SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS INDIVIDUAL. Condições Especiais

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1 SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS INDIVIDUAL Condições Especiais Processo SUSEP Nº /

2 ÍNDICE CLÁUSULA ADICIONAL DE DIÁRIAS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DECORRENTE DE ACIDENTE DIH Acidente 1. OBJETO DEFINIÇÕES GARANTIAS DO SEGURO RISCOS EXCLUÍDOS ÂMBITO GEOGRÁFICO DA COBERTURA FRANQUIA LIMITE MÁXIMO DE DIÁRIAS E EVENTOS CAPITAL SEGURADO INÍCIO DA COBERTURA BENEFICIÁRIOS TÉRMINO DA COBERTURA LIQUIDAÇÃO DE SINISTRO DISPOSIÇÕES GERAIS

3 CLÁUSULA ADICIONAL DE DIÁRIAS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DECORRENTE DE ACIDENTE DIH Acidente 1. OBJETO O objeto do seguro é a garantia, em caso de evento coberto, até o limite fixado para a cobertura, respeitada as condições contratuais da apólice de acidentes pessoais individual, do pagamento ao segurado de uma indenização fixada, por dia de internação hospitalar, decorrente de acidente, desde que a apólice e a respectiva cobertura estejam em vigor na data do evento e não se trate de risco excluído. 2. DEFINIÇÕES Diária de Internação Hospitalar: é o valor contratado pelo segurado por dia, por período superior a 24 (vinte e quatro) horas de hospitalização, comprovados através de notas fiscais ou qualquer outro instrumento legal de cobrança, pedido médico de internação acompanhado de relatório médico ou declaração do hospital onde ocorreu a internação. Hospital: instituição legalmente autorizada pelo Ministério da Saúde correspondente, para o diagnóstico, cuidados médicos e cirúrgicos de feridos ou doentes, oferecendo centros cirúrgicos, médicos e enfermeiras certificados, disponíveis 24 horas por dia. Não entendese como estabelecimento hospitalar: casa de saúde, ambulatórios, instituições para atendimento de deficientes mentais e/ou doentes psiquiátricos, centro de diagnose, laboratórios, day hospital, clínicas, creches, casas de repouso ou casas de convalescença para idosos ou local que funcione como centro de tratamento para drogas e/ou álcool. Médico: é o profissional cadastrado no CRM (Conselho Regional de Medicina) legalmente autorizado a exercer a prática da medicina. Tratamentos Cirúrgicos: aqueles que exigem ato cirúrgico em regime de internação hospitalar, resultantes de acidente pessoal ocorrido com o segurado. Tratamentos Clínicos: aqueles que, por sua gravidade ou complexidade, exigem internações hospitalares, resultantes de acidente pessoal ocorrido com o segurado. UTI (Unidade de Terapia Intensiva) ou CTI (Centro de Terapia Intensiva): unidade complexa de um hospital dotada de sistema de monitorização contínua que admite pacientes potencialmente graves ou com descompensação de um ou mais sistemas orgânicos e que com o suporte e tratamento intensivos tenham possibilidade de se recuperar. 3. GARANTIAS DO SEGURO 3.1. Cobertura de Diárias de Internação Hospitalar decorrente de Acidente (DIH Acidente): Garante o pagamento do capital segurado contratado por dia de internação hospitalar do segurado, devidamente comprovada, em estabelecimento regulamentado, somente para tratamentos clínicos ou cirúrgicos que não possam ser realizados em regime ambulatorial, domiciliar ou em consultório, decorrentes exclusivamente de acidente, observados o período de franquia, o capital segurado, o limite máximo de diárias e eventos fixados respeitadas as 2

4 restrições legais e contratuais e desde que não se trate de risco expressamente excluído A contratação desta cobertura não implica em garantia de internação hospitalar. A responsabilidade pela obtenção de vaga para internação em hospital é do próprio segurado, de seus familiares ou de seu acompanhante A indenização será paga somente após alta médica para contabilização dos dias de internação. 4. RISCOS EXCLUÍDOS 4.1. Além dos riscos mencionados no item 4 - Riscos Excluídos das Condições Gerais do Seguro estão também expressamente excluídos da garantia desta Cobertura as internações ocorridas em consequência de: a) ACIDENTES OU LESÕES PRÉ-EXISTENTES. ENTENDE-SE COMO CONDIÇÃO PRÉ-EXISTENTE A LESÃO, CONDIÇÃO OU SINTOMA QUE SEJA CONHECIDA DO SEGURADO OU PARA A QUAL O SEGURADO TENHA CONSULTADO UM MÉDICO, ANTES DA CONTRATAÇÃO DO SEGURO. b) prática, por parte dos segurados, de atos contrários à lei, inclusive a condução ou pilotagem de veículos terrestres, aquáticos, aéreos e similares sem a devida habilitação legal ou com habilitação vencida e não renovada, a qualquer título; c) atos criminosos; d) diálise; e) tratamentos de fertilização, esterilização ou mudança de sexo; f) internação hospitalar decorrente de patologias classificadas como transtornos mentais, psicológicos e comportamentais; g) ceratotomia (cirurgia para correção de miopia); h) tratamentos clínicos ou cirúrgicos com finalidade estética ou social, ou relacionados a métodos de anticoncepção, ou para alterações do corpo, exceto quando necessários à restauração das funções de algum órgão ou membro, alteradas em razão do evento ocorrido na vigência do seguro; i) tratamentos clínicos ou cirúrgicos não previstos no Código Brasileiro de Ética Médica vigente na ocasião do evento; j) tratamentos experimentais e medicamentos não reconhecidos pelo Ministério da Saúde; k) tratamento por rejuvenescimento, senilidade, repouso, convalescença, emagrecimento, estético e suas consequências; l) internação hospitalar com duração menor do que 1 (uma) diária; m) internação hospitalar decorrente de doença; 3

5 n) ferimentos auto-infligidos, enquanto mentalmente sadio ou doente; o) intercorrências ou complicações consequentes da realização de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos, quando não decorrentes de acidente coberto; p) lesões decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforços repetitivos ou microtraumas cumulativos, ou que tenham relação de causa e efeito com os mesmos, assim como as lesões classificadas como: Lesão por Esforços Repetitivos - LER, Doenças Osteo-musculares Relacionadas ao Trabalho - DORT, Lesão por Trauma Continuado ou Contínuo - LTC, ou similares que venham a ser aceitas pela classe médico-científica, bem como as suas conseqüências pós-tratamentos, inclusive cirúrgicos, em qualquer tempo; q) lesões ou moléstias decorrentes de picada de insetos ou mordida de animais; r) tratamentos odontológicos ou ortodontológicos de qualquer espécie, reabilitação geral, exceto se decorrente de acidente coberto; s) dias de internação não necessárias para o efetivo tratamento médico, tais como, espera para realização da cirurgia, disponibilidade para exames de diagnose, entre outros; t) eventos que não se incluem no conceito de acidentes pessoais, conforme definido no item 2 - Definições das Condições Gerais Estão excluídas da cobertura deste seguro as internações em Instituições não cobertas do tipo abaixo relacionadas: a) INSTITUIÇÕES PARA ATENDIMENTO DE DEFICIENTES MENTAIS, OU SEJA, UMA INSTITUIÇÃO PRIMORDIALMENTE DEDICADA AO TRATAMENTO DE ENFERMIDADES PSIQUIÁTRICAS, INCLUINDO SUBNORMALIDADES, OU AINDA O DEPARTAMENTO PSIQUIÁTRICO DE UM HOSPITAL; b) LOCAL PARA IDOSOS, CASAS DE DESCANSO, ASILOS E ASSEMELHADOS; c) HOME CARE (INTERNAÇÃO DOMICILIAR); d) INSTITUIÇÕES DE SAÚDE HIDROTERÁPICA OU CLÍNICA DE MÉTODOS CURATIVOS NATURAIS; UNIDADE ESPECIAL DE HOSPITAL USADA PRIMORDIALMENTE COMO UM LUGAR PARA VICIADOS EM DROGAS OU ÁLCOOL, OU COMO UMA INSTITUIÇÃO DE SAÚDE PARA CONVALESCENTES OU PARA REABILITAÇÃO; CLÍNICAS DE EMAGRECIMENTO, REJUVENESCIMENTO OU SPA; e) CASAS DE SAÚDE, AMBULATÓRIOS, CENTRO DE DIAGNOSE, LABORATÓRIOS, DAY HOSPITAL, CLÍNICAS E CRECHES. 5. ÂMBITO GEOGRÁFICO DA COBERTURA 5.1. A cobertura deste seguro abrange eventos ocorridos em qualquer parte do globo terrestre. 4

6 6. FRANQUIA 6.1. Será aplicada franquia de 24 (vinte e quatro) horas e a indenização será paga a partir do 2º (segundo) dia de internação hospitalar. 7. LIMITE MÁXIMO DE DIÁRIAS E EVENTOS 7.1. É a quantidade máxima de diárias e eventos que o segurado terá cobertura, conforme definido nas condições da apólice do seguro Os casos de reinternação, internação já paga decorrente do mesmo acidente dentro do mesmo período de vigência, não serão consideradas como novo evento. 8. CAPITAL SEGURADO 8.1. Considera-se como capital máximo segurado a quantidade de diárias contratadas multiplicada pelo valor da diária contratada Para efeito de determinação da responsabilidade da Seguradora e do capital segurado, considera-se como data do evento para a Cobertura Adicional de Diária de Internação Hospitalar decorrente de Acidente (DIH Acidente), a data da internação hospitalar. 9. INÍCIO DA COBERTURA 9.1. A cobertura de Diárias de Internação Hospitalar decorrente de Acidente começará a vigorar a partir da data de aceitação do seguro ou do endosso de inclusão da cobertura, conforme as condições contratuais do Seguro A apólice e os endossos terão seu início e término de vigência às 24 (vinte e quatro) horas das datas para tal fim neles indicadas. 10. BENEFICIÁRIOS Considera-se como beneficiário desta cláusula adicional o próprio segurado Ocorrendo o óbito do segurado antes que ele receba a indenização deverão ser aplicadas as regras conforme item 8 Beneficiários das Condições Gerais. 11. TÉRMINO DA COBERTURA A garantia desta cláusula adicional cessa nas seguintes situações: a) Quando ocorrer qualquer das hipóteses previstas nas condições gerais da apólice, para cancelamento, não renovação do seguro ou de término da cobertura do seguro; 5

7 b) Na eventualidade de ocorrência de sinistro por Morte, a partir da data do óbito; c) Quando for cancelada a cobertura de Diária de Internação Hospitalar decorrente de acidente (DIH Acidente); d) Quando indenizado a quantidade total de diárias contratadas para a cobertura de Diária de Internação Hospitalar, por vigência; e) Quando esgotado o limite máximo de eventos por vigência, conforme definido nas condições da apólice. 12. LIQUIDAÇÃO DE SINISTRO Ocorrendo a Internação Hospitalar decorrente de acidente, coberta pelo seguro, o segurado ou seu representante legal, deverá comunicar imediatamente o sinistro à Seguradora, por meio da central de atendimento da Aliança do Brasil A regulação do sinistro se dará conforme definido no item 19 das Condições Gerais Além dos documentos descritos no item e (exceto letras a e b ), para o processo de regulação da cobertura de Diárias de Internação Hospitalar decorrente de acidente deverão ser apresentados também os seguintes documentos: a) Relatório médico de internação contendo nome do segurado, descrição das lesões sofridas pela vítima em decorrência do acidente constando detalhadamente o tipo de tratamento adotado ou cirurgia realizada, procedimentos realizados, data de entrada e saída do hospital especificando o período de internação em enfermaria/quarto ou/e em UTI ou CTI, em papel timbrado constando o CRM do médico responsável; b) Todos os exames realizados Os itens a das Condições Gerais também são aplicáveis para esta Cláusula Adicional O pagamento da indenização não tem caráter de reembolso Quando a comunicação da internação não atender os pré-requisitos citados nos itens 12.3 e 12.4, a seguradora poderá exigir do médico-assistente e da instituição hospitalar documentação complementar que caracterize, suficientemente, a internação Quando a Seguradora recusar o sinistro com base nas condições contratuais do seguro, deverá comunicar o fato ao(s) beneficiário(s) por escrito, no prazo de 15 (quinze) dias contados da data do término do prazo para análise da documentação que constatou e fundamentou a recusa, expressando os motivos. 13. DISPOSIÇÕES GERAIS Aplicam-se às coberturas previstas nesta cláusula adicional todos os termos e as disposições contidas nas condições gerais e as condições da apólice que não contrariem os dispositivos expressos nesta Condição Especial. Companhia de Seguros Aliança do Brasil 6