Tira dúvidas Planos de Saúde

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1 Tira dúvidas Planos de Saúde TEMAS Saúde Suplementar Embora o direito à saúde seja um dever constitucional, o Estado permite à iniciativa privada a prestação de serviços de assistência à saúde. Os serviços privados de assistência à saúde no Brasil surgiram no final da década de 60 sob a forma de planos de assistência médica e mais recentemente, na década de 70, houve a sedimentação dos chamados seguros-saúde. Nesse período, os consumidores encontravam na legislação civil e nas conciliações o encaminhamento dos problemas advindos das relações contratuais, que já se apresentavam sob a forma de contratos de adesão. No início dos anos 90, com o Código de Defesa do Consumidor - Lei Federal 8.078/90, os consumidores passaram a ter à sua disposição um novo mecanismo de proteção e defesa de seus interesses, principalmente no tocante à forma e apresentação dos contratos, rescisões unilaterais, abrangência e estipulações de cláusulas e reajustes. Em vista principalmente dos abusos praticados, da falta de legislação específica e da relevância da matéria, que direta ou indiretamente, afetam a saúde, a qualidade de vida e, portanto, a própria existência da população, a sociedade passou a pleitear e exigir regulamentação específica para o setor. O Governo do Estado de São Paulo, pioneiramente, sancionou em 12/04/97, a Lei Estadual 9495, que obrigava o atendimento, pelas operadoras que atuavam no Estado, de todas as doenças relacionadas na Classificação Internacional de Doenças. No âmbito federal, após vários anos de estudos, análises, sugestões, discussões e intensa participação da sociedade, foi sancionada a Lei de 3/6/98, que dispõe sobre planos privados de assistência à saúde. Posteriormente, foram editadas Medidas Provisórias dando outras providências e alterando dispositivos sobre o assunto. Legislação Básica dos Planos Privados de Assistência à Saúde * Lei de 3/6/98 dispõe sobre planos privados de assistência à saúde * Medidas Provisórias 1.665, l.685, e 1976 dentre outras * Resoluções do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar) * Resoluções da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) * Lei de 11/9/90 Código de Defesa do Consumidor Sobre a Adaptação de Contratos em vigor antes da Lei de 3/6/98 A adaptação prevista na lei é facultativa, ficando assegurado ao consumidor que tenha firmado contrato antes da vigência da lei específica, o direito de optar pelo novo contrato ou permanência na contratação anterior por prazo indeterminado. Eventuais adaptações dos contratos não podem implicar prejuízo ao consumidor, principalmente no que se refere a: a) contagem dos períodos de carência; b) prazos para atendimento de doenças preexistentes; c) prazos para aquisição de benefícios (rescisão de contrato de trabalho ou aposentadorias). 1

2 Assistência Médica Constitue-se na adoção de medidas necessárias à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, nos moldes do contrato e nos termos da legislação. Assistência Odontológica Constitue-se na adoção de medidas necessárias à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde bucal, nos moldes do contrato e nos termos da legislação. Plano x Seguro Plano de saúde e seguro-saúde são expressões geralmente usadas erroneamente como sinônimos devido ao uso popular do termo plano de saúde para representar os produtos de assistência médica da iniciativa privada oferecidos por operadoras (planos de saúde) e seguradoras (seguros de saúde). - Plano de Saúde Constituem sistemas de prestação de serviços médico-hospitalares. Configura, via de regra, contratação com pré-pagamento e com oferecimento de rede própria, credenciada ou referenciada de hospitais, clínicas, médicos, laboratórios etc. Alguns planos admitem também a livre escolha de serviços mediante reembolso nos termos definidos em contrato e em tabela de preços. Os serviços são oferecidos por meio de empresas de medicina de grupo, entidades filantrópicas, cooperativas, empresas, associações etc., nas modalidades de plano referência ou em uma das suas formas de segmentação: ambulatorial, hospitalar e odontológica. As operadoras de saúde estão subordinadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, do Ministério da Saúde. - Seguro de Saúde Na sua origem e em linhas gerais o seguro é uma modalidade de contratação onde o segurado, mediante pagamento de valor (prêmio) tem definido por meio de apólice (contrato), as condições (reembolso, coberturas, abrangência etc.) e limites contratados (valores), nos termos de legislação específica, notadamente Decreto-lei 73. As seguradoras ficam subordinadas à Superintendência de Seguros Privados SUSEP, do Ministério da Fazenda. Tipos de Planos Diferenciação por modalidade de contratação Individual ou Familiar, com: - livre adesão de pessoa física, incluindo grupo familiar ou dependentes; - escolha de qualquer modalidade de plano oferecida. Coletivo Empresarial, com: - cobertura à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica; - observância de vínculo empregatício, associativo ou sindical; - possibilidade de prever a inclusão de dependentes; - adesão automática quando da vinculação do consumidor à pessoa jurídica ou na data de contratação do plano. Coletivo por Adesão, que: - será oferecido por pessoa jurídica; - a adesão deve ser opcional e espontânea; - poderá prever a inclusão de dependentes. Nos contratos coletivos, dependendo do número de participantes, são oferecidas maiores vantagens como: não cumprimento de carências, impossibilidade de contratação de cobertura parcial temporária etc. Diferenciação por época de contratação Dependendo da época em que seu plano de saúde foi contratado, ele poderá ser considerado como antigo, novo ou adaptado. Veja as diferenças: -Planos antigos São aqueles contratados antes da Lei 9.656/98, ou seja, antes de 2/1/1999. Como são anteriores à 2

3 legislação, a cobertura é exatamente a que consta no contrato e as exclusões estão expressamente relacionadas. - Planos novos São os planos contratados a partir de 2/1/1999 e comercializados de acordo com as regras da Lei 9.656/98, que proporcionam aos consumidores a cobertura assistencial definida pela ANS relativa a todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), além de outras garantias. - Planos adaptados São aqueles planos firmados antes de 2/1/1999 e, posteriormente, adaptados às regras da Lei 9.656/98, passando a garantir ao consumidor a mesma cobertura dos planos novos. Os consumidores que têm um plano individual/familiar antigo podem adaptá-lo à Lei, bastando solicitar à sua operadora uma proposta para a adaptação de seu plano. Neste caso, a operadora é obrigada a oferecer-lhe uma proposta de adaptação, mas o consumidor não é obrigado a aceitá-la, podendo, caso seja conveniente, permanecer com o seu plano antigo. Diferenciação por cobertura - Ambulatorial Compreende a cobertura de consultas médicas em número ilimitado, em consultório e ambulatório, atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas, a realização de exames de laboratório e de imagem (radiografia, ultra-som etc.), bem como procedimentos especiais como hemodiálise, quimioterapia, hemoterapia ambulatorial, etc. * Lembre-se: este tipo de plano não cobre internações hospitalares. - Hospitalar Assegura a cobertura de internações hospitalares com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, além de exames complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia, medicamentos anestésicos, taxa de sala nas cirurgias, materiais utilizados durante o período de internação. Inclui, também, os atendimentos de urgência e emergência que possam evoluir para internação. * Lembre-se: este tipo de plano não cobre consultas médicas e exames fora do período de internação. - Hospitalar com Obstetrícia Acresce ao plano hospitalar a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros trinta dias de vida contados do nascimento ou adoção. *Lembre-se: avalie a necessidade de cobertura de obstetrícia pois, se esta contratação for dispensável, certamente trará redução no valor das mensalidades. - Odontológico Apresenta cobertura para todos os procedimentos realizados em consultório, incluindo exames clínicos, dentística, endodontia, periodontia, exames radiológicos e cirurgias orais menores que possam ser realizadas em consultório, bem como atendimentos de urgência e emergência. - Referência E o plano que reúne o atendimento ambulatorial, o hospitalar, além dos procedimentos de obstetrícia. Pode ou não englobar a assistência odontológica. IMPORTANTE As operadoras e seguradoras podem oferecer combinações diferentes de planos como, por exemplo, plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, plano ambulatorial + odontológico ou, ainda, plano hospitalar + odontológico. Cabe a você escolher aquele que lhe é mais adequado e que ofereça mais vantagens. Planos para Associações São planos de saúde viabilizados para grupos específicos representados por instituições e entidades de classe. A instituição negocia, com uma ou mais operadoras, a concessão de benefícios coletivos em saúde aos seus associados que, por sua vez, poderão ou não aderir individualmente ao contrato firmado entre a Operadora e a Entidade. *Atenção: Para a adesão é necessária a comprovação de vínculo legal com a entidade ou instituição beneficiada. Planos para Categorias São planos de saúde viabilizados para grupos específicos representados por instituições e entidades de classe. A instituição negocia, com uma ou mais operadoras, a concessão de benefícios coletivos em saúde aos seus associados que, por sua vez, poderão ou não aderir individualmente ao contrato firmado entre a Operadora e a Entidade. *Atenção: Para a adesão é necessária a comprovação de vínculo legal com a entidade ou instituição beneficiada. 3

4 Co-participação Pelo sistema de co-participação, você paga uma mensalidade fixa e reduzida do plano de saúde contratado e participa com um pequeno valor nas consultas, exames e internações, segundo tabela predefinida em contrato. Autogestão Sistema por meio do qual se elabora e se administra plano de saúde próprio e específico. Destina-se exclusivamente a empregados (ativos, aposentados, pensionistas, ex-empregados) que pode ser estendido aos respectivos grupos familiares de uma ou mais empresas. Visa atender também a participantes e dependentes de associações, sindicatos ou entidades de classes profissionais. Compete ao Ministério da Saúde a concessão do registro de qualificação na modalidade de autogestão. A administração (gerenciamento) dos recursos deve ser feita pela própria empresa, admitindo-se, entretanto, convênios de reciprocidade com entidades congêneres Como contratar Após escolher operadora/seguradora e tipo de plano, é necessário o preenchimento de uma solicitação de adesão. Nela constam os dados do titular e dependentes e a declaração de condições de saúde de cada um. Dependendo da operadora ou seguradora escolhida, junto à proposta pode ser solicitada a cópia de documentos pessoais, como RG, CPF e comprovante de residência. A proposta de adesão será analisada pela operadora e seguradora que então formulará o contrato para sua assinatura. Poderá haver solicitações de informações complementares, como a de documentos adicionais e entrevista médica antes da formulação do contrato. No ato da assinatura do contrato você efetua o pagamento da primeira mensalidade, que pode ser em cheque, dinheiro ou através de cartão (débito feito por telefone), dependendo das opções disponibilizadas por cada operadora/seguradora. A partir da assinatura e confirmação do pagamento da primeira parcela você já começa usufruir das coberturas indicadas pelo plano escolhido. A entrega dos cartões de identificação e materiais de orientação é feita em até 30 dias após a assinatura do contrato, de acordo com a empresa contratada. Pagamento No ato da assinatura do contrato você efetua o pagamento da primeira mensalidade, que pode ser em cheque, dinheiro ou através de cartão (débito feito por telefone), dependendo das opções disponibilizadas por cada operadora/seguradora. A partir da assinatura e confirmação do pagamento da primeira parcela você já começa usufruir das coberturas indicadas pelo plano escolhido Carência É o período de tempo, previsto contratualmente e respaldado na legislação, que decorre entre o início do contrato (assinatura) e a efetiva possibilidade de utilização dos serviços contratados. Na legislação, os períodos de carência não são uniformes, entretanto não poderão ser superiores a: a) 300 dias para partos; b) 180 dias para os demais casos; c) 24 horas para atendimentos de emergências ou urgências; d) 24 meses para cobertura de doenças preexistentes (não agravadas) 4

5 - Carência na inclusão de dependentes Nos planos com cobertura obstétrica é assegurada a inscrição do filho natural ou adotivo do titular do plano, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção. Esse direito é assegurado somente após cumprimento de carência de 300 dias para parto, pelo titular do plano. Caso o titular ainda esteja em carência para parto, o direito de inscrição e de assistência ao recém nascido também observará o prazo restante para o cumprimento da carência. É assegurada, também, independentemente do tipo de plano (ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia ou hospitalar com obstetrícia), a inscrição do filho adotivo menor de 12 anos como dependente, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante. Entende-se, também, por filho adotivo a criança ou adolescente colocado sob a responsabilidade do titular do plano privado de assistência à saúde, em regime de guarda provisória, em virtude das disposições do Estatuto da Criança e do adolescente. O contrato poderá prever outras formas de inclusão de dependentes, desde que não contrarie a lei. - Para Plano Empresarial Com 50 participantes ou mais: Não é permitida a exigência de cumprimento de carência. Com menos de 50 participantes: É permitida a exigência de cumprimento de carência nos prazos máximos estabelecidos pela lei. Para Plano por adesão: É permitida a exigência de carência, independentemente do número de participantes, nos prazos máximos estabelecidos pela lei. Abrangência É a determinação da área geográfica na qual o consumidor terá atendimento. Essa área deve estar de forma clara e expressa no contrato e poderá ser: municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados, nacional ou internacional. Cobertura É a garantia de atendimento ou a cobertura de custos das despesas médico-hospitalares, dada aos usuários decorrente de eventos cobertos pelo plano contratado. - Plano Ambulatorial Compreende a cobertura de consultas em número ilimitado, exames complementares e outros procedimentos realizados em ambulatórios, consultórios e clínicas. Cobre também atendimentos e procedimentos caracterizados como urgência e emergência até as primeiras 12 horas. Não abrange internações. Os exames que não exijam permanência em hospital por um período superior a 12 horas devem ser cobertos nessa modalidade de plano. * Nos procedimentos especiais tem-se cobertura para hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia ambulatorial, radioterapia, hemoterapia ambulatorial. - Plano Hospitalar sem Obstetrícia Compreende atendimento em unidade hospitalar com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, transfusões, quimioterapia e radioterapia entre outros, necessários durante o período de internação. Inclui também os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. É assegurada a cobertura de exames complementares realizados durante o período de internação hospitalar e procedimentos em hemodinâmica; * Os procedimentos especiais incluídos são os de hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia, radioterapia, com radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, hemoterapia, nutrição parenteral ou enteral, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, embolizações e radiologia intervencionista, fisioterapia, acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados 5

6 (rim e córnea). -Plano Hospitalar com Obstetrícia Acresce ao Plano Hospitalar sem Obstetrícia, a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida. Garante também a inscrição do recém-nascido como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento. Nessa modalidade estão incluídos os mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescentando-se os relativos ao pré-natal, parto e assistência ao bebê nos primeiros 30 dias de vida. *Como procedimentos especiais estarão incluídos os mesmos exames do Plano Hospitalar. - Plano Odontológico Compreende a cobertura de procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo endodontia, periodontia, exames radiológicos e cirurgias orais menores realizadas em nível ambulatorial sob anestesia local. *É assegurada a cobertura de exames de radiologia realizados em consultório. - Plano Referência É a modalidade de plano mais completa e compreende assistência médico-hospitalar para todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e os atendimentos de urgência e emergência. *Nessa modalidade de plano tem-se a cobertura para realização de todos os exames e procedimentos especiais previstos nos planos ambulatorial e hospitalar. EXCLUSÕES PARA TODOS OS TIPOS DE PLANOS Observe os procedimentos que, de acordo com a legislação, não são obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de planos de saúde: tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamento de obesidade mórbida); tratamento em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; transplantes, à exceção de córnea e rim; tratamento clínico ou cirúrgico experimental; procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos; fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos; fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados (fabricados e embalados no exterior); fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; inseminação artificial; tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; casos de cataclismos, guerras e comoções internas declaradas pelas autoridades competentes Cobertura Parcial Temporária A Cobertura Parcial Temporária pode ser aplicada quando o consumidor é portador de doença ou lesão preexistente no momento da contratação do plano. Para estes casos há duas alternativas de cobertura: - Cobertura Parcial Temporária: o consumidor somente terá direito à cobertura completa da doença preexistente (procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia) após 24 meses de carência. 6

7 - Agravo: acréscimo que o consumidor terá que pagar mensalmente para ter direito à cobertura completa da doença ou lesão preexistente. O agravo passará a fazer parte da mensalidade até o final do contrato. Se o agravo não for oferecido, denuncie aos órgãos de defesa do consumidor e/ou à ANS. *Lembre-se: As empresas de planos ou seguros de saúde poderão suspender ou rescindir os contratos em caso de fraude comprovada (quando o consumidor omitiu informações ao contratar o plano ou seguro); Rede Referenciada Rede Referenciada (ou Credenciada) se refere ao conjunto de prestadores de serviços terceirizados, pessoas físicas ou jurídicas, contratados pela Operadora/Seguradora para os serviços médicos, hospitalares e de exames de apoio diagnóstico que são oferecidos pelo seu plano de saúde e estão à sua disposição e de seus dependentes, sem qualquer custo adicional Rede Própria Algumas operadoras optam por administrar e oferecer uma rede própria de atendimento aos clientes, com unidades para consultas, exames e internações hospitalares. Os serviços podem ser complementados por rede de atendimento referenciada. Reembolso ou Livre Escolha Reembolso ou Livre Escolha se refere ao sistema de contratação que permite o ressarcimento das despesas médicas e hospitalares realizadas por prestadores de serviços não credenciados pelo seu plano de saúde, desde que decorrentes de eventos cobertos e dentro dos limites financeiros, conforme estabelecido no plano contratado. Faixas Etárias - Contratos assinados no período de 02 de janeiro de 1999 a dezembro de 2003 Para os contratos novos (firmados a partir de 01/01/1999) a legislação estabeleceu sete faixas etárias, sendo: zero a 17 anos de idade; 18 a 29 anos de idade; 30 a 39 anos de idade; 40 a 49 anos de idade; 50 a 59 anos de idade; 60 a 69 anos de idade; 70 anos de idade ou mais. -Contratos assinados a partir de 01 de janeiro de 2004 A ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar - alterou as faixas etárias para os contratos após a vigência do Estatuto do Idoso (janeiro/2004). Assim, os contratos firmados ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde, a partir desta data, adotam as seguinte faixas etárias: zero a 18 anos de idade; 19 a 23 anos de idade; 24 a 28 anos de idade; 29 a 33 anos de idade; 34 a 38 anos de idade; 39 a 43 anos de idade; 44 a 48 anos de idade; 49 a 53 anos de idade; 54 a 58 anos de idade; 59 anos ou mais. 7

8 Atendimento em Viagem A operadora não será responsável pela cobertura de urgência e emergência e nem pelo reembolso dessas despesas, quando o atendimento se der fora da área de abrangência geográfica prevista em contrato. Suspensão de Serviços Para os contratos firmados a partir de janeiro/99 ou contratos firmados anteriormente, que foram adaptados à Lei 9656/98, a suspensão dos serviços pode ocorrer: Em razão da falta de pagamento da mensalidade superior a 60 dias, ininterruptos ou não, a cada ano de vigência do contrato, desde que o consumidor seja notificado formalmente até o qüinquagésimo dia (50º) de inadimplemento. O consumidor será mantido no plano, e não poderá ter o atendimento suspenso, desde que efetue o pagamento de seu débito no máximo até o sexagésimo (60º) dia de inadimplemento. A suspensão do contrato é admitida, também, nos casos de fraude praticada pelo consumidor, devidamente comprovada. Cancelamento do Contrato É proibido o cancelamento do contrato pela operadora/seguradora, salvo constatação de fraude ou falta de pagamento, nos moldes acima descritos. Interrupção de Internação É proibida a interrupção de internação, entendendo-se inclusive como interrupção a suspensão de pagamentos pela operadora junto ao contratado. No caso de descredenciamento pela operadora ou desligamento do contratado, a internação deve ser mantida, salvo por ocorrência de fraude ou de infração às normas sanitárias. Fontes: ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar PROCOM Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor 8