Treino de marcha em criança portadora de mielomeningocele

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1 1 Treino de marcha em criança portadora de mielomeningocele Laura Rosa Furtado Neves Kovalski 1 Laurarfneves@gmail.com Dayana Priscila Maia Mejia² Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual Faculdade Ávila Resumo A mielomeningocele é uma patologia que ocorre devido uma malformação da coluna vertebral no estágio de vida intra-uterina, ocasionando um fechamento incompleto do tubo neural, o defeito pode ocorrer entre a terceira e a quinta semana de gestação, e nem em todos os casos são diagnosticados durante a gravidez podendo estar relacionada com fatores nutricionais como a deficiência de acido fólico durante a gestação, sendo caracterizada por paraplegia flácida e alterações sensitivas e motoras abaixo do nível da lesão, no qual implica em comprometimentos urológicos, neurológicos e ortopédicos. A mielomeningocele pode ser classificada em níveis funcionais, a marcha é um dos fatores funcionais mais estudados para esses pacientes onde lesões lombares baixas podem apresentar um bom prognostico para a marcha podendo ser classificadas em quatro tipos, comunitária, domiciliar, não funcional e não deambulador. Este estudo teve como objetivo relatar os principais benefícios do tratamento fisioterapeutico no treino de marcha em paciente portador de mielomeningocele. O presente estudo demonstrou resultados significativos, através do aumento de força muscular, melhora do equilíbrio e coordenação motora durante o treino de marcha, favorecendo uma independência funcional através da marcha comunitária. Palavras-chaves: Mielomeningocele; Treino de marcha; Fisioterapia 1.Introdução Mielomeningocele é uma patologia que ocorre devido á malformação da coluna vertebral nos estágio de vida intra-uterina, ocasionando um fechamento incompleto, devido a falta de fusão dos arcos vertebrais (Shepherd, 1996). Segundo Moura e Silva (2005), o defeito congênito no fechamento incompleto do tubo neural pode ocorrer entre a terceira e a quinta semana de gestação, e nem em todos os casos são diagnosticados durante a gravidez. A sua etiologia pode estar relacionada com agentes maternos, entre eles fatores nutricionais como carência de ácido fólico, hipertermia e uso de anticonvulsonantes (BRUSHINI, 1998). Rocco Moraes (2006) relata que é uma malformação congênita, sendo caracterizada por paraplegia flácida e alterações sensitivas abaixo do nível de lesão acometida, no qual implica em comprometimentos neurológicos, urológicos e ortopédicos, podendo também apresentar obesidade, devido à diminuição de gasto energético. A gravidade e os graus de incapacidade do paciente com mielomeningocele está relacionada com o local da lesão, podendo apresentar incapacidades crônicas, como deformidades de membros inferiores ou da coluna vertebral, distúrbios de sensibilidade cutânea, disfunção 1 Pós-graduanda em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual. ² Orientadora: Graduada em Fisioterapia; Especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestranda em Bioética e Direito.

2 2 sexual, hidrocefalia, e dificuldade de aprendizagem (COELHO, CINTHYA,2009 ). O nível da coluna em que se aloja a lesão determina a anormalidade funcional da criança, como por exemplo quais os músculos encontram-se comprometidos. Nas lesões baixas as deformidades em pé equinovaro podem estar presentes ao nascimento, nesse grupo de crianças com lesões baixas, apresentam um bom prognóstico para a marcha (STOKES, 2000). Segundo Hoffer (apud ROCCO; SAITO; FERNANDES, 2007). A marcha é um dos fatores funcionais mais estudados para esses pacientes, podendo ser classificada em quatro tipos comunitária, domiciliar, não funcional e não deambulador. Segundo Stokes (2000), o objetivo principal da fisioterapia no tratamento de crianças com diagnóstico de mielomeningocele é promover um desenvolvimento normal, respeitando os limites de suas restrições neurológicas, promovendo o máximo de independência funcional. De acordo com O SULLIVAN (2004), o ciclo da marcha é dividido em duas fases, apoio e balanço, e dois períodos de apoio duplo. Em uma marcha normal a fase de apoio, constitui 60% do ciclo da marcha, é definida como intervalo no qual o pé do membro de refêrencia se acha em contato com o solo. A fase de balanço, que constitui 40% do ciclo da marcha, é o segmento da marha no qual o membro de referência não faz contato com o solo. O termo de duplo apoio diz respeito aos dois intervalos em um ciclo da marcha nos quais o peso do corpo é transferido de um pé para o outro, e tanto o pé direito quanto o esquerdo se acham em contato com o solo ao mesmo tempo. 1.1 Embriologia da coluna vertebral Segundo Moore (2008), a estrutura da coluna vertebral começa a se formar ao final da 3 semana de gestação, onde a notocorda que é uma haste celular responsável pela definição do eixo primitivo do embrião, fornece os sinais para o desenvolvimento do esqueleto axial, e a futura formação dos corpos vertebrais, a coluna vertebral se forma ao redor da notocorda, onde a mesma se degenera e some, logo que se completa a formação dos corpos vertebrais. O processo de formação da placa neural, pregas neurais, e fechamento do tubo neural ocorre ao final da 3 semana de gestação, onde as pregas neurais se fundem, convertendo a placa neural, em tubo neural, sendo um processo celular complexo, pois uma vez que houver distúrbios na neurulação podem resultar em anormalidades graves, tanto no encéfalo, como na medula espinhal, sendo estes os defeitos do tubo neural (KEITHL. MOORE, 2008). Segundo Machado (2000), relata que após a formação da placa neural, ocorrerá o desenvolvimento do tubo neural, dando origens á elementos do Sistema nervoso central, ao decorrer da formação do SNC, consistirá no espessamento do ectoderma, acima da notocorda, formando a placa neura. Durante o processo de fechamento, permanecem das extremidades cranial e caudal do embrião, dois pequenos orifícios, cujos estes são denominados neurópolo postural e neuropolo caudal, sendo estes as ultimas partes do SNC a se fecharem (ANGELO MACHADO, 2000). 1.2 Coluna Vertebral De acordo com Kisner (1998), a coluna vertebral é um pilar anatômico, que consiste de corpos vertebrais e discos intervertebrais, são os discos que amortecem o impacto da estrutura, sendo constituída por processos articulares, facetas articulares, arcos vertebrais, processos transverso, e processo espinhoso. Starkey, Ryan (2001), descrevem que a coluna vertebral é composta por 33 segmentos vértebrais, é dividi-se em quatro partes distintas, sendo coluna cervical, coluna torácica, lombar, sacral e cóccix, estas compostas por ossos fusionados, responsáveis, pela proteção da medula espinhal, e posição ortostática.

3 3 Os processos espinhosos dos corpos vertebrais possuem tamanhos e formas diferentes, favorecendo assim diversas funções nas vértebras cervical e lombar, pois as mesmas são desenvolvidas para suportar maior carga, as vértebras possuem anatomicamente um forame vertebral central, cujo o mesmo serve de passagem para a medula espinhal, um processo transverso localizado a cada lado, direito e esquerdo das vértebras, é um processo espinhoso, (FLOYD, THOMPSON, 2002). De acordo com Floyd, e Thompson (2002), Existem as articulações nas quais permirtem os graus de liberdade, para realização dos movimentos, a primeira do esqueleto axial é denominada atlantooccipital, estas formadas pelo, côndilos occipitais, permitindo os movimentos de flexão e extensão, já a atlantoaxial apresenta pouca mobilidade, sendo responsável pela rotação de tronco, as demais vértebras são classificadas como artrodial ou deslizantes, onde a mesma ocorre entre os processos articulares superior e inferior que formam as vértebras. Os discos intervertebrais são responsáveis por absorver os impactos, realizados pela coluna vertebral, estão localizados entre os corpos vertebrais e aderidos a cartilagem articular, compondo-se de uma borda externa de fibrocartilagem densa, sendo está denominada anel fibroso, e uma substância polposa no centro, sendo está o núcleo pulposo, permitindo a compressão em todas as direções, sendo que a região cervical realiza movimentos de flexão, extensão, e flexão lateral á 45 graus, e a lombar que tem maior grau de liberdade de movimento durante a flexão 80 graus, extensão 20 a 30 graus, e rotação 45. (FLOYD, THOMPSON, 2002). De acordo com Hebert Sizinho, Xavier Renato (2003) a musculatura esqueletica é um tecido contrátil composto de fibras que possuem proteínas especializadas, sendo este um tecido conjuntivo frouxo, denominado endomisio, perimísio, epimisio no qual evolui todo em musculo. A coluna vertebral possui um canal vertebral, onde esse canal é ocupado pela medula espinhal e pelas raízes nervosas que são circundadas pelas meninges até o forame intervertebral é gordura peridural, ao final do crescimento a medula atinge o nível de L1-L2 local do cone medular, sendo este tecido nervoso central, a partir daí surgem somente raízes nervosas, correspondendo a cauda eqüina, sendo o tecido nervoso periférico (HEBERT SIZÍNIO, XAVIER RENATO, 2003). Calais-Germain, Blandini (2002), descreve os movimentos do tronco, onde relata que devido uma grande mobilidade da coluna vertebral, o tronco pode realizar movimentos em três planos, sendo eles em flexão anterior, extensão posterior, inclinação lateral, e rotação, onde cada região da coluna, apresenta seu grau de liberdade, devido a anatomia de cada vértebra. Pois tal mobilidade dividi-se de forma irregular em razão da forma anatômica de cada vértebra, que muda em cada região, onde algumas apresentam, o corpo maior, outras os processos espinhosos maiores, fazendo com que diminuía o grau de liberdade, principalmente durante a extensão do tronco. De acordo com Hebert Sizinho, Xavier Renato (2003), a coluna apresenta uma estabilização estática fornecida pelos ligamentos, sendo eles o longitudinal anterior é posterior, o amarelo, os capsulares, o inter e supra-espinhosos, sendo o ligamento amarelo um dos mais importantes posteriormente, onde se apresenta anatomicamente engrossado, levando ao estreitamento do canal vertebral. Calais-Germain, Blandini (2002), relata que para estabilização do movimento, existem os ligamentos da coluna vertebral, onde estes tem a função que estabiliza alguns movimentos: 1- Ligamento Longitudinal Anterior: O mesmo encontra-se situado posteriormente aos corpos vertebrais, e os mesmos promovem um freixo durante a extensão de tronco;

4 4 2- Ligamento Longitudinal Posterior: Encontra-se posteriormente aos corpos vertebrais, onde recebe uma pressão do núcleo do disco, estabilizando o tronco durante a flexão; 3- Ligamento Supra-Espinhal: Encontra-se posteriormente aos processos espinhosos, onde também tem a função de estabilizar, o tronco durante a flexão; Os mesmos autores acima supracitados também descrevem demais ligamentos, os mesmos são descontínuos onde unem as saliências dos arcos vertebrais, nos espaços intervertebrais, sendo eles o ligamento interespinhal que se localizam entre dois processos espinhosos, os ligamentos amarelos, situados entre duas lâminas, é os intertransversarios, que ficam superpostos entre dois processos transversos. Figura 1 Coluna Vertebral Fonte: (Sobotta Atlas de Anatomia Humana 21 edição) 2. Mielomeningocele De acordo com Teresa Pountney e Gillian McCartthy (2008), os defeitos do tubo são um grupo de anormalidades de desenvolvimento no qual o tubo neural não se fecha em determinada altura ao longo de sua extensão entre a medula espinhal e o cérebro, são nos estágios iniciais de vida intra-uterina, que ocorre o desenvolvimento da placa neural, em seguida se desenvolve o tubo neural. Na maioria dos casos é comum o desenvolvimento da hidrocefalia, condição em que há um acúmulo de liquido cefalorraquidiano (LCR). De acordo com Stokes (2000), o desenvolvimento do tubo neural ocorre a partir da placa neural, ocorrendo logo no inicio de vida embrionária. A fusão normalmente ocorre com facilidade, de forma de que somente as extremidades permanecem abertas, no que implica que o canal central continua em comunicação com o líquido amniótico. O tubo pode não se fundir

5 5 em algum ponto ao longo de sua extensão, ocorrendo com mais freqüência no seu extremo inferior. As vértebras desenvolvem-se a partir de tecido ectodérmico e fecham-se sobre a medula espinhal as onze semanas de vida embrionária. O problema mais comum que acomete pacientes portadores de espinha bífida é a hidrocefalia que está presente na maior parte dos pacientes, causada pela obstrução das vias normais de fluxo do Líquido Cefálo Raquidiano (LCE), este liquido é produzido pelo plexo coróide nos ventrículos, e normalmente circula através do sistema ventricular em torno da superficie do cérebro, medula espinhal e canal central, se a circulação encontrar-se bloqueada o líquido não poderá ser absorvido e então a pressão aumenta (STOKES, 2000). O aumento da sobrevida após o primeiro ano de vida apresentou um aumento significativo, devido a intervenção cirurgica imediata após o nascimento, como o fechamento precoce da coluna (ROCCO MORAES, 2006). O tratamento cirúrgico para fechamento da falha deve ser realizado no decorrer das primeiras 24 a 48 horas após o nascimento, no que permite um certo grau de reconstrução anatômica da medula espinhal e maior preservação possível de tecido nervoso ( SHEPHERD, 1996). A gravidade e os graus de incapacidade do paciente com mielomeningocele está relacionada com o local da lesão, podendo apresentar incapacidades crônicas, como deformidades de membros inferiores ou da coluna vertebral, distúrbios de sensibilidade cutânea, disfunção sexual, hidrocefalia, e dificuldade de aprendizagem (COELHO, CINTHYA,2009 ). O nível da coluna em que se aloja a lesão determina a anormalidade funcional da criança, como por exemplo quais os músculos encontram-se comprometidos. Nas lesões baixas as deformidades em pé equinovaro podem estar presentes ao nascimento, nesse grupo de crianças com lesões baixas, apresentam um bom prognóstico para a marcha (STOKES, 2000). Os pacientes com lesões lombares em níveis altos apresentam funcionantes os músculos psoas, adutores e eventualmente o quadríceps funcionantes, tendo um prognostico regular para marcha, já o nível lombar baixo apresentam funcionantes os músculos psoas, quadríceps, flexores mediais do joelho e eventualmente o tibial anterior e o glúteo médio, no entanto esses apresentam um bom prognostico para a marcha (Rocco, Saioto, Fernada, 2007). O fisioterapeuta deve sempre estar orientando a família quanto aos cuidados que deverão ser tomados quanto a ausência de sensibilidades, inserção de órteses, mudanças de decúbitos afim de evitar pressão em posições sentadas (TECKLIN 2002 apud BRANDÃO, FUJISAWA, CARDOSO, 2009). Segundo Elcinete Wentz de Moura, Priscila do Amaral Campos e Silva (2005), pacientes com mielomeningocele devem ter um acompanhamento multisdisciplinar devido a diversas outras complicaçoes, como problemas urológicos, devido a displasia medular, apresentando incontinecia urinaria, ortopédicos devido as deformidades de tronco, e de membros inferiores, muitas vezes devido a fraqueza muscular de membros inferiores, decorrente no nível da lesão. A função da bexiga nestes pacientes poderá ser afetada devido à lesão medular, dependendo da localização anatômica, onde o esfíncter não é capaz de relaxar durante a micção, ocorrendo um esvaziamento incompleto da bexiga, estando associado a contrações de alta pressão do músculo detrusor da bexiga, a pressão alta com infecção pode afetar os rins, levando a uma insuficiência renal (TERESA POUNTNEY, 2008).

6 6 Figura 2- Criança com Mielomeningocele a nível lombar / 3. Marcha Normal Segundo Thompson Nicky (2008), para a analise da marcha humana, é essencial um bom conhecimento da marcha normal, compreendendo especificamente, cada fase da marcha individualmente, utilizando seja gravação em vídeo ou observação visual, facilitando o processo de analise, utilizando um sistema de captura de movimento é uma equipe multidisciplinar especializada. Segundo Teresa Pountney (2008), Existem dois maiores períodos do ciclo da marcha, que são a fase de apoio e a fase de balanço, o ciclo da marcha inicia, quando um pé entra em contato e termina, quando o mesmo se encontra no solo novamente. Ao descrever a marcha, o choque do calcanhar ocorre em 0% e 100% do ciclo, durante a caminhada normal, o desprendimento dos dedos ocorre em aproximadamente 60% do ciclo da marcha, a fase de apoio conta com aproximadamente com 60% do ciclo da marcha e a de balanço, em 40%. O desprendimento dos dedos opostos e o choque de calcanhar oposto ocorrem em aproximadamente 10% e 50% do ciclo, respectivamente. O período de duplo apoio ocorre duas vezes durante o ciclo da marcha e cada fase de duplo apoio dura em torno de 10% do ciclo. O período de duplo apoio esta diretamente relacionado com a velocidade da caminhada, a medida que a velocidade aumenta, o período de duplo apoio diminui e a ausência de duplo apoio indica que a pessoa está correndo, e não caminhando. A porcentagem do ciclo da marcha gasta no apoio simples ou no duplo apoio é um reflexo da força e da estabilidade do sistema musculoesquelético e da coordenação e maturação do sistema nervoso central, períodos excessivamente longos de duplo apoio seriam indicativos de má função da marcha (POUNTNEY TERESA, 2008). De acordo com Xavier Renato, e Hebert Sizinio (2003), a expressão funcional do aparelho locomotor humano, deve ser perfeitamente compreendida como um pré requisito ímpar, para

7 7 realizar um tratamento correto para indivíduos com incapacidade física, sendo ela definitiva ou temporária, sendo necessario sempre levar em consideração a marcha normal, uma vez que a mesma poderá variar em função do sexo, da idade, do peso corporal e da altura, sendo que podem ocorrer variações ou adaptações do individuo a determinadas condições, que podem modificar o padrão da marcha, e não podem ser consideradas como anormais como por exemplo, as gestantes e obesos.uma das principais funções da marcha, é permitir o deslocamento do individuo de um local para outro com o menor gasto energético possível, no processo de evolução da espécie alguns mecanismos foram impostos no intuito de diminuir o consumo de energia durante a deambulação, onde mecanismos de otimização relacionados aos padrões funcionais do corpo humano, determinantes para a marcha são de rotação pélvica, obliqüidade pélvica, flexão do joelho na fase de apoio, macanismos do tornozelo e deslocamento lateral do corpo (HEBERT SIZÍNIO, XAVIER RENATO, 2003). No processo de deambulação existem as ações musculares, sendo elas no apoio inicial a ativação dos músculos glúteo Maximo, isquiotibiais, é tibial anterior, na transferência de carga ações dos músculos, glúteo Maximo, adutor magno, glúteo médio, isquiotibias, quadríceps é tibial anterior, ações musculares durante o médio apoio, glúteo Maximo, quadríceps é solear, durante o apoio terminal ações dos músculos, solear, gastrocnemio, tibial posterior é fibulares (HEBERT SIZÍNIO, XAVIER RENATO, 2003). Figura 3 Ciclo Normal da Marcha Fonte: Alterações da Marcha na Mielomeningocele De acordo com HEBERT SIZINIO, XAVIER RENATO (2003), existe um déficit sensitivo e motor distalmente ao nível da lesão, onde pacientes com lesão a nível lombar baixo, apresentam função de alguns musculos, como quadríceps, isquiotibiais, tibial anterior, já pacientes com lesão a nível torácico não apresentam funcionates os músculos de membros inferiores, pacientes de nivel sacral, apresentam-se funcionantes todos os músculos de membros inferiores.

8 8 Dentro do espectro dos vários níveis de paralisia, os pacientes com mielomeningocele tem, atualmente, com o avanço nos cuidados neurológicos e urológicos, a obtenção da capacidade deambulatória como um objetivo real. A analise laboratorial da marcha, portanto, ocupa um lugar de extrema importância no arsenal de procedimentos diagnósticos e de avaliação das crianças com doenças neuromusculares. Na mielomeningocele, apesar das dificuldades para a realização desse tipo de estudo por causa do uso de muletas e orteses, a análise laboratorial da marcha proporcionou um maior entendimento do mecanismo da marcha em si e dos intrincados processos compensatórios encontrados. Existem algumas alterações da marcha no plano sagital, devido a fraqueza da musculatura extensora do quadril, em nível lombar\, existe uma exarcebação da inclinação pélvica para frente, o que leva, muitas vezes, até a formação de contraturas de flexão do quadril, e papel na exarcebação pélvica anterior desses pacientres. A extensão do quadril é diminuída nesses pacientes, sem poder contar com a força propulsora dos músculos gastrocnemios e solear, quase sempre deficitária nesses casos, os flexores do quadril assumem um pappel importantíssimo nessa função, o que pode ser evidenciado pela acentuada flexão do quadril nas fases de contato inicial e balanço final (HEBERT SIZINIO, XAVIER RENATO, 2003). 4. Fisioterapia Um dos principais objetivos no tratamento do Defeito do tubo neural, é um trabalho em parceria de equipes multidisciplinares é principalmente a participação dos pais, com o intuito de oferecer a criança a sua melhor independência, dentro das suas limitações neurológicas, estimulando o desenvolvimento das habilidades físicas, ganho de mobilidade seja ela independente ou com auxilio de cadeira de rodas, prevenindo ao Maximo o desenvolvimento de deformidades (STOKES, 2000). A avaliação no período neonatal é muito importante, onde será avaliada testes de sensibilidade e de movimento do recém nascido, no qual proporcionará um quadro mais preciso da futura capacidade física da criança. Após avaliar as possíveis alterações, pode-se realizar um programa de tratamento, com movimentos passivos, e alongamento, com o objetivo de manter e melhorar a força muscular e amplitude dos movimentos (STOKES, 2000). O tratamento fisioterapeutico através da reabilitação da marcha oferece ao paciente o nível mais alto do controle motor normal em relação com a habilidade, a aprendizagem motora depende das informações sensoriais e do feedback oferecido pela prática, sendo que a quantidade necessária e o índice de aprendizagem variam de um paciente para outro. A progressão do tratamento nas barras paralelas dependem de um controle motor adequado e resistência muscular, principalmente em membros superiores (O SULLIVAN, 2004). Para alcançar a recuperação da marcha é uma tarefa complexa sendo que o individuo imposto ao tratamento deverá produzir força muscular significante para manter a postura ereta e deambular, no entanto é necessário utilizar de métodos como dispositivos auxiliares como barras paralelas, muletas entre outros, para prover esses indivíduos de quedas. No entanto para utilização desses dispositivos os pacientes dependem de força muscular, controle de tronco e coordenação motora, no que ocorre um maior gasto energético (HAUPENTHAL, SCHUTZ, SOUZA et al, 2008). Programas de tratamento consistindo em exercicios resistidos, progressivos, treino cardiovascular, treino de resistência, mobilidade, flexibilidade, coordenação motora e a preparação da musculatura respiratória, apresentam componentes importantes para um objetivo de tratamento de pré-deambulação (O SULLIVAN, 2004). Assim como em qualquer outra deficiência o tratamento fisioterapeutico na mielomeningocele, requer um trabalho de equipe, terapeutas e a familia da criança com o objrtivo de fazer a criança alcançar sua independência, onde o cuidado dos pais ajudaram no desenvolvimento da criança (POUNTNEY TERESA, 2008)

9 9 Exercícios Mobilização de MM.II e MM.SS Alongamentos Dissociação pélvica na bola suíça Exercícios resistidos de MM.II Exercícios de ponte Exercícios de agachamento no solo Descarga de peso em posição ortos- Tática Treino de Marcha na barra paralela Objetivos Melhorar mobilidade articular Ganhar amplitude de movimento Melhorar a mobilidade pélvica Fortalecimento muscular Melhora do controle de tronco Fortalecimento de MM.II Manutenção da postura ortostatica e equilíbrio Estimular equilíbrio Marcha para frente, para trás e para o lado Treino de marcha com o auxilio de andador Estimular progressão da marcha Estimular independência funcional Fonte: (LEVITT, 2001, KISNNER 2005) Tabela 1 Recursos Fisioterapeuticos e seus Objetivos 5. Metodologia Para a realização deste estudo, foram feitas pesquisas de revisão bibliográfica, de caráter avaliativo é qualitativa, com o objetivo de expandir o conhecimento da patologia citada, e dos estudos mais atuais referentes a independencia motora nessa doença, tendo em vista que as informações foram coletadas, por acervos pessoais, e acervos das bibliotecas das universidades Nilton Lins, é universidade paulista Unip, foram também realizadas pesquisas através de revista brasileira (REVISTA NEUROCIENCIAS), de sites como Google, Google acadêmico, Scielo, Pubmed, sites específicos com publicações cientificas, utilizando na busca as seguintes palavras chaves: Treino de Marcha, Mielomeningocele, Fisioterapia. Após a coleta dos matérias para pesquisa, os assuntos selecionados para inclusão do material nesta pesquisa, foram artigos que se relacionavam com a mielomeningocele, o nível de Le são, os benefícios da fisioterapia na doença, e que relatavam e enfatizavam positivamente a independência funcional, com resultados excelentes a eficácia do treino de marcha em pacientes portadores de mielomeningocele. Foram excluídos da pesquisa cujo os assuntos não tinham correlação com a pesquisa, matérias que não eram publicados em revistas ou sites, e datas muito inferiores. Durante a pesquisa buscou-se avaliar os benefícios causados nos pacientes portadores de mielomeningocele, uma independência motora funcional, seja ela independente, ou com o uso de orteses, esse fator depende do prognostico do nível da lesão acometido, tendo em vista que o nível relatado nesta pesquisa foi nível lombar baixo, sendo este o mais funcional na doença. 5. Resultados e Discussão A coluna vertebral é formada por 33 vértebras, onde sete são cervicais, 12 são torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro são vértebras coccigenas, é em cada dois pares de vértebras, existem os discos intervertebrais, formados por uma parte central, o núcleo pulposo que é rico em água e mucopolissacarideos, e outra periférica sendo o anel fibroso, sendo este formado por anéis concêntricos de tecido de colágeno, responsáveis por um percentual de um quarto

10 do crescimento vertebral, a desidratação deste disco pode levar a diminuição do espaço articular. (HEBERT SIZÍNIO, XAVIER RENATO, 2003). Segundo Teresa Pountney (2008), o nível de lesão medular neurológica, define a anormalidade funcional, como os músculos afetados, e a função da bexiga ou do intestino, a função da medula poderá estar prejudicada a um determinado nível, nas lesões baixas, as funções neurológicas podem apresentar-se boas, porém é essencial uma avaliação adequada dos quadris e dos movimentos dos pés, com a finalidade de prevenir deformidades, nesses casos é necessário realizar tratamento com talas e bandagens, para manter uma posição correta, neste caso essas crianças tem um bom prognostico para a marcha independente. Após o nascimento a capacidade da criança de conhecer o mundo ao seu redor, e desenvolver suas individualidades, é frequentemente prejudicada pelas dificuldades que a mesma encontra ao assumir a postura ereta, sentada ou em pé, e ao locomover-se, onde se torna essencial medidas preventivas positivas de uma equipe multiprofissional (SHEPHERD, 1996). Atualmente é consenso geral que a cirurgia para correção do defeito do tubo neural, deverá ser realizada nas primeiras 48 horas após o nascimento afim de preservar a maior quantidade possível de tecidos nervosos funcionates. Acredita-se que o fechamento desta falha reduz de forma considerável, os riscos de infecções e de novas lesões da medula, seguida de paralisia (SHEPERD, 1996). Segundo SHEPHERD (1996), enquanto a criança se desenvolve ela precisa entender a sua deficiência, é preciso que ela tenha experiência ao movimentar-se no espaço, inclusive cair, incentivando atividades capazes de melhorar a autoconfiança durante suas atividades da vida diária, assim como os pais também devem ser orientados a como lidar com a criança. De acordo com a classificação de HOFFER (apud Rocco, Saioto, Fernandes, 2007) existem quatro níveis neurológicos de lesão, favorecendo analise para prognóstico da marcha, no que favorece o nível lombar baixo, apresentando funcionantes os músculos psoas, adutores, quadríceps, flexores mediais do joelho, eventualmente tibial anterior e glúteo médio, no que implica em um bom prognóstico de deambulação, onde a maioria dos pacientes faz uso de órtese suropodálica, apresentando uma marcha comunitária. Dentre a uma série de complicações que pacientes portadores de mielomeningocele podem apresentar alterações ortopédicas, onde estas foram citadas como um fator que influencia negativamente o prognóstico deambulatório, sendo assim, as intervenções cirúrgicas nessas alterações influenciam em um fator positivo no prognóstico deambulatório. Por conta da criança portadora de mielomeningocele passar por longos de períodos de internação hospitalar, devido suas diversas complicações, ocorrerão épocas nas quais a criança terá limitação de liberdade de movimentos, fatores que acarretam um retardo maior no seu desenvolvimento motor, no que se torna indispensável que a criança receba estímulos nociceptivos e motores precocemente, afim de reduzir ao mínimo atrofias ósseas e musculares (SHEPHERD, 1996). Nos casos de alterações em membros inferiores, a indicação de órteses adequada, e de extrema importância, pois permite um efeito positivo na deambulação no qual está mantêm e melhora os parâmetros básicos da marcha, aumentando a mobilidade. Vale ressaltar que em crianças não deambuladoras à densidade óssea mineral e a excreção de cálcio na urina é maior do que nos deambuladores (RAMOS, MACEDO, SCARLATO et.al, 2005). Segundo O SULLIVAN (2004), é necessário desenvolver um plano de intervenção terapêutica inserindo exercícios de pré-deambulação e treino de marcha, com o objetivo de oferecer ao paciente um método de deambulação a qual permita uma independência funcional, com o mínimo de gasto energético possível, estes exercícios preparam o paciente para assumir a posição ereta, desenvolvendo assim um longo trabalho em solo, oferecendo uma base de apoio alargada, é um centro de gravidade mais baixo, progredindo para atividades com bases mais estreitas e centros de gravidade mais altos. 10

11 11 Ao tentar compreender a marcha patológica ou anormal, é necessário ter um conhecimento do caminhar humano normal, de forma que o mesmo seja usado como referência, durante uma avaliação, sendo que a marcha é definida como uma sequência repetitiva de movimentos do membro para avançar o corpo adiante, com segurança, e mínimo gasto de energia (TERESA POUNTNEY, 2008) 6. Conclusão Os resultados finais desta pesquisa possibilitaram dados significativos é positivos, referente as evoluções com o a utilização do treino de marcha em crianças portadoras de Mielomeningocele, visando oferecer para a criança, durante o seu desenvolvimento, ganhos de força muscular, ganho de equilíbrio e coordenação motora, incentivando a posição ortostática, com intuito de favorecer, um bom prognóstico para a marcha, e independência funcional de pacientes portadores de mielomeningocele a nível l5-s1, que se trata do nível baixo de lesão, com prognósticos positivos para a independência motora. Durante a pesquisa da criança portadora de mielomeningocele, foi possível observar as variada disfunções é complicações que estas crianças e futuros jovens, podem apresentar no futuro, umas das principais medidas que vão interferir positivamente na vida destas crianças, será o tratamento conservador, realizando uma avaliação desde o nasciemento, e também um acompanhamento de toda uma equipe multidisciplinar. A fisioterapia tem apresentado um papel muito importante quando se trata de reabilitação em crianças portadoras de disfun ~oes motoras como a mielomeningocele, oferecendo um acompanhamento desde o nascimento até a fase adulta, incentivando a prevenção de deformidades, de morbidades, devido a fraqueza muscular respiratória. Após varias pesquisas, foi possível identificar, os diversos benefícios que estes pacientes, tem apresentado atualmente, melhoras significativas. De acordo com a pesquisa realizada, foi possível comprovar que pacientes acometidos em um nível lombar baixo apresentam funcionantes músculos que são de grande importância para a realização da marcha, possibilitando através dos ganhos de força muscular melhora do controle de tronco, diminuição das bases de membros inferiores que se encontravam alargadas, interferindo no treino com o uso do andador. No que vale ressaltar os benefícios do tratamento fisioterapeutico inseridos continuamente na vida de uma criança com mielomeningocele, até a vida adulta, oferecendo mudanças em sua qualidade de vida, e principalmente a independência funcional. Sugere-se que novos estudos sejam realizados, dando continuidade a fim de acompanhar o prognóstico deambulatório. Referencias BRANDÃO ALINE, FUJISAWA DIRCE, CARDOSO JEFFERSON. Características de crianças com mielomeningocele para a fisioterapia em Curitiba. FISIOTERAPIA EM MOVIMENTO, março de 2009, vol.22. BRUSHINI, Sergio. ORTOPEDIA PEDIÁTRICA, 2º edição, São Paulo: Atheneu, MOORE, Keithl, TV.N Persaud, EMBRIOLOGIA BASICA, 2 edição, São Paulo: Elsevier, MACHADO Angelo, NEUROANATOMIA FUNCIONAL, 2 edição, São Paulo: Atheneu, Starkey Chad, Ryan Jeff, AVALIAÇÃO DE LESÕES ORTOPEDICAS E ESPORTIVAS, 1 edição, São Paulo: Manole, POUNTNEY Teresa, FISIOTERAPIA PEDIATRICA, Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.

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