Protocolo de Atendimento de Luxações do Pé e Tornozelo. Introdução As lesões de Lisfranc são compostas por um grupo de diferentes deslocamentos nas articulações tarso-metatársicas (TMT), parciais ou completas, podendo estar associada a diversas fraturas do médio e antepé. São lesões raras, compreendendo 0,4-% das fraturas-luxações, acometendo especialmente homens jovens. Dentro de lesões associada aos esportes, esta taxa pode chegar a 6.2% das lesões. O mecanismo de trauma pode envolver forças diretas e indiretas. No trauma direto usualmente existe associação à lesão de partes moles. No mecanismo indireto, ocorre um trauma axial combinado à hiperflexão (principalmente) ou extensão do pé, resultando em diferentes formas de luxação, normalmente sem lesão importante de partes moles ou comprometimento vascular associado. Devido ao posicionamento ósseo e rigidezes inerentes às articulações tarsometatársicas centrais, especialmente do segundo metatarso, dificilmente ocorrerá uma luxação de Lisfranc sem qualquer fratura associada (50%) dos casos. Fraturas expostas podem ocorrer em aproximadamente 2% dos casos. 2. Diagnóstico. Exame Físico Edema Incapacidade de deambulação Equimose plantar Testes: compressão da TMT, Manobra de abdução-pronação do pé SINAIS DE ALERTA: Alteração de perfusão e/ou pulso na Art. Tibial Anterior 05/03/208 por 4/03/208
Tipo Documental Sinais de síndrome compartimental. Exposição. 2. Exames de imagem a. Radiografia do pé AP, P, O (sempre que possível, realizar radiografias com carga). O primeiro metatarso deve estar alinhado com a cunha medial, nas bordas lateral e medial (AP + O) A borda medial do segundo metatarso deve estar alinhada com a borda medial da cunha intermedia (AP) A borda medial do quarto metatarso deve estar alinhada com a borda medial do cuboide (O) O primeiro espaço intermetatarsal tem correspondência exata com primeiro espaço intertarsal Fraturas de base dos metatarsos ou dos ossos do tarso, principalmente cuboide, deve levantar suspeita de lesão ligamentar de Lisfranc associada Na dúvida, principalmente em casos de lesões ligamentares sutis, abrir mão de radiografias com carga monopodal e bilaterais comparativas. b. Tomografia Avalia de maneira rápida e eficaz posicionamento ósseo e possíveis fraturas. Indicada principalmente em politraumatizados. c. Ressonância Magnética Indicada para radiografias inconclusivas avalia principalmente extensão da lesão ligamentar e possíveis fraturas ocultas. 05/03/208 por 4/03/208
3. Escore de Risco As luxações TMT não serão habitualmente reduzidas no PS, salvo os casos diagnosticados com lesões vasculonervosas eminentes. Os pacientes com trauma de alta energia, principalmente com historia de trauma direto no pé devem receber cuidadosa avaliação do status vascular e neurológico de maneira continua, a fim de detectar possíveis alterações, que podem ocorrer, por exemplo, nas Síndromes Compartimentais. Pacientes com luxações de alto grau, expostas ou com sinais de comprometimento vasculonervoso devem ser internados pela Emergência e acionada a equipe de Retaguarda cirúrgica ou medico próprio. Luxações Expostas Nas luxações expostas, o paciente deve receber uma limpeza grosseira local com soro fisiológico, curativo estéril (nível ), analgesia segundo demanda (nível ), vacina antitetânica (se paciente descoberto) e antibioticoterapia de acordo protocolo da instituição para Gustillo e Gustillo 2 e 3 (nível ). O médico titular ou a retaguarda de ortopedia deve ser acionado e a internação do paciente com objetivos de resolução cirúrgica imediata deve ser contemplada (2). Esses doentes precisam de redução em ambiente estéril, em centro cirúrgico e sob anestesia. A limpeza cirúrgica com soro fisiológico e desbridamento devem ser seguidas da redução cruenta da luxação. Luxações Fechadas Nas luxações fechadas, o médico atendente deve conversar com o paciente e familiares sobre o quadro, orientando-os sobre a necessidade de redução em ambiente cirúrgico e fixação interna. Essa redução deve ser precoce para se evitar maiores danos de parte moles e articulares. 05/03/208 por 4/03/208
4. Tratamento conservador O paciente será imobilizado e orientado a permanecer sem carga por 4 a 6 semanas, realizando seguimento ambulatorial neste período. Indicado na presença de: Lesão ligamentar pura. Desalinhamento menor que mm/ deslocamento articular menor que 2mm. Coluna medial intacta (Comprimento / estabilidade) sem maiores lesões no mediopé associadas. Nenhum comprometimento vascular ou de partes moles. Contraindicações cirúrgicas. 5. Fluxograma de Atendimento 05/03/208 por 4/03/208
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6. Elaboração do Documento Autores: Fernanda Catena, Nacime Salomão Barbachan Mansur, Tânia Szejnfeld Mann es: Dan Carai Maia Viola; Mario Lenza 05/03/208 por 4/03/208
Informações ao Paciente Luxação da Tarso-metatársica Informações sobre a doença: Você sofreu uma lesão ligamentar na articulação tarso-metatársica. A lesão estável geralmente acontece quando existe uma lesão ligamentar parcial e, por isso, o tratamento pode ser realizado de modo não operatório. O médico que o atendeu no pronto-atendimento conversou com você sobre sua lesão e os desfechos, devendo manter sua imobilização, sem descarga de peso no membro afetado. A lesão que você apresentou tem bom prognóstico de cicatrização se respeitada a imobilização e o acompanhamento ambulatorial com seu médico. Sobre o tratamento: A imobilização indicada serve para proteger a área lesionada evitando o movimento e a dor, ao mesmo tempo em que permite a cicatrização das estruturas danificadas. O tempo de cicatrização das lesões e tempo total de uso da imobilização pode variar de acordo com a lesão apresentada e só poderá ser determinado no acompanhamento com seu médico. Instruções: - Manter o membro elevado sempre que possível - Utilizar a imobilização de maneira contínua. Você deve dormir com a imobilização. - É permitido se locomover normalmente com a imobilização e muletas (ou andadores, ou cadeiras de rodas). - Realizar repouso relativo e não realizar atividades físicas e esportivas. Não dirigir veículos automotores. - Observar a perfusão (coloração) dos dedos e possíveis lesões de pele associadas ao uso contínuo da imobilização. - Não retirar a imobilização sem orientação e reavaliação médica. 05/03/208 por 4/03/208
00 Tipo Documental - Agendar consulta com seu médico ortopedista (particular ou do seu convênio) ou especialista em Pé e Tornozelo através do Indicador Médico. O Indicador Médico pode ser acionado pelo telefone 25-233 ou pelo site www.einstein.br no ícone Encontre um Médico, na aba Cirurgia do Pé. A reavaliação e acompanhamento da sua lesão devem ser realizados no consultório com seu médico de escolha. Essa reavaliação deverá acontecer em até cinco dias, ou antes, disso, conforme a orientação do médico no atendimento inicial no Pronto Socorro. Retorne ao seu médico ou ao pronto atendimento se tiver: - Dor constante e/ou progressiva, dormência ou formigamento persistente. Vermelhidão, calor ou turgor local. Sensação de nova luxação. - Em caso de danificação da imobilização ou novo trauma no membro imobilizado. RESUMO Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO (06/03/208 02:25:55 PM) - Diretriz atendimento nas UPAs de luxação tarso-metatársica. 05/03/208 por 4/03/208