Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Fraturas do cotovelo na criança

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Marina Natália Canário Fortunato
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1 . DEFINIÇÃO Incluímos nestas diretrizes as lesões mais frequentes do cotovelo esqueleticamente imaturo: fraturas supracondilianas do úmero, fratura do côndilo lateral do úmero, fratura da cabeça do rádio e fratura-luxação de Monteggia. 2. DIAGNÓSTICO O exame clínico inicial torna-se primordial, uma vez que existem lesões que podem passar despercebidas nas radiografias. Além disso, uma fratura não diagnosticada no atendimento inicial pode levar a atraso no tratamento adequado e a sequela clínica e funcional definitiva desta articulação. O paciente geralmente já entra no consultório do Pronto Atendimento com o cotovelo semi-fletido, muitas vezes segurando o antebraço do membro afetado. À inspeção estática, em casos de fratura supracondiliana do úmero com mecanismo em extensão do cotovelo (lesão mais comum), dependendo do grau de desvio da fratura pode ser observada uma deformidade do cotovelo com equimose anterior (sinal de Stimson), sinal da prega anterior ou covinha (inferindo fratura com iminência de exposição), edema em graus variáveis. Em suspeita de fratura do côndilo lateral, pode-se observar, também a inspeção estática, um edema e equimose localizados mais lateralmente no cotovelo e, em alguns casos, um aumento da valgismo do cotovelo. Nas fraturas da cabeça do rádio o quadro clínico lateral de edema e equimose assemelha-se a fratura do côndilo lateral. No entanto, a queixa de dor muitas vezes estende-se mais distalmente só que podendo haver acometimento da prono-supinação. 20/08/207 por 23/08/207

2 Nas fraturas-luxação de Monteggia, a dor, edema, equimose e crepitação concentram-se na ulna proximal, podendo ser desde o olécrano até o início da diáfise. A deformidade vai depender da direção da luxação da cabeça do rádio (posterior, medial ou lateral). À palpação de um cotovelo normal, os epicôndilos medial e lateral e o olécrano ficam alinhados e equidistantes quando esta articulação está em extensão total. Quando em flexão, esses três pontos formam um triângulo isósceles. A alteração desse padrão incorre em suspeita de fratura e/ou luxação do cotovelo. A cabeça do rádio pode ser palpável no subcutâneo, distalmente ao epicôndilo lateral e seu movimento livre pode ser detectado com a prono-supinação do antebraço. Devemos nos atentar ao exame neurológico inicial do paciente, buscando ativamente algum déficit sensitivo ou motor dos principais nervos: ulnar, radial (interósseo posterior) e mediano. A radiografia simples em anteroposterior e lateral geralmente define o diagnóstico em fraturas desviadas da região metafisária. Porém em fraturas com desvio mínimo ou fraturas da região fisária, o diagnóstico é desafiador. Nesses casos, torna-se mais importante ainda relacionar o quadro clínico com a suspeita radiológica. As radiografias do cotovelo em incidência obliqua e a do cotovelo contralateral podem ajudar para comparação das estruturas em ossificação ou fechamento da fise. A correta interpretação dos parâmetros anatômicos normais é imprescindível: análise dos núcleos de ossificação, relação da linha umeral anterior com fise do capítulo; alinhamento do eixo do rádio com a fise do capítulo, ângulo de Baumann e os sinais do coxim gorduroso. A tomografia computadorizada tem importância limitada nas lesões do cotovelo esqueleticamente imaturo, uma vez que as regiões não ossificadas também não são visibilizadas nessa modalidade de exame. Em fraturas ocultas em região não ossificada, a Ressonância Magnética pode diagnosticar lesões em que haja muita discordância clínico-radiográfica. 20/08/207 por 23/08/207

3 3. ESCORE RISCO As fraturas supracondilianas do úmero pode ser classificadas por Gartland, que baseia-se no aspecto radiográfico do desvio da fratura e que facilita as decisões de tratamento. São divididas em: tipo I sem desvio; tipo II é desviada mas não translocada com cortical posterior intacta; e o tipo III com interrupção na cortical com deslocamento dos fragmentos. A fratura do côndilo lateral do úmero pode ser utilizado a classificação de Milch, que se baseia na localização da linha de fratura através da epífise da porção distal do úmero. No tipo I a linha de fartura se origina na metáfise, cruza a fase em sentido mais ou menos obliquo e atravessa o centro de ossificação da epífise; no tipo II a linha de fratura se origina na metáfise póstero-lateral, passa dentro do centro de crescimento até o fundo da tróclea. As fraturas da extremidade proximal do rádio podem ser classificadas com base no mecanismo de lesão e no deslocamento da cabeça do rádio em: grupo I fratura com deslocamento primário da cabeça do rádio; grupo II fraturas com deslocamento primário do colo do rádio e grupo III as fraturas por estresse. As fraturas-luxações de Monteggia foi classificado por Bado. Ela divide em tipo I que consiste em luxação anterior da cabeça do rádio com fratura da diáfise da ulna; tipo II que é a combinação de luxação posterior da cabeça do rádio com fratura metafisária ou diafisária da ulna; tipo III consiste em luxação lateral ou anterolateral da cabeça do rádio associado com fratura da metáfise ulnar; e a tipo IV caracterizado por deslocamento anterior da cabeça do rádio com fraturas da ulna e rádio no mesmo nível. 4. TRATAMENTO 20/08/207 por 23/08/207

4 No pronto-socorro, o suporte adequado a criança com fratura no cotovelo deve contemplar analgesia e imobilização em posição confortável da articulação. É preferível na maioria das lesões a colocação de tala gessada com flexão do cotovelo a menos de 90 com o intuito de não comprimir as estruturas já edemaciada a fim de evitar síndrome compartimental. Além disso, avaliação contínua após a imobilização verificando a intensidade da dor, palpação do pulso e coloração das polpas digitais tornase importante para diagnóstico precoce dessa síndrome. Após imobilização também se faz necessário reavaliação do status neurológico para se ter certeza que não houve compressão após manipulação. 20/08/207 por 23/08/207

5 5. FLUXOGRAMA 20/08/207 por 23/08/207

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7 6. MEDIDA DE QUALIDADE Porcentagem de fraturas ocultas do cotovelo diagnosticadas e tratadas precocemente (no primeiro atendimento). 7. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA. Babal JC, Mehlman CT, Klein G. Nerve injuries associated with pediatric supracondylar humeral fractures: a meta-analysis. J Pediatr Orthop. 200 Apr-May;30(3): Rockwood e Wilkins - Fraturas em crianças - Manole ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autores: Fabio Teruo Matsunaga, Helder Henzo Yamada es: Dan Carai Maia Viola e Mario Lenza 20/08/207 por 23/08/207

8 FRATURA DO COTOVELO NA CRIANÇA ORIENTAÇÕES PÓS ALTA HOSPITALAR Informações sobre a doença Você / seu familiar sofreu um trauma no cotovelo e não foram identificados sinais de gravidades que exijam internação ou outros procedimentos adicionais. A hipótese diagnóstica inicial de sua lesão será informada pelo médico que realizou o atendimento e no formulário de alta. Fraturas nos ossos do cotovelo podem não ser observáveis nas radiografias num primeiro momento e após 7 a 4 dias poderão ser notadas em novas radiografias, isso ocorre pela reabsorção óssea que ocorre no foco da fratura. Sobre o tratamento: A imobilização indicada serve para proteger a área lesionada evitando o movimento e a dor, ao mesmo tempo que permite a cicatrização dos tecidos lesados. Quando há ferimentos de pele associados pode ocorrer necrose de pele e/ ou infecção. O tempo de consolidação da fratura e/ ou cicatrização das lesões e tempo total de uso da imobilização pode variar de acordo com a lesão apresentada e só poderá ser determinado no acompanhamento com seu médico. Instruções para a casa: Manter o membro elevado. Realizar repouso relativo e não realizar atividades físicas ou esportes. Não molhar a imobilização, proteja-a com saco plástico para o banho. A higienização da mão imobilizada deverá ser realizada com álcool gel. Observar a perfusão (coloração) do(s) dedo(s) imobilizado(s). Não retirar a imobilização sem orientação e reavaliação médica. Agendar consulta com seu médico ortopedista (particular ou do seu convênio) ou especialista através do Indicador Médico. A reavaliação e acompanhamento da sua lesão devem ser realizados no consultório com seu médico de escolha. Essa reavaliação deverá acontecer em até uma semana ou antes disso, conforme a orientação do médico no atendimento inicial no Pronto Socorro. Retorne ao seu médico ou ao pronto atendimento se tiver: Escurecimento da pele, alteração da temperatura em relação aos outros dedos da mesma mão ou piora da dor. Dor constante e/ou progressiva, dormência ou formigamento persistentes. Em caso de soltura, umedecimento da imobilização ou novo trauma no membro imobilizado. 20/08/207 por 23/08/207

9 00 Tipo Documental RESUMO Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO (20/08/207 04:37:57 PM) - Diretriz de atendimento nas UPAs. 20/08/207 por 23/08/207

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