1 A01. CNES Atualizado PERTINENTE 3,00 3,00 2 A02.1. CID secundário informado - Pediatria PERTINENTE 1,00 1,00 3 A02.2. CID secundário informado - Obstetrícia PERTINENTE 1,00 1,00 4 A02.3. CID secundário informado - Clínica Médica PERTINENTE 1,00 1,00 5 A02.4. CID secundário informado - Clínica Cirúrgica PERTINENTE 1,00 1,00 6 7 8 9 10 A03. Atualização diária, no Portal CROSS, Módulo Pré-Hospitalar, das informações dos recursos disponíveis para atendimentos às urgências A04. Atendimento de Urgência e Emergência referenciado, mediado pela Central de Regulação, nas 24hs, nos 07 dias da semana A05. Atualização diária, no Portal CROSS, Módulo de Leitos ou Leitos com AIH, da ocupação dos leitos hospitalares A06. Atualização diária, no Portal CROSS, Módulo Ambulatorial, da recepção dos pacientes agendados A07. Disponibilização mensal da agenda, no Portal CROSS, Módulo Ambulatorial 11 A08. Protocolo de Acolhimento e de Classificação de Risco Os relatórios de alterações do CNES, (gerados pelo SCNES) foram anexados pela unidade, referentes à última atualização. No mês de Janeiro a data da última atualização foi 11/02/2017; no mês de Fevereiro a data da última atualização foi 12/03/2017 e no mês de Março a data da última atualização foi 11/04/2017. Os relatórios de alterações do CNES, (gerados pela unidade) foram anexados com as devidas atualizações referentes à RH nos meses de janeiro, fevereiro e março. Observa-se que no período avaliado foram realizadas 22 demissões e 22 admissões de profissionais ligados diretamente à área assistencial. Todos os relatórios estão devidamente assinados e carimbados em papel timbrado da instituição. Durante o trimestre avaliado foram apresentadas 74 AIHs, das quais 69 possuem CID secundário, o que representa 93,24%. Todos os relatórios estão devidamente identificados e assinados. Durante o trimestre avaliado foram apresentadas 79 AIHs, das quais 75 possuem CID secundário, o que representa 94,93%. Todos os relatórios estão devidamente identificados e assinados. Cabe destacar que a instituição não possui leitos de obstetrícia cadastrados no CNES. Durante o trimestre avaliado foram apresentadas 684 AIHs, das quais 671 possuem CID secundário, o que representa 98,09%. Todos os relatórios estão devidamente identificados e assinados. Durante o trimestre avaliado foram apresentadas 957 AIHs, das quais 884 possuem CID secundário, o que representa 92,37%. Todos os relatórios estão devidamente identificados e assinados. No trimestre avaliado das 180 atualizações esperadas, 178 atualizações foram realizadas, atingindo o percentual de 98,89%. No trimestre avaliado, de 1536 solicitações de atendimento pela Central de Regulação de Urgência, 1454 foram respondidas em até 59 minutos e 59 segundos, o que representa um percentual de resposta no prazo de 94,66%. No trimestre avaliado o total de internações foram de 2062 e destas foram informadas em até 24 horas 2.030 atingindo percentual de 98,45%. Nos meses avaliados o total de agendamentos foi de 16.443 e informados dentro do prazo (24h) 15837 agendamentos, atingindo percentual de 96,31%. Durante o período avaliado a instituição disponibilizou 19.088 consultas/exames, no módulo de regulação ambulatorial no Portal CROSS no prazo estabelecido, sendo 19.330 o total de agendas disponibilizadas no período o que representa 98,75%. A instituição anexou no portal o protocolo de ACCR, bem como a estatística mensal de atendimentos em relatórios devidamente carimbados e assinados no período avaliado. Relatório gerado em 11/05/2017 14:26:18 Página 1 de 7
12 A09. Alta Hospitalar Responsável PERTINENTE 2,00 1,00 13 A10. Custos por Absorção A partir do Ano III o indicador atende por Alta Hospitalar Responsável e está sendo avaliado de acordo com critérios de definição apontados pelo Núcleo Técnico de Humanização em consonância à Política de Humanização e a Política Nacional de Atenção Hospitalar, instituída pela Portaria MS nº 3.390, na qual conceitua a Alta Responsável como?processo de planejamento e transferência do cuidado de uma unidade de saúde (hospitalar ou ambulatorial) para outra(s), de modo a propiciar a continuidade do cuidado por meio de: I) orientação de usuários e familiares/cuidadores, reforçando a autonomia do sujeito, proporcionando o autocuidado; II) articulação com os demais pontos de atenção das Redes de Atenção à Saúde, em particular a Atenção Básica; e III) implantação de mecanismos de desospitalização, visando alternativas às práticas hospitalares, como as de cuidados domiciliares pactuados nas Redes de Atenção à Saúde?. Anexo segue o relatório de Acompanhamento do Articulador de Humanização e abaixo as principais observações/recomendações apontadas no referido relatório: A9.1: Revisão de processos de trabalho da equipe hospitalar: Necessidade de pactuar e adequar o Protocolo de Alta Responsável, reavaliando processos internos de comunicação e articulação da equipe multi, bem como discussões conjuntas com os municípios que atendem como referência. Necessidade de fortalecer o trabalho em equipe multi, bem como ampliar o envolvimento da equipe médica no processo de revisão/construção/preenchimento dos instrumentos. A9.2: Orientação e corresponsabilização de usuários e familiares/cuidadores: Aprimorar o processo de orientação ao paciente/família/cuidador, de forma que garanta a autonomia do mesmo para a realização dos cuidados domiciliares e a continuidade da assistência. A9.3: Discussões com os DRSs e municípios de referência: Necessidade de apresentar e discutir o protocolo revisado e o fluxograma proposto de Alta Responsável para/com os municípios dos quais é referência de atendimento (Regiões Central, Centro Oeste e Norte) com o apoio do DRS. A9.4: Organização de Equipes de Alta Responsável: Estabelecimento de rotina e organização da equipe multiprofissional para discussão de casos, construção de PTS e planejamento da alta durante a internação. A instituição anexou no Portal CROSS as planilhas de custos do trimestre avaliado das diferentes áreas. As planilhas estão devidamente identificadas e assinadas. Relatório gerado em 11/05/2017 14:26:18 Página 2 de 7
14 A11. Política Estadual de Humanização (PEH) 15 16 A12. Apresentação das contas hospitalares no mês imediato ao do encerramento da AIH (alta hospitalar) A13. Apresentação das contas ambulatoriais no mês imediato a realização do procedimento (APAC) PERTINENTE 3,00 0,00 PERTINENTE 3,00 3,00 Foi anexado o relatório de Monitoramento do Articulador de Humanização do DRSIII, onde consta a evolução da implantação/implementação das ações em consonância com a Política Estadual de Humanização. Informamos que o relatório está devidamente identificado e assinado. Abaixo segue as principais observações apontadas no relatório: A11.1? Constituição do Centro Integrado de Humanização? CIH instituído com funcionário com dedicação exclusiva para a função. Foi pactuado envio mensal do relatório da CIH. A11.2 - Produção do Plano Institucional de Humanização? Entregue PIH com descrição de ações embasadas nas Políticas Nacional e Estadual de Humanização. A11.3? Implantação de um dos serviços de escuta qualificada (Ouvidoria, Serviço de Atendimento ao Usuário? SAU ou Conte Comigo)- Existe a necessidade de levar este tema para espaços instituídos de conversa para planejamento de ações que visem à melhoria da qualidade prestada (GTH, Colegiados Gestores e outros). Importante relatar e enviar relatório ou memórias das reuniões onde foram pautados e discutidos os relatórios da ouvidoria. Encaminhar também manuais, protocolos, fluxograma e indicadores revisados. A11.4? Visita Aberta ou Ampliada (mínimo de 8 horas, exceto em casos que coloque o paciente e a unidade de atendimento em risco)? A instituição conta com horário de oito horas destinado a visita, exceto em unidade de tratamento intensivo e urgência e emergência, que foram readequados após a discussão com a equipe. Foi pactuado o envio de relatório mensal de acesso constando o número total de visitas no período. Os relatórios estão sendo encaminhados. A11.5? Aplicação da pesquisa de satisfação do usuário? Conforme apontado nos relatórios encaminhados é importante a implementação de ações que visem o aumento das Pesquisas aplicadas com a finalidade de subsidiar as ações que visem a melhoria da qualidade da assistência. Considero também importante a avaliação dos índices positivos ou negativos (aumento ou queda) e pautar em reunião com as equipes avaliadas para que este processo se incorpore em revisão e qualificação no processo de trabalho, isto além da ação do envio das queixas para os coordenadores dos serviços. O CIH em conjunto com o SAU pode contribuir/apoiar esta discussão dos coordenadores com suas equipes. A11.6? Direito a acompanhante? É garantido o direito a acompanhante para as situações previstas em lei e em situações que a equipe avalia como necessário. Foi pactuado encaminhamento mensal de relatório com o número total de acompanhantes no período. O relatório está sendo encaminhado. A11.7? Formulário de classificação de ambiência? Foi orientada a discussão do mesmo em espaços como o GTH, avaliando junto com a gestão as possibilidades de adequação da ambiência A11.8? Existência de Colegiado Gestor? Foi pactuado o envio de registro/memória e lista de presença das reuniões que acontecem durante o mês. A11.9? Integração de no mínimo a uma das Redes Regionais de Atenção a Saúde (temáticas)? Acompanhar processo de implementação da RUE atentando para os fluxos e acessos dos usuários à instituição e atendimento das ações contidas nos respectivos plano da rede. No trimestre avaliado das 1794 AIHs apresentadas, 1001 correspondem ao mês imediato à saída, o que representa um percentual de 55,80%. Cabe destacar que o relatório anexado no Portal CROSS está devidamente identificado e assinado. No trimestre avaliado das 3.419 APACs geradas, 3.419 foram apresentadas no mês correto, o que representa um percentual de 100%. Cabe destacar que o relatório anexado no Portal CROSS está devidamente identificado e assinado. Relatório gerado em 11/05/2017 14:26:18 Página 3 de 7
17 A14. Caracterização correta da internação: Urgência (caráter 2 à 6) / Eletiva (caráter 1) por amostragem 18 A15.1. Comissões - Ética Médica PERTINENTE 0,50 0,50 19 A15.2. Comissões - Controle de infecção hospitalar PERTINENTE 0,50 0,50 20 A15.3. Comissões - Óbito NÃO PERTINENTE 0,50 0,50 21 A15.4. Comissões - Prontuários PERTINENTE 0,50 0,50 22 A16. Comissão Intra-hospitalar de doação de órgãos e tecidos para transplantes Observa-se que o número informado nos relatórios deste indicador diverge do número informado no indicador A.12, Janeiro 571 AIHs apresentadas, fevereiro 553 AIHs apresentadas e março 670 AIHs apresentadas. O período informado no relatório anexado pela instituição no portal do mês de janeiro aponta como número de AIHs com Total de AIH com caracterização correta, as AIHs referentes ao período de 11/2016 a 01/2017, no mês de fevereiro as AIHs referentes ao período de 12/2016 a 02/2017 e no mês de março as AIHs referentes ao período de 01/2017 a 03/2017. Assim esta comissão considera a existência de sobreposição dos meses nos relatórios apresentados e ainda o entendimento equivocado na análise do indicador sendo que o mesmo aponta análise das AIHs apresentadas no trimestre avaliado, fato este que já foi objeto de discussão em avaliações anteriores. Todos os relatórios estão devidamente identificados e assinados. A comissão considera pertinente o indicador, mas considera a observação instrutiva para a melhoria da qualidade do processo. Nas 03 competências a Instituição anexou a Ata/relatório assinado pelo presidente da Comissão. As reuniões da Comissão são realizadas bimestralmente de acordo com cronograma de reuniões anexado. No mês de janeiro não houve reunião, anexado relatório com a justificativa datado de 31/01/2017. No mês de fevereiro a ata/relatório anexado refere-se à reunião ocorrida em 08/02/2017 constando os temas tratados e no mês de março a Instituição anexou ata/relatório datado de 31/03/2017 informando da não realização da reunião visto as mesmas ocorrerem em meses alternados. A Instituição anexou no trimestre avaliado a Ata com lista de presença dos participantes, bem como relatórios com indicadores pertinentes à Comissão, sendo que a mesma reuniu-se em: 01/02, 24/02 e 28/03/2017. A instituição justifica que a reunião referente o mês de janeiro aconteceu no inicio de fevereiro devido a implantação do novo sistema tecnológico de informação. A Instituição anexou no trimestre avaliado a Ata com lista de presença dos participantes, bem como relatórios com indicadores pertinentes à Comissão, sendo que a mesma reuniu-se em: 17/01, 22/03 e 27/04/2017. Observa-se que em fevereiro a ata anexada é de reunião realizada em 22/03/2017, em março a ata anexada é de reunião datada de 27/04/2017. A Comissão entende que em fevereiro não foi realizada reunião. Na ata de janeiro consta a participação de um residente, na de março consta a participação de um interno e na de abril não consta a participação de nenhum profissional da área médica, lembrando que residente, apesar de médico deve estar sempre acompanhado de um preceptor, assim como o interno que ainda não é médico. A Comissão sugere revisão da composição da Comissão de Óbito de acordo com a legislação. No ato da avaliação a instituição apresentou a ata referente ao mês de fevereiro que foi anexada ao sistema. A Instituição anexou no trimestre avaliado as atas com lista de presença dos participantes, bem como relatórios com indicadores pertinentes à Comissão, sendo que a mesma reuniu-se em: 27/01, 09/02 e 31/03/2017. Observa-se nas três competências a ausência do profissional médico nas discussões. A Comissão sugere revisão da composição da Comissão de Prontuários de acordo com a legislação. A instituição informou que já foi solicitada a revisão da comissão. No período analisado, janeiro, fevereiro e março de 2017, consta em todos os meses os relatórios anexados, datados, assinados, identificados, porém não apresenta o timbre da instituição. Em todos os relatórios anexados, o CRM identificado no impresso difere do que consta no carimbo do médico que assina, sendo que o nome em ambos é o mesmo. A instituição justifica que a inadequação devido a mudança do profissional médico. Relatório gerado em 11/05/2017 14:26:18 Página 4 de 7
23 A17. Plano de atendimento a desastres e incidentes com múltiplas vítimas 24 A18.1. Licença de Alvará - VISA PERTINENTE 1,00 1,00 25 A18.2. Licença de Auto de Vistoria do Corpo de Bombeiros - AVCB PERTINENTE 1,00 0,00 26 27 A19. Taxa de suspensão de cirurgia por motivos administrativos (exceto cirurgias ambulatoriais) A20. Taxa de recusa de solicitações de Urgência mediadas pela Central de Regulacao PERTINENTE 5,00 0,00 28 A21. Percentual de Vaga Zero determinada pela Central de Regulação PERTINENTE 5,00 2,00 29 A22. Educação permanente - capacitações e treinamentos 30 A23.1. Balanço Patrimonial - Liquidez Corrente (LC) 31 A23.2. Balanço Patrimonial - Liquidez Geral (LG) PERTINENTE 2,00 0,00 32 A23.3. Balanço Patrimonial - Solvência Geral (SG) A Instituição inseriu no sistema o Plano de Atendimento a Desastres e Incidentes com múltiplas vítimas no trimestre avaliado contemplando eventos externos e internos, sendo que o anexado em janeiro e fevereiro foram revisados e validados em junho de 2015 e o anexado em março foi revisado em 14/março/2017 com previsão de nova revisão em 14/03/2019. A instituição inseriu a licença de funcionamento expedida pela VISA municipal com vigência até 31/03/2017, no mês de março anexou ainda a renovação da licença de funcionamento com validade até 31/03/2018. A instituição não possui Auto de Vistoria do Corpo de Bombeiros (AVCB). A instituição está abrigada em um prédio antigo e vem passando por reformas desde 2014, as reformas foram discutidas com o Corpo de Bombeiros visando à expedição do alvará. Orientamos que seja anexado o andamento para liberação do Auto de Vistoria. No trimestre avaliado, das 1.726 cirurgias SUS agendadas, 47 cirurgias SUS foram suspensas por motivos administrativos, com percentual de 2,72%. Durante o período avaliado das 1.536 solicitações pela Central de Urgência, sendo 1.125 total de recusas, correspondendo a 73,24%. Durante o período avaliado das 556 solicitações da Central de Urgência, 60 foi vaga zero, correspondendo a 10,79%. A instituição anexou listas de presença dos treinamentos realizados no período avaliado, contendo os temas abordados referentes à Educação Continuada e Permanente, sendo reforçada a necessidade de a instituição manter a abordagem dos temas relevantes para o processo do trabalho com relação a qualificação da assistência e da gestão. No período avaliado foi anexado balanço patrimonial referente ao ano de 2015, bem como a planilha de indicadores referente a Liquidez Corrente devidamente assinada e carimbada pelo contador e provedor da Instituição. No mês de janeiro o balanço patrimonial e as planilhas anexadas são referentes ao ano de 2015 e nos meses de fevereiro e março referentes ao ano de 2016. Segundo a Planilha de Indicadores anexada a Instituição encontra-se habilitada neste item. No período avaliado foi anexado balanço patrimonial referente ao ano de 2015, bem como a planilha de indicadores referente a Liquidez Geral devidamente assinada e carimbada pelo contador e provedor da Instituição. No mês de janeiro o balanço patrimonial e as planilhas anexadas são referentes ao ano de 2015 e nos meses de fevereiro e março referentes ao ano de 2016. Segundo a Planilha de Indicadores anexada a Instituição encontra-se não habilitada, em situação deficitária neste item. A Instituição justifica que o não atendimento do índice de liquidez geral pela Entidade se deve ao fato de que a Entidade conta atualmente com um alto grau de endividamento bancário, tributário, trabalhista e com fornecedores. A instituição solicitou a correção dos valores informados no portal referente ao mês de Fevereiro sendo: Ativo Circulante + Realizável a longo prazo = R$ 67.358.724,94 e do Passivo Circulante + Exigível a longo prazo = R$ 92.178.015,02, acatado pela comissão e demonstrado no documento anexado no sistema. No período avaliado foi anexado balanço patrimonial referente ao ano de 2015, bem como a planilha de indicadores referente a Solvência Geral devidamente assinada e carimbada pelo contador e provedor da Instituição. No mês de janeiro o balanço patrimonial e as planilhas anexadas são referentes ao ano de 2015 e nos meses de fevereiro e março referentes ao ano de 2016. Segundo a Planilha de Indicadores anexada a Instituição encontra-se habilitada neste item. Relatório gerado em 11/05/2017 14:26:18 Página 5 de 7
33 A24. Relação de enfermeiros leitos A instituição anexou planilha informando o número total de 59 enfermeiros no mês de janeiro para 160 leitos o que aponta uma relação de 0,37 enfermeiro/leito e nos meses de fevereiro e março 58 enfermeiros para 160 leitos o que aponta uma relação de 0,36 enfermeiro/leito. Todos os relatórios estão devidamente identificados. Mapa de Indicadores/B - Indicadores de Produção Avaliado Como Pontos Possíveis Resultado Observação 34 B01. Taxa de alcance da produção conveniada/contratada PERTINENTE 3,00 1,00 35 B02. Taxa de ocupação (leitos SUS, clínica cirúrgica e clínica médica) PERTINENTE 3,00 3,00 36 B03. Taxa de ocupação de leitos de terapia intensiva - Adulto PERTINENTE 3,00 3,00 37 B04. Tempo médio de permanência - especialidade clínica PERTINENTE 2,00 1,00 38 B05. Tempo médio de permanência - especialidade clínica cirúrgica 39 B06. Tempo médio de permanência - UTI Adulto 40 B07. Taxa de mortalidade institucional PERTINENTE 2,00 0,00 41 B08. Indicadores de infecção hospitalar NÃO A Comissão propõe que a Instituição deva identificar/ avaliar e propor encaminhamentos para melhor desempenho no indicador, aumentando seu percentual de alcance que refletirá diretamente na melhoria de acesso aos serviços oferecidos pelo prestador. Todos os relatórios estão devidamente identificados assinados e carimbados. A comissão sugere a equipe gestora municipal informe apenas o resultado do alcance contratado do bloco ambulatorial. No período, a Instituição apresentou os anexos com o total de 7.047 paciente/dia e 7.558 leitos/dia, que corresponde a 93,24% de ocupação nas referidas clínicas. Os relatórios estão devidamente identificados e assinados. No período, a Instituição apresentou os anexos com o total de 1.237 paciente/dia e 1.260 leitos/dia, que corresponde a 98,17% de ocupação na unidade de UTI adulto. Os relatórios estão devidamente identificados e assinados. A instituição apresentou os anexos com o total de 1.906 pacientes/dia e 260 pacientes com saída no mesmo período, nos três meses avaliados, o que corresponde a 7,33 dias de média de permanência na Especialidade Clínica. Em todos os meses os relatórios estão devidamente identificados, datados e assinados. A instituição apresentou os anexos com o total de 5.151 pacientes/dia e 969 pacientes com saída no mesmo período, no trimestre avaliado, o que corresponde a 5,32 dias de média de permanência na Especialidade Clínica Cirúrgica. Em todos os meses os relatórios estão devidamente identificados, datados e assinados. A instituição apresentou os anexos com o total de 1.237 pacientes/dia e 198 pacientes com saída no mesmo período, no trimestre avaliado, o que corresponde a 6,24 dias de média de permanência na Unidade de Terapia Intensiva Adulto. Em todos os meses os relatórios estão devidamente identificados, datados e assinados. A instituição apresentou os anexos com o total de 192 óbitos e 2.184 saídas no período avaliado, no trimestre avaliado, o que corresponde a uma taxa de mortalidade institucional de 8,79% para o mesmo período. Em todos os meses os relatórios estão devidamente identificados, datados e assinados. Foram anexadas as planilhas da CCIH encaminhadas para o GVE XII de Araraquara. Constata-se que a planilha anexada no mês de março não contempla as informações referentes ao mês, a que está anexa é a mesma que consta no mês de fevereiro. As planilhas estão devidamente identificadas, datadas e assinadas e consta ainda relatório estatístico do período. No ato da avaliação a instituição apresentou o relatório referente ao mês de março que foi anexado ao sistema. Relatório gerado em 11/05/2017 14:26:18 Página 6 de 7
Mapa de Indicadores/B - Indicadores de Produção Avaliado Como Pontos Possíveis Resultado Observação 42 B09. Incidência de queda de paciente NÃO 43 B10. Índice de rotatividade 44 B11. Índice de uso de sala cirúrgica TOTAL 103,00 83,00 A Instituição anexou os relatórios informando que de 13.407 pacientes/dia, ocorreram 09 quedas no período avaliado, totalizando 0,67 quedas por 1.000 pacientes/dia. Os relatórios estão devidamente identificados, datados e assinados. Cabe destacar que no mês de Janeiro o sistema CROSS multiplicou por 100 quando o correto é a multiplicação por 1000, resultando corretamente 0,43. A Instituição anexou os relatórios informando o índice de rotatividade dos leitos SUS no período avaliado, sendo 1.590 saídas com 334 leitos, obtendo índice de rotatividade de 4,76. Os relatórios estão devidamente identificados, datados e assinados No período avaliado foram realizadas 2.319 cirurgias, 450 salas cirúrgicas com índice de uso de sala cirúrgica de 5,15. Todos os relatórios estão devidamente identificados, datados e assinados. 80,58% Observações da Comissão A Comissão refere que o processo de avaliação tem sido realizado de forma a qualificar seus membros, assim como todos os participantes da equipe hospitalar que têm participado das avaliações. É importante destacar que a comissão analisa a qualidade dos documentos apresentados o que contribui para o empenho da Instituição em cumprir os indicadores e também a evolução constatada nos resultados alcançados até o momento. Outra questão que a Comissão considera importante relatar é em relação a continuidade do processo que consideramos cada vez mais inclusivo. Cabe destacar que esta é a primeira avaliação trimestral do Programa Santa Casa Sustentável 2017. A comissão aproveita para reforçar a solicitação da divulgação dos resultados obtidos pela instituição na avaliação realizada pelo Núcleo Executivo. Relatório gerado em 11/05/2017 14:26:18 Página 7 de 7