HIPERSENSIBILIDADE ALIMENTAR Os sinais clínicos associados a reações adversas aos alimentos são uma razão comum para os proprietários consultarem seu veterinário. Não é incomum que essa "reação adversa aos alimentos" seja traduzida pelo proprietário como a existência de "alergia ao alimento. No entanto, esta terminologia não está correta, uma vez que reação adversa aos alimentos significa simplesmente qualquer tipo de reação aos alimentos que leva a um quadro clínico,ou resposta anormal atribuída a um alimento, ou aditivo alimentar ingerido, e sua etiologia pode ser diversa. A hipersensibilidade alimentar pode ser dividida em dois grandes grupos: não imunológico, que inclui as categorias de intolerância alimentar, intoxicação alimentar e indiscrição alimentar, e imunológico, que é a verdadeira alergia alimentar. Os sinais clínicos de alergia alimentar, intolerância alimentar, intoxicação alimentar e indiscrição alimentar se sobrepõem e, por essa razão, não é possível separar os dois grupos clinicamente. Em todos os casos, os proprietários podem procurar ajuda veterinária para sinais dermatológicos, gastrointestinais, ou outros sinais. Tem sido sugerido que a maioria das reações adversas aos alimentos deve-se à intolerância a alimentos em vez de alergia alimentar genuína, embora não haja dados para apoiar esta suposição diretamente. A abordagem diagnóstica das reações alérgicas a alimentos inclui história clínica completa, estudos laboratoriais, dietas de eliminação e desencadeamentos cegos com alimentos. GRUPO DE PROBLEMAS NÃO IMUNOLÓGICOS INTOLERÂNCIA ALIMENTAR 1) Reação metabólica ao alimento: As reações alimentares metabólicas podem ocorrer, por exemplo, por erro inato do metabolismo ou excesso de um ingrediente alimentar. Produtos não absorvidos ou indigestíveis (por exemplo,lactose), ou uma deficiência enzimática (lactase) também pode resultar em uma reação metabólica ao alimento. 2) Idiossincrasia alimentar (resposta anormal e particular a um determinado alimento): Isso pode ser parcialmente mecânico (falta de fibra ou ingestão de material não digerível, como ossos). Mas muitos outros itens ingeridos por cães (e gatos) podem causar idiossincrasia alimentar. 3) Reação farmacológica ao alimento: Estimulação farmacológica pode ocorrer quando compostos na comida tem uma ação de droga ou estimulam tal resposta no intestino. 4) Reação pseudo-alérgica: Respostas pseudo-alérgicas induzem histamina (por exemplo, em alimentos com atum) ou degeneração de mastócitos não mediada por IgE (por exemplo, marisco). Este tipo de degeneração de mastócitos não-mediada por IgE é diferente do que em alergia alimentar não-ige, como a doença celíaca. INDISCRIÇÃO ALIMENTAR E INTOXICAÇÃO ALIMENTAR Uma indiscrição alimentar não está relacionada com o alimento ingerido em si. Existe, é claro, alguma sobreposição com alimentos e idiossincrasia. O termo idiossincrasia alimentar pode sugerir único evento (uma reação anormal, particular do indivíduo, a um determinado alimento), enquanto a indiscrição alimentar (ou apetite depravado, pica) pode ser um padrão alimentar normal para um indivíduo. Um cão que é conhecido por comer material anormal (por exemplo, pedras) pode mostrar este comportamento repetidamente independente do fato que dá origem a sinais gastrointestinais. A intoxicação alimentar resulta de um quadro não imunológico direto, pela ação de uma toxina ingerida, uma toxina liberada (por um organismo ingerido, por exemplo, bactérias), ou uma infecção causada por um organismo ingerido. Normalmente, tem um apresentação aguda e poderá se resolver rapidamente por si só ou por tratamentos de curta duração. Por este motivo, é fácil distinguir a intoxicação alimentar de alergia alimentar, porque os sinais resultantes desta última não se resolvem rapidamente, nem com terapia nem por si mesmos. 1
GRUPO DE PROBLEMAS IMUNOLÓGICOS ALERGIA ALIMENTAR Uma alergia alimentar surge quando há uma reação reprodutível a um alimento específico ou aditivo alimentar com um nível imunológico base. Existem dois tipos: uma resposta mediada por IgE, e uma resposta não mediada por IgE. ALERGIA ALIMENTAR MEDIADA POR IgE Acredita-se que a alergia alimentar é, na maioria dos casos, uma reação tipo I mediada por IgE (classificação de Gell & Coombs); no entanto, pode haver casos em que outros tipos de hipersensibilidade podem ocorrer, principalmente respostas tipo III e IV. Com reações de hipersensibilidade tipo I, os mastócitos são sensibilizados por IgE, desencadeados por um alérgeno específico. Quando o mastócito libera seus mediadores farmacológicos, uma resposta inflamatória se seguirá. Os sinais clínicos observados dependem do tecido em que a reação ocorre e podem incluir sinais dermatológicos, respiratórios, gastrointestinais ou uma combinação. Nos cães, os alérgenos comuns são derivados de carne, frango, leite, ovos, milho, trigo,e soja; em contraste, as reações em gatos são mais comuns com laticínios e proteínas de peixe. Como tal, nenhuma proteína particular é especialmente "alergênica". Recentemente, a medida quantitativa de anticorpos IgE específicos a alimentos tem mostrado ser mais preditiva de alergia alimentar sintomática mediada por IgE. Níveis séricos de IgE específica a alimento que excedam os valores diagnósticos indicam que o paciente tem chance maior que 95% de apresentar uma reação alérgica se ingerir o alimento em questão. A determinação da IgE sérica específica auxilia na identificação das alergias alimentares mediadas por IgE de tipo I (a hipersensibilidade Tipo I tem sido a mais freqüentemente observada nos casos de alergia alimentar). A hipersensibilidade alimentar intermédia, também conhecida como reação de hipersensibilidade Tipo II, é provavelmente o resultado de uma fase tardia na desgranulação de células IgE mediadas. ALERGIA ALIMENTAR NÃO MEDIADA POR IGE: ANAFILAXIA Anafilaxia não mediada por IgE ou sensibilidade ao glúten (conhecida em humanos como doença celíaca) muito provavelmente envolve uma reação imunológica do tipo III ou IV, embora alguns acreditem que seja mais uma intolerância do que de natureza imunológica. A doença celíaca é hoje chamada, em humanos, de intolerância ao glúten e não de alergia ao glúten. Contudo, a patogênese da doença celíaca encontrada em humanos é diferente da observada em cães e, em muitos casos, a doença se resolve à medida que os cães envelhecem. Daí a opinião de que o glúten deve ser evitado em todos os casos de doenças gastrointestinais (ou em todos os alimentos para cães) é falha. Como as reações alérgicas nem sempre são imunomediadas, não devem, portanto, necessariamente apresentar aumento do número de anticorpos IgE, e os testes para pesquisa de anticorpos IgE especificos para os antigenos alimentares são utilizados como diferencial. Nestes casos a dieta de eliminação é necessária. SINAIS CLÍNICOS Nos cães, a hipersensibilidade alimentar (ou alergia) é tipicamente uma dermatite pruriginosa não sazonal que é ocasionalmente acompanhada de sinais de disfunção do trato gastrointestinal, e pode ser difícil de diferenciar de doença inflamatória intestinal. Os sintomas da alergia alimentar incluem prurido intenso, comumente em região de face, orelhas, axilas, porções ventrais do corpo e membros. Podem estar presentes malasseziose cutânea e piodermites secundárias, bem como otites externas. As disqueratoses acompanham grande parte dos casos. As lesões incluem alopecia focal ou disseminada, eritema, pápulas, pústulas, crostas, hiperqueratose ou liquenificação, descamação, untuosidade ou ressecamento cutâneo. 2
Em muitos casos os cães com dermatite trofo-alérgica (alergia alimentar) apresentam concomitância com emese, diarréia e cólicas intestinais intermitentes. Na maioria dos casos, os sinais gastrointestinais são causados por indiscrição, intoxicação alimentar e intolerância alimentar. Somente em 10-15% dos casos é causada por uma alergia alimentar de fato. DIFERENCIAÇÃO ENTRE ALERGIA ALIMENTAR E INTOLERÂNCIA ALIMENTAR Os sinais clínicos são bastante variáveis, dependendo da resposta individual, embora o principal sinal clínico seja o prurido. O diagnóstico pode ser difícil, pois não há um teste único disponível para ajudar o clínico a confirmar ou refutar a presença de sensibilidade alimentar. Para o diagnóstico, o clínico, habitualmente, vale-se de vários recursos, incluindo: exames parasitológicos de raspado cutâneo e cultura fúngica de pelos e de escamas (pele), citologia e histopatológico de pele submetida à biopsia (que em geral não demonstram alteração que possa ser considerada patognomônica ou característica da hipersensibilidade alimentar), testes intradérmicos, pesquisa de IgE específica para alérgenos alimentares, e dieta de eliminação seguida pela exposição provocativa. Tanto a intolerância alimentar como a alergia alimentar irão, em princípio, responder quando o alimento anormal é retirado. Quando um paciente não é mais alimentado com uma dieta contendo o ingrediente ofensivo, deve responder favoravelmente, na maioria dos casos, dentro de dias. Além disso, o desafio com a dieta suspeita deve levar a recorrência de sinais clínicos, nas duas condições. A pesquisa de anticorpos IgE especificos para os antigenos alimentares pode auxiliar a diferenciar a alergia alimentar mediada por IgE da intolerância alimentar (um problema não imunológico), e também pode orientar a escolha dos grupos de alimentos a serem incluídos na dieta de eliminação e na exposição provocativa. O diagnóstico da hipersensibilidade alimentar em cães deve ser diferenciado das atopias, dermatite alérgica à picada de pulga, reações adversas a drogas, hipersensibilidade a medicamentos e a parasitos intestinais, pediculose, dermatite alérgica de contato, escabiose, dermatofitose, disqueratinização, foliculite bacteriana e intolerância alimentar. PESQUISA DE IgE ESPECÍFICA PARA ALÉRGENOS ALIMENTARES Os anticorpos IgE especificos para os antigenos alimentares podem ser medidos por ensaio imunoabsorvente ligado a enzima (ELISA) utilizando reagentes policlonais anti- IgE de cães. A resposta alérgica do tipo imediato (tipo I) a alimentos está comumente associada a um nível aumentado de IgE no sangue e à presença de anticorpos IgE específicos para proteínas alimentares. Os antígenos testados incluem alimentos de origem animal: atum, carne bovina, carne de coelho, carne de cordeiro, carne de frango, carne de peru, carne suína, leite de vaca, mix de peixes, ovo de galinha, salmão e truta; e alimentos de origem vegetal: arroz, aveia, batata doce, batata inglesa, cenoura, cevada, ervilha, levedo de cerveja, milho, soja, trigo e vagem. A pesquisa de IgE específica para alérgenos pode ser usada em conjunto com o teste cutâneo intradérmico convencional para identificar com precisão a origem ou as fontes de uma reação alérgica, e como orientação para a dieta de eliminação, seguida ou não pela exposição provocativa. Ao contrário de muitos outros testes séricos de IgE que podem identificar erroneamente a sensibilização à alergia com base na detecção de IgGs alérgeno-específicos, o uso do receptor de alta afinidade de IgE desenvolvido por Heska (fabricante dos testes) garante que falsos positivos resultantes da detecção de IgG não ocorram. 3
DIETA DE ELIMINAÇÃO E EXPOSIÇÃO PROVOCATIVA O diagnóstico definitivo de hipersensibilidade alimentar inclui a dieta de eliminação seguida da exposição provocativa. Preconiza-se a execução da exposição provocativa nos cães em que se obteve a melhora de, pelo menos, 80% do quadro com a retirada do alimento suspeito (vide sugestão ao final do texto). Após a introdução da dieta de eliminação, os animais são reexpostos, consecutivamente, a cada sete dias, aos alimentos consumidos anteriormente, e que foram retirados durante a dieta de eliminação. Durante a reexposição, observava-se uma possível exacerbação do quadro clínico frente a um determinado alimento. Este será incriminado como agente causal quando ocorrer novamente a hipersensibilidade alimentar. CONSIDERAÇÕES FINAIS. A pesquisa de IgE específica para alérgenos alimentares (sorologia ELISA) não pode substituir, isoladamente, a dieta de eliminação de alimentos como teste diagnóstico definitivo de hipersensibilidade alimentar em cães. O Colégio Americano de Dermatologia Veterinária não recomenda o uso isolado de testes de IgE específica para alérgenos alimentares. Recomenda-se a realização de um teste dietético excludente, seguido de provocação provocativa, para animais suspeitos de sofrer de reações adversas aos alimentos. TESTE DE REAÇÃO ALIMENTAR CANINA (FOOD REACTION TEST HESKA) Método: ELISA Preparo de Paciente: Jejum: Desejável de 8 horas. Em casos de pacientes submetidos à corticoterapia, recomenda-se interromper a administração deste medicamento (realizar o desmame terapêutico/redução progressiva de dose) e aguardar de 7 a 10 dias para a coleta do material para realização do teste (exacerbar a resposta frente ao estímulo pelo alérgeno). Os antígenos testados incluem alimentos de origem animal: atum, carne bovina, carne de coelho, carne de cordeiro, carne de frango, carne suína, leite de vaca, mix de peixes, ovo de galinha, carne de peru, salmão e truta; e alimentos de origem vegetal: arroz, aveia, batata doce, batata inglesa, cenoura e cevada. Material: Sangue total (3,0 ml) colhido em tubo de tampa vermelha ou 1,0 ml de soro sem hemólise. Jejum: Desejável de 8 horas. Causas de Rejeição: Hemólise acentuada. Lipemia. Conservação/Armazenamento para Envio: Manter e enviar à temperatura entre 2 e 8ºC (refrigerado) até 24h após a coleta. Acima deste período recomenda-se separa o soro do coágulo. No caso de soro, estável até 48h após a coleta. O soro pode ser congelado, mantendo a estabilidade por até 5 dias. 4
TESTES AUXILIARES EM QUADROS COM ENVOLVIMENTO GASTROINTESTINAL: Hemograma: Alguns achados de exames laboratoriais são controversos. Em cães, a presença de eosinofilia relativa ou absoluta pode indicar a alergia alimentar (WHITE 1988) (em correlação com histórico e achados clínicos). Concentração de fosfato sérico: Acredita-se que o intestino proximal seria o mais envolvido nos casos de alergia alimentar, haja visto que é o local de maior concentração de antígenos. No entanto, sabendo-se que a redução do fosfato sérico tem íntima relação com danos nesta região, a sua diminuição sérica poderia indicar hipersensibilidade alimentar (em correlação com histórico e achados clínicos). Até o momento não existe nenhuma comprovação sobre a sensibilidade desta prova. Histopatológico (pele): GROSS et. al (1992) afirmam que não existe um padrão histopatológico específico na hipersensibilidade alimentar em cães e gatos. Embora os aspectos histológicos eventuais do eczema incluam um infiltrado predominantemente mononuclear, que é sugestivo da participação da hipersensibilidade tardia, este não é o aspecto visto nos estágios iniciais. Nas lesões epidérmicas crônicas, a derme apresenta um padrão de inflamação perivascular superficial que pode se tornar difuso nas lesões mais gravemente inflamadas. Cobalamina (Vit B12): A absorção de cobalamina no intestino delgado pode ser influenciada por diversos fatores e, portanto, pode ser utilizada como marcador indireto de doença GI. A concentração de cobalamina sérica pode propiciar informações sobre o local e a causa da doença intestinal. Em geral há boa disponibilidade de cobalamina nas rações comerciais, assim, sua deficiência alimentar é rara, mais relacionada com alimentação caseira desbalanceada ou vegetariana. Causas de diminuição: Doença do intestino delgado distal ou difusa envolvendo o íleo (p. ex.: doença intestinal inflamatória, linfoma, doença fúngica), crescimento bacteriano excessivo no intestino delgado e IPE (insuficiência pancreática exócrina). Em pacientes com concentração sérica sub-normal deve-se sempre excluir IPE através do teste de imunorreatividade semelhante à tripsina (IST). Folato: a mensuração dos níveis de Ácido Fólico é um teste auxiliar no diagnóstico da síndrome de má-absorção, na avaliação da insuficiência pancreática exócrina, em diarréias de intestino delgado, situações onde há supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID), e perda de peso inexplicável. O Ácido Fólico é absorvido no intestino delgado proximal, especialmente no jejuno. Caso ocorra má absorção no intestino delgado proximal, a concentração sérica do Ácido Fólico pode diminuir, mas o teor de Vit. B12 deve estar normal, uma vez que sua absorção se dá na porção distal do intestino delgado, principalmente no íleo. Quando há má absorção no intestino delgado distal, o teor de Vit. B12 pode estar menor, mas o Ácido Fólico deve estar normal. Se a má absorção for generalizada, poderá haver diminuição de ambas as concentrações. Resultados duvidosos podem ocorrer em animais com IPE. Utilização de Dietas Testes: Suspender o alimento é a primeira medida a ser feita no paciente com forte suspeita de alergia alimentar. No entanto, o sucesso desta medida depende de uma série de fatores. A exclusão correta do antígeno em questão é de fundamental importância. Existem fatores associados que podem agravar os sintomas, por exemplo animais com dermatite atópica que estão com infecções secundárias, persistindo os sintomas mesmo durante a dieta de exclusão. A dieta teste consiste em fornecer ao animal alimentos com os quais o mesmo não teve contato até então, principalmente com relação à proteína deste novo alimento. Para a formulação de uma dieta teste simples utiliza-se um carboidrato que pode ser arroz ou batata, uma proteína que pode ser de carnes leporina (coelho), ovina, frango ou peixe e legumes que podem ser cenoura ou beterraba. Faz-se uso desta alimentação por quatro a seis semanas, sendo que no geral com 15 dias é possível já observar algum resultado com relação à diminuição do aparecimento de lesões de pele e prurido. Utiliza-se para a produção da dieta hipoalergênica o mínimo de aditivos possíveis, como óleo e sal. Durante esta fase não se deve fornecer ao animal nenhum outro tipo de alimento, como petiscos, bolachas, doces etc. Dietas de eliminação comerciais (hipoalergênicas) podem não resultar em melhora apreciável em curto período (às vezes nem em uso prolongado), devido à presença de vários ingredientes alergênicos, como por exemplo, os aditivos alimentares. 5
Referências: 1. Jeffers JG, Shanley KJ, Meyer EK.Diagnostic testing of dogs for food hypersensitivity. J Am Vet Med Assoc. 1991 Jan 15;198(2):245-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2004984 2.Foster AP, Knowles TG, Moore AH, Cousins PD, Day MJ, Hall EJ. Serum IgE and IgG responses to food antigens in normal and atopic dogs, and dogs with gastrointestinal disease. Vet Immunol Immunopathol. 2003 May 12;92(3-4):113-24. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12730012 3. J WILLS; R HARVEY Diagnosis and management of food allergy and intolerance in dogs and cats First published: October 1994 https://doi.org/10.1111/j.1751-0813.1994.tb00907.x 4. P.S. Salzo; C.E. Larsson Hipersensibilidade alimentar em cães Arq. Bras. Med. Vet. Zootec. vol.61 no.3 Belo Horizonte June 2009. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0102-09352009000300012 5. Paul Mandigers i and Alexander J. German Dietary hypersensitivity in cats and dogs. http://www.veterinairneuroloog.nl/content/5-publicaties/1-peer-reviewed-publications/dietary-hypersensitivity-tvd-okt-2010.pdf 6. Renata Rodrigues Cocco, Inês Cristina Camelo-Nunes, Antonio Carlos Pastorino, Luciana Silva, Roseli Oselka S. Sarni, Nelson Augusto Rosário Filho, Dirceu Solé. Abordagem laboratorial no diagnóstico da alergia alimentar. 7. Allercept booklet managing allergies. https://heska.com/documents/allergy/allercept-booklet-managing-allergies-003-0512-pr.aspx?s=c812bc45a132700b3d52f23210ccd66993dc0b45 https://heska.com 8. FERNANDES, Marcos E. Alergia alimentar em cães. Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Saúde Pública. São Paulo 2005. http://www.ebah.com.br/content/abaaaal_4aa/alergiaalimentar-caes 6