Plano de Saúde Coletivo por Adesão Ambulatorial +Hospitalar com Obstetrícia Sem Coparticipação

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1 Plano de Saúde Coletivo por Adesão Ambulatorial +Hospitalar com Obstetrícia Sem Coparticipação Tabela A Entidades Multiprofissionais. Faixa Etária AMIL BLUE 400 AMIL BLUE 500 AMIL BLUE 700 Acomodação Enfermaria Apartamento Apartamento Apartamento 0 à 18 anos R$ 229,02 R$ 260,37 R$ 284,04 R$ 357,59 19 à 23 anos R$ 286,26 R$ 325,46 R$ 355,04 R$ 446,97 24 à 28 anos R$ 357,83 R$ 406,83 R$ 443,80 R$ 558,72 29 à 33 anos R$ 393,62 R$ 447,51 R$ 488,19 R$ 614,60 34 à 38 anos R$ 413,30 R$ 469,89 R$ 512,60 R$ 645,32 39 à 43 anos R$ 454,62 R$ 516,87 R$ 563,85 R$ 709,86 44 à 48 anos R$ 568,28 R$ 646,09 R$ 704,82 R$ 887,32 49 à 53 anos R$ 625,11 R$ 710,70 R$ 775,30 R$ 976,05 54 à 58 anos R$ 781,38 R$ 888,37 R$ 969,12 R$ 1.220,07 + de 59 anos R$ 1.367,42 R$ 1.554,64 R$ 1.695,96 R$ 2.135,11 Última Alteração:01/09/2015

2 Plano de Saúde Coletivo por Adesão Ambulatorial +Hospitalar com Obstetrícia Sem Coparticipação Tabela B Entidades Uniprofissionais Faixa Etária AMIL BLUE 400 AMIL BLUE 500 AMIL BLUE 700 Acomodação Enfermaria Apartamento Apartamento Apartamento 0 à 18 anos R$ 195,74 R$ 222,54 R$ 242,76 R$ 305,62 19 à 23 anos R$ 244,67 R$ 278,17 R$ 303,46 R$ 382,03 24 à 28 anos R$ 305,84 R$ 347,71 R$ 379,32 R$ 477,54 29 à 33 anos R$ 336,42 R$ 382,48 R$ 417,25 R$ 525,29 34 à 38 anos R$ 353,24 R$ 401,61 R$ 438,11 R$ 551,56 39 à 43 anos R$ 388,57 R$ 441,77 R$ 481,92 R$ 606,71 44 à 48 anos R$ 485,71 R$ 552,21 R$ 602,41 R$ 758,39 49 à 53 anos R$ 534,28 R$ 607,43 R$ 662,65 R$ 834,23 54 à 58 anos R$ 667,85 R$ 759,29 R$ 828,31 R$ 1.042,79 + de 59 anos R$ 1.168,73 R$ 1.328,76 R$ 1.449,54 R$ 1.824,88 Última Alteração: 27/05/2015

3 REDE CREDENCIADA Blue 400 Blue 500 Blue 700 * Hospital Anchieta * Hospital Anchieta * Hospital Santa Luzia * Hospital Pacini

4 Prazos para Carência Grupo de Beneficiários PRC PRC PRC Consulta eletiva em consultório, clínica ou centro médico. Carência exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos. Carência exames e procedimentos especiais, realizados em regime ambulatorial, relacionados na cláusula contratual, exceto os especificados abaixo: Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urologia; 1 dia 1 dia 1 dia 1 dia 1 dia 1 dia Exames de ultrassonografia 90 dia 60 dia 30 dia Exames radiológicos de tomografia computadorizada, de neurologia, angiografia, coronariografia, mielografia, radiologia intervencionista e exames de ressonância magnética; Exames de hemodinâmica, cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia; Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos; 180 dia 90 dia 30 dia 180 dia 150 dia 60 dia Hemodinâmica terapêutica e angioplastias; 180 dias 150 dias 60 dias Quimioterapia e radioterapia 180 dia 180 dia 90 dias Procedimentos para litotripsia 180 dias 150 dias 60 dias Videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos com finalidade terapêutico-diagnóstica ambulatorial; 180 dias 120 dias 60 dias

5 Artroscopia 90 dias 90 dias 60 dias Diálise ou hemodiálise; 180 dias 150 dias 60 dias Hemoterapia 90 dias 60 dias 30 dias Cirurgias em regime de day hospital 180 dias 60 dias 30 dias Carência internações em geral (não relacionadas às doenças preexistentes). 180 dias 150 dias 60 dias Carência trabalho de parto a termo. 300 dias 300 dias 300 dias Critérios PRC 413 PRC 128 PRC 129 Promocional, Válido para todos os clientes. Válido para clientes com permanência acima de 3 (três) meses até 11 (onze) meses e 29 (vinte e nove) dias em planos de quaisquer operadoras. Válido para clientes com permanência acima de 12 (doze) meses em planos de quaisquer operadoras. Rodrigo Mark (61) /