SIC CLÍNICA MÉDICA NEFROLOGIA
Autoria e colaboração Natália Corrêa Vieira de Melo Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Ana Cristina Martins Dal Santo Debiasi Graduada pela Faculdade de Medicina de Alfenas. Especialista em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) e em Nefrologia pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Mestre em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica do corpo clínico dos Hospitais A. C. Camargo, São Camilo (Pompeia) e São Luiz. Professora da graduação de Medicina da Universidade do Vale do Itajaí (Univali). Assessoria didática Fabrício Martins Valois Atualização 2017 Ana Cristina Martins Dal Santo Debiasi
Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!
Índice Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia renal... 15 1. Introdução...16 2. Néfrons... 17 3. Vascularização...19 4. Glomérulo...20 5. Membrana basal glomerular... 23 6. Aparelho justaglomerular... 23 7. Túbulo proximal... 25 8. Alça de Henle... 26 9. Túbulo contorcido distal... 28 10. Túbulo conector ou segmento conector... 28 11. Ducto coletor... 28 12. Ação dos diuréticos nos túbulos... 30 Resumo...32 Capítulo 2 - Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia...33 1. Introdução... 34 2. Análise da urina... 34 3. Avaliação da função renal...41 4. Métodos de imagem...44 5. Biópsia renal... 50 Resumo... 52 Capítulo 3 - Distúrbios do potássio...53 1. Introdução aos distúrbios hidroeletrolíticos... 54 2. Distúrbios do potássio... 54 Resumo...77 Capítulo 4 - Distúrbios do sódio...79 1. Introdução...80 2. Hipernatremia...81 3. Hiponatremia... 89 Resumo...100 Capítulo 5 - Distúrbios do cálcio...101 1. Introdução... 102 2. Hipercalcemia... 103 3. Hipocalcemia...111 Resumo... 117 Capítulo 6 - Injúria renal aguda - classificação e diagnóstico... 119 1.D e fi n i ç ã o... 120 2. Avaliação do risco...124 3. Etiologia...125 4. Achados clínicos...133 5. Diagnóstico...135 6. Exames complementares...136 7. Exames de imagem... 142 8. Achados de doenças específicas... 144 9. Biópsia renal...153 Resumo...153 Capítulo 7 - Injúria renal aguda - tratamento e complicações...155 1. Introdução...156 2. Princípios do tratamento...156 3. Tratamento da doença de base...159 4. Profilaxia... 160 5. Complicações graves da IRA... 160 6. Diálise...163 7. Princípios da terapia dialítica... 164 8. Indicação de diálise...167 9. Escolha da técnica de diálise... 168 Resumo... 170 Capítulo 8 - Doença renal crônica - fisiopatologia e classificação... 171 1. Introdução...172 2. Etiologia...173 3. Fisiopatologia...173 4. Estágios...178 5. Exames de imagem...180 6. Diferenças entre IRA e IRC... 182 Resumo... 182 Capítulo 9 - Doença renal crônica - aspectos clínicos e tratamento não dialítico...183 1. Introdução... 184 2. Manifestações e abordagem não dialítica... 184 Resumo... 200 Capítulo 10 - Doença renal crônica - terapia de substituição renal... 201 1. Introdução...202 2. Diálise renal...203
3. Transplante renal...207 4. Outras medidas importantes no portador de doença renal crônica... 208 5. Tratamento conservador...209 Resumo... 210 Capítulo 11 - Introdução às doenças glomerulares... 211 1. Introdução...212 2. Definições e nomenclaturas...213 3. Alterações sugestivas de que a doença renal é de origem glomerular... 216 Resumo... 218 Capítulo 12 - Síndrome nefrótica...219 1. Introdução...220 2. Hipoalbuminemia...221 3. Edema...221 4. Hiperlipidemia e lipidúria...222 5. Avaliação inicial...222 6. Complicações...224 7. Particularidades das glomerulopatias primárias...225 8. Tratamento geral... 237 Resumo...238 Capítulo 13 - Síndrome nefrítica...241 1. Introdução...242 2. Exames complementares na síndrome nefrítica aguda... 243 3. Princípios do tratamento...244 4. Causas de síndrome nefrítica aguda...244 Resumo...248 Capítulo 14 - Glomerulonefrite rapidamente progressiva... 249 1. Introdução...250 2. Causas...252 Resumo... 257 Capítulo 15 - Hematúria e proteinúria isoladas... 259 1. Hematúria...260 2. Proteinúria isolada...263 Resumo...265 Capítulo 16 - Envolvimento glomerular em doenças sistêmicas... 267 1. Microangiopatias trombóticas renais...268 2. Doenças glomerulares de depósito...271 3. Doenças sistêmicas associadas a glomerulopatias... 274 Resumo...286 Capítulo 17 - Doenças tubulointersticiais... 289 1. Introdução...290 2. Etiologia... 291 3. Achados clínicos...292 4. Necrose de papila...293 5. Nefrite intersticial aguda...293 6. Nefrite tubulointersticial crônica...295 7. Distúrbios tubulares específicos... 300 Resumo...308 Capítulo 18 - Doença renovascular isquêmica...309 1. Introdução... 310 2. Etiologia...312 3. Diagnóstico clínico... 314 4. Exames complementares...315 5. Diagnóstico diferencial... 318 6. Tratamento... 318 Resumo...321 Capítulo 19 - Transplante renal... 323 1. Introdução...324 2. Tipos de transplante...324 3. Sistema HLA...324 4. Indicações... 325 5. Contraindicações... 325 6. Doadores de rim... 325 7. Imunologia do transplante...326 8. Drogas imunossupressoras... 327 9. Medicações e seus principais efeitos colaterais...328 10. Complicações pós-transplante...330 11. Complicações cirúrgicas... 335 12. Neoplasias... 335 13. Vacinação... 335 Resumo... 336
Rodrigo Antônio Brandão Neto Natália Corrêa Vieira de Melo Ana Cristina Martins Dal Santo Debiasi A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) é definida como uma síndrome na qual a injúria glomerular é tão aguda e grave que a função renal se deteriora em dias a poucas semanas. Nela, a principal característica é a presença de crescentes extracapilares (>50%) ao exame histológico. São 3 os grupos mais frequentes que se apresentam como GNRP: anti-membrana Basal Glomerular (anti-mbg), de imunocomplexos e relacionada a ANCA. O paciente apresenta hematúria macroscópica, oligúria, por vezes anúria, insuficiência renal e proteinúria variável. O diagnóstico da glomerulonefrite (GN) anti-mbg é realizado com a pesquisa de anticorpo anti-mbg e biópsia renal (em alguns casos). Na granulomatose de Wegener, há sintomas de vias aéreas superiores (inflamações nasal ou oral, como úlceras), pulmonares (nódulos, hemoptise, tosse, dispneia, derrame pleural), além de envolvimento renal (síndrome nefrítica, com sedimento urinário ativo hematúria dismórfica, cilindros hemáticos) e c-anca positivo. Na poliangiite microscópica, há lesão renal e acometimento pulmonar (hemoptise) e, com menor frequência, lesões cutâneas por venulite leucocitoclástica (púrpura palpável, lesões hemorrágicas, úlceras, nódulos subcutâneos) e mononeurite múltipla, além de p-anca positivo. E, na síndrome de Churg-Strauss, há história prévia de asma e broncoespasmo, além de eosinofilia em sangue periférico. 14 Glomerulonefrite rapidamente progressiva
250 sic nefrologia 1. Introdução Dica A palavra-chave da GNRP é a presença de crescentes extracapilares (>50% dos glomérulos) ao exame histológico. A glomerulonefrite (GN) rapidamente progressiva (GNRP) é definida como uma síndrome clínica na qual a injúria glomerular é tão aguda e grave que a função renal se deteriora rapidamente, em dias a poucas semanas. Pode apresentar-se como síndrome nefrítica que não é autolimitada, mas que progride rapidamente para insuficiência renal avançada, ou como rápida deterioração da função renal em pacientes em investigação para doenças sistêmicas, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). Histologicamente, a GNRP apresenta alterações compatíveis com a GN crescêntica, ou seja, extensa formação de crescentes extracapilares em >50% dos glomérulos. A formação de crescente parece representar uma resposta inespecífica à lesão grave na parede capilar glomerular (Figura 1). Figura 1 - Formação de crescentes glomerulares Portanto, existe correlação clínica entre número de crescentes e gravidade da doença. Assim, doenças com mais de 80% de crescentes se exteriorizam, geralmente, por insuficiência renal dialítica. A GNRP também cursa com intensa inflamação e proliferação tanto de células do próprio glomérulo quanto de células inflamatórias infiltrantes extraglomerulares. Figura 2 - Glomerulonefrite crescêntica: microscopia óptica evidenciando crescente celular extracapilar circunferencial (setas) comprimindo o tufo glomerular no centro do glomérulo Figura 3 - Microscopia eletrônica na glomerulonefrite rapidamente progressiva mostrando fibrina e elementos celulares prestes a entrar no espaço de Bowman e iniciar a formação crescente
Rodrigo Antônio Brandão Neto Natália Corrêa Vieira de Melo Ana Cristina Martins Dal Santo Debiasi Quando um paciente apresenta hematúria, é importante que ocorra diferenciação entre origem urológica e glomerular. A glomerular apresenta colocação amarronzada ( de coca-cola ), sem coágulos. Dentro das causas glomerulares, temos nefropatia por IgA, púrpura de Henoch-Schönlein, doença de Alport e doença do adelgaçamento da membrana basal. Na nefropatia por IgA, a hematúria ocorre concomitantemente a infecção no trato respiratório superior, além de hipertensão e edema periférico serem raros (diferenciando-se da glomerulonefrite pós-estreptocócica). O diagnóstico é feito por biópsia renal (em casos mais graves), com depósitos mesangiais de IgA, presentes também em alças capilares; a IgA sérica pode elevar-se em 50% dos casos, e o complemento sérico é normal. Já a doença de Alport possui herança ligada ao X, em que o paciente tem hematúria glomerular, surdez neurossensorial, anormalidades oftalmológicas e insuficiência renal progressiva. A proteinúria isolada é definida como a presença de proteinúria no sedimento urinário, em valores >150g/dia e <3g/dia, sem outras alterações e sem doença renal ou urológica prévias, podendo ser classificada como intermitente (exercício intenso, proteinúria postural ou ortostática, febre e insuficiência cardíaca congestiva) ou persistente (glomerulonefrite proliferativa mesangial, glomeruloesclerose segmentar e focal e nefropatia diabética). 15 Hematúria e proteinúria isoladas
260 sic nefrologia 1. Hematúria Importante Convém lembrar que hematúria glomerular possui urina de coloração amarronzada ( de coca- -cola ), sem a formação de coágulos, com a presença de dismorfismo eritrocitário ou cilindros hemáticos e proteinúria 500mg/dia. Diante de paciente com hematúria, é importante diferenciar se a origem é urológica ou glomerular. As causas urológicas são responsáveis pela maior parte dos casos de hematúria e incluem nefrolitíase, infecção do trato urinário baixo (cistite, uretrite e prostatite), tumores e trauma. A hematúria de origem nas vias urinárias (pelve renal, bexiga, uretra) possui coloração vermelho-viva e coágulos. A hematúria de origem glomerular tem características peculiares: coloração amarronzada (ou de coca-cola ) da urina e ausência de formação de coágulos. Essas características a distinguem da hematúria de origem urológica. As causas de hematúria urológica não fazem parte do objetivo deste capítulo, já as principais causas glomerulares de hematúria isolada serão detalhadas a seguir. Figura 1 - Causas gerais de hematúria Tema frequente de prova A nefropatia por IgA é a causa de hematúria mais frequentemente cobrada nas questões de concursos médicos. - Particularidades das principais causas de hematúria isolada a) Nefropatia por IgA (doença de Berger) É a forma mais frequente de glomerulonefrite idiopática no mundo e pode variar de casos leves a formas graves, com evolução para insuficiência renal crônica, sendo responsável por cerca de 10% dos pacientes em diálise. No Brasil, é a 3ª mais frequente das glomerulopatias primárias diagnosticadas por biópsia renal, correspondendo a cerca de 20% dos casos, no entanto, provavelmente, é muito mais habitual no país, tendo em vista que casos leves de hematúria isolada não são
SIC NEFROLOGIA QUESTÕES E COMENTÁRIOS
Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Anatomia e fisiologia renal...341 Cap. 2 - Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia...341 Cap. 3 - Distúrbios do potássio... 343 Cap. 4 - Distúrbios do sódio... 345 Cap. 5 - Distúrbios do cálcio...348 Cap. 6 - Injúria renal aguda - classificação e diagnóstico... 349 Cap. 7 - Injúria renal aguda - tratamento e complicações...355 Cap. 8 - Doença renal crônica - fisiopatologia e classificação...357 Cap. 9 - Doença renal crônica - aspectos clínicos e tratamento não dialítico...359 Cap. 10 - Doença renal crônica - terapia de substituição renal... 361 Cap. 11 - Introdução às doenças glomerulares... 363 Cap. 12 - Síndrome nefrótica...367 Cap. 13 - Síndrome nefrítica... 369 Cap. 14 - Glomerulonefrite rapidamente progressiva...373 Cap. 15 - Hematúria e proteinúria isoladas...374 Cap. 16 - Envolvimento glomerular em doenças sistêmicas...375 Cap. 17 - Doenças tubulointersticiais...376 Cap. 18 - Doença renovascular isquêmica...377 Cap. 19 - Transplante renal...377 Outros temas... 378 Cap. 1 - Anatomia e fisiologia renal...379 Cap. 2 - Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia...381 Cap. 3 - Distúrbios do potássio... 383 Cap. 4 - Distúrbios do sódio... 387 Cap. 5 - Distúrbios do cálcio...393 Cap. 6 - Injúria renal aguda - classificação e diagnóstico... 396 Cap. 7 - Injúria renal aguda - tratamento e complicações...409 Cap. 8 - Doença renal crônica - fisiopatologia e classificação...412 Cap. 9 - Doença renal crônica - aspectos clínicos e tratamento não dialítico...415 Cap. 10 - Doença renal crônica - terapia de substituição renal...417 Cap. 11 - Introdução às doenças glomerulares...421 Cap. 12 - Síndrome nefrótica...429 Cap. 13 - Síndrome nefrítica... 433 Cap. 14 - Glomerulonefrite rapidamente progressiva... 440 Cap. 15 - Hematúria e proteinúria isoladas...442 Cap. 16 - Envolvimento glomerular em doenças sistêmicas...443 Cap. 17 - Doenças tubulointersticiais...444 Cap. 18 - Doença renovascular isquêmica...446 Cap. 19 - Transplante renal... 447 Outros temas...448
Questões Nefrologia Anatomia e fisiologia renal 2016 - FMUSP-RP 1. Um homem de 64 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica em uso de anlodipino e atenolol, com resultados de exames laboratoriais de rotina normais, em consulta na Unidade Básica de Saúde apresentava PA elevada, sendo prescrito diurético. Após 3 meses, apresentava-se com níveis pressóricos normais e os seguintes resultados de exames: Cr = 0,9mg/dL, Ur = 29mg/dL, Na + = 128mEq/L, K + = 2,9mEq/L, Ca + = 1,39mmol/L (VR = 1,12 a 1,32), ph = 7,49 (VR = 7,35 a 7,45) e HCO 3 = 29mEq/L (VR = 22 a 26). Na Figura a seguir, qual é o local de ação do diurético prescrito? c) III, apenas d) I, III Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2014 - FMUSP-RP 3. Um rapaz de 25 anos está assintomático e clinicamente saudável. História da moléstia atual: participou de corrida de 21km durante 110 minutos em dia quente e fez hidratação vigorosa antes da partida, mas ao terminar sentia muita sede e sua urina tinha cor amarelo-forte. Que gráfico melhor representa a curva de variação da concentração urinária em função da concentração sanguínea desse indivíduo (linha com marcadores observação: a variação hipotética do hormônio antidiurético é mostrada na linha mais espessa)? Nefrologia Questões a) 1 b) 2 c) 3 d) 4 Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder a) A b) B c) C d) D 2015 - SMS-SP 2. As alterações do equilíbrio hídrico podem ser definidas pela(s): I - Alterações patológicas na produção ou liberação do hormônio antidiurético pelo hipotálamo e hipófise II - Superprodução endógena de hormônio antidiurético III - Falha das células dos túbulos renais em responder ao hormônio antidiurético Está(ão) incorreta(s): a) I, II, III b) II, apenas Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia 2016 - SMS-SP 4. Sobre a classificação da insuficiência renal aguda quanto à diurese, assinale a alternativa incorreta:
Comentários Nefrologia Anatomia e fisiologia renal Questão 1. Os diuréticos são o suporte estrutural da terapia para estados edematosos, com 5 classes baseadas nos locais predominantes de ação diurética ao longo do néfron, conforme a seguir: Nefrologia Comentários Analisando as alternativas: a) e d) Incorretas. O paciente está com hipocalemia, hiponatremia e hipercalcemia, alcalose e retenção de bicarbonato. Os diuréticos agem inibindo a reabsorção de sódio com o acompanhamento de um ânion, geralmente cloreto. Os efeitos adversos mais graves dos diuréticos são distúrbios eletrolíticos. Ao bloquear a reabsorção de sódio na alça de Henle e no túbulo distal, os de alça e os tiazídicos causam natriurese e aporte distal de sódio aumentado. O balanço de sódio negativo resultante ativa o sistema renina angiotensina aldosterona. O efeito da aldosterona para aumentar a excreção distal de K + e H + pode levar a hipocalemia e alcalose metabólica. Os indivíduos devem, portanto, ser monitorizados, e pode ser necessário considerar a suplementação oral ou a adição de um diurético poupador de potássio. b) Incorreta. Os diuréticos de alça inibem a reabsorção tubular, abolindo o gradiente de potencial transepitelial e aumentando a excreção de magnésio e cálcio. c) Correta. Os diuréticos tiazídicos exercem o mesmo efeito sobre o magnésio, mas, ao contrário dos diuréticos de alça, diminuem as perdas de cálcio urinário e são, portanto, preferidos no tratamento de estados hipercalciúricos e em indivíduos com osteoporose. Os diuréticos tiazídicos interferem nos mecanismos de diluição da urina, bloqueando a reabsorção de sódio no túbulo contorcido distal, um efeito que pode comprometer a hiponatremia. Gabarito = C Questão 2. Analisando as alternativas: I - Correta. Distúrbios de equilíbrio de água e balanço de sódio são comuns, mas a fisiopatologia é frequentemente mal compreendida. Como exemplo, a concentração de sódio no plasma é regulada por alterações na ingestão e excreção de água, não por alterações no equilíbrio de sódio. O controle do balanço hídrico acontece por meio de um sistema integrado complexo, que envolve a