Total Body Irradiation (TBI): indicações e protocolos

Transcrição

1 Foz de Iguaçu, 2015 Total Body Irradiation (TBI): indicações e protocolos Carlos Vita Abreu

2 Hiroshima, 6 de agosto de 1945: "Uma técnica ablativa

3 Transplante de Medula Óssea: Cito/mielo-reduzir ou eliminar + Imunossuprimir Enxertar Mortalidade Relacionada ao TMO (3ª): 10-35%

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5 Tipos de TMO Origem das stem cells Autólogo (MM, Linfomas) Remoção de stem cells + armazenamento QT (ou TBI) altas doses (mieloablativo) Resgate hematológico = re-infundir Alogenico (Leucemias e Anemia Aplastica) Aparentados: preferencialmente irmãos : ¼ de HLA idêntico Haplo-identico ( meio compatível ): pai, filho, parente Não aparentados: Banco ou cordão umbilical HLA= antigenos de compatibilidade maior

6 Tipos de TMO alogenico Compatibilidade HLA & risco de GVHD Matched : o enxerto é menos estrangeiro!, menos GVHD! Irmãos! Banco ou registro de transplante Mismatched : mais GVHD! Relacionado (aparentado) Cordão umbilical

7 Tipos de TMO alogenico Regimes de condicionamento Mieloablativos Tbi/Cy, Bu/Cy, BEAM TBI: > 5Gy (SD); > 8Gy (Fx) Destruição da MO do pcte, cel neoplasicas residuais, imunussupressão, pancitopenia severa Se não houver a pega do enxerto = fatal Pouco GVHD (HLA matched) Intensidade reduzida (RIC) Não mieloablativos TBI low dose: 2-4Gy +/- QT; TLI Imunossupressão para não ocorrer rejeição do enxerto Cel T do enxerto contra o hospedeiro= muito GVHD Ação anti-tumor: remissão da doença MO: pode alcançar a mieloablação Contra as outras cel do hospedeiro = GVHD

8 Idade Condições clínicas Doença Remissão ou não Doador disponível Compatibilidade

9 Características especiais do TBI no condicionamento pré TMO Não protege santuários (SNC, testículos) Independe da circulação sanguínea Maior homogeneidade Pouca chance de resistencia cruzada com anti-neoplásicos Sem problema com excreção ou metabolização Possibilidade de proteger ou incrementar a dose ( boost ) em regiões específicas Existem limitações técnicas!

10 TMO mieloablativos em leucemias TBI or not TBI, that is the question! L. agudas: recidiva, TRM, DFS L. cronica: recidiva, TRM, ~ DFS Complicações: ~ Tx Enxerto, ~ GVHD, catarata pneumonite, retardo crescimento, VOD Meta-análises: Shi-Xia X 2010; Gupta T 2011

11 Fracionamento do TBI ED Thomas IJROBP 1982! Fifty-three patients with acute nonlymphoblastic leukemia in first remission were treated with cyclophosphamide, total body irradiation and marrow transplantation. Twenty-seven patients received 1000 rad in one exposure and 12 are living in remission 6 29 months later. Twenty-six received 200 rad on each of 6 days and 18 are living in remission after 4 27 months. Kaplan-Meier analysis shows a survival advantage for the fractionated regimen (p = 0.05). Nobel Prize for Medicine in 1990,, Deeg HJ et al 1986: VOD PNEUMONITE

12 Qual a melhor técnica de TBI?

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14 Total Body Irradiation Stand, for Photons or Electrons Item Number : Phone: Fax: [email protected]

15 HSL ANTES x 2.0Gy, BID, 3 dias ou 1-2 x 2.0Gy, 1-2 dias Dose-rate: 7-9cGy/min Recomendado: < DOSIMETRIA IN VIVO"

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17 MSKCC vs HSL TMO alo Frac Proteção do Pulmão/ % Boost Com Elétrons Pele Variaçã o de dose Dosimetria in vivo Conforto Implicação clínica MSKCC (2007) A/P 10 x 1.5Gy BID, 5 dias Lung bloks/ Redução de 50% -Parede torácica atrás dos blocks - Testículo 4Gy em leucemia Anteparo +/- 10% (até 35%) sim + Hipotensão HSL (2012) L-L 6 x 2.0Gy BID, 3 dias Braço/ 10-15% não Não (Subdose?) > 10% (C&P) sim ++++ Maior risco de Pneumonite, Parotidite, Mucosite (C&P) Fase III: 12 vs 15Gy: recidiva; TRM; ~OS Clift RA Blood 1990

18 Evoluções técnicas do TBI no HSL CT planning

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22 TBI no HSL, atual

23 TBI proteção do pulmão em 2/6 aplicações (redução da dose 25-30%)

24 Evoluções futuras Redução de dose em tec normais Helical Thomotherapy Estudos dosimetricos: redução da dose 2-7x Escalonar dose (até 20Gy) Séries pequenas de pacientes: bons resultados Prótons Problema do custo Radio-imunotherapy (Rx-Ac, p.e. anti-cd 20) Promissora Terapias alvos contra as cel da medula

25 Hill-Kayser et al 2011

26 Tomar cuidado com a exuberância irracional