TUSS TERMINOLOGIA UNIFICADA EM SAUDE SUPLEMENTAR TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS APRESENTAÇÃO 1. INSTRUÇÕES GERAIS

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1 TUSS TERMINOLOGIA UNIFICADA EM SAUDE SUPLEMENTAR TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS APRESENTAÇÃO Informamos que a Tabela utilizada pela Eletrobrás Furnas foi modificada com vistas a implementar a TUSS Terminologia Unificada em Saúde Suplementar, regulamentada pela ANS Agência Nacional de Saúde. A cobrança pelos serviços prestados deverá ser acompanhada dos documentos específicos, ou seja, a Guia de Tratamento Odontológico GTO devidamente assinada pelo beneficiário, a Guia de Autorização Odontológica GAO devidamente preenchida pelo Perito e a Relação de Serviços Ambulatoriais Prestados RSAP como capa de lote. 1. INSTRUÇÕES GERAIS 01. Para efeito da elaboração do orçamento para tratamento dentário, é necessária a apresentação da Carteira de Assistência a Saúde, observando a data da validade e se o beneficiário possui cobertura para odontologia. 02. Tanto na emissão do plano de tratamento quanto na cobrança, através da GTO, solicitamos observar atentamente as instruções de preenchimento do documento, evitando rasuras e a utilização de corretivos. O preenchimento incorreto ou a não identificação do prestador e do usuário, acarretará na sua devolução. 03. A remuneração aos credenciados será baseada exclusivamente nos valores descritos nesta Tabela, e no Coeficiente de Honorários Odontológicos (CHOs), cujo valor poderá ser consultado através da Central RH de Furnas (Ver telefones no item 10). 04. Todos os tratamentos deverão ser previamente autorizados, através da Perícia Inicial, com exceção dos eventos abaixo descritos que, obedecerão aos prazos intervalares pertinentes: Manutenção de Aparelhos Ortodônticos; Raspagem Supra Gengival; Profilaxia Simples; Aplicação Tópica de Flúor; Curativos Sedativos; Radiografias para atendimentos de emergência. 05. É terminantemente proibida a cobrança de qualquer procedimento odontológico sem que tenha havido a conclusão do mesmo. 06. Conforme indicado na coluna Prazo nas tabelas apresentadas a seguir, é importante observar o prazo intervalar entre os procedimentos do mesmo tipo. A repetição de eventos no mesmo elemento ou arcada em períodos inferiores aos estipulados em cada especialidade acarretará em glosa para o credenciado. Casos excepcionais deverão ser comunicados através de laudo justificando o procedimento. 07. O prazo para a realização do tratamento orçado é de 1 (um) ano, contados a partir da emissão da GAO. 08. As GTOs deverão ser cobradas em até 180 (cento e oitenta) dias, contados a partir da realização do serviço. 09. Em todas as solicitações para tratamentos odontológicos, deverão ser informados os elementos, faces, arcadas ou hemi-arcadas envolvidas, bem como o material restaurador. 10. A Tabela de domínio da ANS poderá ser visualizada nos sites específicos abaixo: ANS Agência Nacional de Saúde: Eletrobrás-Furnas:

2 11. Telefones para informações e dúvidas: Central RH: (21) / / Serviço Odontológico do Escritório Central: - Dr. Mario Claus Epstein: (21) / Dr. Luiz Roberto Maia: (21) / Áreas Regionais: Entrar em contato com o Serviço Médico de sua área. PREENCHIMENTO DE GUIAS Solicitamos que todos os documentos descritos abaixo deverão ser preenchidos de forma legível, evitando rasuras e o uso de qualquer tipo de corretivo. GAO Guia de Autorização Odontológica Perito. Deverá ser, obrigatoriamente preenchida pelo perito, em 2 (duas) vias: 1ª via: Entregue ao usuário para as devidas destinações. 2ª via deverá ser encaminhada pelo Perito para Furnas juntamente com o SPO Serviço de Perícia Odontológica (1ª via) e o RSPF Relação de Serviços de Saúde Prestados à Furnas (1ª via), como capa de lote. GTO Guia de Tratamento Odontológico Prestadores. Deverá ser preenchida em 4 vias (utilizar carbono), obedecendo ao seguinte critério: 1ª via: Enviada para Furnas, juntamente com o GAO correspondente. 2ª via: Encaminhada para o Perito para a emissão da GAO. 3ª via: Entregar para o usuário para controle dos CHOs utilizados. 4ª via: Prestador para controle dos eventos faturados. RSAP Relação de Serviços Ambulatoriais Prestados Prestador Deverá ser preenchido em 2 vias: 1ª via: Enviada para Furnas, juntamente com a GTO + GAO. 2ª via: Fica em posse do profissional para controle do prestador. Em caso de consulta sobre o pagamento da fatura, é obrigatória a informação do número do documento. 2. DIAGNÓSTICO Consulta Odontológica 81 1 ano Consulta Odontológica de Urgência Consulta Odontológica de Urgência 24 h Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria Para efeito de Perícia Inicial e Final, nos casos de tratamentos endodônticos, exodontias e trabalhos de prótese, os profissionais deverão apresentar as respectivas radiografias. 2.2 Consulta Odontológica ( ) considera-se a primeira consulta para exames, diagnóstico, plano de tratamento e preenchimento de fichas. A consulta não poderá ser utilizada em substituição a outros procedimentos, tais como manutenções de aparelhos ortodônticos.

3 O prazo intervalar é de 1 (um) ano para o mesmo profissional e não poderá ser cobrada isoladamente na guia GTO. 2.3 Consulta Odontológica de Urgência ( ) considera-se o atendimento emergencial dentro do horário normal de atendimento (de 07:00h às 19:00h) do consultório e a sua cobrança na GTO deverá ser acompanhada de justificativa, com todas as informações pertinentes ao atendimento. 2.4 Consulta Odontológica de Urgência 24 Horas ( ) considera-se o atendimento realizado de 2ª feira à 6ª feira, das 19:00h às 07:00h do dia seguinte e em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados. 2.5 Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria destina-se a avaliação do Perito Credenciado dos tratamentos propostos pelos profissionais credenciados ou de livre-escolha. Nesta avaliação será preenchida pelo Perito a GAO (Guia de Autorização Odontológica). O Perito somente poderá efetuar a Perícia de Acompanhamento ou Final, caso o empregado ou dependente apresentar a Carta de Convocação emitida pela Eletrobrás-Furnas. 3. PREVENÇÃO Aplicação de Cariostático (arcada) 63 6 meses Aplicação de Selantes de Fóssulas e Fissuras 58 1 ano Aplicação Tópica Flúor (arcada) 57 6 meses Controle de Biofilme (Placa Bacteriana) 77 1 ano Remineralização de Esmalte 42 6 meses Teste de Fluxo Salivar 68 1 ano Tratamento Restaurador Atraumático 93 2 anos Dessensibilização Dentária 60 6 meses Raspagem Supra Gengival (arcada) meses Remoção de Fatores de Retenção de Biofilme 93 6 meses 3.1 Aplicações de Cariostático ( ) Só será autorizada para pacientes da faixa etária entre 0 (zero) a 12 (doze) anos. Não poderá haver cobrança concomitante com Aplicação de Selantes de Fóssulas e Fissuras Aplicações de Selantes de Fóssulas ( ) Só será autorizada para elementos decíduos (molares) e permanentes (pré-molares e molares), desde que não tenham sido restaurados, tendo como limite a idade de 15 (quinze) anos. 3.3 Aplicação Tópica de Flúor ( ) Não há limite de idade. 3.4 Controle de Biofilme Placa Bacteriana ( ) Inclui a Higiene e Técnica de Escovação. Limitada as idades de 05 (cinco) e 15 (quinze). 3.5 Remineralização de Esmalte ( ) Só será autorizada em caso de manchas generalizadas, comprovadas através de perícia. O procedimento inclui a profilaxia local e aplicação de verniz com flúor. Deverá ser realizado nas 2 arcadas. Limita-se a idade de 15 (quinze). Grau Testes de Fluxo Salivar ( ) Só será autorizada através de laudo técnico de cirurgião dentista assistente, laudos médicos, radiografias e laudo radiográficos que comprovem que o paciente possui alto índice de cárie e somente em paciente que possuem doença auto imune, diabetes e pacientes que tenham sido submetidos a tratamento quimioterápicos e ou radioterápicos em região de cabeça e pescoço ou que façam uso de medicamentos supressores de saliva. 3.7 Tratamento Restaurador Atraumático ( ) Refere-se a restaurações em Ionômero de Vidro ( / ). Não será autorizado concomitantemente com restaurações em Resina Fotopolimerizável, restaurações em amálgama e restaurações provisórias. 3.8 Remoção de Fatores de Retenção de Biofilme ( ) O código será autorizado uma única vez para as 2 arcadas a cada 6 meses. Adota o mesmo limite de idade do Controle de Biofilme ( ).

4 4. RADIOLOGIA DENTÁRIA Fotografia (máximo 7 ) 20 2 anos Levantamento Radiográfico (ERCAD) ano Modelo de Estudo Ortodôntico anos Radiografia da ATM 3 incidências ano Radiografia da Mão e Punho (carpal) anos Radiografia Bite-Wing meses Radiografia Oclusal anos Radiografia Panorâmica de Mandíbula/Maxila ano (Ortopantomografia) Radiografia Panorâmica de Mandíbula/Maxila c/ traçado ano (Ortopantomografia) Radiografia Periapical Telerradiografia anos Telerradiografia c/ Traçado Cefalométrico anos Tomografia Computadorizada - Feixe Cônico (Cone-Beam) anos 2 arcadas Tomografia Computadorizada - Feixe Cônico (Cone-Beam) anos 1 arcadas Tomografia Computadorizada - Feixe Cônico (Cone-Beam) anos Sextante Tomografia Convencional (Linear ou Multidirecional) anos Traçado Cefalométrico Adicional O prestador cadastrado na especialidade de Radiologia Odontológico somente poderá realizar radiografias periapicais isoladas ou interproximais; os demais exames radiográficos só poderão ser realizados por clínicas radiológicas credenciadas para esta especialidade. 4.2 Fotografia ( ) são específicas para tratamento ortodôntico e são limitadas a 7 (sete) radiografias, sendo 2(duas) extra-orais (frente/perfil) e 5 (cinco) intra-orais (1 sorriso, 2 laterais e 2 oclusais) e são autorizadas uma única vez por aparelho. 4.3 Levantamento Radiográfico - Exame Radiodôntico ( ) só poderá ser realizado por Clínicas Radiológicas Especializadas e equivale a 14 radiografias periapicais + 2 radiografias bitewings. 4.4 Modelo Ortodôntico ( ) específico para tratamento ortodôntico e só poderá ser confeccionado por ortodontistas e clínicas radiológicas especializadas, limitado a 1 (um) modelo por aparelho (par). Não será considerado o aparelho de contenção. Verificar o prazo intervalar. 4.5 Radiografia de Mão e Punho ( ) Limite 15 anos. 4.6 Para efeito de preenchimento do campo 32 da GTO o procedimento Tomografia Computadorizada Cone Bean ( ) deverá considerar os graus abaixo: GRAU DESCRITIVO 1001 Sextante Superior Posterior Direito 1002 Sextante Superior Anterior 1003 Sextante Superior Posterior Esquerdo 1004 Sextante Inferior Posterior Esquerdo 1005 Sextante Inferior Anterior 1006 Sextante Inferior Posterior Direito 1070 Arcada Superior e Inferior 1050 Arco Superior 1060 Arco Inferior 5. PERIODONTIA Aumento de Coroa Clínica ano Cirurgia Periodontal à Retalho (H.A) Ver ano

5 Cunha Proximal meses Enxerto Ósseo Autógeno do Mento (H.A.) anos Enxerto Ósseo Liofilizado (elemento) anos Enxerto Conjuntivo Subeptelial anos Gengivectomia Ver meses Odonto Secção 241 xxx Sepultamento Radicular 125 xxx Regeneração Tecidual Guiada ano Imobilização Dentária (min 3 elem) meses Raspagem Sub Gengival (H.A.) Ver meses Raspagem Supra Gengival (Arcada) Ver meses Tratamento Abcesso Perio Agudo meses Órtese Miorrelaxante ano 5.1 Aumento de Coroa Clínica ( ) consiste na exposição da coroa dental, acompanhada do rebaixamento ósseo. Só será autorizada com finalidade protética. Será obrigatória, para fins de reembolso, a apresentação das radiografias, pré e pós-operatória. Sempre que for indicado o Aumento de Coroa Clínica, não poderá haver indicação concomitante de Gengivectomia ( ). 5.2 Cirurgia Periodontal à Retalho ( ) Hemi-Arcada (448 CHOs) Por elemento (60 CHOs). 5.3 Os códigos / / / só poderão ser realizados por profissionais com especialização em Periodontia. A solicitação deverá ser acompanhada por laudo. 5.4 Enxerto Ósseo do Mento ( ) Será obrigatória a apresentação dos exames radiográficos pré e pós-operatórios. 5.5 Gengivectomia ( ) Por Hemi-Arcada = 180 CHOs / Por elemento = 30 CHOs. 5.6 Sepultamento Radicular ( ) Consiste em retalho mucoperiosteal e nivelamento da raiz residual à crista óssea e subsequente posicionamento do retalho. Será obrigatória a apresentação das radiografias pré e pós-operatória. 5.7 Raspagem Sub-Gengival ( ) Por Hemi-Arcada = 241 CHOs / Por Elemento = 30 CHOs. Quando solicitada não poderá haver indicação concomitante com Raspagem Supra-Gengival ( ). Idade mínima 12 anos. 5.8 Raspagem Supra-Gengival ( ) - Por Arcada = 126 CHOs / Por elemento = 15 CHOs. Quando solicitada não poderá haver indicação concomitante com Raspagem Sub-Gengival. Idade mínima 12 anos. 5.9 Órtese Miorrelaxante ( ) Já incluídos os ajustes necessários. 6. DENTÍSTICA Colagem de Fragmentos Faceta Direta em Resina Foto anos Restauração de Amálgama 1 Face anos Restauração de Amálgama 2 Faces anos Restauração de Amálgama 3 Faces anos Restauração de Amálgama 4 Faces anos Restauração em Ionômero de Vidro 1 Face anos Restauração em Ionômero de Vidro 2 Faces anos Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 Face anos Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 Faces anos Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 Faces anos Restauração Temporária / Tratamento Expectante 69 2 anos 6.1 Os códigos descritos acima serão os mesmos utilizados para Odontopediatria, com exceção do código

6 6.2 Consiste na recolocação de partes do dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo. Será obrigatória a apresentação da radiografia pré e pós-operatória. 6.3 Em todas as restaurações, já estão incluídos os forramentos necessários e polimentos. 6.4 Tanto na emissão do plano de tratamento quanto na cobrança, é obrigatória a indicação do(s) elemento(s) e a(s) face(s) a ser (em) restaurada(s). 6.5 Restaurações em Resina Indireta ( ) refere-se as resinas compostas. Até 2 faces. 7. ENDODONTIA Apicetomia Multirradicular com Obturação Retrograda Apicetomia Multirradicular sem Obturação Retrograda Apicetomia Unirradicular com Obturação Retrograda Apicetomia Unirradicular sem Obturação Retrograda Capeamento Pulpar Direto Clareamento de Dentes Desvitalizados ano Pulpectomia (emergência) Remoção de Corpo Estranho Intracanal Remoção de Núcleo Intracanal Retratamento Endodôntico Birradicular anos Retratamento Endodôntico Multirradicular anos Retratamento Endodôntico Unirradicular anos Tratamento de Perfuração Endodôntica Tratamento Endodôntico Birradicular anos Tratamento Endodôntico Multirradicular anos Tratamento Endodôntico Unirradicular anos 7.1 Em todos os tratamentos endodônticos, serão obrigatórias à apresentação das radiografias préoperatórias para efeito de perícia inicial. Na emissão da GTO referente ao tratamento endodôntico, será obrigatória o envio das radiografias inicial e final. O não encaminhamento das radiografias acarretará na devolução total da fatura. 7.2 Capeamento Pulpar Direto ( ) só poderá ser cobrado quando houver exposição pulpar, e se for utilizado como curativo de demora para avaliação da necessidade do tratamento endodôntico. 7.3 Clareamento de Dentes ( ) só poderá ser realizado em elementos anteriores, incluindo os 1º pré-molares superiores, desde que já tenham sido submetidos a tratamento endodôntico. Máximo de 03 sessões para o prazo. 7.4 Remoção de Corpo Estranho Intracanal ( ) estão enquadrados os cones de prata e instrumentos endodônticos fraturados. Serão exigidos os exames radiográficos pré e pós-operatórios. 8. PRÓTESE DENTÁRIA Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo (sessão) ano Conserto em Prótese Parcial Removível ano Conserto em Prótese Total ano Coroa Provisória meses Coroa Total em Acrílico Prensada anos Coroa Total em Cerâmica Pura anos Coroa Total em Cerômero anos Coroa Total Metálica anos Coroa Total Metalo Cerâmica anos Coroa Total Metalo Plástica - Resina anos Faceta em Cerâmica Pura anos Núcleo de Preenchimento anos Núcleo Metálico anos Onlay / Inlay de Resina Indireta anos

7 Prótese Fixa Adesiva Metalo Cerâmica anos Prótese Fixa Adesiva Metalo Plástica anos Prótese Fixa Metalo Cerâmica (elemento) anos Prótese Fixa Metalo Plástica (elemento) anos Prótese Parcial Rem. Com Encaixe Ver anos Prótese Removível c/ Grampos Bilateral anos Prótese Removível Provisória ano Prótese Total anos Prótese Total Imediata ano Recimentação de Trabalhos Protéticos 84 1 ano Reembasamento Prótese Total / Parcial ano Remoção de Trabalho Protético ano Restauração em Cerâmica Pura anos Restauração Metálica Fundida (RMF) anos 8.1 Caso seja indicada a confecção de Ponte Fixa (Metalo-Plástica ou Metalo-Cerâmica) e, após perícia de avaliação seja constatado que um dos pônticos tenha sido confeccionado como RMF, Coroa Veener ou Coroa Total Metálica, o valor do procedimento levará em consideração o material que efetivamente foi utilizado no elemento. 8.2 Na confecção de qualquer trabalho de prótese, os valores atribuídos ao evento já incluem a cimentação e os ajustes que porventura forem necessários. 8.3 Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo ( ) máximo de 3 (três) sessões. 8.4 Coroa Provisória sem Pino ( ) - só será autorizada uma por elemento, obedecendo ao prazo intervalar. 8.5 Coroa Total em Acrílico Prensada ( ) não poderá ser usada como coroa provisória. 8.6 Coroa Total em Cerômero ( ) estão enquadradas as Coroas em Cerômero, Artglass, Chromasit, Impress. 8.7 Coroa Total Metálica ( ) no código estão enquadradas as Coroas Veener, 3 / 4 ou Coroas 4 / 5. Obedecendo aos mesmos prazos intervalares. 8.8 Faceta em Cerâmica Pura ( ) Só serão autorizadas para elementos anteriores, com exceção dos 1º pré-molares superiores. 8.9 Núcleo de Preenchimento ( ) só será autorizado para elementos posteriores e que tenham sido submetidos a tratamento endodôntico. Para efeito de perícia pré e pós-operatória, será obrigatória a apresentação dos exames radiográficos No código Prótese Adesiva Metalo-Cerâmica e Prótese Adesiva Metalo-Plástica deverá ser considerado apenas o elemento suspenso, portanto a quantidade será sempre 1 (um). Só será autorizada para elementos anteriores, excepcionalmente, mediante apresentação de laudo, poderão ser incluídos os 1º pré-molares superiores e inferiores Prótese Removível c/ Encaixe ( ) os valores do CHOs são de 1750 CHOs para a Prótese e 250 CHOs para as Caixas (fêmea) Remoção de Trabalhos Protéticos ( ) entende-se como a retirada de blocos, coroas e pontes fixas (elementos fixos) desde que não possam ser reaproveitados. 9. ODONTOPEDIATRIA Condicionamento em Odontologia Coroa de Aço em Elementos Decíduos ano Coroa de Policarbonato em Decíduos ano Exodontia de Decíduos Mantenedor de Espaço Fixo ano Pulpotomia em Decíduos 143 -

8 Tratamento Endôntico em Decíduos Aplicação Tópica de Flúor (arcada) 69 6 meses Profilaxia + Polimento (arcada) 69 6 meses Restauração Temporária Expectante As restaurações em amálgama, resinas e resinas fotopolimerizáveis seguem os mesmos códigos e critérios de Dentística. 9.2 Condicionamento em Odontopediatria ( ) limita-se a idade de 5 (cinco) anos incompletos. Máximo 2 (duas) consultas. 9.3 Profilaxia + Polimento ( ) é específico para Odontopediatria, tendo como limite a idade de 11 (onze) anos. 9.4 Restauração Temporária Expectante ( ) só será autorizada para proteção de elementos que foram submetidos a pulpotomias ou tratamentos endodônticos em decíduos. Limitado a 15 (quinze). 10. CIRURGIA BUCO-MAXILO FACIAL Diagnóstico e Tratamento de Estomatite Herpética Alveoloplastia Amputação Radicular Com Obturação Retrógrada Amputação Radicular Sem Obturação Retrógrada Aprofundamento/Aumento de Vestíbulo Biópsia de Boca Bridectomia Cirurgia para Tórus Mandibular - Bilateral Cirurgia para Tórus Mandibular - Unilateral Cirurgia para Tórus Palatino Controle de hemorragia sem Aplicação de Agente Hemostático em Região BMF Exérese ou Excisão de Cistos Odontológicos Exérese ou Excisão de Mucocele (Lábio/Língua) Exérese ou Excisão Rânula Exodontia de Raiz Residual Exodontia Simples de Permanente Frenulectomia Labial Frenulectomia Lingual Incisão e Drenagem Extra-Oral de Abcesso, Hematoma e/ou Fleimão da Região BMF Reimplante Dentário c/ Contenção Remoção de Dentes Inclusos / Impactados Remoção de Odontoma Retirada de Corpo Estranho Oroantral ou Oronasal na região BMF Sutura de Ferida em região BMF Tratamento Cirúrgico de Fístula Buco Sinusal Tratamento de Alveolite Ulectomia / Ulotomia Exodontia Simples de Decíduo Sedação Consciente com Óxido Nitroso e Oxigênio em Pacientes com Necessidades Especiais em Odontologia Estão incluídas nesta especialidade, as cirurgias de pequeno porte, realizadas em consultórios dentários e clínicas odontológicas O enquadramento de procedimentos cirúrgicos de pequeno porte, não encontrados nesta Tabela, deverão ser solicitados diretamente à Furnas.

9 10.3 A autorização de procedimentos cirúrgicos, em que haja necessidade de internação hospitalar, deverá ser solicitada pelo funcionário (a) diretamente a Central RH/Internação para as devidas orientações Nos valores atribuídos aos procedimentos cirúrgicos estão incluídos: infiltração local ou troncular, material utilizado, o ato cirúrgico e os cuidados pré e pós-operatórios, até 10 dias do procedimento No código Sedação Consciente c/ Óxido Nitroso, será exigida laudo e só poderá ser realizado por anestesiologistas ou cirurgião-dentista que tenha realizado curso de capacitação para utilização de óxido nitroso (será exigido o certificado). 11. ORTODONTIA Tracionamento Cir Finalidade Ortodôntica Mantenedor de Espaço Fixo anos Aparelho Extra Bucal anos Aparelho Ortodôntico Fixo / vida Aparelho Ortodôntico Fixo Parcial / vida Bionator de Balters / vida Expansor ou Disjuntor Palatino (Hirax) / vida Manutenção Aparelho Ortodôntico - Fixo dias Manutenção Aparelho Orto Removível dias Modelador Elástico de Bimler / vida Pistas Diretas de Planas Sup / Inf / vida Placa de Hawley anos Placa de Hawley com Torno Expansor anos Plano Inclinado anos Quadrihélice anos 11.1 Para fins de Perícia Inicial, todos os laudos para tratamento ortodôntico deverão conter: Diagnóstico, Tipo de Aparelho, Número de Arcadas e Tempo Provável de Tratamento, sendo obrigatória a apresentação dos exames radiográficos A confecção de um novo Aparelho Ortodôntico (fixo ou móvel), Aparelho Extra-Oral, Aparelho de Contenção ou qualquer tipo de Aparelho Ortodôntico, em caso de perda, dano ou quebra, será de inteira responsabilidade do paciente junto ao profissional assistente, não havendo participação de Furnas em seu custeio, não cabendo nessa circunstância a emissão de nova GAO Nos casos em que o beneficiário seja transferido para outra área, o ortodontista assistente, deverá emitir um laudo descrevendo a evolução do tratamento e entregar toda a documentação radiográfica e modelos, com o objetivo de auxiliar o paciente na continuidade do tratamento com outro profissional Aparelho Ortodôntico Fixo ( ) por arcada. Só será autorizado para pacientes com idade superior a 12 (doze) anos. Casos especiais deverão ser avaliados, obrigatoriamente, pela perícia de Furnas, sendo exigido laudo profissional. Grau 1050 / Aparelho Ortodôntico Fixo Metálico Parcial ( ) por Bracket. Só será autorizado em casos especiais, após avaliação do laudo pelo perito de Furnas. Não poderá ser utilizado em caso de perda ou quebra de bracket em tratamento ortodôntico em andamento. (ver 11.2). Poderá ser utilizado no caso de tracionamento com finalidade ortodôntica Bionator de Balters ( ) - Tratamento ortopédico de Classe II. Autorizado a partir dos 6 (seis) anos. Atua em ambas as arcadas. Grau Modelador Elástico de Bimler ( ) Tratamento ortopédico funcional classe II. Autorizado à partir dos 6 (seis) anos. Atua em ambas as arcadas. Grau Expansor ou Disjuntor Palatino Tipo Haas ou Hirax ( ) Expansão maxilar ortopédica acionado por torno expansor. Autorizado a partir dos 6 (seis) anos. Grau Pistas Diretas Planas ( ) Tratamento Ortopédico Funcional e Correção Mordida Cruzada. Uso a partir dos 6 (seis) anos. Grau 1070.

10 11.10 Placas de Hawley / Barra 3x3 ou 4x4 ( ) Usado para contenção após tratamento ortodôntico. Grau 105/ Placa de Hawley c/ Torno Expansor ( ) Usado para expansão da maxila. A partir dos 6 (seis) anos. Grau Manutenção de Aparelho Ortodôntico Fixo ( ) Por arcada. Limita-se a 30 (trinta) manutenções, não prorrogáveis. Prazo intervalar de 21 (vinte e um) dias. Grau 1050 / Manutenção de Aparelho Ortodôntico Removível ( ) Abrange as 2 arcadas. Limita-se a 30 (trinta) manutenções, não prorrogáveis. Prazo intervalar de 21 (vinte e um) dias. Grau Quadrihélice ( ) Expansão da arcada superior, giro de molares superiores e nas mordidas cruzadas posteriores. Uso a partir dos 6 (seis) anos. Grau Casos especiais deverão ser solicitados para avaliação da Perícia de Furnas O Serviço Odontológico da Empresa deverá ser comunicado caso o paciente falte a mais de 5 (cinco) consultas de manutenção consecutivas, sendo que, caso o tratamento seja interrompido por decisão do paciente, o mesmo perderá o direito a um novo aparelho. 12. IMPLANTODONTIA TABELA TUSS PROCEDIMENTO CHOs PRAZO Implante Ósseo Integrado anos Levantamento Seio Maxilar c/ Osso Autógeno (H.A.) ano Levantamento Seio Maxilar c/ Osso Homólogo (H.A.) ano Levantamento Seio Maxilar c/ Osso Liofilizado (H.A.) ano Reabertura Colocação do Cicatrizador Remoção de Implante Não Ósseo Integrado Enxerto c/ Osso Liofilizado anos Coroa Total Livre (Metalfree) s/ Implante Cerâmica anos Coroa Total Livre (Metalfree) s/ Implante Cerômero anos Prótese Total Imediata ano Reembasamento de Prótese Total / Parcial ano Coroa Provisória s/ Implante meses Coroa Metalo Cerâmica s/ Implante anos Guia Cirúrgico para Implante (H.A.) ano Intermediário Protético p/ Implante anos Overdenture Barra Clipe ou O ring sobre 2 implantes anos Overdenture Barra Clipe ou O ring sobre 3 implantes anos Overdenture Barra Clipe ou O ring sobre 4 implantes anos Prótese Parcial Fixa Implanto Suportada Cerâmica anos 12.1 Furnas Centrais Elétricas custeia a realização de implante ósseo integrado com a utilização obrigatória de kit de materiais cujos componentes estejam devidamente registrados da Agência Nacional der Vigilância Sanitária (ANVISA) O Implante Dentário só será autorizado para o funcionário (a) e seu (sua) cônjuge Furnas paga até 4 (quatro) Implantes por arcada Os valores referentes a todas as fases do Implante serão debitados do saldo odontológico anual do funcionário A participação do beneficiário é de 30% em todos os procedimentos de implantes e próteses sobre implantes O Implante Osseointegrado deverá ser realizado por profissional especialista em Implantodontia, sendo necessário o cadastro do diploma da especialidade em Furnas, tanto para os credenciados quanto para os profissionais livre-escolha O paciente deverá ser informado pelo profissional sobre os riscos e benefícios dos implantes, recomendações pré e pós-cirúrgicos e controles periódicos.

11 12.8 Não será liberado Implantes para os elementos 18 / 28 / 38 / O tratamento deverá ser dividido em 3 fases: - 1ª Fase: Implante Osseointegrado + Enxertos. - 2ª Fase: Colocação dos Intermediários (Cicatrizador) - 3ª Fase: Fase Protética (Provisória e Definitiva) Para efeito de reembolso será obrigatório o envio da radiografia inicial e final do procedimento que está sendo cobrado No Implante Dentário as 2 (duas) primeiras fases serão autorizadas uma única vez por cada elemento, enquanto o prazo intervalar para a próteses é de 3 anos Os implantes não serão autorizados para os pacientes: - Com higiene oral deficiente; - Em tratamento de Radioterapia; - Que façam uso de Biofosfonatos; - Portadores de Distúrbios Ósseos Locais e Sistêmicos A autorização para a realização do implante só será efetuada após laudo completo dos profissionais evolvidos, isto é, laudos radiográficos, laudo do periodontista e laudo do implantodontista assistente Os pacientes diabéticos, hipertensos, cardiopatas e com alteração na estrutura óssea, deverão ser informados pelo profissional assistente, através de documento assinado pelo paciente, que os mesmos apresentam menor índice de sucesso quando comparados com pacientes sem esses quadros clínicos Levantamento do seio maxilar com osso autógeno (H.A.) - Inclui a retirada de osso da área doadora na boca (mento, corpo da mandíbula, linha oblíqua, etc.). Não poderá ser cobrado concomitantemente com: e Levantamento do seio maxilar com osso homólogo (H.A.) - Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento inclusive a utilização de biomateriais; membranas e enxerto; e material de fixação, quando necessários. Não cobrar concomitantemente com: e Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado (H.A.) - Inclui o enxerto alógeno, xenógeno ou biomaterial aloplástico com ou sem utilização de membranas biológicas. Não cobrar concomitantemente com: e Considerar até 02 (dois) dentes contíguos como 01 (um) só elemento Reabertura colocação de cicatrizador ( ). O procedimento poderá ser realizado pelo cirurgião-dentista protesista, desde que o mesmo tenha feito à abertura Coroa provisória sobre implante ( ) Por elemento dentário Os códigos (Overdenture barra clipe ou O ring sobre dois implantes), (Overdenture barra clipe ou O Ring sobre quatro ou mais implantes) e (Overdenture barra clipe ou O Ring sobre três implantes) - Incluem todos os componentes necessários assim como moldagens, ajuste da prótese provisória e definitiva Os códigos / / / são procedimentos exclusivos para implantes dentários.

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