o parênquima fibroglandular quanto migrar paras os planos musculares e linfonodos axilares. Pode haver ainda, a formação de siliconomas, depósitos 223

24 localizados de silicone, que se apresentam como áreas arredondadas anecóicas semelhantes a cistos, ou ocorrer a infiltração do tecido, seja o muscular ou o fibroglandular, determinando áreas hiperecogênicas com reverberação posterior, sinal denominado tempestade de neve. Este aspecto é característico de ruptura extracapsular com extravasamento de silicone e seu diagnóstico se faz com relativa facilidade (13, 21) (Figura 12). Figura 12 - Aspecto ultra-sonográfico da ruptura extracapsular do implante mamário. Em (A) observa-se área hiperecogênica, com atenuação posterior, correspondente ao aspecto tempestade de neve, e (B) demonstra cisto com conteúdo espesso, correspondente a depósito de silicone livre no parênquima mamário, denominado siliconoma. 224

25 Embora a US não apresente sensibilidade e especificidade semelhante à RM, este método, por ser mais acessível, é exame de escolha na avaliação inicial da paciente com implante quando existe suspeita clínica de ruptura do mesmo devendo, portanto, o médico estar apto a tentar buscar sinais que representem indícios de alteração na sua integridade. Por outro lado, também tem importante contribuição na detecção, controle e tratamento de complicações agudas, as quais podem ser facilmente identificadas por este método. 8. VALOR DA ULTRA-SONOGRAFIA COMO MÉTODO DE RASTREAMENTO EM PACIENTES COM MAMAS DENSAS A densidade mamária tem mostrado contribuir significativamente para a perda da sensibilidade da mamografia na detecção de sinais de câncer (11). Embora a US não tenha valor reconhecido como método isolado de rastreamento, diversos estudos em pacientes com mamas densas demonstraram que a US pode ampliar o número de mulheres com diagnóstico precoce da doença, pela sua capacidade em demonstrar nódulos ocultos na mamografia (22, 23) (Figura 13). A maioria dos estudos apresentou uma prevalência de cerca de 0,3% de câncer nestas pacientes. Apesar disso, não existe consenso entre os autores quanto à indicação irrestrita deste método como complementar da mamografia nestas pacientes (24). Mais recentemente, novos estudos foram realizados correlacionando o padrão de densidade mamária com o risco de desenvolvimento do câncer mamário. Os resultados iniciais demonstraram que pacientes com mamas densas teriam risco de quatro a seis vezes maior que pacientes com tecido menos denso (25). 225

26 O maior risco estaria em parte justificado pela maior probabilidade do desenvolvimento de lesões precursoras do carcinoma nestas pacientes, como a hiperplasia ductal atípica, além de haver um aumento na produção do estrógeno dentro da mama. Também se demonstrou que nas pacientes com mamas densas, os tumores não detectados em mamografia de rastreamento e que se tornaram clínica ou mamograficamente evidentes antes de dois anos, teriam um pior prognóstico, tendendo a ser receptor-estrogênico negativo, apresentar mais alto grau histológico, além de ter maiores dimensões que nas pacientes com mamas adiposas (24). Figura 13 - (A) demonstrando mama com padrão denso sem alterações focais, cuja ultra-sonografia (B) identificou nódulo sólido, irregular, com características suspeitas para malignidade. 226

27 Embora novos estudos devam ser realizados e apresentados no futuro e, diante da falta de consenso quanto à indicação da US nestas pacientes, acreditamos que a sugestão de realização de US complementar à mamografia deva ser feita segundo análise criteriosa caso a caso. Assim, temos indicado a US em pacientes assintomáticas e com mamas densas em idade próxima ou superior a 50 anos, ou que tenham antecedentes familiares em primeiro grau com câncer de mama ou antecedentes pessoais de câncer prévio ou lesão de risco, ou ainda naquelas pacientes em uso de terapia hormonal. Utilizando este critério, acreditamos estar reduzindo as chances de perda diagnóstica neste grupo específico de pacientes. 9. REFERÊNCIAS 1. Basset LW, Kimme-Smith C. Breast sonography. AJR 1991; 156: Kobayashi T. Ultrasonic detection of breast cancer. Clinical Obstetrics Gynecology 1982: 25 (2): Sickles EA, Filly RA, Callen PW. Breast cancer detection with sonography and mammography: comparison using state-of-art equipment. AJR 1983; 140: Kopans DB. Ultra-som e avaliação da mama. In: Kopans DB. Imagem da mama. 2 a. ed. Rio de Janeiro: Revinter; p Venta LA, Dudiak CM, Salomon CG, Flisak ME. Sonographic evaluation of the breast. Radiographics 1994; 14: ACR BI-RADS -US. Breast Imaging Reporting and Data-System- Ultrasound. First Ed. American College of Radiology Kodaira SK. Física. In: Cerri GG, Oliveira IRS. Ultra-sonografia abdominal. Rio de Janeiro: Revinter; p Kawakama J, Kodaira S. Física. In: Cerri GG, Rocha DC. Ultra-sonografia abdominal. São Paulo: Sarvier; p Rezende CMC. Técnica e equipamento. In: Cerri GG, Rocha DC. Ultrasonografia abdominal. São Paulo: Sarvier; p Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors 227

28 that influence them: an analysis of 27,825 patient evaluations. Radiology 2002; 222 (1): Basset LW, Kim CH. Breast imaging: mammography and ultrasonography. MRI Clinics of North America 2001; 9 (2): Louveira MH, Kemp C, Ramos MM, Freitas A, Castro IM, Szejnfeld J. Densidade mamográfica assimétrica: como investigar? (Revisão de literatura e apresentação de rotina de investigação). Radiol Bras 2004; 37 (3): Piccoli CW. Imaging of the patient with silicone gel breast implants. Magn Reson Imaging Clin N Am 2001; 9: Mendelson EB, Barg WA, Merrit RB. Toward a stardardized breast ultrasound lexicon, BI-RADS: Ultrasound. Seminars in Roentgenology 2001; 36 (3): Jackson VP. Management of solid breast nodules: what is the role of sonography? Radiology 1995; 196: Fornage BD, Lorigan JC, Andry E. Fibroadenoma of the breast: sonographic appearance. Radiology 1989; Stavros AT, Thickman D, Rapp C, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995; 196: Rahbar G, Sie AC, Hanse GC, Prince JS, Melany ML, Reynolds HE, Jackson VP, Sayre JW, Basset LW. Benign versus malignant solid breast masses: US differentiation. Radiology 1999; 213: Skaane P, Engedal K. Analysis of sonographic features in the diffentiation of fibroadenoma and invasive ductal carcinoma. AJR 1998: 170: Louveira MH, Martinelli SE, Steinmach DI, Ambrosio AL, Freitas AG, Gracino A, Spadoni CGB, Ajzen SA, Szejnfeld J, Kemp C. Avaliação da eficácia da ultrasonografia na diferenciação de nódulos mamários benignos de malignos. Rev Imagem 2004; 26 (2): Louveira MH, Castro IM, Souza LRMF, Freitas AG, Szejnfeld J, Kemp C. Avaliação da mama com implante pelos diversos métodos de imagem (mamografia, ultra-sonografia e ressonância magnética). Rev Imagem 2003; 25 (3): Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Occult cancer in women with dense breast: detection with screening US diagnostic yield and tumor characteristics. Radiology 1998; 207: Kaplan ST. Clinical utility of bilateral whole-breast US in the evaluation of women with dense breast tissue. Radiology 2001; 221: Robidoux MA, Bailey JE, Wray LA, Helvie MA. Invasive cancers detected after breast cancer screening yielded a negative result: relationship of mammographic density to tumor prognostic factors. Radiology 2004; 230: Harvey JA, Bobbjerg VE. Quantitative assessment of mammographic breast density: relationship with breast cancer risk. Radiology 2004; 230:

29 BREAST IMAGING AND REPORTING DATA-SYSTEM ULTRASOUND ( BI-RADS -US ) 1. INTRODUÇÃO A mamografia continua sendo na atualidade o exame de escolha para o rastreamento do câncer de mama em sua fase pré-clínica. Porém, devido a sua baixa especificidade, freqüentemente necessita do auxílio de outros métodos de imagem para reduzir os achados falso-positivos e, dentre os métodos disponíveis, a ultra-sonografia (US) se posiciona como seu principal auxiliar (1, 2). Sua contribuição como complemento da mamografia tem sido amplamente difundida, e a combinação destes métodos tem mostrado reduzir o número de recomendações de biópsias, pela capacidade da US em esclarecer pseudo-lesões visualizadas na mamografia, em diferenciar cistos de nódulos sólidos e, atualmente, por permitir uma avaliação mais detalhada dos nódulos sólidos, na tentativa de distingüir lesões benignas de malignas (1, 2). Também tem sido discutida a utilização da US como método de rastreamento em pacientes com mamas densas. Embora não haja consenso quanto à sua recomendação como complemento da mamografia em pacientes assintomáticas e com mamas densas, alguns estudos atualizados têm demonstrado que a US pode detectar lesões malignas ocultas no parênquima denso (3). E, tanto na avaliação dos nódulos identificados na mamografia, quanto no exame ultra-sonográfico de rastreamento em mamas densas, as informações obtidas na US podem ser definitivas para a tomada de conduta, pois não raro, uma lesão 229

30 identificada na US é visualizada apenas parcialmente ou pode estar oculta na mamografia, na dependência da quantidade de tecido fibroglandular ao seu redor. O sistema de padronização mamográfico denominado Breast Imaging and Reporting Data System (BI-RADS ) tem sido utilizado com sucesso nos últimos anos. Este sistema visa a uniformização da descrição, da classificação e da sugestão de conduta frente às diferentes alterações mamográficas, facilitando a comunicação entre os diversos profissionais médicos relacionados à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento do câncer de mama (4). Uma vez que a US ocupa atualmente uma posição de destaque no diagnóstico do câncer de mama, no final de 2003, juntamente com a quarta edição do sistema de padronização mamográfico, foi publicado o Breast Imaging and Reporting Data System Ultrasound (BI-RADS -US) em sua primeira edição. Este sistema foi amplamente discutido e definido em consenso entre seus diversos autores. A classificação final das lesões, a sugestão de conduta, assim como o valor preditivo positivo de cada classificação foram estabelecidos de forma semelhante àqueles já amplamente aplicados no sistema de padronização mamográfico. Também já foi previamente submetido a testes de aplicabilidade e de variabilidade interobservador. No entanto, sua difusão e aplicação nas múltiplas instituições, deverão resultar em novas discussões e em modificações futuras, e seu aprimoramento deverá ser publicado nas próximas edições. 230

31 2. LÉXICO ULTRA-SONOGRÁFICO O BI-RADS -US foi subdivido em alguns tópicos, os quais devem ser avaliados e classificados segundo critérios específicos apresentados neste sistema. Os tópicos foram assim distribuídos: - Padrão ecotextural do parênquima mamário (Composição mamária) - Nódulo ou massa - Calcificações - Casos especiais - Vascularização Cada um destes pontos será apresentado sempre que possível acompanhado de figuras representativas a fim tornar mais fácil seu entendimento Padrão Ecotextural Avalia a composição mamária, ou seja, a relação entre a quantidade de tecido fibroglandular e de tecido adiposo na mama. Na US, inversamente ao observado na mamografia, o predomínio adiposo reduz a sensibilidade para a detecção de nódulos, uma vez que grande parte dos nódulos sólidos apresenta ecogenicidade semelhante a da gordura, podendo passar despercebido caso não haja orientação topográfica da lesão pela mamografia. Daí a importância da combinação dos dois métodos. O padrão ecotextural na mama pode ser: 1) homogêneo com predomínio adiposo, 2) homogêneo com predomínio fibroglandular ou 3) padrão heterogêneo, quando há áreas de tecido adiposo entremeado ao tecido fibroglandular (Figura 1). 231

32 Figura 1 -Padrões de composição mamária pela US. (A) predomínio fibroglandular, (B) heterogênea com tecido fibroglandular e adiposo e (C) predomínio adiposo 232

33 2.2. Nódulo A avaliação e classificação dos nódulos são o alvo principal do sistema de padronização ultra-sonográfica. Desta avaliação criteriosa deve resultar a definição de conduta definitiva e segura para o esclarecimento da maioria das lesões. A caracterização de um nódulo diferenciando-o de estruturas anatômicas próprias da mama, principalmente das ilhotas ou lóbulos de gordura, representa o passo inicial na avaliação das alterações mamárias. Um nódulo deve ser definido em dois planos, o que torna mais difícil confundi-lo com ilhotas adiposas. O ajuste do foco e do ganho do equipamento também facilita a diferenciação entre estas estruturas. Outro critério que pode auxiliar na caracterização de nódulo é a realização de manobra de compressibilidade da lesão, já que os lóbulos de gordura, devido a sua consistência macia, alteram sua forma quando da sua compressão direta com o transdutor. Uma vez caracterizado, o nódulo deve ser descrito quanto à sua localização exata e dimensões, a fim de que o mesmo possa ser facilmente identificado em exames futuros, seja com objetivo de acompanhamento ou de biópsia. Assim, tem sido sugerida a descrição do quadrante onde está localizada a lesão, e definição exata da sua posição utilizando o sistema que simula um relógio, fazendo-se referência à distância da mesma até a papila (Figura 2). 233

34 Figura 2 - Exemplo de nódulo sólido na US, em cuja descrição deve ser feita referência à posição na mama em relação ao quadrante, recomendando-se usar o relógio e a distância do mesmo até a papila (Quadrante súpero-lateral da mama esquerda - 2 horas a 8 cm da papila). A medida de uma lesão mamária deve incluir duas dimensões (transversal e antero-posterior). A utilização de três dimensões com verificação do volume fica restrita àqueles nódulos que serão submetidos a acompanhamento volumétrico. Já a medida de cada um dos cistos de pequenas dimensões (menores que 1,0 cm) não se faz necessária (Figuras 3 e 4). Figura 3 - Representação das medidas de um nódulo mamário sólido utilizando-se duas dimensões (transversal e antero-posterior). 234

35 Figura 4 - Representação de um nódulo sólido nos seus dois planos com aferição das três dimensões e definição do volume para acompanhamento Critérios para Avaliação e Classificação dos Nódulos Para a avaliação dos nódulos, tanto sólidos quanto císticos, foram incluídas algumas características que devem ser buscadas e analisadas em cada nódulo, tornando possível seu enquadramento na classificação final. As características a serem avaliadas são: 1. Forma pode ser oval (inclui a forma macrolobulada), redonda ou irregular. 2. Orientação representa a relação do maior eixo do nódulo e linha da pele. Pode ser paralela ou não-paralela (horizontal ou vertical). 3. Margens reflete a superfície do nódulo. Pode ser circunscrita ou não circunscrita (indistinta, angulada, microlobulada ou espiculada). 4. Limites refere-se aos limites entre o nódulo e o tecido adjacente. Pode haver interface nítida ou apresentar halo ecogênico, este último podendo estar relacionado a processo inflamatório ou ainda a reação peritumoral. 5. Ecogenicidade (padrão ecotextural) a avaliação da ecogenicidade do nódulo se faz em relação à gordura ma- 235

36 mária. O nódulo pode ser anecóico (cisto), hiperecogênico, isoecogênico ou hipoecogênico em relação ao tecido adiposo ou ainda apresentar padrão complexo, com áreas císticas associadas a áreas sólidas. 6. Ecos posteriores sua avaliação reflete a capacidade de transmissão do som pelo nódulo. Pode haver reforço acústico posterior, sombra acústica posterior ou a associação dos dois fenômenos (padrão combinado), podendo ainda não ocorrer alteração nos ecos posteriores. 7. Alterações adjacentes demonstra os efeitos do nódulo no tecido mamário ao redor. Pode haver espessamento dos ligamentos de Cooper, espessamento e retração da pele, edema, halo ecogênico, etc. Para melhor entendimento destes critérios os mesmos serão apresentados utilizando-se exemplos representativos (Figuras 5 a 11). 1. FORMA Figura 5 - Possibilidades quanto à forma. (A) Oval, com diâmetro transverso maior que o antero-posterior, aspecto denominado mais largo que alto, (B) macrolobulada, com poucas e leves lobulações periféricas, (C) redonda, com diâmetros transverso e antero-posterior semelhantes e (D) irregular, sem forma geométrica definida. 236

37 2. ORIENTAÇÃO Figura 6 - (A) Nódulo com eixo ou orientação paralela à pele (mais largo que alto) e (B) orientação não paralela (verticalizada), com aspecto mais alto que largo. 3. MARGENS Figura 7 - Representação das margens, referentes à regularidade da superfície do nódulo. (A) Nódulo circunscrito, com superfície regular e (B,C e D) nódulos não circunscritos, sendo (B) com margens anguladas, (C) com margens microlobuladas (com múltiplas e pequenas lobulações periféricas) e (D) com margens espiculadas, onde se percebe linha hipoecogênica que se estende partindo do nódulo para o tecido adjacente. 237

38 4. LIMITES Figura 8 - (A) Nódulo com interface abrupta com o tecido adjacente, indicando crescimento lento, sugerindo benignidade e (B) halo ecogênico adjacente ao nódulo, neste caso por processo inflamatório associado no tecido adjacente. 238

39 5. ECOGENICIDADE Figura 9 - Avaliação dos nódulos segundo sua ecogenicidade. (A) nódulo anecóico, caracterizando cisto simples, (B) nódulo complexo, com componente sólido e cístico associados, (C) nódulo hiperecóico em relação ao tecido adiposo, correspondente a lipoma, (D) nódulo isoecogênico e (E) nódulo hipoecogênico em relação à gordura. 239

40 6. ECOS POSTERIORES Figura 10 - Representação das alterações passíveis de ocorrerem nos ecos posteriores aos nódulos. (A) Fenômeno do reforço acústico posterior, (B) sombra acústica posterior e (C) padrão combinado, com sombra e reforço no mesmo nódulo, neste caso, correspondente a um cisto oleoso. 240

41 7. ALTERAÇÕES ASSOCIADAS Figura 11 - Exemplos de alterações associadas aos nódulos que podem ser identificadas na US. (A) nódulo sólido, de formato irregular, apresentando extensão para ducto em direção à papila, e (B) nódulo sólido, com margens indefinidas, apresentando halo ecogênico adjacente. 241

42 Cada uma das características descritas deve ser criteriosamente analisada em todos os nódulos na busca de informações suficientes para sua classificação final e, por conseguinte, para que uma proposta de conduta possa ser feita no final do relatório. Um dos objetivos principais do sistema de padronização ultra-sonográfica é definir com segurança nódulos com características benignas para os quais o acompanhamento possa ser sugerido, evitando-se uma biópsia desnecessária. Para tanto, temos que dispor, sempre que possível, dos dois métodos (mamografia e US), tanto para caracterizar os nódulos provavelmente benignos, quanto para identificar sinais de suspeição para malignidade, que uma vez identificados, torna inevitável a avaliação tissular do nódulo. E, quando da utilização dos dois métodos em combinação, aquele que demonstrar sinais de maior suspeição é que deve ser valorizado na classificação final e na definição da conduta. Embora o sistema BI RADS -US não tenha tornado explícito os sinais de benignidade e de malignidade, realizamos avaliação de cada sinal e buscamos na literatura a correlação de cada um destes sinais com os nódulos benignos, particularmente com os fibroadenomas, e com os nódulos malignos, no caso, os carcinomas. Estas características apresentam-se demonstradas no Quadro 1. Quadro 1 - Apresentação das características de benignidade e de malignidade segundo os critérios incluídos no sistema BI-RADS -US Características de Benignidade Formato ovalado ou macrolobulado Orientação paralela à pele Margens circunscritas Nítida interface com o tecido adjacente Reforço acústico posterior Nódulo hiperecogênico, anecóico ou isoecogênico em relação à gordura Características de Malignidade Formato irregular ou redondo Orientação não paralela à pele Margens não circunscritas (indistintas, microlobuladas, anguladas ou espiculadas) Halo ecogênico Sombra acústica posterior Nódulo hipoecogênico em relação à gordura 242

43 Embora todas estas características devam ser analisadas e buscadas nos nódulos mamários, diversos estudos apresentados na literatura têm demonstrado que os critérios de maior aplicabilidade prática se referem à forma, às margens e aos limites, os quais são passíveis de serem avaliados em todos os nódulos (5, 6). Estas características refletem a velocidade de crescimento da lesão e a sua capacidade de infiltrar o tecido ao redor. Por exemplo, nódulo circunscrito, com aspecto mais largo que alto infere crescimento lento e progressivo, acompanhando as linhas anatômicas da mama que são horizontais. Já nos nódulos malignos, vê-se formato irregular e eixo verticalizado,com margens não-circunscritas, refletindo seu crescimento rápido e desorganizado, infiltrando o tecido mamário (7). Como já referido no capítulo anterior, a sombra acústica posterior, embora tenha alto valor preditivo positivo quando presente, sua ausência não exclui malignidade, uma vez que a maioria dos nódulos, tanto benignos quanto malignos, não apresenta alterações nos ecos posteriores (5, 8). A sombra acústica quando presente em um nódulo maligno infere crescimento lento da lesão, e se dá pela presença de fibrose perilesional que atenua o feixe sonoro. Já lesões malignas com crescimento rápido podem não apresentar alteração nos ecos posteriores devido a pouca reação desmoplástica adjacente (7). Também a ecogenicidade merece uma análise criteriosa, pois tem sido descrita uma alta correlação dos nódulos acentuadamente hipoecogênicos em relação à gordura com os carcinomas (9). 243

44 E, para a classificação final dos nódulos utilizando os critérios acima mencionados existem alguns parâmetros que devem ser considerados: 1. Para que um nódulo sólido ser considerado provavelmente benigno (BI-RADS -US: Categoria 3), este deve apresentar as seguintes características: formato ovalado ou macrolobulado, com margens circunscritas e nítida interface, com ecogenicidade semelhante ou levemente menor que a gordura adjacente (Figura 12). 2. Na presença de palpação suspeita, mesmo que o nódulo apresente características provavelmente benignas, o aspecto clínico deve ser valorizado, devendo o nódulo ser classificado como Categoria Uma vez identificado qualquer critério de malignidade em um nódulo sólido, mesmo que ele apresente as demais características de nódulo provavelmente benigno, este não mais pode ser considerado categoria 3 (provavelmente benigno), estando a avaliação tissular recomendada. 4. A suspeição para malignidade aumenta na medida que mais características de malignidade sejam identificadas num mesmo nódulo (Figura 13). 5. Um nódulo sólido hiperecogênico em relação à gordura deve ser considerado benigno (categoria 2), devendo corresponder a lipoma ou a tecido fibroso focal. Também o cisto simples, com margens circunscritas e conteúdo homogêneo deve ser considerado benigno, prescindindo de acompanhamento ou de investigação (Figura 14 e 15). 6. Já os cistos com conteúdo espesso, assim como áreas de agrupamento de microcistos, devem ser classificados como categoria 3 244

45 (provavelmente benignos), indicando-se seu acompanhamento. E, para nódulos complexos, como os cistos com espessamento parietal devem ser esclarecidos por punção aspirativa, e são classificados como categoria 4 (Figuras16 e 17). Uma forma de aplicação prática destes critérios na classificação final dos nódulos apresenta-se demonstrada no quadro 2. Quadro 2 - Critérios para a classificação final dos nódulos sólidos segundo a presença ou ausência de sinais de benignidade ou de malignidade Provavelmente benigno (Categoria 3) Suspeito (Categoria 4) Altamente suspeito (Categoria 5) Características de benignidade Nódulo sólido, ovalado ou macrolobulado, com margens circunscritas e nítida interface Independe Independe Características de malignidade Ausência Presença de pelo menos um sinal de malignidade Presença de vários sinais de malignidade, podendo ter alterações adjacentes A classificação final do BI-RADS -US consta de seis categorias quando o estudo é considerado completo e de uma categoria quando incompleto, ou seja, quando se faz necessária a complementação com algum outro método de imagem ou com exames anteriores para a classificação final. Esta classificação final é idêntica àquela utilizada nos sistemas de padronização mamográfica e por Ressonância Magnética. Associada a cada categoria existe um valor preditivo positivo, assim como uma sugestão de conduta adequada à situação. Esta associação está demonstrada nos Quadros 3 e

46 Quadro 3 - Correlação da classificação final do BI-RADS -US com a conduta sugerida Classificação final Sugestão de conduta Categoria 0 Categoria 1 Categoria 2 Categoria 3 Categoria 4 Categoria 5 Categoria 6 Estudo incompleto Exame normal Achados ultra-sonográficos benignos Achados ultra-sonográficos provavelmente benignos Achados suspeitos Achados altamente suspeitos Câncer já comprovado Complementação com outro método ou correlação com exame anterior Exame de rotina Exame de rotina Acompanhamento em curto prazo (seis meses) Avaliação cito/ histopatológica Avaliação anatomopatológica Figura 12 - Exemplo de nódulo com características provavelmente benignas (Categoria 3 do BI-RADS -US), apresentando formato ovalado, com margens circunscritas e limites definidos por nítida interface. 246

47 Figura 13 - Exemplos de nódulos benignos, classificados como categoria 2 pelo sistema BI- RADS -US. (A) cisto simples, com contornos regulares e conteúdo anecóico e homogêneo e (B) nódulo sólido hiperecogênico em relação à gordura, correspondente a lipoma. Figura 14 - Exemplos de nódulos com características suspeitas (Categoria 5). (A) Nódulo sólido, de formato irregular, verticalizado, com orientação não paralela à pele e apresentando menor ecogenicidade em relação à gordura, (B) nódulo sólido, com margens microlobuladas e indefinidas e (C) nódulo sólido, com formato irregular, verticalizado, com aspecto mais alto que largo. 247

48 Figura 15 - Nódulo hipoecogênico, arredondado, com diâmetros transverso e anteroposterior semelhantes, com margens circunscritas e limites definidos. Pode representar cisto com conteúdo espesso ou nódulo sólido. Pode ser considerado categoria 4, com indicação de punção aspirativa para seu diagnóstico final. Figura 16 - Exemplo de cisto complicado (com conteúdo espesso), que se enquadra na categoria 3, e cisto complexo, que apresenta componente sólido associado ao cisto, correspondente à categoria 4 do sistema BI-RADS-US. 248

49 Figura 17 - Exemplos de áreas de agrupamento de microcistos, classificados como categoria 3 pelo sistema BI-RADS -US. 2.3 Calcificações Também as calcificações foram incluídas neste sistema de padronização, uma vez que os equipamentos atuais, devido a melhor resolução da imagem, têm tornado possível a identificação de calcificações tanto no interior dos nódulos quanto esparsas no parênquima mamário. 249

50 No entanto, apesar da capacidade da US de identificar calcificações, este método não tem valor reconhecido no rastreamento do câncer de mama em pacientes assintomáticas, devido à sua baixa capacidade de definir microcalcificações agrupadas no parênquima mamário, sendo esta a principal vantagem da mamografia no rastreamento da doença. A correlação das calcificações visualizadas na US com os dados da mamografia é de grande importância para a definição da classificação das mesmas. As calcificações passíveis de serem visualizadas na US foram assim distribuídas: 1. Macrocalcificações representam calcificações maiores que 0,5 mm e que podem apresentar sombra posterior. São consideradas benignas. 2. Microcalcificações fora de nódulo são mais difíceis de serem identificadas e devido às suas pequenas dimensões não promovem sombra posterior. São definidas apenas como pontos ecogênicos dispersos no tecido adiposo ou no tecido fibroglandular. A correlação com a mamografia é importante para sua classificação definitiva. 3. Microcalcificações dentro de nódulo podem ser facilmente identificadas e freqüentemente se associam a malignidade. É descrito que a US tem capacidade de demonstrar microcalcificações no interior de nódulos sólidos antes mesmo da mamografia (7). São representadas por pontos ecogênicos no interior do nódulo, sem produzir sombra. Podem também ser identificadas no interior de cistos ou de microcistos (Figura 18). 250

51 Figura 18 - Exemplos de calcificações passíveis de serem identificadas na ultrasonografia. (A) Microcalcificações no interior de pequenos cistos (Categoria 2), (B) macrocalcificações isoladas no parênquima fibroglandular e (C) microcalcificações no interior de uma nódulo sólido com aspecto suspeito. 251

52 2.4 Casos Especiais Inclui alterações específicas com diagnóstico definido e que não podem ser avaliados segundo os critérios estabelecidos para a classificação dos nódulos ou de calcificações. Fazem parte desta lista as seguintes alterações: 1. Agrupamento de microcistos 2. Cistos complicados ou complexos 3. Nódulo cutâneo 4. Corpo estranho 5. Linfonodo intramamário 6. Linfonodos axilares Os itens agrupamento de microcistos e cistos complicados ou complexos já foram previamente discutidos. São considerados corpos estranhos os clipes, prótese de silicone, cateteres ou metais relacionados a trauma ou cirurgia prévia, silicone líquido extravasado no parênquima, etc (Figura 19). Figura 19 - Ultra-sonografia mamária demonstrando implante de silicone com aspecto normal (Categoria 2). 252

53 Quanto aos linfonodos, estes são facilmente identificados pela US nas regiões axilares. Já quando intramamários, podem não ser facilmente definidos devido ao seu componente adiposo predominante que se confunde no parênquima mamário. Quando normais são representados ultrasonograficamente como nódulos sólidos, bem-delimitados, com aspecto alongado ou com formato reniforme, com área central mais hiperecogênica devido ao seu componente adiposo hilar e cortical fina e hipoecogênica, por vezes até inaparente. No entanto, a perda do seu formato alongado, ovalado ou reniforme, assumindo forma mais arredondada, o espessamento focal ou difuso da sua córtex e ainda a perda do componente adiposo central, tornando o linfonodo mais hipoecogênico, são indícios do seu envolvimento patológico. Estas alterações tanto podem resultar de processo metastático quanto de processo inflamatório, devendo ser avaliadas em conjunto com a mamografia e com os dados clínicos. Por vezes, a avaliação por punção aspirativa se faz necessária para esclarecimento diagnóstico e definição de conduta (Figura 20). 253

54 Figura 20 - Padrões ultra-sonográficos do linfonodos axilares. (A) Linfonodos normais, com formato alongado e área central hiperecogênica, (B) linfonodomegalia suspeita, apresentando aspecto hipoecogênico intenso, com espessamento da cortical difuso e (C) linfonodo de pequenas dimensões, porém com formato arredondado, com perda do conteúdo adiposo central e outro com pequeno espessamento cortical focal, ambos suspeitos de envolvimento secundário. 2.5 Vascularização A US com Doppler também tem sido utilizada na tentativa de diferenciar nódulos mamários benignos de malignos. O crescimento tumoral ocorre na dependência do seu suprrimento sanguíneo que é aumentado por fatores angiogênicos que atuam no desenvolvimento de novos vasos, com conseqüente hipervascularização. 254

55 Este aspecto hipervascular da maioria dos cânceres é bem conhecido, enquanto que em lesões benignas espera-se presença de pouca vascularização. Porém, alguns estudos descreveram lesões benignas que exibem fluxo aumentado e algumas lesões malignas, particularmente quando menores que 1,0 cm, sem alterações de fluxo. Isto se dá devido à existência de uma fase pré-vascular do crescimento tumoral, quando a nutrição da lesão se faz por difusão, independentemente da angiogênese. Desta forma, pequenas lesões, embora malignas, podem não apresentar alteração de fluxo (10,11). Atualmente o estudo com Doppler colorido tem sido aplicado na avaliação dos nódulos mamários, principalmente nos casos duvidosos ou inconclusivos à mamografia e à US convencional (12). A avaliação com Doppler deve incluir tanto a avaliação morfológica, da distribuição e da densidade dos vasos no interior e ao redor da lesão, quanto a avaliação quantitativa, com medidas dos índices de resistência do fluxo nestes vasos. São considerados sinais suspeitos para malignidade: 1) a distribuição irregular de vasos no interior do nódulo, com vasos penetrantes fragmentados e tortuosos e 2) índices de resistência dos vasos acima de 0,7 (12). Porém, estes sinais têm maior valor preditivo quando associados aos dados da avaliação morfológica do nódulo na US convencional e com dados da palpação e da mamografia (12). O sistema de padronização BI-RADS -US inclui critérios relacionados a vascularização para sua classificação final. Porém, esclarece que nenhum padrão é específico para qualquer diagnóstico. As seguintes características devem ser descritas com relação à vascularização: 255

56 1 Se presente ou não define que uma lesão hipovascular freqüentemente é benigna, podendo representar cisto ou mesmo fibroadenoma. 2 Se presente adjacente à lesão Deve ser avaliada segundo critérios específicos. 3 Se difusamente aumentada ao redor da lesão - Este aspecto podendo estar relacionado a malignidade (Figura 21). Assim como nos sistemas de padronização mamográfico e por ressonância magnética, esta classificação final é acompanhada de um determinado valor preditivo positivo, ou seja, com o risco de uma determinada alteração ser câncer. E, tendo conhecimento deste risco, foram propostas condutas de investigação para cada classificação, como mostra o quadro 4. Figura 21 - Ultra-sonografia com Doppler colorido evidenciando nódulo sólido, ovalado, apresentando fluxo aumentado no interior e ao redor da lesão, com aspecto fragmentado e irregular dos vasos, inferindo suspeição para malignidade. 256

57 Quadro 4 - Correlação da classificação final do BI-RADS -US e o risco de câncer, com apresentação de exemplos representativos de cada categoria Classificação Categoria 1 Categoria 2 Categoria 3 Categoria 4 Categoria 5 Exemplos Exame normal sem anormalidades Cisto simples, linfonodo intramamário, calcificações grosseiras, implante mamário, etc Fibroadenoma, cisto complicado, agrupamento de microcistos Nódulo sólido com uma característica de malignidade, cisto complexo Nódulo com várias características de malignidade Risco de Câncer 0% 0% 2% > 2 95% >95% 3. CONSIDERAÇÕES SOBRE O RELATÓRIO DA ULTRA-SONOGRAFIA MAMÁRIA Após a apresentação dos critérios e da forma de classificação do sistema BI-RADS -US, algumas considerações devem ser feitas com relação às informações que devem constar no laudo, facilitando a comunicação entre o médico operador do exame ultra-sonográfico e o médico assistente. Recomendase a incorporação das seguintes informações: 1 Técnica e equipamento utilizado no estudo 2 Descrição das alterações encontradas, com caracterização segundo os critérios apresentados e descrição da localização e das dimensões de cada lesão. 3 Classificação final do estudo segundo as seis categorias quando o estudo for considerado completo e uma categoria (Categoria 0) quando considerado incompleto. Neste caso deve ser feita referência ao método que deverá ser utilizado para complementação do estudo. 4 Comparação com exames anteriores. 257

58 5 Correlação com dados clínicos e de outros métodos ( e Ressonância Magnética). 6 Sugestão de conduta. 4. EXEMPLOS DA APLICAÇÃO DO SISTEMA BI- RADS -US Exemplo 1 - Paciente com história de mamoplastia prévia, demonstra na ultrasonografia (A) nódulo hipoecogênico arredondado, com margens circunscritas e com sombra posterior, classificado com Categoria 4 e encaminhada para biópsia. A correlação com complementar (B e C) demonstrou nódulo hipertransparente bem definido, compatível com cisto oleoso. A classificação combinada dos dois métodos foi definida como Categoria 2, tornando desnecessário o acompanhamento ou a biópsia. 258

59 Exemplo 2 - (A) demonstrando padrão denso com predomínio fibroglandular no parênquima mamário, sem definição de nódulos. (B) Ultra-sonografia evidenciou nódulo cístico, com contornos irregulares, apresentando espessamento parietal e (C) estudo com Doppler com pequeno aumento da vascularização periférica à lesão, com alto índice de resistência (IR=0,85). A combinação dos achados classificou a lesão como categoria 4, sendo indicada punção aspirativa para estudo citopatológico, cujo resultado demonstrou conteúdo papilífero com atipias. 259

60 Exemplo 3 - (A) demonstrando nódulo isodenso ao parênquima, com contornos parcialmente encobertos, dificultando sua adequada classificação. (B) A ultra-sonografia evidenciou nódulo sólido, com formato irregular e margens microlobuladas e com microcalcificações no seu interior (Categoria 5). Exemplo 4 - (A) Ultra-sonografia identificando nódulo sólido, com margens circunscritas e com calcificações grosseiras no seu interior, produzindo sombra acústica, cuja correlação com a mamografia (B) demonstrou tratar-se de um fibroadenoma calcificado típico (Categoria 2). 260

61 Exemplo 5 - (A) realizada em paciente com queixa de nódulo palpável na região retroareolar direita, não identificando alterações nodulares, mesmo na incidência realizada com compressão focalizada (B). A ultra-sonografia (C) demonstrou presença de nódulo cístico, com margens irregulares e halo ecogênico adjacente. A lesão foi classificada como Categoria 4 e foi indicada biópsia, com resultado compatível com carcinoma ductal com componente cístico associado. 5. REFERÊNCIAS 1. Basset LW, Kim CH. Breast imaging: mammography and ultrasonography. MRI Clinics of North America 2001;9(2): Mendelson EB, Berg WA, Merrit CRB. Toward a standardized breast ultrasound lexicon, BI-RADS: Ultrasound. Seminars in Roentgenology 2001; 36(3): Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Occult cancer in women with dense breast: detection with screening US diagnostic yield and tumor characteristics. Radiology 1998; 207:

62 4. American College of Radiology. Breast imaging and reporting data system ultrasound. ACR BI-RADS -US. 1 st. ed. Reston, VA: ACR, Zonderland HM, Hermans EG, Coerkamp EG. Ultrasound variables and their prognostic value in population of 1103 patients with 272 breast cancers. Eur Radiol 200; 10: Louveira MH, Martinelli SE, Steinmach DI, Ambrósio ACC, Freitas AG, Gracino A, Spadoni CGB, Ajzen AS, Szejnfeld J, Kemp C. Avaliação da eficácia da ultrasonografia na diferenciação de nódulos mamários benignos de malignos. Rev imagem 2004; 26 (2): Stavros AT, Thickman D, Rapp C, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995; 196: Rahbar G, Sie AC, Hanse GC, Prince JS, Melany ML, Reynolds HE, Jackson VP, Sayre JW, Basset LW. Benign versus malignant solid breast masses: US differentiation. Radiology 1999; 213: Spadoni CGB, Nakano I, Cruz OR, Gomes RB, Louveira MH. Correlação ultrasonográfica e anatomopatológica de nódulos mamários sólidos (análise retrospectiva de 60 nódulos). Rev Imagem 2004; 26(3): Milz P, Lenemann A, Kessler M, Reiser M. Evaluation of breast lesions by power Doppler sonography. Eur Radiol 2001; 11: Passe TJ, Bluemke DA, Siegelman SS. Tumor angiogenesis: tutorial on implications for imaging. Radiology 1997; 203: Cuvertino ER. Ultra-som Doppler no estudo dos tumores mamários. In: Pastore AR. Ultra-sonografia em ginecologia e obstetrícia. Rio de Janeiro: Revinter;2003. p

63 VII. INTERPRETAÇÃO MAMOGRÁFICA Vera Lucia Nunes Aguillar Giselle Guedes Netto de Mello Com o objetivo de uniformizar a linguagem do relatório mamográfico e padronizar a conduta para os achados mamográficos observados no exame, o ACR (American College of Radiology), em colaboração com outros comitês, desenvolveu em 1992, um léxico ou manual denominado de BI-RADS Breast Imaging Report and Data System adotado no Brasil a partir de 1998, após reunião conjunta do Colégio Brasileiro de Radiologia, Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Mastologia. Além da padronização da terminologia dos relatórios mamográficos, o BI-RADS é fundamental para a auditoria médica, usada para avaliar o desempenho dos serviços. Por ser um sistema dinâmico, o léxico deve ser revisto a medida que surgem novos conhecimentos na prática diária. Em dezembro de 2003 foi lançada a quarta edição do manual. De acordo com o BI-RADS, o laudo mamográfico deve ser conciso e organizado segundo a seguinte estrutura: 1. Indicação para o exame: rastreamento, reavaliação de achados mamográficos, seguimento de achados observados em exames anteriores ou achados clínicos. 2. Descrição concisa da composição mamária (padrão mamográfico) 263

64 2a- mamas predominantemente gordurosas (componente fibroglandular menor do que 25%) 2b - mamas parcialmente lipossubstituídas, com densidades de tecido fibroglandular esparsas (componente fibroglandular entre 25-50%) 2c - tecido mamário heterogeneamente denso (componente fibroglandular entre 51-75%) 2d - tecido mamário muito denso (componente fibroglandular entre >75%) 3. Descrição dos achados mamográficos 3a - nódulos 3b - calcificações 3c - distorção focal de arquitetura 3d - casos especiais 3e - achados radiográficos associados 4. Comparação com exames anteriores 5. Conclusão: expressa em categorias Categoria 0: quando necessita de incidências mamográficas complementares como compressão localizada ou magnificação ou a ultra-sonografia para avaliação de um achado mamográfico. Categoria 1: mamografia negativa para malignidade (exame normal) Categoria 2: achados mamográficos benignos Categoria 3: achados mamográficos provavelmente benignos(vpp<2%) Categoria 4: achados mamográficos suspeitos Categoria 5: achados mamográficos muito suspeitos de malignidade (VPP>95%). 264

65 Categoria 6: lesões com biópsia prévia de malignidade, antes do tratamento definitivo. 6. Recomendação de conduta: padronizada para cada categoria. INDICAÇÃO CLÍNICA PARA O EXAME: 1. Rastreamento para detecção precoce do câncer da mama, em mulheres assintomáticas. Nesta situação o exame é realizado, habitualmente, com 2 incidências básicas: craniocaudal (CC) e oblíqua médio-lateral (OML), sendo feitas projeções adicionais, se necessário. 2. Como diagnóstico, na presença de achados palpatórios ou queixas clínicas. Nestes casos, o exame deve incluir, de imediato, incidências complementares, além das projeções convencionais CC e OML. 3. Seguimento de lesões provavelmente benignas (categoria 3). PADRÕES MAMOGRÁFICOS: Do ponto-de-vista radiológico, as mamas possuem como composição predominante o tecido adiposo e o tecido fibroglandular. O primeiro atenua pouco o feixe de RX e cria uma imagem radiotransparente (ou preta) no filme radiográfico, enquanto que o tecido fibroglandular, mistura de tecido conjuntivo (estroma) e de tecido glandular (parênquima ou células epiteliais que revestem ductos e lóbulos); atenua mais o feixe de RX, gerando opacidades na mamografia. Portanto, ao se descrever densidades mamográficas, estamos nos referindo, não só aos elementos ductais e lobulares, mas, principalmente, ao tecido fibroso intra e extra-lobular. 265

66 A variação na composição tecidual das mamas, determinada pela quantidade relativa dos tecidos gorduroso, conjuntivo e epitelial é conhecida como padrão mamográfico. A primeira classificação dos padrões mamográficos foi criada por WOLFE em 1976, que descreveu quatro aspectos mamográficos, como a seguir: Padrão N (N = normal) - mamas eminentemente gordurosas. Padrão P1 (P = proeminent) - mamas constituídas predominantemente por tecido gorduroso, mas com áreas densas de proeminência ductal ocupando até 25% da área total da mama. Padrão P2 - mamas com áreas densas de proeminência ductal ocupando 25% ou mais da área total da mama. Padrão DY (DY de dysplasia) - mamas com extensas áreas densas nodulares. Segundo esse pesquisador, seria possível predizer o risco para desenvolver câncer de mama, de acordo com o padrão mamográfico: mulheres com tecido mamário de aspecto P2 e DY teriam maior risco para a doença do que aquelas com padrão N ou P1. A classificação parenquimatosa descrita por Wolfe não é usada atualmente por incluir termos que não são mais aceitos na descrição de achados mamográficos, tais como proeminência ductal e displasia. A classificação da composição mamária do BI-RADS correlaciona a quantidade de densidade mamária com a sensibilidade do exame mamográfico e não com o maior ou menor risco para câncer de mama, originalmente proposto por Wolfe. São descritos ainda 04 tipos de composição tecidual mamária, cada qual com uma estimativa de sensibilidade: 266

67 Padrão 1 mamas predominantemente lipossubstituídas (menos de 25% de densidades de tecido fibroglandular), nas quais a mamografia tem alta sensibilidade. Padrão 2 - mamas parcialmente lipossubstituídas, com 25 a 50% de densidades de tecido fibroglandular.. Padrão 3 - mamas com padrão heterogêneamente denso (50 a 75% densas), o que pode diminuir dificultar a detecção de pequenos nódulos. Padrão 4 - mamas com aspecto extremamente denso (> de 75% densas), que podem diminuir a sensibilidade do exame. Padrão da composição mamária DESCRIÇÃO DOS ACHADOS MAMOGRÁFICOS: Os achados encontrados nos exames mamográficos devem ser descritos como nódulos, calcificações ou distorção de arquitetura, além de alterações associadas, como espessamento de pele, retração cutânea, etc., detalhados a seguir. Outros aspectos mamográficos, como as assimetrias e linfonodopatias, são classificados como casos especiais. 267

68 1. NÓDULO: O nódulo é definido como uma estrutura tridimensional, com margens convexas e visibilizado em duas projeções diferentes (CC e OML ou CC e ML). É classificado segundo a morfologia, margens e densidade, após ser estudado com incidências complementares, como a compressão localizada sem magnificação para estudo das margens e magnificação, se suspeita de microcalcificações ou distorção associadas. Figura 1: pequeno nódulo denso na projeção medial da mama esquerda (seta). Figura 2: a compressão localizada caracteriza espiculações no nódulo (seta), demonstrando a importância da compressão seletiva na avaliação das margens dos nódulos 268

69 A) MORFOLOGIA - a forma do nódulo deve ser descrita seguindo a terminologia: a) redonda esférica ou circular b) oval elíptica ou em forma de ovo c) lobular com aspecto ondulado d) irregular quando não classificada nas outras 3 formas. redonda oval lobular irregular B) MARGENS a) circunscritas - definidas em até 75% e o restante apenas obscurecido (não mal definido) pelo tecido adjacente. b) obscurecidas - quando obscurecidas em mais de 25%, por superposição do tecido normal adjacente. c) microlobuladas margens com pequenas lobulações ou ondulações d) mal definidas ou indistintas quando qualquer parte do margem não consegue ser definida e) espiculadas quando se observam linhas se irradiando dos limites do nódulo. 269

70 circunscrita C) DENSIDADE: A densidade do nódulo define a atenuação da lesão ao feixe de RX em relação a um mesmo volume de tecido fibroglandular. Em geral não tem importância prática, já que a maioria dos tumores malignos de mama é isodenso ao tecido fibroglandular, embora alguns possam ser hiper ou, mais raramente, hipodensos. Em relação a densidade do nódulo o mais importante consiste em definir se o mesmo possue conteúdo adiposo (radiotransparente), uma vez que os cânceres nunca contem gordura, embora possam apresionar tecido adiposo normal da mama. Figura 3: Nódulo com componente adiposo característico de hamartoma 270

71 NOTA: os nódulos com forma redonda ou oval, contornos circunscritos ou obscurecidos por superposição tecidual e aqueles com componente gorduroso são benignos ou provavelmente benignos (categoria 2 ou 3), detalhados a seguir. Os nódulos com forma lobular ou irregular e margens microlobulaladas ou espiculadas são suspeitos (categoria 4 ou 5) e devem ser biopsiados. Contrariamente às calcificações, os nódulos são mais difíceis de serem detectados na mamografia - a percepção de um nódulo depende da diferença entre a sua densidade radiográfica e a do tecido adjacente, no entanto, uma vez visibilizados são mais facilmente classificados em relação a probabilidade de malignidade. Como discutido anteriormente, os nódulos são melhor estudados através das incidênciais complementares com compressão localizada, visando caracterização de suas margens e morfologia. Caso seja necessário avaliar a presença de microcalcificações ou distorção aruitetural associada, devem ser realizadas ampliações focais. A descrição dos nódulos deve conter, ainda, se são únicos, multiplos, novos, estáveis ou com aumento de suas dimensões em relação aos exames anteriores. A quarta edição do BI-RADS também inclui a primeira edição do léxico para a ultra-sonografia e para a ressonância magnética. Esta nova edição reconhece a importância da ultrasonografia na caracterização dos nódulos, estimulando a conjugação do laudo mamográfico e ultra-sonográfico na presença de nódulos mamários e categorização única do relatório. 271

72 NÓDULOS BENIGNOS (CATEGORIA 2 ) 1.nódulos com densidade de gordura = lipomas e cistos oleosos 2.nódulos com componente parcial de gordura (densidade mista) = hamartomas ou fibroadenolipomas, galactoceles, linfonodos intra-mamários e abscessos 3.nódulos com calcificações em pipoca, de fibroadenoma parcialmente ou totalmente calcificado. 4.cistos = nódulo visto na mamografia e anecóico, com reforço acústico posterior e paredes finas, após complementação com a ultra-sonogorafia NÓDULOS PROVAVELMENTE BENIGNOS (CATEGO- RIA 3) Nódulos redondos ou ovóides, com contornos circunscritos ou obscurecidos pelo tecido adjacente, sem calcificações, não palpáveis, sólidos a ultra-sonografia (figura 4). 272

73 Figura 4: Nódulo circunscrito ovóide ou esférico sólido NÓDULOS SUSPEITOS DE MALIGNIDADE (CATEGORIA 4) Nódulos sólidos com forma lobular, irregular ou vertical na US ou com contornos microlobulados, maldefinidos ou espiculados e qualquer nódulo com calcificações que não sejam grãos de cálcio em microcistos ou típicas de fibroadenoma. Segundo a nova edição do BI-RADS a categoria 4 é subdividida em A, B e C, principalmente para fins de auditoria. Categoria 4 A - casos com baixa suspeita de malignidade estão incluidos os nódulos com calcificações puntiformes ou redondas monomorfas, sugestivas de calcificação inicial em fibroadenoma, nódulos sólidos palpáveis, com contornos parcialmente circunscritos e caracterrísticas ecográficas de fibroadenoma e os cistos com liquido espesso ou abscesso palpáveis. Figura 5: Nódulo macrolobulado palpável com características ecográficas de Fibroadenoma 273

74 Categoria 4 B casos com suspeita intermediária de malignidade - pode-se incluir os cistos complexos e os nódulos com contornos parcialmente circunscritos e parcialmente mal definidos. Figura 6: Cisto complexo que ao estudo anátomo-patológico revelou tumor papilífero Categoria 4 C - casos com suspeita maior de malignidade, mas sem sinais clássicos - inclui-se os nódulos sólidos com contornos indefinidos ou forma vertical. A medida que aprendermos mais com a prática diária, teremos mais condição de saber realmente o que classificar em 4 A,B ou C. Devemos lembrar que, hoje, em qualquer caso classificado como categoria 4, deve ser indicada a biópsia. Figura 7: nódulo parcialmente definido na mamografia e heterogêneo ao ultra-som 274

75 Figura 8: nódulos indefinidos NÓDULOS RADIOLOGICAMENTE MALIGNOS (BI- RADS 5) São os nódulos com forma irregular e contornos espiculados. 2. CALCIFICAÇÕES: As calcificações mamárias são divididas em tipicamente benignas que são maiores, mais densas e regulares e que descreveremos adiante - e calcificações que podem estar associadas com malignidade, que, em geral, são muito pequenas e preci- 275

76 sam de lupa para serem percebidas. Em todos os casos de microcalcificações devem ser realizadas incidências com compressão localizada e ampliação (ponto focal de 0,1mm e tempo de exposição menor de 2 segundos para que não haja artefato de movimento) em pelo menos duas projeções ortogonais CC e perfil absoluto em 90 graus. Os principais critérios para avaliação de calcificações incluem a forma das partículas, o tamanho, a densidade e a distribuição do grupamento na mama. A. MORFOLOGIA DAS PARTÍCULAS: Deve ser descrita como puntiforme (<0,5mm), redonda, anelar (com centro radiotransparente), em bastão, linear, arboriforme, amorfa, monomorfa ou pleomorfa. B. DISTRIBUIÇÃO DAS CALCIFICAÇÕES - descreve o arranjo das calcificações na mama e deve ser descrita como a seguir: a) esparsas - distribuídas em toda a mama. Em geral são redondas ou puntiformes e bilaterais. (calcificações acinares ou lobulares benignas) b) regional - calcificações esparsas num volume grande de mama (2 cm), sem distribuição ductal.em geral são calcificações benignas,mas a morfologia das partículas deve ser considerada. c) agrupadas - pelo menos 5 calcificações juntas num pequenos volume de mama (<1cc). Dependendo da morfologia são sugestivas de malignidade. d) linear - calcificações dispostas em linha, sugerindo origem ductal. Sempre são interpretadas como suspeitas de malignidade 276

77 e) segmentar como se fossem distribuidas em várias linhas, sugerindo lesão em vários ductos esparsas CALCIFICAÇÕES BENIGNAS: A maioria das calcificações mamárias são benignas e sem dificuldades de caracterização (BI-RADS 2), dentre elas: a) calcificações cutâneas - em anel, com o centro radiotransparente; geralmente vistas ao longo da dobra inframamária, para esternal, axila e aréola. Causam problemas quando se agrupam; nesses casos pode ser necessário realizar incidências tangenciais a pele. b) vasculares calcificações lineares paralelas, em linha de trem, claramente associadas a estrutura vascular tubular. 277

78 Podem ser problemáticas quando incipientes fazer incidências ampliadas em 02 projeções para melhor delinea-las. c)calcificações de fibroadenomas em involução - grandes e de alta densidade, em pipoca d) calcificações de ectasia ductal alongadas, em palito ou bastonete, geralmente bilaterais e em mulheres acima dos 60 anos. Podem apresentar centro radiotransparente quando as paredes dos ductos estiverem calcificadas; têm distribuição ductal, convergindo para as papilas. e)calcificações redondas - se menores de 1mm são chamadas de puntiformes; se esparsas são benignas, geralemente nos ácinos ou lóbulos; se agrupadas podem necessitar de seguimento ou aaté biópsia,dependendo da distribuição. f)calcificações com centro radiotransparente - redondas ou ovais, com contornos regulares e centro radiotransparente, podendo medir de 1mm até cms e estão associadas a necrose gordurosa e debris intra-ductais g) calcificações em casca de ovo calcificações bem finas depositadas na superfície de uma esfera, comumente vistas em paredes de cistos ou necrose gordurosa h)calcificações em leite ou grãos de cálcio representam calcificações sedimentadas em micro ou macrocistos. Na incidência craniocaudal elas são redondas, borradas, enquanto que na incidência em perfil (90 graus) elas são mais bem definidas, em forma semilunar ou crescente, com a concavidade para cima ou horizontalizada. Essa diferença em morfologia nas duas projeções é que caracteriza esse tipo de calcificações que podem ser bem pequenas e se agruparem. i) calcificações em fios de sutura aspecto tubular, com 278

79 os nós das suturas percebidos em alguns casos; podem ser vistos após qualquer tipo de cirurgia mamária, mas são geralmente observados após quadrantectomia, devido a reabsorção mais lenta do material de sutura após radioterapia. j)calcificações distróficas ocorrem após trauma mecânico ou cirúrgico nas mamas ou após radioterapia; são grosseiras, de alta densidade, embora possam ter formas irregulares. Medem em geral mais de 0,5mm e podem ter centros radiotransparentes. radiotransparente CALCIFICAÇÕES PROVAVELMENTE BENIGNAS: Consiste em um grupo pequeno, com probabilidade de malignidade muito baixa (<2%).São calcificações redondas ou 279

80 ovaladas, monomorfas e homogêneas em número e densidade, agrupadas num arranjo circular ou ovóide (figura 11). O importante nesse tipo de calcificações é que só devem ser classificadas na categoria 3 após estudo com incidências magnificadas em duas projeções (CC e ML) e se obedecerem rigorosamente aos critérios de morfologia e distribuição descritos acima. CALCIFICAÇÕES SUSPEITAS DE MALIGNIDADE (BI-RADS 4) Nesse grupo de microcalcificações a biópsia deve ser sempre indicada,já que a probabilidade de malignidade varia de >2 a < 95% (media de 30%). Estão incluidas as microcalcificações amorfas ou indistintas, as calcificações grosseiras heterogêneas e as microcalcificações pleomórficas agrupadas. Na nova edição do BI-RADS, como dito anteriormente, a categoria 4 é sub-dividida em A,B e C, de acordo com a maior ou menor probabilidade de malignidade. Assim: 4 A - VPP menor de 10%; incluem as calcificações grosseiras e heterogêneas, que são calcificações bem definidas, irre- 280

81 gulares, maiores de 0,5mm, que tendem a coalescer. Podem estar associadas ao câncer, mas tambem são visibilizadas em áreas de fibrose, fibroadenoma ou trauma. 4 B VPP de 10 a 50%; incluem as calcificações amorfas ou indistintas, que são muito pequenas e tenues para permitir um estudo adequado de sua morfologia.calcificações amorfas agrupadas ou com distribuição linear ou segmentar são indicativas de biópsia. 4 C - VPP maior de 50%; incluem as calcificações pleomórficas agrupadas, diferentes em forma e tamanho e menores que 0,5mm de diâmetro e as calcificações com distribuição linear ou segmentar, independentemente de sua distribuição. CALCIFICAÇÕES RADIOLOGICAMENTE MALIG- NAS (BI-RADS 5) São calcificações com valor preditivo de malignidade acima de 90 ou 95% e incluem as microcalcificações com morfologia arboriforme (moldando ou ductos), linear ou pleomórfica e distribuição linear ou segmentar (figura 12). 281

82 DISTORÇÃO DE ARQUITETURA Corresponde a uma alteração focal de arquitetura, com linhas finas ou espículas irradiando-se de um ponto, sem nódulo definido ou uma retração ou distorção focal observada na borda do parênquima (interface entre o tecido denso e a gordura pré ou retro-mamária). A distorção de arquitetura pode ser também um achado associado a um nódulo, assimetria ou microcalcificações. A distorção de arquitetura só é considerada achado benigno se houver história de manipulação cirúrgica no mesmo local. A cicatriz cirúrgica deve ser marcada com reparo radiopaco cutâneo, para confirmar a correspondência do achado mamográfico com a área de manipulação cirúrgica. Com exceção desses casos, a distorção de arquitetura deve ser sempre considerada suspeita podendo corresponder a cicatriz radial ou carcinoma, necessitando de correlação histológica, em geral por biópsia cirúrgica, pela associação de carcinoma em 40 % dos vasos de cicatriz radial, nem sempre evidente na biópsia percutânea. 282

83 CASOS ESPECIAIS: 1. ESTRUTURA TUBULAR ASSIMÉTRICA (DUCTO ÚNICO DILATADO) Corresponde a estrutura tubular convergindo para a papila, sugestiva de ectasia ductal solitária. Geralmente é um achado benigno, sem significado clínico, podendo estar associado a papiloma e, muito raramente, a carcinoma. 2. LINFONODOS INTRAMAMÁRIOS Geralmente são nódulos ovóides, circunscritos, com centro radiotransparente correspondendo ao hilo adiposo e menores de 1,0 cm, geralmente nas regiões superiores ou laterais da mama, embora possam ocorrer em qualquer região da mama. 3. ASSIMETRIA GLOBAL Rpresenta uma maior quantidadede tecido fiborlgandular numa região da mama, em relação a mama contralateral. Nes- 283

84 ses casos, não se observam nódulos, microcalcificações suspeitas ou distorção de arquitetura associados. Em geral é uma variante antômica normal mas pode ter significado patológico, se palpável. 4. ASSIMETRIA FOCAL ASSIMETRIA = denominada de densidade na edição anterior; representa um opacidade vista apenas em uma incidência e representa, em geral, uma área de tecido fibroglandular ou artefato de superposição de estruturas normais. Em caso de dúvidas, realizar incdências omplementares, como compressão localizada ou perfil para elucidação diagnóstica. ASSIMETRIA FOCAL - densidade vista em duas incidências diferentes, sem contornos convexos de nódulo. Na edi- 284

85 ção anterior era denominada de densidade assimétrica e geralmente, representa área de tecido fibroglandular normal, principalmente se entremeada de gordura. Se palpável, deve ser melhor investigada. ACHADOS ASSOCIADOS: Devem ser descritos quando associados a nódulos, assimetria ou microcalcificações, podendo existir como achados únicos. 1. Retração cutânea 2. Retração papilar 3. Espessamento cutâneo - pele com espessura maior de 2mm; pode ser focal ou difuso 4. Espessamento trabecular (dos septos fibrosos da mama) 5. Lesão cutânea deve ser descrita quando observada nas duas incidências mamográficas e confundidas com lesão intramamária. Deve ser marcada pela técnica com reparo radiopaco e anotada na ficha da paciente. 5. Adenopatia axilar linfonodos maiores de 2 cm, sem a presença do hilo adiposo. Devem ser descritos e investigados, se um achado novo. 285

86 LOCALIZAÇÃO DA LESÃO: Para se ter uma idéia da localização tridimensional da lesão, esta precisa ser vista em duas incidências, de preferência ortogonais. 1. descrever se mama direita ou esquerda e a posição em relação as horas de um relógio visto de face. 2. descrever o quadrante (QSL, QIL, QSM, QIM) ou subareolar, central ou prolongamento axilar. Nestas 3 últimas posições não é necessário descrever a posição em horas 3. descrever a profundidade da lesão - anterior, médio ou posterior, em relação ao mamilo. 286

87 CONCLUSÃO EM CATEGORIAS E RECOMENDAÇÃO DE CONDUTA: CATEGORIA 0 nos casos que necessitam de avaliação de imagem adicional, usada apenas em casos de rastreamento,incluindo compressão localizada para estudo de assimetrias ou nódulos; magnificação para microcalcificações ou distorções focais e outros métodos de imagem, como a ultrasonografia ou a ressonância magnética. CATEGORIA 1 quando o exame mamográfico não apresenta nenhum achado radiográfico. Recomendação = controle anual de rotina CATEGORIA 2 - exames que apresentam achados mamográficos benignos, incluindo nódulos com gordura (lipoma, linfonodo intra-mamário, cisto oleoso, galactocele, hamartoma); nódulos com calcificações típicas de fibroadenoma ou necrose gordurosa ou calcificações parietais características de cistos; cistos simples, após conjugação com o exame ultrasonográfico; calcificações benignas (vasculares, acinares, cutâneas, de fibroadenoma involuido, em fios de sutura ou distróficas,grãos de cälcio sedimentados em macro ou microcistos); alterações pósoperatórias ou próteses mamárias sem alterações. As categorias 1 e 2 significam que não existem evidências mamográficas de malignidade e a recomendação é controle periódico de rotina 287

88 CATEGORIA 3: achados provavelmente benignos ou com valor preditivo de malignidade < 2% e que incluem apenas 3 itens: - nódulos não calcificados, com contornos bem delimitados até 75% de sua superficie, não palpáveis e sólidos à ultrasonografia e microcalcificações agrupadas com morfologia redonda ou oval e distribuição ovalada ou arredondada, monomorfas e homogêneas em número e densidade. - Assimetria focal não palpável, sem calcificações ou distorção associadas. Para se colocar um achado mamográfico em BI-RADS 3 é imperativo que já se tenha realizado incidências mamográficas complementares (compresssão localizada ou outras para as assimetrias e magnificação para as microcalcificações, para estudo de morfologia e distribuição) e a ultra-sonografia para os nódulos para confirmar se são sólidos, porque se forem cistos simple serão categoria 2). É importante enfatizar que na categoria 3,os achados não são palpáveis. Recomendação = controle 6 meses da mama que apresenta o achado mamográfico (exame unilateral), 12 meses exame bilateral, 24 e 36 meses bilateral. CATEGORIA 4:achados suspeitos de malignidade. São achados não típicos de malignidade, mas apresentam maior probabilidade de malignidade que na categoria 3. Recomendação biópsia Esta categoria foi subdividida em 4 A, 4B e 4C, na última edição do manual, de acordo com o maior grau de suspeição da lesão. Categoria 4 A = VPP até 10%. O melhor exemplo para esta categoria são as microcalcificações heterogêneas e grosseiras 288

89 Categoria 4 B = VPP >10 e <50 %. Incluem os cistos complexos e as microcalcificações agrupadas muito tenues e amorfas. Categoria 4 C = VPP>50%. Incluem as microcalcificações pleomórficas agrupadas ou qualquer microcalcificação com distribuição linear ou segmentar ou nódulos com contornos maldefinidos. 289

90 Categoria 5 = muito suspeita de amlignidade (quase certamente maligna ou VPP>95%) Inclui os nódulos com forma irregular e contornos espiculados e as microcalcificações arboriformes, com distribuição linear ou segmentar. NÓDULO FORMA IRREGULAR E CONTORNOS ESPICULADOS MICROCALCIFICAÇÕES ARBORIFORMAS COM DIST. SEGMENTAR 290

91 Categoria 6 = lesão já com comprovação histológica Esta categoria é reservada para as lesões que já foram biopsiadas e têm o diagnóstico de malignidade, antes do tratamento definitivo.b BIBLIOGRAFIA American College of Radiology. Breast imaging and reporting data system ACR BI- RADS. 4ª ed, ACR,

92 VIII. MANEJO DOS ACHADOS EM MAMOGRAFIA Claudio Kemp Simone Elias Martinelli Nas avaliações dos achados mamográficos, usualmente se solicitam imagens adicionais. Entre os recursos mais utilizados, encontra-se a compressão localizada (em posição crânio-caudal rolada ou em perfil absoluto) e técnica de ampliação. Esgotados os recursos mamográficos indicados para o estudo complementar, pode-se ainda recorrer à ultra-sonografia. No início da prática da imagenologia mamária, técnicos e médicos têm dificuldade em manejar de maneira otimizada, esses recursos. Na seção de Diagnóstico por Imagem da Disciplina de Mastologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, após alguns anos de experiência prática, padronizamos as orientações enumeradas a seguir. NORMATIZAÇÃO DE ESTUDO COMPLEMENTAR EM ACHADOS MAMOGRÁFICOS ACHADO MAMOGRÁFICO calcificações agrupadas calcificações em grandes áreas nódulos assimetria global assimetria focal distorção arquitetural ESTUDO COMPLEMENTAR ampliação em perfil absoluto e crânio-caudal ampliação panorâmica em perfil absoluto ultra-sonografia perfil absoluto ou crânio-caudal rolada compressão localizada (*) compressão localizada (*) (*) vide adiante ASSIMETRIAS/DISTORÇÕES 292

93 A. CALCIFICAÇÕES AGRUPADAS Ampliar ou magnificar? AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO? Embora de uso corrente entre os profissionais da área de diagnóstico em Mastologia, o termo MAGNIFICAR não está correto. O verbo MAGNIFICAR significa glorificar; louvar; exaltar; mostrar-se magnífico. AM- PLIAR significa tornar amplo; aumentar; fazer maior. Assim, o termo correto é AMPLIAÇÃO. A AMPLIAÇÃO é a técnica que permite aumento de 1.5 à 1.8 vezes a imagem e é o estudo complementar de escolha na presença de CALCIFICAÇÕES AGRUPADAS. Convém aqui ressaltar que a leitura desses achados deverá ser obrigatoriamente sempre realizada com o auxílio de uma lupa e em ambiente adequado. Preconiza-se realizá-la sempre em duas incidências: perfil absoluto e crânio-caudal, já que muitas vezes apenas a incidência em perfil não é suficiente para o diagnóstico de calcificações intracísticas. Quando as calcificações a serem analisadas ocupam grande extensão, a ampliação panorâmica pode possibilitar o estudo de toda a lesão (vide adiante). Na técnica de ampliação utiliza-se um suporte que aproxima a mama do foco de RX, distanciando-a do filme e por isso aumenta a imagem. É aconselhável também o uso de um colimador objetivando reduzir o efeito da radiação dispersa, melhorando assim a qualidade da imagem final. Ressalta-se ainda que essa técnica necessita do foco fino (0,1 mm) o que representa 4,7 vezes mais radiação do que uma incidência padrão, como demonstrado a seguir, e deverá ser utilizada de maneira criteriosa. 293

94 A intensidade da radiação ( I ) é proporcional ao inverso do quadrado da distância x ( d ). I = 1 d 2 I 1 = 1 I 2 = 1 2 d 1 2 d 2 Supondo [ ] I 1 = d 2 2 I 2 d 1 d 1 = 65 cm d 2 = 30 cm I 1 = 2mGy ( 0,2 rads ) I 2 =? Aplicando a fórmula acima teremos: [ ] 2 = 30 2 = 0,21 I = 0,21 I 2 I 2 = 2 = 9,4 mgy ( 0.94 rads ) 0,21 TUBO RX COMPRESSOR DISTÂNCIA FOCAL MENOR MAMA FILME DISTÂNCIA OBJETO-FILME MAIOR Figura 1 - Esquema da técnica de ampliação. (KOPANS, 1994) 294

95 B. CALCIFICAÇÕES EM GRANDE EXTENSÃO Por vezes as calcificações se estendem por todo o quadrante da mama ou mostram-se predominante em um quadrante (nas duas incidências), outras vezes estão dispersas por todo o corpo mamário e ainda podem ser bilaterais. Nessas circunstâncias, freqüentemente são realizadas múltiplas ampliações localizadas no intuito de se obter um estudo satisfatório dessas áreas. Isso é mais freqüente ainda nos casos de mamas de maior volume. Felizmente, na maioria das vezes, esses achados são benignos. Iniciar o estudo complementar com uma incidência ampliada panorâmica em perfil absoluto é uma rotina interessante. Freqüentemente, permite o diagnóstico dos achados típicos (intracísticas e lobulites). Facilita também definir com maior precisão a topografia de algum grupamento de calcificações atípicas em meio as outras, que merecerão estudos detalhados. Figura 2 - Incidências ampliadas (quadro menor) em perfil absoluto bilateral. Observam-se inúmeras calcificações; sendo que pode-se diagnosticar algumas intracísticas, apenas com um estudo adicional. 295

96 C. ASSIMETRIAS FOCAL E GLOBAL / DISTORÇÃO FIBROGLANDULAR Embora haja uma grande variação no padrão de distribuição do parênquima nas mamas, essas usualmente apresentam-se simétricas em densidade e arquitetura. Em apenas 3% dos exames ocorrem a presença de assimetrias, que na maioria das vezes representam variação da normalidade. Podem ainda corresponder à alteração pós-operatória e terapia hormonal. Assimetrias globais (aquelas que ocupam um quadrante ou mais) excepcionalmente revelam algum achado suspeito. Na maioria das vezes, correspondem a tecido fibroglandular que involuiu de maneira assimétrica. Se há dúvida, pode-se realizar uma incidência em perfil absoluto, mostrando o espalhamento das estruturas fibroglandulares que compõe a assimetria. Já as assimetrias focais, podem constituir causa de exames falso-negativos, pois podem representar um carcinoma lobular invasivo, que se revela sob esse tipo de lesão. Embora as assimetrias geralmente não representem câncer (menos de 1% das assimetrias focais são lesões malignas) em alguns tipos de tumores pode ser a única for ma de expressão, daí a necessidade do seu pleno esclarecimento. Na presença dessas anormalidades, o estudo complementar inicial deverá ser a COMPRESSÃO LOCALIZADA. Essa técnica visa espalhar as estruturas sobrepostas, buscando definir o caráter da imagem no caso de tratar-se de somação de estruturas fibroglandulares ou diferenciá-la de uma lesão real. A compressão localizada consegue demonstrar a grande maioria dos artefatos de somação. No entanto, algumas vezes necessitamos de outros recursos e o algoritmo utilizado na Disciplina de Mastologia da Universidade Federal de São Paulo 296

97 Escola Paulista de Medicina orienta como demonstrar com segurança a natureza da assimetria. De acordo com o achado final, o acompanhamento habitual, a curto intervalo ou a investigação histológica deverá ser sugerida. Assimetria focal ou global Assimetria focal persistente Figura 3 - Algoritmo utilizado na Disciplina de Mastologia da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, que orienta o estudo sistematizado das assimetrias. Devido a sua subjetividade, as assimetrias são as lesões que exigem maior domínio na leitura da mamografia. 297

98 Figura 4 - (a) Incidências padrão mostrando áreas de assimetria em quadrantes súpero-lateral à direita e região retroareolar à esquerda. (b) Compressão seletiva do QSLD em PERFIL ABSOLUTO não se mostrou efetiva. Necessitou estudo adicional com USG, que revelou tratar-se de nódulo sólido. (c) Compressão seletiva da RRAE com rolamento da mama mostrou diminuição da assimetria, concluiu-se tratar de somação de imagem. 298

99 Figura 5 - de rastreamento evidenciando área de assimetria focal na interseccção dos quadrantes superiores da mama esquerda. (A) incidências-padrão (B) perfil absoluto bilateral (C) compressão seletiva mostrando persistência da imagem D. LOCALIZAÇÃO DE LESÕES IDENTIFICADAS EM APENAS UMA INCIDÊNCIA TRIANGULAÇÃO INCIDÊNCIAS OBLÍQÜAS PRO- GRESSIVAS. TRIANGULAÇÃO: quando a lesão é potencialmente identificada em uma incidência, sua investigação adicional inicial deverá ser realizada na incidência na qual é melhor identificada. São habitualmente solicitadas incidências com compressão localizada e anguladas. Persistindo a anormalidade, deveremos utilizar todos os recursos para identificá-la na outra incidência. 299