INFECÇÕES URINÁRIAS NÃO-COMPLICADAS RECORRENTES EM MULHERES: AUA / CUA / SUFU GUIDELINE (2019)

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1 INFECÇÕES URINÁRIAS NÃO-COMPLICADAS RECORRENTES EM MULHERES: AUA / CUA / SUFU GUIDELINE (2019) Jennifer Anger, MD, MPH; Una Lee, MD; A. Lenore Ackerman, MD, PhD; Roger Chou, MD; Bilal Chughtai, MD; J. Quentin Clemens, MD; Duane Hickling, MD, MSCI; Anil Kapoor, MD; Kimberly S. Kenton, MD, MS; Melissa R. Kaufman, MD, PhD; Mary Ann Rondanina, Ann Stapleton, MD; Lynn Stothers, MD; Toby C. Chai, MD Link: Objetivo Nas últimas décadas, nossa capacidade de diagnosticar, tratar e gerenciar infecções recorrentes do trato urinário (ITU) em longo prazo evoluiu devido a percepções adicionais sobre a fisiopatologia da ITU, uma nova avaliação dos efeitos adversos da terapia antimicrobiana repetitiva ( danos colaterais ), taxas crescentes de resistência bacteriana aos antimicrobianos e melhor relato da história natural e dos resultados clínicos de cistite aguda e ITUS de repetição. Para os fins desta diretriz, o Painel considera apenas episódios recorrentes de cistite não complicada em mulheres. Esta diretriz não se aplica a mulheres grávidas, pacientes imunocomprometidos, aqueles com anormalidades anatômicas ou funcionais do trato urinário, mulheres com rutis devido a auto cateterismo ou cateteres de demora ou aqueles que apresentam sinais ou sintomas de bacteremia sistêmica, como febre e dor no flanco. Essa diretriz também exclui aqueles que buscam prevenção de infecções do trato urinário (ITUs) no contexto operatório ou processual. Neste documento, o termo ITU se referirá à cistite bacteriana aguda, a menos que especificado de outra forma. Introdução A ITU de repetição é uma condição altamente prevalente, cara e onerosa que afeta mulheres de todas as idades, raças e etnias sem levar em conta o nível socioeconômico ou o nível educacional. A incidência e prevalência de ITU de repetição dependem da definição utilizada. Aproximadamente 60% das mulheres sofrerão de cistite bacteriana aguda sintomática durante a vida. Estima-se que 20-40% das mulheres que tiveram um episódio anterior de cistite provavelmente experimentarão

2 um episódio adicional, 25-50% das quais experimentarão múltiplos episódios recorrentes. Os números exatos não são claros, pois a maioria dos estudos epidemiológicos utiliza códigos de diagnóstico que podem superestimar os números verdadeiros devido ao uso excessivo de códigos de ITU e de ruti em pacientes que ainda não foram submetidos a cultura ou avaliação. Independentemente da definição, a avaliação e o tratamento da ITU custam vários bilhões de dólares globalmente por ano, alcançando aproximadamente US $ 2 bilhões por ano somente nos Estados Unidos. Metodologia A revisão sistemática utilizada foi conduzida por uma equipe de metodologia no Centro de Prática Baseada em Evidência do Pacífico Noroeste. Um bibliotecário de pesquisa conduziu buscas em Ovid MEDLINE (1946 a 1 de janeiro de 2018), Cochrane Central Register de Ensaios Controlados (até dezembro de 2017) e Embase (até 16 de janeiro de 2018). Pesquisas de bases de dados eletrônicas foram complementadas pela revisão de listas de referência de artigos relevantes. Uma busca de literatura atualizada foi realizada em 20 de setembro de Usando os critérios pré-especificados, dois pesquisadores revisaram independentemente títulos e resumos de todas as citações. A equipe de metodologia usou um método de duas fases para triagem de artigos de texto completo identificados durante a revisão de títulos e resumos. Na primeira fase, os pesquisadores revisaram artigos de texto completo para identificar revisões sistemáticas para inclusão. Na segunda fase, eles revisaram artigos com textos completos para abordar questõeschave não suficientemente respondidas por revisões sistemáticas publicadas anteriormente, ou publicações recentes para atualizar revisões sistemáticas publicadas anteriormente. Pesquisas de banco de dados resultaram em artigos potencialmente relevantes. Após dupla revisão de resumos e títulos, 214 revisões sistemáticas e estudos individuais foram selecionados para revisão dupla de texto completo, e 65 estudos em 67 publicações foram determinados para atender aos critérios de inclusão e foram incluídos nesta revisão. Outras 10 publicações foram identificadas na pesquisa atualizada da literatura e adicionadas à revisão.

3 Terminologia e Definições Para os fins desta diretriz, o Painel considera apenas episódios recorrentes de cistite não complicada em mulheres. "Descomplicada" significa que o paciente não tem fatores conhecidos que a tornem mais suscetível a desenvolver uma infecção do trato urinário, enquanto "complicada" indica que outros fatores complicadores podem colocar um em maior risco de ITU e diminuição da eficácia do tratamento. Tais fatores complicadores podem incluir uma anormalidade anatômica ou funcional do trato urinário (por exemplo, doença de pedra, divertículo, bexiga neurogênica), um hospedeiro imunocomprometido ou infecção por bactérias resistentes a múltiplas drogas (MDR). Nesta diretriz, o termo ITU se referirá à cistite bacteriana aguda comprovada por cultura e aos sintomas associados, a menos que especificado de outra forma. Sem sintomas, bacteriúria de qualquer magnitude é considerada bacteriúria assintomática (ASB). Embora existam várias definições para o ITU de repetição, esta Diretriz endossa as duas definições mais comumente usadas de dois episódios de cistite bacteriana aguda dentro de seis meses ou três episódios dentro de um ano. Essas definições normalmente consideram esses episódios como infecções separadas com a resolução de sintomas entre os episódios e não incluem aqueles que requerem mais de um tratamento ou múltiplos cursos de antibióticos para resolução sintomática, como pode ocorrer com tratamento inicial ou empírico inapropriado. Qualquer paciente que tenha episódios de cistite aguda sintomática após resolução prévia de sintomas semelhantes preenche os critérios para ITU recorrente. No entanto, deve-se notar que os pacientes inicialmente trataram de cistite bacteriana não complicada, que se repetem rapidamente dentro de duas semanas do tratamento inicial. Após a resolução dos sintomas ou exibir persistência bacteriana sem resolução dos sintomas pode ser reclassificada como complicada e requerer exames de imagem, cistoscopia ou outras investigações adicionais para reservatórios bacterianos. As definições usadas nesta diretriz podem ser encontradas na Tabela 1.

4 Tabela 1: Definições de Diretrizes O paciente-índice para esta diretriz é uma mulher adulta saudável com uma infecção recorrente não complicada do trato urinário Prazo Definição Cistite bacteriana aguda Infecção do trato urinário não complicado Infecção do trato urinário complicada Infecção recorrente do trato urinário Bacteriúria assintomática Uma infecção do trato urinário comprovada em cultura com um patógeno bacteriano associado a sintomas de início agudo, como disúria, em conjunto com graus variáveis de aumento da urgência e frequência urinária, hematúria e incontinência nova ou piorada Uma infecção do trato urinário em um paciente saudável com um trato urinário anatômico e funcionalmente normal e sem fatores conhecidos que a tornariam suscetível a desenvolver uma ITU Uma infecção em um paciente em que um ou mais fatores complicadores podem colocá-la em maior risco de desenvolvimento de uma infecção do trato urinário e, potencialmente, diminuir a eficácia da terapia. Tais fatores incluem o seguinte: Anormalidade anatômica ou funcional do trato urinário (por exemplo, doença de pedra, divertículo, bexiga neurogênica) Hospedeiro imunocomprometido Bactérias resistentes a múltiplas drogas Dois episódios separados de cistite bacteriana aguda e sintomas associados comprovados em cultura dentro de seis meses ou três episódios dentro de um ano Presença de bactérias na urina que não causam doenças ou sintomas O paciente índice desta diretriz é uma mulher adulta saudável com uma infecção do trato urinário recorrente não complicada Paciente Index O paciente indexado para essa diretriz é uma mulher adulta saudável com uma ITU recorrente não complicada. A infecção é comprovada em cultura e está associada a sintomas de início agudo, conforme discutido abaixo. Esta diretriz não se aplica a mulheres grávidas, pacientes imunocomprometidos, com anormalidades anatômicas ou funcionais do trato urinário, mulheres com rutis devido a auto cateterismo ou cateteres de demora ou aqueles que apresentam sinais ou sintomas de bacteremia sistêmica, como febre e dor no flanco. Essa diretriz também exclui aqueles com doença ou doença neurológica relevante para o trato

5 urinário inferior, incluindo neuropatia periférica, diabetes e lesão da medula espinhal. Além disso, esta diretriz não discute a prevenção de ITU em situações operatórias ou processuais. Diagnóstico Tipicamente, para um diagnóstico de cistite, os sintomas de início agudo devem ocorrer em conjunto com a detecção laboratorial de um uropatógeno da urina, tipicamente E. coli (75-95%), mas ocasionalmente outros patógenos, como outras Enterobacteriaceae, P. mirabilis., K. pneumoniae e S. saprophyticus. Outras espécies raramente são isoladas em ITU não complicada. Mais de 95% dos indivíduos com> 10 5 UFC / ml de bactéria em um espécime limpo tiveram bacteriúria definitiva em um espécime cateterizado, enquanto apenas uma minoria dos pacientes com contagem bacteriana mais baixa exibiu crescimento bacteriano a partir de uma amostra de urina cateterizada. Em mulheres sintomáticas, no entanto, vários estudos identificaram subgrupos de mulheres com piúria e sintomas consistentes com uma ITU, mas a contagem de colônias <10 5 UFC / ml na urina anulada. Um estudo com mais de 200 mulheres não grávidas na pré-menopausa que apresentaram pelo menos dois sintomas de cistite aguda comparou as contagens de colônias em uma amostra de urina de coleta média a espécimes obtidos por cateterismo uretral. Aproximadamente 40% das mulheres que tiveram E. coli, estas cresceram a partir de um espécime cateterizado tiveram contagens de colônias <10 5 UFC / ml na amostra. Em vários estudos, um limiar de > 10 2 UFC / ml de E. coli tiveram 88-93% de valor preditivo positivo para bacteriúria em pacientes com alta suspeita de ITU. As contagens de colônias de urina menores (> 10 2 UFC / ml) foram associadas à bacteriúria da bexiga no cateterismo em mulheres sintomáticas com piúria, sugerindo que > 10 2 UFC / ml de um único uropatógeno pode ser um corte mais apropriado em pacientes adequadamente selecionados, nos quais há forte suspeita de infecção. Muitos laboratórios, no entanto, não relatam contagens de colônias <10 3 UFC / ml. Além disso, é provável que o uso rigoroso de um limiar baixo leve ao sobre diagnóstico. Assim, o julgamento clínico que determina quando um resultado de cultura representa uma bacteriúria clinicamente significativa deve levar em

6 consideração a apresentação clínica de um paciente, o método de coleta de urina utilizado e a presença de outros fatores sugestivos, como a piúria. Embora um limiar de 10 5 UFC / ml para o crescimento bacteriano no meio da urina possa ajudar a distinguir a bacteriúria da bexiga da contaminação em mulheres pré-menopausadas assintomáticas, um limiar mais baixo de 10 2 UFC / ml pode ser apropriado em pacientes sintomáticos. Além disso, não foi demonstrado nenhum limiar específico para a contagem de colônias urinárias para identificar aqueles pacientes sintomáticos com risco de progressão para pielonefrite ou aqueles que se beneficiariam de um tratamento antimicrobiano mais agressivo. Diagnóstico Molecular Técnicas independentes e dependentes de cultura sensíveis revelaram que o trato urinário inferior, mesmo em indivíduos saudáveis assintomáticos, abriga uma comunidade microbiana complexa que provavelmente é importante na manutenção da função vesical normal. Assim, na definição mais estrita, todos os indivíduos são provavelmente bacteriúricos. De fato, tem sido sugerido que a bacteriúria assintomática pode proteger pacientes com ITU de repetição de episódios sintomáticos adicionais. Assim, métodos mais sensíveis de detecção de bactérias ou baseados em cultura (por exemplo, sequenciamento de alto rendimento, métodos de detecção baseados em reação em cadeia da polimerase) não são necessariamente benéficos na avaliação diagnóstica de pacientes com suspeita de cistite bacteriana. A detecção sensível de microrganismos provavelmente estará associada a maiores confusões e dilemas diagnósticos, incluindo superdiagnóstico e supertratamento associado. Embora existam algumas evidências precoces de que os métodos de diagnóstico molecular para identificar rapidamente a suscetibilidade aos antibióticos uropatogênicos podem ajudar a evitar o tratamento antimicrobiano tardio ou inapropriado, o impacto de tais testes na precisão do diagnóstico não está documentado e ainda não pode ser recomendado para incorporação na prática clínica. Embora as definições atuais de ITU dependam do princípio improvável de que apenas aqueles organismos detectáveis com cultura baseada em ágar sejam clinicamente preocupantes, o inverso de que todos os organismos detectáveis são patogênicos também é impreciso. Assim, apesar do crescente desejo de diagnóstico preciso de ITU em pacientes com sintomas sugestivos,

7 particularmente aqueles que não têm culturas de urina positivas ou que apresentam sintomas do trato urinário inferior (STUI), deve-se tomar extremo cuidado para evitar a dependência dessa tecnologia. A utilidade permanece não comprovada e o potencial de dano aumentado permanece significativo. Administração Antimicrobiana e a Consideração de Danos Colaterais Nos últimos 20 anos, a resistência antimicrobiana entre os uropatógenos aumentou dramaticamente. Por exemplo, aumentos em isolados de produção de β- lactamase (ESBL) de espectro estendido têm sido descritos entre pacientes com cistite simples aguda em todo o mundo. A ITU não complicada é uma das indicações mais comuns de exposição aos antimicrobianos em mulheres saudáveis. As fluoroquinolonas têm sido associadas à infecção por S. aureus resistente à meticilina e ao aumento da resistência à fluoroquinolona em bacilos gram-negativos, como P. aeruginosa, enquanto cefalosporinas de amplo espectro têm sido associadas a infecções subseqüentes com enterococos resistentes à vancomicina, Klebisiella produtora de ESBL, espécies de Acinetobacter resistentes a β-lactâmicos, e C. difficile. A adesão a um programa de administração antimicrobiana com tentativas de reduzir o tratamento inadequado, diminuir o uso de antibióticos de amplo espectro e adequar o tratamento necessário à menor duração efetiva, pode mitigar significativamente o aumento da resistência às fluoroquinolonas e cefalosporinas. A não adesão às diretrizes para o tratamento da cistite aguda, no entanto, é mais comum em pacientes que têm ITU de repetição do que pacientes com um episódio isolado de cistite aguda. Quando os pacientes apresentam cistite aguda e uma história de ITU de repetição, muitos provedores empregarão estratégias de alongamento do curso antimicrobiano, ampliando o tratamento com antibióticos ou aumentando as doses de antibiótico para cada episódio, apesar da ausência de evidência para apoiar tais práticas. Como os padrões de resistência antimicrobiana variam regionalmente, as recomendações específicas de tratamento para episódios de cistite aguda e profilaxia de ITU de repetição podem não ser apropriadas em todas as comunidades. Os profissionais devem combinar o conhecimento do antibiograma local com a seleção de agentes antimicrobianos com o menor impacto sobre a flora vaginal e fecal normal. Um

8 antibiograma fornece um perfil dos resultados locais de testes de sensibilidade antimicrobiana para microrganismos específicos. Dados agregados de um único hospital ou sistema de saúde são cumulativamente resumidos, geralmente anualmente, fornecendo a porcentagem de um determinado organismo sensível a um determinado antimicrobiano. Os efeitos de antibióticos específicos sobre a flora fecal normal promovem resistência aos medicamentos e aumentam a patogenicidade. Os isolados de E. coli continuam a demonstrar alta suscetibilidade in vitro à nitrofurantoína, fosfomicina e mecillinam. Esses antimicrobianos têm efeitos mínimos sobre a microbiota fecal normal. Em contraste, os agentes antimicrobianos que alteram a flora fecal de modo mais significativo, como trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) e fluoroquinolonas, promovem as taxas de resistência antimicrobiana aumentada. Os cursos intermitentes contínuos de antibióticos em pacientes com ITU recorrente estão associados a eventos adversos significativos, que podem incluir reações alérgicas, toxicidade de órgãos, futuras infecções por organismos resistentes e infecções por C. difficile, particularmente em adultos mais velhos. Assim, esforços substanciais devem ser feitos para evitar tratamentos desnecessários, a menos que haja uma alta suspeita de um episódio de cistite aguda. Mesmo com cursos curtos de antibióticos mais direcionados, múltiplos tratamentos ao longo do tempo podem, em conjunto, impactar tanto o indivíduo quanto a comunidade. De fato, mulheres assintomáticas com história de ITU de repetição randomizadas para tratamento de ASB em um estudo controlado por placebo apresentaram maior probabilidade de apresentar episódios adicionais de cistite sintomática em um ano de acompanhamento do que aquelas randomizadas para placebo. Em um estudo mais longo de dois anos de acompanhamento, mulheres com ITU de repetição tratadas com o objetivo de erradicar a bacteriúria residual demonstraram uma maior prevalência de resistência a antibióticos, uma maior incidência de pielonefrite e uma pior qualidade de vida em comparação grupo sem tratamento.

9 Baseados nos dados encontrados foram orientadas as seguintes recomendações Recomendações Avaliação Clínica 1. Os médicos devem obter um histórico completo do paciente e realizar um exame pélvico em mulheres que apresentam ITU de repetição. 2. Para fazer um diagnóstico de ITU de repetição, os médicos devem ter documentadas culturas de urina positivas associadas a episódios sintomáticos anteriores. 3. Os médicos devem obter estudos repetidos de urina quando uma amostra de urina inicial é suspeita de contaminação, levando em consideração até mesmo a obtenção de uma amostra com cateter. 4. A cistoscopia e a imagem do trato superior não devem ser rotineiramente obtidas nos pacientes que apresentam ITU de repetição, opinião de um expert. 5. Os médicos devem obter urinálise, cultura de urina e sensibilidade em cada episódio de cistite aguda sintomática antes de iniciar o tratamento em pacientes com ITU de repetição. Recomendação Moderada; Nível de Evidência: Grau C. 6. Os médicos podem iniciar tratamento no paciente (tratamento empírico) com quadro agudo de ITU, enquanto aguardam culturas de urina. Recomendação Moderada; Nível de Evidência: Grau C.

10 Bacteriúria Assintomática 1. Os médicos não devem realizar exames de urina de vigilância, incluindo cultura de urina, em pacientes assintomáticos com ITU de repetição. Recomendação Moderada; Nível de Evidência: Grau C. 2. Os médicos não devem tratar a bacteriúria assintomáticas nestes pacientes. Recomendação Forte; Nível de Evidência: Grau B. Tratamento antibiótico 1. Os médicos devem usar a terapia de primeira linha (ou seja, nitrofurantoína, TMP-SMX, fosfomicina) dependente do antibiograma local para o tratamento de ITUs sintomática em mulheres. Recomendação Forte; Nível de Evidência: Grau B. 2. Os médicos devem tratar pacientes com ITU de repetição, que apresentem episódios de cistite aguda, com uma duração tão curta de antibióticos quanto razoável, geralmente não superior a sete dias. Recomendação Moderada; Nível de Evidência: Grau B. 3. Em pacientes com ITU de repetição que experimentam episódios de cistite aguda associados a culturas de urina resistentes a antibióticos orais, os médicos podem tratar com antibióticos parenterais dirigidos por cultura por um período tão curto quanto razoável, geralmente não superior a sete dias, opinião de um expert. Esta revisão sistemática destaca um conceito-chave discutido nas diretrizes da IDSA 2011 para o tratamento da ITU aguda não complicada. Especificamente, se as terapias antimicrobianas para ITU são comparadas com base na eficácia em alcançar a cura clínica e/ou bacteriológica, há relativamente pouco para distinguir um agente do outro. No entanto, as diretrizes da IDSA introduziram os conceitos de prevalência de resistência in vitro e efeitos adversos ecológicos da terapia antimicrobiana ou dano

11 colateral como considerações-chave na escolha dos tratamentos de ITU 91. Os três agentes de primeira linha disponíveis nos Estados Unidos (isto é, nitrofurantoína, TMP- SMX, fosfomicina) são eficazes no tratamento da ITU, mas são menos propensos a produzir danos colaterais do que os agentes de segunda linha. O TMP-SMX não é recomendado para uso empírico em áreas onde as taxas de resistência locais excedem 20%. A Tabela 3 mostra os agentes de primeira linha recomendados pelas diretrizes da IDSA. Terapias de segunda linha ou alternativas incluem agentes β-lactâmicos ou fluoroquinolonas e são geralmente escolhidos devido a padrões de resistência e / ou considerações de alergia. Com exceção da fosfomicina, antibióticos de dose única não devem ser usados no tratamento de pacientes com ITU de repetição. Como observado, os agentes fluoroquinolonas têm perfis potencialmente adversos de efeitos colaterais, incluindo prolongamento do QTc e ruptura dos tendões, e aumento do risco de ruptura da aorta, levando a advertências do FDA nos últimos anos. Tabela 3: Terapia de primeira linha para o tratamento da ITU sintomática não complicada Efeitos do Nitrofurantoína TMP SMX Fosfomicina tratamento Taxa de cura 88 93% % 83 91% Espectro antimicrobiano Estreito: E. coli, S. saprophyticus Uropatógenos típicos Cobre VRE, ESBL, GNRs Dano colateral Não Mínimo Não Resistência X 50y estável e baixo Aumentando Atualmente baixo Dose e duração 100 mg de lance X 5d Um DS BID X 3d Dose única de 3 g Profilaxia antibiótica Após a discussão dos riscos, benefícios e alternativas, os médicos podem prescrever profilaxia antibiótica para diminuir o risco de infecções do trato urinário futuro em mulheres de todas as idades, previamente diagnosticadas com infecções do trato urinário. Recomendação Moderada, nível de Evidência: Grau B. Não foi observada diferença entre o uso da nitrofurantoina versus outros antibióticos, como fosofomicina, sulfametoxazol- trimetropin, norfloxacino e cefaclor em seis estudos avaliados. No entanto em um estudo houve uma leve vantagem da nitrofurantoína VS sulfametoxazol.

12 Os regimes de profilaxia antimicrobiana contínua para mulheres com ITU de repetição foram recomendados por vários ensaios. profilaxia contínua incluem o seguinte: As opções de dosagem para TMP 100 mg uma vez ao dia TMP SMX 40mg / 200mg uma vez ao dia TMP SMX 40mg / 200mg três vezes por semana Nitrofurantoína mono-hidratada / macrocristalina 50 mg por dia Nitrofurantoína mono-hidratada / macrocristalina 100 mg por dia Cefalexina 125 mg uma vez ao dia Cefalexina 250mg uma vez ao dia Fosfomicina 3g a cada 10 dias As instruções recomendadas para a profilaxia antibiótica relacionada à relação sexual incluem tomar uma dose única de um antibiótico imediatamente antes ou depois da relação sexual. Opções de dosagem para profilaxia incluem o seguinte: TMP SMX 40mg / 200mg TMP SMX 80mg / 400mg Nitrofurantoína mg Cefalexina 250mg Profilaxia Não Antibiótica Os médicos podem oferecer profilaxia de cranberry para mulheres com ITU de repetição. Recomendação Condicional; nível de Evidência: Grau C. Tem havido uma crescente preocupação com relação à resistência a antibióticos no contexto de ITU recorrente. Em 2015, a Organização Mundial de Saúde aumentou a conscientização sobre a questão do crescente fenômeno mundial de resistência antimicrobiana através de sua publicação, Plano de Ação Global sobre Resistência Antimicrobiana (AMR). 176 A AMR é um fator que levou a um crescente interesse da comunidade científica em estudar modalidades não antibióticas na prevenção de ruti, incluindo o uso de probióticos e o consumo de produtos de cranberry.

13 Cranberries foram estudados como uma medida preventiva para ITU por décadas, mas recentemente cranberry tem sido objeto de um número crescente de ensaios clínicos randomizados. Esses estudos usaram cranberry em uma variedade de formulações, incluindo suco, coquetel e comprimidos. Acredita-se que os mecanismos de ação propostos estejam relacionados às proantocianidinas (PACs) presentes nos cranberries e sua capacidade de prevenir a adesão de bactérias ao urotélio. Deve-se notar que os PACs são encontrados em concentrações variadas, dependendo da formulação usada, e muitos dos produtos de cranberry usados nos estudos mencionados abaixo foram explicitamente formulados para fins de pesquisa. A disponibilidade de tais produtos para o público é uma limitação severa ao uso de cranberries para a profilaxia de ruti fora do ambiente de pesquisa e deve ser discutida com os pacientes. Os estudos de suco usaram uma variedade de sucos e coquetéis em volumes variados de consumo diário e incluíram cranberry de concentrações variadas dentro do volume total de produto ingerido. Da mesma forma, os comprimidos de cranberry incluem variabilidade na dosagem e não estão sujeitos ao mesmo ambiente regulatório que os antimicrobianos. Muitos estudos não incluem validação da dosagem de PAC. Além disso, estudos clínicos também não relataram efeitos colaterais rotineiramente. A revisão sistemática identificou oito estudos randomizados, incluindo cranberry versus placebo / não cranberry (6 ECRs, um com um braço lactobacillus) e cranberry versus antibióticos (2 ECRs). Quatro ECRs estudaram cranberry em uma forma de bebida, e cinco estudaram comprimidos/cápsulas de cranberry. O risco de viés foi variável nos estudos. Cranberry foi associado com diminuição do risco de experimentar pelo menos uma recorrência de ITU do que placebo ou não cranberry (5 ensaios, RR 0,67, IC 95% 0,54 a 0,83 ARD -11%, 95% CI -16% a 5%). Lactobacilos Embora os probióticos do lactobacilo tenham sido estudados com maior interesse nos últimos anos devido à crescente preocupação com resistência a antibióticos, o Painel não pode recomendar o uso de lactobacilos como agente profilático para ruti,

14 dada a atual falta de dados indicando benefício em comparação a outros agentes disponíveis. Ingestão de Água Aumentada Um risco médio de viés de mulheres com ITUs recorrentes que relataram < 1,5L/ dia de ingestão de líquidos no início do estudo (n = 140, idade média de 36 anos) encontrou aumento da ingestão de água associada a menos recorrências de ITU em comparação com nenhum fluido adicional versus 3,2 episódios de ITU ao longo de 12 meses, p <0,001). O aumento do consumo de água também foi associado com menor probabilidade de ter pelo menos 3 episódios de ITU em 12 meses (<10% versus 88%) e maior intervalo entre episódios de ITU (143 versus 84,4 dias, p <0,001). A intervenção aumentada de ingestão de líquidos foi baseada no fornecimento de três garrafas de 500 ml de água para serem consumidas diariamente. A ingestão diária de líquidos aumentou de 0,9 L / dia para 2,2 L / dia no grupo de consumo de água aumentado em comparação com nenhuma mudança no grupo sem fluidos adicionais. Embora esses dados sejam promissores, nenhuma conclusão pode ser tirada se o aumento do consumo de água é benéfico para mulheres que bebem regularmente quantidades mais elevadas de líquidos do que aqueles relatados neste estudo ou aqueles que podem ter um risco menor de recorrência de ITU. Avaliação de Acompanhamento 1. Os médicos não devem realizar exames de urina ou urocultura após o tratamento se o paciente estiver assintomático, opinião de um expert. 2. Os médicos devem repetir as culturas de urina para orientar o manejo adicional quando os sintomas da ITU persistirem após a terapia antimicrobiana, opinião de um expert.

15 Estrogênio Nas mulheres peri e pós-menopausadas com ITU de repetição, os médicos devem recomendar a terapia de estrogênio vaginal para reduzir o risco de futuras infecções do trato urinário se não houver contraindicação para a terapia com estrogênio. Recomendação Moderada; nível de evidência: Grau B. Os médicos devem recomendar a terapia de estrogênio vaginal a todas as mulheres peri e pós-menopausadas com ruti para reduzir o risco de ruti. Isso contrasta com as formulações orais ou outras formulações de terapia com estrogênio sistêmico, que não demonstraram reduzir a ITU e estão associadas a riscos e benefícios diferentes. Pacientes que se apresentam com ITU de repetição e já estão em terapia com estrogênio sistêmico podem e ainda devem ser colocados na terapia de estrogênio vaginal. Não há risco substancialmente aumentado de eventos adversos. No entanto, a terapia com estrogênio sistêmico não deve ser recomendada para o tratamento da ruti. Múltiplos estudos randomizados utilizando uma variedade de formulações de terapia estrogênica aplicada por via vaginal demonstraram uma diminuição da incidência e do tempo de recorrência de ITU em mulheres hipoestrogênicas.