A Unimed Guarapuava, tem por objetivo, oferecer sempre as melhores opções, com produtos que supram a necessidade de nossos clientes, garantindo-lhes inúmeras vantagens como: cobertura mais ampla, profissionais altamente capacitados, grande número de clínicas e laboratórios credenciados, atendimento com abrangência nacional, entre outros, e considerando sempre, que tais planos sejam acessíveis. Números 11,7 milhões de usuários 98 mil médicos 386 Unimeds 3.596 hospitais 4.704 clínicas 3.455 laboratórios 1.190 centros de diagnoses 16 mil recursos credenciados Recursos Próprios 66 hospitais 71 prontos atendimentos 3 mil leitos 25 laboratórios 12 centros de diagnoses 1
Produto Atualizado em JANEIRO/2009 Contrato Empresarial com Patrocinador por Adesão Co-Participativo Com Opcional de Obstetrícia ou Sem Opcional de Obstetrícia Nesta modalidade de plano o cliente, além do pagamento da mensalidade, assume uma co-participação de valores, ou seja, pagará um percentual de 30% (trinta) do valor das despesas decorrentes da utilização do módulo ambulatorial, até um teto de R$ 50,00 (cinqüenta reais) por procedimento, porém em caso de internamento, quando ultrapassar 12 horas, o cliente terá cobertura integral, sem ônus, cabendo à Unimed quitar as despesas decorrentes desta utilização. Os valores a serem cobrados para pagamento da co-participação, serão calculados sobre a tabela de honorários da Unimed, a Tabela Hospitalar da Unimed e os materiais e medicamentos de acordo com os preços praticados pelo mercado. Adesão dos colaboradores/dependentes da ACRE que já mantêm contratos com a Unimed de Guarapuava entrarão com a mesma data base de carência do plano atual. Exemplos: De acordo com a tabela da Unimed Guarapuava o valor da consulta é de R$ 57,30 a coparticipação do usuário será de 30% = R$ 17,16. Se o médico pedir dois exames, o primeiro custa R$ 18,00, a co-participação será de R$ 5,40. O segundo exame custa R$ 700,00, a co-participação será de R$ 50,00, que é o teto máximo de co-participação, totalizando R$ 55,40. Em caso de internamento, de até 12 horas, haverá incidência da co-participação, também limitada a R$ 50,00. Quando o internamento for superior a 12 horas não haverá co-participação, a Unimed, neste caso, oferece cobertura integral. 2
Tabelas de preços e principais características do co-participativo Faixa etária Hospitalar sem 5022 CO-PARTICIPATIVO Semi-Privativo Hospitalar com 5024 Hospitalar sem 5023 Apartamento Hospitalar com Obstetrícia 5025 0-18 35,29 46,54 50,53 69,27 19-23 41,72 53,15 60,25 79,06 24-28 53,90 65,80 77,81 97,96 29-33 59,50 71,80 85,91 106,87 34-38 64,63 77,64 93,74 115,50 39-43 75,45 88,97 108,90 132,41 44-48 80,45 94,42 116,13 140,52 49-53 101,81 115,37 146,94 171,64 54-58 114,93 129,09 181,77 207,06 59 ou + 129,30 143,33 207,76 232,90 Faixa etária Vigência desta tabela a partir de 10/2008 a 10/2009. Hospitalar sem 5017 Semi-Privativo UNIPLAN Hospitalar com 5019 Hospitalar sem 5018 Apartamento Hospitalar com 5020 0-17 82,13 114,23 104,59 152,89 18-29 117,02 149,20 154,85 203,22 30-39 134,48 166,77 179,59 227,95 40-49 160,05 192,21 211,49 259,76 50-59 186,84 219,08 239,11 287,38 60-69 215,48 247,80 318,39 366,73 70 ou + 251,33 283,52 383,56 429,84 Vigência desta tabela a partir de12/2008 ate 12/2009. 3
Principais características do co-participativo Em relação ao Uniplan Redução significativa no valor das mensalidades, de acordo com a faixa etária e modalidade (apartamento, semi-privativo, obstetrícia) Passa a ter co-participação (exemplos na página 2) A mudança de faixa etária passa a ser a cada 5 anos Em relação ao Co-participativo anterior Redução significativa no valor das mensalidades, de acordo com a faixa etária e modalidade (apartamento, semi-privativo, obstetrícia) Alteração na incidência da co-participação, gerando menor custo para o usuário A mudança de faixa etária passa a ser a cada 5 anos A adesão ao plano de saúde apresentado é facultativa, pois em muitos casos a adesão é vantajosa, em outros talvez não, cabendo a cada um fazer sua análise. Estará a disposição dos associados o contrato coletivo, firmado entre ACRE e UNIMED, do Uniplan e Co-participativo. 4
CLIENTES BENEFICIÁRIOS São considerados clientes beneficiários: os colaboradores titulares, bem como seus dependentes: cônjuge (esposo ou esposa); filhos solteiros até 21 anos; o enteado, o menor sob guarda por força de decisão judicial e o menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos; companheira ou companheiro, havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial; 5
Plano hospitalar semi-privativo Atualizado em JANEIRO/2009 COBERTURAS COBERTURA AMBULARORIAL E HOSPITALAR Consultas e procedimentos de diagnóstico e terapia em regime exclusivamente dentro de sua rede de prestadores. Cobertura de consultas médicas em clínicas básicas e especializadas. Cobertura de Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, inclusive cirúrgicos, mesmo quando realizado em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação entendida como período superior a 12 horas de permanência hospitalar. Cobertura de atendimentos ambulatoriais de urgências e/ou emergências que demandem observações de até o limite de 12 horas, período após o qual, o tratamento será entendido como internamento e não terá cobertura. Cobertura de remoção, dentro da área de abrangência, após atendimentos classificados como urgência/emergência, dentro do período de 12 horas, quando caracterizada a necessidade de internação para continuidade da atenção ao paciente. Cobertura para Hemodiálise e diálise peritoneal (CAPD) Cobertura para quimioterapia ambulatorial Cobertura para radioterapia - Megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletroterapia. Cobertura para hemoterapia ambulatorial. Cobertura para Psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área de saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitada a 12 (doze) sessões por ano de contrato. Internamento Hospitalar, dentro das especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, às doenças constantes da Classificação Estatística Internacional de doenças, exclusivamente dentro de sua rede de prestadores; Diárias de internação hospitalar, em quarto coletivo (padrão enfermaria), exceto quando contratado o plano com internação em apartamento; Exames complementares necessários para diagnóstico e controle do tratamento e da evolução da doença que tenha motivado a internação; 6
Honorários médicos através de médicos cooperados, serviços contratados e ou credenciados; Medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões de sangue e derivados e demais materiais necessários; Taxas Hospitalares e serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter particular; Utilização de leitos especiais, monitores e toda aparelhagem indispensável ao tratamento; Unidade de terapia intensiva ou isolamento, quando determinado pelo médico assistente; Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital a acompanhante do usuário menor de 18 (dezoito) anos, nas mesmas condições da cobertura contratada, exceto no caso de internação em UTI ou similar; Despesas com remoção do usuário entre hospitais, quando comprovadamente necessária ao atendimento coberto, respeitada a área de abrangência da Contratada. Quimioterapia, Radioterapia, incluindo Radiomoldagem, radioimplantes e braquioterapia, mesmo quando realizados ambulatorialmente após alta hospitalar, como complemento de tratamento realizado em regime de hospitalização. Nutrição Parenteral e enteral como complemento de tratamento realizado em regime de internação. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em Hemodinâmica mesmo quando realizados ambulatorialmente. Embolizações e radiologia intervencionista mesmo quando realizadas ambulatorialmente. Exames pré-anestésicos Hemodiálise e diálise peritoneal, bem como acompanhamento imediato e tardio de pacientes transplantados de córnea e de rins, após alta hospitalar e como complemento de tratamento realizado em regime de hospitalização. Fisioterapia após alta hospitalar e como complemento de tratamento realizado em regime de hospitalização. Procedimentos buco-maxilares, traumatológicos e cirurgias odontológicas orais quando necessário sua realização em ambiente hospitalar sob regime de anestesia geral. Cobertura Integral de 30 (trinta) dias de internamento por ano de contrato em hospital psiquiátrico ou em unidade Psiquiátrica de hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situações de crises. 7
Cobertura Integral de 15 dias de internação por ano de contrato em hospital geral para tratamento de quadro de abstinência provocada por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de internação. Cobertura para transplantes de córnea e rins bem como despesas com doadores vivos e acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, excetuando-se os medicamentos de manutenção e observado que os transplantes provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, estarão cobertos desde que o usuário esteja cadastrado em uma das Centrais de Notificação, Captação e distribuição de órgãos, integrantes do Sistema Nacional de Transplantes, sujeito a critério de fila única de espera e seleção. Serviços excluídos exclusivamente no módulo Hospitalar Consultas e atendimentos quando executados a nível domiciliar Atendimento pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nato quando não contratado o opcional obstétrico. Os itens apresentados são alguns exemplos. As coberturas são reguladas pela ANS (Agência Nacional de Saúde), está disponível no site www.ans.gov.br material atualizado contendo todas as coberturas e exclusões de coberturas dos planos de saúde do país. OPCIONAL OBSTETRÍCIA Opcional disponível tanto para o Plano Hospitalar Semi-privativo, quanto para o Plano Hospitalar Apartamento. Coberturas As mesmas previstas no plano hospitalar, sendo acrescentado os benefícios abaixo: Consultas médicas de pré-natal, exames complementares, bem como atendimentos médicos Hospitalares, clínicos ou cirúrgicos, relacionados com a gravidez e Parto, quando realizados exclusivamente pelos prestadores da Unimed, observados os prazos de carências. Os filhos nascidos dos partos cobertos por este contrato (opcional obstetrícia) terão cobertura das despesas com Honorários de Pediatra, diárias de berçário e/ou UTI neonatal, bem como medicamentos e materiais indispensáveis ao atendimento, pelo período de 30 (trinta) dias contados a partir da data do nascimento. Após este prazo a cobertura fica condicionada à inclusão do recém nascido no contrato. Em caso de necessidade de assistência médico hospitalar decorrente da condição gestacional coberta por este opcional, porém estando a usuária dentro do período 8
de carência, terá o atendimento prestado nas mesmas condições previstas no módulo ambulatorial. SERVIÇOS EXCLUÍDOS EM TODOS OS MÓDULOS Tratamentos e cirurgias experimentais, exames e medicamentos ainda não reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia (S.N.F.M.F.), cirurgias e tratamentos não éticos ou ilegais, cirurgias para mudança de sexo e inseminação artificial; Atendimento nos casos de calamidade pública, conflitos sociais, guerras, revoluções e outras perturbações da ordem pública e ainda envenenamentos de caráter coletivo ou outra causa física que atinja maciçamente a população; Consultas e tratamentos médicos e hospitalares efetuados antes do início da cobertura ou do cumprimento das carências previstas. Medicamentos de uso domiciliar Medicamentos importados não nacionalizados Transplantes, exceto os de Rins e Córneas. Despesas não relacionadas diretamente com o tratamento médico-hospitalar, inclusive ligações telefônicas, despesas de acompanhante ou outras que excedam o limite e condições do Plano contratado; Procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos e tratamento de rejuvenescimento e emagrecimento com a mesma finalidade estética ou cosmética. Acolhimento de idosos em clínicas de repouso e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar. Aparelhos ortopédicos, fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza não ligadas ao ato cirúrgico; Aluguel de equipamentos hospitalares e similares, bem como enfermagem em caráter particular seja em regime hospitalar ou domiciliar, e ainda consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência ou urgência; Procedimento de medicina ocupacional. Procedimentos ou exames realizados no exterior, ainda que a coleta do material seja feita no Brasil. 9
CARÊNCIAS 24 (vinte e quatro) horas para atendimento de urgências decorrentes de acidentes pessoais para os portadores do módulo hospitalar. 30 (Trinta) dias para consultas e exames de Patologia Clínica, incluídos no capitulo 28 da Tabela da Unimed do Estado do Paraná, protocolada junto com este contrato e colocada a disposição do CONTRATANTE. 90 (noventa) dias para outros exames, exceto os relacionados no item D. 180 dias para procedimentos clínicos e cirúrgicos sejam em regime de internamento ou ambulatorial, Tomografia Computadorizada, Ressonância Nuclear magnética, Radiologia Intervencionista, angiografia e hemodinâmica 90 dias para procedimentos de reabilitação física e fisioterapia 300 dias para parto a termo 180 dias para Quimioterapia, radioterapia, diálise e Hemodiálise 24 meses para atendimento a doenças ou lesões pré-existentes, identificadas por exame pericial ou informação do paciente no formulário da entrevista qualificada e que não tenha sido feita opção por agravo de preço para cobertura destas doenças na data da contratação. 24 meses para atendimento às doenças que se comprovar serem de conhecimento prévio do usuário e que não tenham sido informadas pelo usuário na entrevista qualificada quando da sua admissão ao plano. Os atendimentos caracterizados como de urgência ou emergência das doenças ou lesões identificadas e documentadas na Ficha de análise Pericial como preexistentes, cumprirão a carência de 24 horas e terão cobertura igual à do módulo ambulatorial, independente da modularidade contratada. Os atendimentos caracterizados como de emergência não provenientes de acidentes pessoais, já caracterizado na letra (a) deste item, para os portadores do módulo hospitalar, durante os períodos de carência, deverão abranger a cobertura igual àquela do módulo ambulatorial, não estando garantido portanto cobertura para internações. Contratada a ampliação de cobertura os usuários sujeitar-se-ão às carências e limites previstos para cada uma delas. (obstetrícia 10 meses, apartamento 6 meses) 10
OPCIONAL AEROMÉDICO Este serviço é utilizado para remover o usuário, de forma ágil e segura, para um hospital capaz de atender as necessidades médicas que uma determinada situação de emergência exige. Os casos serão avaliados quanto à necessidade de remoção, através do serviço de Triagem Médica; estando fora da cobertura os pacientes em coma depassé e aqueles sem possibilidades terapêuticas ( fase terminal ). A carência para esta cobertura é de 60 (sessenta) dias, contados da data de inclusão do benefício ao usuário. O valor da contraprestação referente a esses serviços, importa em R$ 4,20 (quatro reais e vinte centavos), por usuário. 11