RH 2020: Valor e Inovação Rediscutindo os modelos financeiros existentes René Ballo 7 de maio de 2015, São Paulo
Avanços da medicina e de medicamentos Ampliação do rol de procedimentos Envelhecimento da população Reajuste de prestadores
Referências de 2014 VCMH 20,75% 18,92% 18,00% 17,41% 15,41% 17,21% 18,34% 17,00% 10,47% A B C D E F G H I Operadoras/Seguradoras 3
Fatores de influência Alta influência das empresas Baixa influência das empresas
Alta influência das empresas Baixa influência das empresas Tipos de operadora Acesso aos serviços Elegibilidade Custeio Contribuição e coparticipação Desenho de plano Acomodação Rede credenciada Coberturas Lei 9656/98 Rol de procedimentos Limites Variação dos Custos Médicos Hospitalares (Inflação médica) Novos procedimentos, medicamentos e tecnologia Tabela de honorários da operadora com prestadores Reembolso Modelo de gestão Mudança de hábitos dos participantes Modelo financeiro 5
Prevalência de modelo 6% Híbrido 31% Autossegurado (póspagamento) 63% Segurado (prépagamento) Fonte: Pesquisa de Benefícios TW 2012/22013 6
Prevalência de modelo 42% Segurado (prépagamento) 58% Autossegurado (póspagamento) 34% Grupos de 100 a 999 funcionários 85% Grupos acima de 1.000 funcionários Empresas com planos estabelecidos em operadoras de seguro saúde Fonte: Agency for Healthcare Research and Quality. 7
Prevalência de operadoras Modelo de Prépagamento Seguradora Medicina de Grupo Cooperativa de Serviços Médicos Modelo de Póspagamento Autogestão Administradora de Planos Seguradora Atenção ao tipo de tributação! 8
Descrição dos Modelo de Prépagamento Modelo de Póspagamento 30% Índice financeiro ~10% Projeção VCMH + Sinistralidade 70% VCMH 90% Custos Administrativos Custos Assistenciais 9
Descrição dos Modelo de Póspagamento com Stop Loss Gasto Individual R$ 300 mil Stop Loss R$ 300 mil Fluxo de Caixa Empresa ou Operadora Gasto Individual R$ 400 mil 10
Descrição dos Pool de Risco Grupo de empregadores 200 a 500 vidas avaliadas em conjunto Sem visibilidade de sinistralidade 75% Sinistro 83% 46% 86% 71% 86% 91% 52% A B C D E F G 11
Utilização e Empresa ABC PréPagamento PósPagamento Consultas por usuário/ano Custo médio por consulta Exames por usuário/ano Custo médio por exame Internações por usuário/ano Custo médio de internação 5,68 R$ 65,10 21,72 R$ 27,09 0,21 R$ 7.564 5,89 R$ 69,93 24,15 R$ 27,40 0,21 R$ 7.080 Inflação médica de 17% 12
Caso Empresa ABC Itens contratuais Resultado 12 meses Reajuste contratual Póspagamento Prêmio Anual R$ 6.300.000 R$ 9.138.780 Reajuste Técnico R$ 1.830.780 Projeção VCMH 16% R$ 1.008.000 Taxa Administrativa R$ 632.000 Sinistros R$ 6.100.000 R$ 7.100.000 R$ 7.100.000 Sinistralidade 96.8% Custo Final R$ 6.300.000 R$ 9.138.780 R$ 7.732.000 Variação 45% 22% 13
Pequeno e médio porte Estabilidade anual no fluxo de caixa Médio e grande porte Suporta volatilidade mensal no fluxo de caixa Acesso à informação de sinistros Acesso a dados de sinistros Acesso à rede própria e/ou cooperados Estrutura para gestão de prêmio Acesso à rede credenciada e reembolso Estrutura para gestão de gastos 14
Serviços médicos e hospitalares Serviços administrativos e de gestão Serviços financeiros 15
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