Como são calculadas as mensalidades?

Transcrição

1 Este informe aborda os aspectos relacionados ao reajuste do valor das mensalidades do Plano de Assistidos e do Plano de vinculados administrados pelo Eletros-Saúde (ES) para o ano de mas antes, é importante que você saiba como as mensalidades são calculadas e quais as razões que levaram a Diretoria Executiva (DEE) e o conselho Deliberativo da ElETrOS (cde) a aprovarem os novos valores que estarão vigentes a partir de janeiro de 2015 e que serão descontados no contracheque de dezembro de As informações a seguir permitirão que você conheça a situação financeira do Eletros-Saúde, compreenda como pode colaborar para manter a sustentabilidade da operadora no longo prazo e ajude a conter a elevação do valor das mensalidades para os próximos anos. Como são calculadas as mensalidades? Para que o Eletros-Saúde tenha condições de prestar o serviço de forma adequada, atender as determinações da ANS e cobrir as despesas assistenciais dos seus usuários é preciso manter o equilíbrio entre as receitas e as despesas. As receitas principais são: montante arrecadado pelas mensalidades dos usuários e pelo plano dos empregados da Fundação; Pagamento da Eletrobras e cepel para a gestão do plano de saúde de seus funcionários através do convênio firmado com estas patrocinadoras. As despesas são: Despesas assistenciais relativas ao pagamento dos benefícios cobertos pelos planos dos assistidos, dos vinculados e dos empregados da Fundação; Despesas administrativas para a manutenção das atividades operacionais, auditoria e autorização médica, atendimento, reembolso e outras. O Eletros-Saúde, por ser uma operadora de autogestão, não tem lucro com a gestão de seus planos. Todos os recursos arrecadados são revertidos em favor dos usuários na prestação de serviços e no pagamento dos benefícios médicos, hospitalares, medicamentos e na gestão da rede de credenciados que conta com mais de 730 prestadores, sendo 79 hospitais, 234 clínicas e 419 consultórios. As mensalidades dos planos são calculadas de forma a igualar o valor resultante da soma das despesas previstas para o próximo ano (assistenciais e administrativas), descontada a receita oriunda do convênio com as patrocinadoras. Despesa receita Nosso objetivo Despesa receita cenário atual 1

2 o que aconteceu em 2014? Enquanto as receitas e as despesas administrativas mantiveram-se dentro do previsto no orçamento, o mesmo não ocorreu com as despesas assistenciais que superaram muito a previsão inicial. O desembolso com o pagamento das despesas assistenciais de todos os planos do ES deverá alcançar aproximadamente r$ 25,5 milhões até o final do ano de 2014, enquanto o previsto era r$ 22,3 milhões cerca de r$ 3,2 milhões a mais do que o estimado no início deste ano. Custo Assistencial Assistidos REALIZADO* PREVISTO A maior parte desta diferença foi provocada pelo resultado do Plano Assistidos, cujos cálculos atuariais apontavam despesas da ordem de r$ 20,2 milhões. contudo, devido à elevada utilização, as despesas com este plano atingirão cerca de r$ 23,1 milhões, gerando um resultado negativo de r$ 2,9 milhões, quase 95% do valor do déficit total de r$ 3,2 milhões. *Valor realizado projetado no apurado até setembro. No gráfico abaixo é possível observar que nos últimos quatro anos as despesas assistenciais com o plano de assistidos tem sido superiores ao valor arrecadado pelas respectivas mensalidades. No ano de 2014, a magnitude desta diferença se acentuou. A realidade tem se mostrado mais severa em termos de despesas assistenciais do que as previsões obtidas a partir dos estudos atuariais. Mensalidade x Despesas - Plano Assistidos , , , , , , Mensalidade Despesas 2

3 Por que as despesas assistenciais Foram tão ALtAs no PLAnO AssistidOs? O grupo de vidas dos assistidos, cerca de 1100 famílias, tem idade média muito elevada. Aproximadamente 81% dos usuários têm mais de 60 anos e 91% mais de 50 anos. Usuários por Faixa Etária - Plano Assistidos 9% 10% 81% Até 50 anos Mais de 60 A distribuição etária do Plano Assistidos por si só é muito preocupante. É natural o aumento das despesas nas faixas de idade mais avançadas e cabe ao Eletros-Saúde atender e zelar, da melhor forma possível, pela saúde dos seus assistidos. mas, com esta realidade, as despesas médicas tendem a crescer de forma mais acentuada e qualquer evento mais complexo, em um grupo reduzido de vidas, atinge proporções muito significativas. Veja a comparação da evolução da sinistralidade do Plano Assistidos 104% 107% 107% 118% 90% Assistidos Limite ideal 3

4 sinistralidade é a relação entre as despesas assistenciais e as receitas obtidas pela cobrança das mensalidades. quando as despesas superam as receitas em um determinado período, é necessário usar os recursos dos fundos garantidores do es para suprir esta diferença. o Es é um plano coletivo e pratica o princípio do mutualismo a soma das mensalidades dos assistidos, vinculados e funcionários da Fundação deve ser suficiente para cobrir as despesas assistenciais e administrativas dos planos. O ano de 2014 foi particularmente difícil para o Plano Assistidos, pois ocorreram alguns sinistros de alto impacto financeiro, conforme pode ser observado no quadro abaixo: BeneFiCiÁriO idade despesa A 71 r$ B 70 r$ c 66 r$ D 66 r$ 580,764 E 88 r$ F 74 r$ G 57 r$ H 62 r$ I 92 r$ J 79 r$ O sinistro mais elevado teve custo equivalente a 1 mês de arrecadação do Plano Assistidos. Os 10 maiores sinistros consumiram cerca de quatro meses de arrecadação desse plano. Adicionalmente, os custos médicos em 2014 tiveram forte elevação. A inflação médica medida pelo Instituto de Estudo de Saúde Suplementar (IESS) dispara ano após ano, atingindo índices muito superiores aos da inflação ofi - cial (IPcA). Na prática, significa que os reajustes dos honorários dos profissionais de saúde são cada vez maiores, além disso os custos médico-hospitalares, materiais de consumo, materiais cirúrgicos, próteses e tratamentos de longa duração contribuem de forma muito mais expressiva. As novas coberturas determinadas pela ANS e os avanços tecnológicos também ajudam a encarecer os custos médicos. se as despesas AssistenCiAis Foram tão ElEVadas, como o eletros-saúde conseguiu PaGá-las? O Eletros-Saúde conta com recursos financeiros aplicados em fundos garantidores para contingências desta natureza. Estes recursos constituem o patrimônio da operadora e são acumulados para fazer frente às despesas assistenciais extraordinárias. 4

5 Mesmo utilizando o superávit dos Planos Vinculados e Fundação (mutualismo entre planos) para atenuar o resultado negativo do Plano Assistidos, parte dos recursos dos fundos garantidores foram utilizados para cobrir a diferença das despesas. Para manter as garantias mínimas exigidas pela ANS, será necessário recompor o patrimônio destes fundos. E com relação às despesas administrativas? A Fundação tem se empenhado em racionalizar e reduzir as despesas administrativas que, neste ano, serão inferiores ao valor orçado, sem comprometer a qualidade dos serviços e o atendimento às demandas dos usuários, prestadores e da agência reguladora. QUANTIDADE DOS Principais serviços realizados em 2014 Guias de Faturamento processadas Guias de Reembolsos Processados Quantidade de medicamentos reembolsados Solicitações de Reciprocidade 655 Atendimentos presenciais Atendimentos telefônicos Atendimento por e correio Autorizações Médicas No gráfico a seguir é possível verificar o comportamento das despesas administrativas, quando comparado com as receitas, e notar a redução promovida nos últimos anos e a projeção para O percentual de despesas administrativas está abaixo do praticado no mercado de autogestão, considerando-se uma operadora do porte do Eletros-Saúde. 14,0% 12,0% 10,0% 12,2% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 10,1% Despesas Adm / Receitas 9,6% 0,0%

6 QUAis serão As novas MensALidAdes? ASSISTIDOS considerando para o próximo ano a previsão das despesas assistenciais e administrativas e a necessidade de recompor os fundos garantidores, foram estabelecidos pelo ES, baseado nos estudos apresentados pela consultoria atuarial especializada, os valores para as mensalidades dos planos Assistidos e Vinculados de forma a reestabelecer o equilíbrio financeiro do ES. Para tanto, a mensalidade do Plano Assistidos, por cota familiar, sofrerá um reajuste de 39,7% e o novo valor é apresentado a seguir: r$ 2.057,50 mesmo com o reajuste, o valor da mensalidade do Plano Assistidos permanece abaixo do praticado pelo mercado. O valor é referente a um plano de grupo familiar. Para uma família de duas pessoas, por exemplo, o custo por vida (r$ 1.028,75) é muito menor do que os planos de mercado oferecem para usuários com idade superior a 59 anos. Aqueles assistidos que não possuem dependentes devem observar as vantagens do seu plano, tais como: coberturas extra rol da ANS, reembolso de medicamentos, ótica e aparelhos auditivos, benefícios que não são oferecidos por outros planos.? Você sabia que, através do auxílio farmácia, o Eletros-Saúde proporciona uma economia mensal média, por grupo familiar, de quase R$ 140,00 em despesas com medicamentos? PlaNo mensalidade característica auxílio Farmácia livre Escolha odontologia eletros-saúde r$ 2.057,50 GrUPO FAMiLiAr lincx (lt3) r$ 2.112,67 INDIvIDUAl - - AmIl (Blue) r$ 1.760,85 INDIvIDUAl SUlAmErIcA (AHO QP) BrADEScO (Top QcA) r$ 1.748,21 INDIvIDUAl - - r$ 1.675,03 INDIvIDUAl - - UNImED (Ômega) r$ 1.664,39 INDIvIDUAl *Valores simulados no site da Qualicorp para usuários com +59 anos 6

7 VINCULADOS Para o Plano Vinculados, por faixa etária, o reajuste acompanhou a média da Variação dos Custos Médicos e Hospitalares (VCMH), medida pelo IESS, e será de 16,4%. Por se tratar de uma massa de usuários muito mais jovem, o custo assistencial não impactou o resultado do plano, como ocorreu no caso dos assistidos. Verifique na tabela abaixo o valor das mensalidades do Plano Vinculados para FAIXA ETÁRIA MENSALIDADE 0-18 R$ 283, R$ 340, R$ 397, R$ 509, R$ 567, R$ 736, R$ 850, R$ 992, R$ 1.303, R$ 1.695,40 Os planos do Eletros-Saúde são classificados pela ANS como planos coletivos (empresarial). Assim, o percentual de reajuste aplicado anualmente não está submetido ao percentual máximo definido pela Agência e é calculado de forma bastante criteriosa, de modo a gerar o menor impacto possível a todos. O Eletros-Saúde é da Eletros e de seus usuários Veja como você pode contribuir para a redução das despesas assistenciais, pois tudo o que um usuário gasta individualmente é rateado entre os demais! Tenha isto em mente sempre que precisar utilizar os serviços do ES. UTILIZE SEU PLANO DE FORMA CONSCIENTE Atitudes simples podem ser tomadas para evitar despesas desnecessárias. Você também é responsável pelo equilíbrio financeiro do seu plano. Por isso, faça a sua parte! Assine somente a guia do exame que for ser realizado no momento. Caso precise consultar outro profissional da mesma especialidade, leve consigo os exames anteriores. Assim, você preserva a sua saúde e evita desperdícios. Procure se consultar com médicos que entrevistam o paciente de forma detalhada, pois eles costumam solicitar apenas os exames necessários para aprofundamento do diagnóstico. 7

8 Antes de agendar um procedimento, verifique junto ao Eletros-Saúde qual credenciado apresenta menor custo. Procedimentos PRESTADOR MAIS CARO MÉDIA PRESTADORES Colonoscopia simples R$ 2.400,00 R$ 875,00 Veja no quadro ao lado como um mesmo procedimento pode variar de custo, conforme prestador. Endoscopia R$ 1.800,00 R$ 220,00 Ressonância de Joelho R$ 1.350,00 R$ 620,00 Cirurgia Bariátrica R$ ,00 R$ ,00 Se você tiver outro plano ou seguro de saúde, como o Bradesco Saúde Plasas, por exemplo, priorize a sua utilização. Informe ao atendente seu desejo de utilizar outro plano é um direito seu! Lembre que a cobertura do Bradesco Saúde Plasas abrange apenas internações hospitalares. Se você tem alguma doença crônica e é usuário de medicamentos de uso prolongado ou contínuo, faça uma economia na compra mensal de seus remédios. Com isso, todos saem ganhando! Algumas medidas como comprar medicamentos genéricos, fazer uso da farmácia popular, cadastrar-se nos sites de laboratórios médicos e cotar preços em diversas farmácias buscando o menor valor farão uma diferença significativa no custo mensal. Veja neste quadro a variação de preço de um medicamento. Em um dos exemplos, a diferença chega a quase R$ 100,00! DROGARIA A DROGARIA B DROGARIA C DROGARIA D FARMÁCIA POPULAR Lipidor R$ 124,94 R$ 61,39 R$ 67,69 R$ 121,21 Não oferece Atorvastatina (Genérico) R$ 36,90 R$ 27,83 R$ 38,45 R$ 38,97 Não oferece Glifage R$ 10,58 R$ 12,56 R$ 7,89 R$ 13,78 Grátis Metformina (Genérico) R$ 3,58 R$ 4,50 R$ 4,31 R$ 9,15 Grátis Seloken R$ 15,85 R$ 16,69 R$ 20,39 R$ 17,95 Não oferece Metropolol (Genérico) R$ 10,53 R$ 11,14 R$ 13,21 R$ 13,21 Não oferece Conheça outras medidas que o Eletros-Saúde estará adotando nos próximos meses: Avaliação para criação de um plano individual A equipe de gestão do Eletros-Saúde iniciou estudos atuariais e jurídicos para analisar a viabilidade de criação de um plano individual standard para os assistidos. A iniciativa visa proporcionar assistência médico-hospitalar de boa qualidade a um preço mais acessível aos nossos usuários nesta fase tão importante da vida. O estudo, pela sua complexidade, deve demandar alguns meses de trabalho e após análise de viabilidade, considerando impactos e riscos, será submetido para apreciação da Diretoria Executiva. 8

9 Plano Vinculados Nova forma de cobrança Uma das limitações atuais para a adesão de novos vinculados é a cobrança das mensalidades através de desconto na folha de pagamento do titular do plano. Para contornar esta questão, algumas alternativas vêm sendo analisadas, de modo a viabilizar a cobrança individual. A intenção é emitir boletos bancários em nome do vinculado, permitindo, inclusive, que este possa usar os valores pagos para fins de dedução de Imposto de renda. traga NoVas Vidas Para o PlaNo de ViNculados E ajude a reduzir a mensalidade dos assistidos Para mitigar um dos maiores riscos que o ES e seus usuários estão expostos o envelhecimento da massa de usuários o Eletros-Saúde lançou, em 2013, um plano exclusivo para vinculados, com adesão estendida aos parentes de terceiro grau do titular e seu cônjuge, incluindo sobrinhos. O objetivo principal do plano, que atualmente conta com 846 vidas, é reverter a pirâmide etária do Eletros-Saúde, gerando receita com pessoas que naturalmente utilizam menos o plano em comparação aos idosos. Se cada assistido trouxer um único vinculado jovem, o cenário começa se tornar mais favorável e os reajustes anuais tendem a diminuir. O Eletros-Saúde vinculados é uma opção competitiva, está muito bem avaliado pela ANS, à frente, inclusive, de muitos planos de mercado, conforme poderá ser observado abaixo. Qualificação do Eletros-Saúde perante o mercado, segundo a ANS 0,8 0,75 0,7 0,65 0,6 0,55 0,7881 0,7435 0,7219 0,6981 0,6602 BradEsco ElEtros-saúdE unimed rj amil sulamerica IDSS 2014 (ano base 2013) Eletros-Saúde x Mercado ÍNDICE 9

10 diferenciais do Plano para Vinculados: cobertura que engloba todo o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; Atendimento odontológico; consulta e internação sem coparticipação para o usuário; reembolso dos procedimentos cobertos pelo plano no menor prazo praticado pelo mercado; Tratamentos de quimioterapia, hemodiálise e radioterapia também sem coparticipação para o usuário; Os melhores hospitais do rio e Grande rio com acomodação individual e ampla rede de laboratórios. A Superintendência do Eletros-Saúde, a Diretoria Executiva e o conselho Deliberativo da ElETrOS trataram este tema com a mais alta dedicação e cuidado. O reajuste de 39,7% para o Plano Assistidos somente foi aprovado após minuciosa análise envolvendo diversos cenários, incluindo uma forte redução nas despesas administrativas. Isso significa que, mesmo com investimentos em melhorias no atendimento e com as demais ações provenientes da segregação interna das atividades do ES, a despesa administrativa prevista para 2015 está em nível inferior ao de 2014 e em patamar abaixo da média praticada pelo mercado. Para enfrentar este desafio, contamos com você como nosso principal aliado. conter o aumento das mensalidades, reflexo do alto custo assistencial, requer união, empenho e sabedoria. Além disso, à medida que a quantidade de usuários jovens aumentar, os reajustes nas mensalidades dos assistidos poderão ser amenizados. Por isso, traga a sua família para fazer parte do Eletros-Saúde e garanta a eles também assistência à saúde através de um plano moderno, seguro e com qualidade comprovada! O eletros-saúde é seu. Colabore para a saúde do seu plano e do seu bolso! 10