Up to date de Radioterapia i no câncer de pulmão não pequenas células localizado. Carlos Vita Abreu
Índice Radioterapia Estereotáxica Extra-craniana ou Corporal (SBRT) Estudo fase II multi-cêntrico de SBRT no paciente estadio I inoperável: RTOG 0236 Revisão sistemática dos padrões de falência após SBRT Radioterapia Conformacional e SBRT em paciente de alto risco: disfunção pulmonar grave, DPOC grave, >75ª e pneumectomia prévia Tecnologias para planejamento e tratamento com RT de alta dose e alta precisão em ca de pulmão: recomendações do EORTC
Radioterapia Estereotáxica Extra craniana Uso de doses altas e ablativas (hipofracionamento ou fração única) Alta conformidade na região tumoral, múltiplos campos com CRT/3D, IMRT. Imobilização do paciente (body frame) O controle da movimentação tumoral é estimulado, mas não obrigatório (ver protocolos do RTOG): limitação da respiração (compressão abdominal, DIBH) gating tracking Imagem dentro da sala, registro e correção de deslocamentos do paciente e do alvo (= IGRT!)
RTOG 0236 Elegibilidade: T1-2 e T3 (< 5cm) N0M0: CT e PET mandatórios Inoperáveis Periféricos* PS 0-2 Dose: 3 x 20Gy (corrigido = 3x18Gy)
RTOG 0236
RTOG 0236 Resultados de 3ª (FU med. 34m) Controle do tu 1ario. 97% (1 falência) Controle no lobo envolvido Controle loco regional 90% (3 falências) 87% (2 fal.regionais) SV mediana: T1 > 36m T2 = 33m Falência à distancia 22% (T1 14%; T2 47%) Timmerman R JAMA 2010
Como evolui o pcte E I não tratado? Untreated: T1 vs T2 California Tumor Registry: 19.000 pctes E I SV mediana: T1: 13 m T2: 8 m SV T1+T2 que recusaram tto: 14 meses Raz D J et al. Chest 2007;132:193-199
RTOG 0236 Reações adversas (n de pctes) Grau 3 Grau 4 Grau 5 pneumonitis 2 0 0 hipóxia 2 0 0 Teste de 3 1 0 função pulmonar Todas queixas pulmonares 8 1 0 Pele 2 0 0 Músculo- 3 0 0 esquelético Timmerman R JAMA 2010
Revisão sistemática de SBRT: 35 estudos 7/35 prospectivos Regional failure Distant failure 3-11% 5-40% Chi A Radiother Oncol 2010
Revisão sistemática: 35 estudos Complicações grau 3: < 10% 10-28% em 3/25 estudos Toxicidade severa ocorreu no tto de lesão central & 1-3 fxs: 6 mortes no Indiana trial Toxicidades comuns (maioria tumores periféricos): aguda: pneumonite, esofagite,reação cutanea, fadiga tardia: pneumonite, dor (inter-costal) e fratura de costela Cyberknife implante de marcador - pneumotorax Chi A Radiother Oncol 2010
Resultados de SBRT em E I no HSL Controle local: 19/21 pctes 21 pacientes até Junho/11 RC radiol. em 3 pctes Idade mediana: 81 anos 1 falência local 1 falencia no lobo envolvido (55ª a 96ª ) Toxicidade aguda (0-3m): 01 PS 2 (ECOG) 1 pneumonite c internação (G 3) Toxicidade tardia: Adenocarcinoma: 73,7% 1 fratura de costela Seguimento mediano: 02 mortes 12 meses (3-47m) 1 CaP 2 não CaP 0 relacionada
Take home message SBRT é uma excelente opção de tratamento em pacientes não candidatos à cirurgia no EI: alta taxa de CL baixa a moderada toxicidade melhor sobrevida que nos pctes não tratados O tratamento de lesões centrais deve ser visto com cautela, tecnologia apropriada, experiência e fracionamentos menos agressivos ( 5fxs)são recomendados. Aguardamos o RTOG 0813 fase II O principal padrão de falência é a distancia. Ttos sistêmicos poderão optimizar os resultados nos casos T2-3.
SBRT no pcte de alto risco, E I Estudo Grupo de N Comentário risco Haasbeek et al Cancer 2010 > 75a 193 SV 3ª: 45% SV med.: 32m Toxicidade grau +3 < 10% Palma et al DPOC: 176 SV med: GIII 36m; GIV 17m IJROBP 2011 GOLD III-IV FEV1 < 40% Revisão sistem.: Cir vs SBRT Morte 30d Pós Op.: 8-25% Haasbeek et al Pós 15 Toxicidade id d grau +3: 2/15 Cancer 2009 Pneumec. Kelly et al IJROBP 2010 Pós RT de torax E I-III 36 Tox. Grau 4-5: 0 55% piora da dispnéia 19% oxigênio
CRT/3D no pcte de alto risco CALGB trial: CRT/3D acelerada em E I (n=39, FU= 53m) 5 grupos: 6 3.5 semanas (dose fixa: 70Gy) CALGB Elegibility FEV 1 : < 40% predicted DLCO: < 50% predicted PCO 2: > 45 mmhg SV mediana: 38 meses Resposta: 77% Progressão local: 1 pcte Tox. G3: 1 pcte VO 2max : < 15 ml (kg/min) Oxygen requirement Bogart JA JCO 2010
Take home message Não devemos extrapolar a toxicidade da RT na doença localmente avançada para a doença localizada. SBRT (e CRT/3D acelerada) é bem tolerada em pctes com significativa ifi co-morbidade. d Mortalidade relacionada é muito rara. Não há necessidade de hospitalização (= menor p ç ( custo).
Tecnologias de SBRT
Take home message
2009 2011 Passado Presente
Palma D et al. JCO 2010;28:5153-515928 5159
SV/período p <.001 Cir/período p NS Não tratados/período p NS RT/período p.005 Palma D et al. JCO 2010
Nenhum estudo fase III
Radiosurgery or Surgery for operable Early-stage NSCLC (RoSEL) HOLANDA N=~900 Agosto,2008 EP 1ario: Custo, CL
Pctes inelegíveis para lobectomia: SBRT vs WR Não radomizado, 124 pctes Grills IS JCO 2010
Obrigado