INVESTIGAÇÃO DE ICTERÍCIA Bruna Zago Munhoz Anasthácia Wiemann Ana Luiza de Azevedo Sílvia Marasco Carlos Kupski UNITERMOS HIPERBILIRRUBINEMIA/fisiopatologia; ICTERÍCIA/diagnóstico diferencial; ICTERÍCIA/investigação. KEYWORDS HYPERBILIRUBINEMIA/pathophysiology; JAUNDICE/differential diagnosis; JAUNDICE/investigation. SUMÁRIO Este trabalho é uma revisão da literatura sobre como investigar a icterícia no paciente adulto. Para isso, é imprescindível entender o metabolismo da bilirrubina, a fisiopatologia da hiperbilirrubinema e reconhecer os principais diagnósticos diferenciais de icterícia no adulto. SUMMARY This article is a literature review on jaundice investigation in adult patients. Therefore, it is necessary for the understanding, knowing about the metabolism of bilirubin and the pathophysiology of hyperbilirrubinemia as well as recognizing the main differential diagnoses of jaundice in adults. INTRODUÇÃO A icterícia é a coloração amarelada da pele, mucosas, esclerótica e fluidos corporais decorrentes da hiperbilirrubinemia. 1 O sinal icterícia em função dos sintomas e de outros sinais associados comporta diferentes diagnósticos etiológicos assim como avaliação e a conduta. 2 O diagnóstico rápido é importante para o prognóstico do paciente. 3 Este artigo é uma revisão da literatura e tem como objetivo investigar os pacientes adultos com icterícia.
Metabolismo da Bilirrubina A bilirrubina é o produto da degradação da hemoglobina nos eritrócitos. Aproximadamente 80% da bilirrubina é formada pela decomposição do grupo heme e o restante vem das moléculas heme em outras proteínas. O heme é convertido para biliverdina que é transformada em bilirrubina. No plasma a bilirrubina se liga à albumina, visto que é insolúvel neste meio. A bilirrubina não conjugada ou indireta (BI) é a bilirrubina ligada à albumina. No hepatócito ocorre a captação da BI, a conjugação, isto é, a BI sofre transformação pela enzima glucoronil-transferase na bilirrubina direta (BD) ou conjugada, tornandose polar e hidrossolúvel e capaz de ser excretada através da bile. A bile, ao ser excretada no lúmen intestinal, é metabolizada por bactérias e forma-se o urobilinogênio que é reabsorvido e excretado na urina e o restante é excretado nas fezes (Figura 1). 1-3,5 O valor normal da bilirrubina total é de 0,2 a 1,0 mg/dl, a bilirrubina conjugada 0,1 a 0,3mg/dL e a bilirrubina não-conjugada 0,2 a 0,8 mg/dl. 1 Figura 1 - Metabolismo da bilirrubina. 6 Fisiopatologia A icterícia é detectável quando os níveis são maiores que 2,5 a 3mg/dL. 1 A hiperbilirrubinemia e a icterícia podem ocorrer através do aumento da produçãode bilirrubina ou através da diminuição da depuração da bilirrubina. A hiperbilirrubinemia não-conjugada ocorre por aumento da produção, captação e conjugação prejudicadas da bilirrubina e a hiperbilirrubinemia
conjugada é decorrente de lesões hepatocelulares ou por obstrução intra ou extra-hepáticas (Tabela 1). 1-4 Tabela 1 - Classificação da icterícia e principais etiologias 4 Hiperbilirrubinemia não- conjugada Aumento da produção: Hemólise imune Hemólise não-imune hereditária: esferocitose, anemia falsiforme Hemólise não-imune adquirida: deficiência de B12-intramedular Captação prejudicada: Insuficiência Cardíaca Shunt Portossistêmico Síndrome de Gilbert Rifampicina Probenicida Conjugação prejucada Síndrome de Gilbert Síndrome de Crigler-Najjar Hipertireoidismo Drogas: Gentamicina, Cetoconazol, Inibidor da Protease, Etinilestradiol Diagnóstico Hiperbilirrubinemia conjugada Padrão Hepatocelular: Hepatite viral, imune, alcoólica Paracetamol Isoniazida Doença de Wilson Febre Amarela Colestase Extra-Hepática: Coledocolitíase Tumores Síndrome de Mirizzi Pancreatite Crônica Doenças Parasitárias Colestase Intra-Hepática: Hepatite viral e alcóolica Cirrose Biliar Primária Lepstospirose Clorpromazina Sepse A anamnese e o exame físico adequados geralmente indicam a etiologia da icterícia. Pacientes com doença aguda podem apresentar febre, calafrios, dor abdominal. O diagnóstico de hepatite viral aguda é sugerido em uma paciente que tem icterícia acompanhada de sinais prodrômicos de febre e hepatomegalia. 1-4 Pacientes com doença aguda podem apresentar febre, calafrios e dor abdominal. Os pacientes com causas não infecciosas de icterícia podem ter perda de peso, mudança do padrão da icterícia ou do prurido. Devemos pesquisar na história do paciente o consumo de álcool e o uso de medicações. Dor abdominal em hipocôndrio direito com náuseas, vômitos, febre, colúria e acolia caracterizando coledocolitíase e se acompanhado de hipotensão e alteração do estado mental sugerindo colangite. A presença de uma vesícula biliar palpável (Sinal de Couvousier-Terrier) indica obstrução por doença maligna. 1-4 O objetivo de solicitar exames laboratoriais é para definir se a hiperbilirrubinemia é de origem pré-hepática, hepática ou pós-hepática. 3 Para iniciar a investigação é necessário solicitar: hemograma, bilirrubinas totais e frações, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina (FA), Gama-glutamil-transferase (Gama-GT), tempo de protrombina (TP). 1-4 O aumento da bilirrubina não conjugada e a detecção da diminuição da hemoglobina no hemograma sugere hemólise. O esfregaço periférico pode mostrar esquizócitos o que indica hemólise intravascular. 1,3-5
As desordens hereditárias associadas ao aumento isolado da bilirrubina não-conjugada são as Síndromes de Gilbert e Síndrome Crigler-Najjar e os distúrbios associados com a hiperbilirrubunemia direta são Rotor e Síndrome de Dubin-Johnson. Cabe ressaltar que entre estas síndromes, a mais frequente é a de Gilbert, que acomete de 7-10% da população. 4 O aumento da bilirrubina conjugada sugere ou lesão hepatocelular ou lesão colestática. Os testes de funcionalidade do hepatócito incluem AST e ALT. A ALT é mais específica do fígado, enquanto a AST pode ser encontrada no fígado e em outros tecidos como o miocárdio, musculoesquelético, rins e cérebro. O aumento das transaminases indica lesão hepática. Entretanto pode não aumentar na doença hepática crônica. Enzimas hepáticas normais sugerem que a icterícia não é devido à lesão hepática e do trato biliar. Na lesão hepatocelular ocorre aumento de 8-10x do valor normal das transaminases. Neste caso devemos solicitar sorologia para hepatites virais, AST/ALT > 2 e história de alcoolismo sugere hepatite alcoólica, pesquisar uso de medicações e outras patologias como Doença de Wilson e Febre Amarela. 2,4 Os marcadores de função hepática incluem albumina, proteínas totais e o TP. A diminuição na produção de proteínas, a hipoalbuminemia e o prolongamento do TP sugerem hipofunção hepática. Não são específicas podendo estar alteradas em outras patologias como a Síndrome Nefrótica e a desnutrição. A fosfatase alcalina é encontrada tanto nos hepatócitos quanto nos canalículos biliares. Aumenta quando a pressão nos canalículos biliares está aumentada e nas doenças infiltrativas hepáticas. É importante confirmar se a origem do aumento da fosfatase alcalina é hepática, para isso solicitamos ou a gama-glutamil transferase ou a 5 -nucleotidase que são produzidas e liberadas pelas células dos ductos biliares. Na lesão colestática espera-se encontrar aumento da fosfatase alcalina e da gama-gt e uma discreta elevação das transaminases de 2-3x o valor normal. 4 A solicitação de exames de imagem mostra-se importante na suspeita de doenças obstrutivas como na coledocolitíase, neoplasia de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma, neoplasia periampular e neoplasia de vesícula biliar. O exame de escolha inicial é a ultra-sonografia que é útil para identificação da dilatação da via biliar e é mais preciso para o diagnóstico de cálculos biliares e para determinar o local da obstrução (Sensibilidade 51 91%). A tomografica computadorizada com contraste intravenoso fornece melhor resolução, permitindo a avaliação da anatomia e visualiza adequadamente o pâncreas, o fígado e a pelve extra-hepática devendo ser realizada em pacientes com baixa probabilidade de obstrução por cálculos. A colangiopancreatografia endoscópica retógrada (CPER) permite a visualização direta da árvore biliar e ductos pancreáticos e é o procedimento de escolha quando suspeitamos de coledocolitíase. Outra vantagem é a intervenção terapêutica, pela extração da
pedra e papilotomia durante o procedimento. É mais caro, associado a complicações como hemorragia, colangite, pancreatite. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) permite a visualização anatômica do sistema ductal biliar, sem necessitar o uso de contraste e sem riscos de complicações como a CPER. 1,3,4 Se os exames de imagem não mostrarem alterações provavelmente tratase de um padrão colestático intra-hepático e devemos excluir hepatite viral (principalmente pelo vírus A no adulto), cirrose biliar primária, gravidez, síndromes paraneoplásicas, leptospirose. (Fluxograma 1). 1,2,4 Fluxograma 1: Investigação de icterícia. 1,2,4 REFERÊNCIA 1. Danielle K. The assessment of jaundice in adults: tests, imaging, differential diagnosis. JAAPA. 2011; 24:44-9. 2. Vidyasagar R, Guruprasad P. Jaundice: applying lessons from physiology. Hepatopancreatobiliary I. Surgery 2008; 27:1. 3. Santos JS, Kemp R, Sankarankutty AK, Salgado Júnior W, et a. Clinical and regulatory protocol for the treatment of jaundice in adults and elderly subjects: A support for the health care network and regulatory system. Acta Cir Bras. 2008;23(Suppl.):133-42.
4. Roy-Chowdhury N, Roy-Chowdhury J. Diagnostic approach to the patient with jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia. Uptodate. Online 20.8. Jun 20, 2011. [uptodated 15 june 2012]. [9 p.] 5. Winger J, Michelfelder A. Diagnostic Approach to the Patient with Jaundice. Prim Care 2011;38:469-82. 6. Hepcentro: hepatologia médica. Disponível em: www.hepcentro.com.br.