Prevenção de Infecção do Trato Urinário (ITU) relacionada á assistência á saúde. Definição de ITU-H segundo CDC (NHSN) Critérios de infecção urinária sintomática (ITU-S) Critério I Cultura de urina com >10⁵ UF colônias / ml (até 2 microrganismos) Um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas: Febre (>38ºC); Disúria; Urgência miccional; Frequência miccional; Dor supra-púbica; Aumento da espasticidade muscular (nos casos neurológicos). Critérios II Dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: Febre (>38ºC); Disúria; Urgência miccional; Frequência miccional; Dor supra-púbica Aumento da espasticidade muscular (nos casos neurológicos).
E um dos seguintes: Fita positiva para leucocitoesterase e/ou nitrato; Duas culturas positivas com o mesmo microrganismo (>100 col./ml); Piúria (>10 leucócitos / ml ou > 10 leucócitos / campo); Novo microrganismo (>10³ colônias/ml) na vigência de tratamento para ITU prévia; Presença de microrganismo no GRAM; Médico institui tratamento; Médico fez diagnóstico de ITU. Complicações relacionadas com o uso de dispositivos urinários Infecção do trato urinário Pielonefrite aguda Bacteremia e sepse Formação de incrustações e obstrução do fluxo urinário Estreitamento uretral, prostatite e orquite Aquisição e disseminação de leveduras e bactérias multirresistentes Aumento da mortalidade em pacientes com bacteriúria e SVD Aumento no tempo de internação hospitalar Elevação de custos com antimicrobianos e manejo da sepse Sequelas tardias incluindo osteomielite e meningite metastáticas
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA Caracterizada pela presença de bactérias na urocultura (>100.000 UFC / ml) e ausência de sinais e sintomas clínicos de infecção. Indicação de tratamento: apenas naqueles pacientes com alto risco de desenvolvimento de bacteremia: Transplantados; Neurotropênicos; Gestantes; Pré-operatório de cirurgias urológicas; Pré-operatório de colocação de próteses. Tratamento: de acordo com o antibiograma por 5 dias. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO BAIXO (CISTITE) MULHER GRÁVIDA, PUÉRPERA OU NUTRIZ Realizar Urina I e Urocultura Tratamento: de acordo com antibiograma, levar em conta os potenciais efeitos colaterais fetais na escolha do antimicrobiano. Duração: 7 dias Reavaliar com resultado da cultura e antibiograma e adequar esquema de tratamento se necessário. Colher Urina I, Urocultura + Antibiograma 7 dias após término do tratamento para confirmar cura. Urina I alterada Urocultura Iniciar antibioticoterapia empírica: Amoxacilina + Clavulanato de Potássio Cefalosporina de 2 geração (Axetil Cefuroxima) Ceftriaxona
DOSE DOS ANTIMICROBIANOS (DOSE MÁXIMA) ANTIMICROBIANOS VIA DOSE DILUENTE (ML) TEMPO CEFUROXIMA AMOXACILINA + CLAVULANATO DE POTÁSSIO IV 750 mg q 8/8h 50 a 100 ml SF 0,9% 15 a 60 min. VO 500 mg q 12/12h - - VO 1 g de 8/8h - - IV 1 g de 8/8h CEFTRIAXONA IV 2 g 1x/dia 50 a 100 ml SF 0,9% 100 ml SF 0,9% 30 a 40 min. 15 a 30 min. MULHER NÃO GRÁVIDA A infecção de trato urinário não complicado em mulheres não grávidas não requer a realização de exames laboratoriais. Iniciar antibioticoterapia empírica VO: Sulfametoxazol trimetropima (800mg / 160mg) 12h ou Norfloxacina 400 mg 12h Ácido nalidíxico 500 mg 6h ou Nitrofurantoina 100mg 6h DOSE DOS ANTIMICROBIANOS (DOSE MÁXIMA) ANTIMICROBIANOS VIA DOSE DILUENTE (ML) TEMPO SULFAMETOXAZOL-TRIMETROPIMA OU NORFLOXACINA ÁCIDO NALIDÍXICO OU NITROFURANTOÍNA VO 800 mg/160mg q 12h - - VO 400 mg q 12h - - VO 500 mg q 6h - - VO 100 mg q 6h - -
Tratar por 3 dias Melhora clínica Ausência de melhora clínica realizar Urina I e Urocultura (+) Agente resistente a (+) droga utilizada (+) Agente sensível a droga utilizada (-) Repetir cultura em 48 horas Novo tratamento por 3 dias de acordo com antibiograma Reavaliar o caso ( - ) Clamydia trachomatis Doxiciclina 100mg VO q 12h por 7 dias ou Azitromicina 1g VO dose única Ureaplasma urealitycum Gardnerella vaginalis Mycoplasma hominis DOSE DOS ANTIMICROBIANOS (DOSE MÁXIMA) ANTIMICROBIANOS VIA DOSE DILUENTE (ML) TEMPO DOXICICLINA VO 100 mg q 12h - - AZITROMICINA VO 1 g d.u - -
HOMEM A ITU nos pacientes do sexo masculino está frequentemente associada á hiperplasia prostática Realizar: Urina I Urocultura + Antibiograma Exame clínico da próstata Tratamento de acordo com antibiograma por 7 dias INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ALTO (PIELONEFRITE AGUDA) Na presença de sintomas clínicos sugestivos de Infecção do trato urinário alto, solicitar: urina I / urocultura / hemocultura Iniciar antibioticoterapia VO, IV ou IM de acordo com estado geral do paciente, e reavaliar em 72 h para passar para terapêutica oral. Investigar alterações do trato urinário: obstruções / cálculos Opções para tratamento: Aminoglicosídeo (IV ou IM) - Gentamicina 5 mg/kg, tratar por 14 dias Ciprofloxacina 400 mg IV ou 500 mg VO 12h Ceftriaxona 2g 1x / dia EV * Pacientes com ou sob maior risco de insuficiência renal ou idade > 65 anos, usar somente cefalosporina Ceftriaxona.
DOSE DOS ANTIMICROBIANOS (DOSE MÁXIMA) ANTIMICROBIANOS VIA DOSE DILUENTE (ML) TEMPO GENTAMICINA IV 5 mg/kg 1x ao dia 250 a 500 ml SG 5% 30 min. a 2 horas IV 400 mg q 12h - 60 min. CIPROFLOXACINO VO 500 mg q 12h - - CEFTRIAXONA IV 2 g 1x / dia 100 ml SF 0,9% 15 a 30 min. INFECÇÃO EM PACIENTES COM CATETER URINÁRIO O principal fator de risco para infecção do trato urinário hospitalar é a presença da sonda vesical. Infecção em pacientes com cateter urinário Ausência de sintomas clínicos de infecção Suspeita clínica de ITU Tratamento não indicado Exceção: pacientes de alto risco 1. Transplantados 2. Neutropênicos 3. Gestantes 4. Pré operatório de cirurgias urológicas 5. Pré operatório de colocação de prótese Alteração da Urina I e Urocultura (+) ou Piúria franca Trocar o cateter vesical
Iniciar antibioticoterapia de acordo com antibiograma TRATAMENTO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO RECORRENTE Mais de três ITU/ano relacionadas com coito: realizar profilaxia pós-coito Opções de tratamento: - SMX TMP (800mg / 160mg): 1cp VO d.u. - Cefalosporina de 1ºgeração: 500 mg VO d.u. Mais de três ITU / ano não relacionadas com coito: realizar profilaxia contínua com d.u diária por período de 6 meses a 1 ano Opções de tratamento: - SMX- TMP (400 mg / 80 mg) - Nitrofurantoina (100 mg) - Norfloxacina (200 mg) DOSE DOS ANTIMICROBIANOS (DOSE MÁXIMA) ANTIMICROBIANOS VIA DOSE DILUENTE (ML) TEMPO SULFAMETOXAZOL- VO 800 mg/160mg 1x ao - - TRIMETROPIMA dia CEFALEXINA VO 500 mg 1x ao dia - - NITROFURANTOINA VO 100 mg 1x ao dia - - NORFLOXACINO VO 200 mg 1x ao dia - -
CANDIDÚRIA ASSINTOMÁTICA Ausência de sintomas clínicos, porém com piúria Pacientes de alto risco: 1.Transplantados 2.Pré-operatório de cirurgia urológica 3.Neutropênicos 4.Gestantes 5.Pré-operatório de colocação de prótese Pacientes não pertencentes ao grupo de risco Baixa Contagem de leucócitos na urina Baixa probabilidade Alta contagem de leucócitos na urina Discutir caso a caso a necessidade de tratamento Retirar sonda vesical: aguardar 6h Se possibilidade de ficar sem SV colher Urocultura com SVA. Se impossibilidade de ficar sem SV passar SVD e colher Urocultura. Se Urocultura (-) suspender antifúngico. Se Urocultura (+) tratar anexo I
CANDIDÚRIA SINTOMÁTICA Caraterizada pela presença de sintomas clínicos e piúria Trocar sonda ou retirar o mais breve possível e colher cultura 6h após a troca ou retirada da sonda Indicar tratamento Anexo I
ANEXO I: Tratamento / Diagnóstico de Candidíase Urinária Urocultura 10² UFC/ml cândida Ou Urina I Leveduras, Hifas ou Pseudo- hifas (elementos fungicos) Retirar SVD nova coleta de Urocultura e Urina I com SVA ou trocar SVD S URINA I com elementos fungicos N 1ª escolha: Fluconazol 2ª escolha: Anfotericina B Desoxicolato Discutir com SCIRAS NÃO TRATAR Checar urocultura - Suspender antifúngico + CANDIDA ALBICANS CANDIDA NÃO ALBICANS OUTROS FUNGOS Uso prévio de Azolicos (1ª) Fluconazol (2ª) Anfo B CHECAR ESPÉCIE Dubliensis, Krusei, Glabrata (1ª) Anfo - B Tropicalis, Psilosis, Lusitania, Guililermondi (1ª) Fluconazol Discutir com SCIRAS /Infectologista OBS. Em Gestantes evitar uso de Micafungina. Dar preferência para Anfotericina B.
DOSE DOS ANTIMICROBIANOS (DOSE MÁXIMA) ANTIMICROBIANOS VIA DOSE DILUENTE (ML) TEMPO ANFOTERICINA B DESOXICOLATO IV 0,3 a 0,6 mg/kg 1x ao dia (dose inicial) FLUCONAZOL IV 3 mg/kg 1x ao dia (200-800 mg q 24h) VO 3 mg/kg 1x ao dia (200-800 mg q 24h) 250 a 500 ml 2 a 6 horas SG 5% - 200 mg por hora - - OBSERVAÇÃO: ANFOTERICINA B TRATAMENTO DE 1 A 7 DIAS (CISTITE E PIELONEFRITE) FLUCONAZOL TRATAMENTO DE 14 DIAS (CISTITE E PIELONEFRITE) Fonte: Clinical Practice Guidelines for The Management of Candidiasis Clinical Infectious Diseases ; 2016 ; 62 : 1-50. ELABORAÇÃO PADRONIZAÇÃO DATA REVISÃO Dra. Ana Lucia B. Soares Médica Infectologista SCIRAS Dr. Jose Lídio de Souza Junior Médico Infectologista - SCIRAS Carlos Hilderaldo Masselli Franzoni Farmacêutico - SCIRAS Antônio Marcos Rossi Auditor Interno da Qualidade 11/2017 APROVAÇÃO Dr. Flávio Guimarães Diretor Clínico APROVAÇÃO Dr. Afonso Thadeu, de S. Pannacci Diretor Técnico