FREE LIFE EMPRESARIAL PRATA ENFERMARIA COM / SEM COPARTICIPAÇÃO

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1 30 A 99 VIDAS FREE LIFE EMPRESARIAL PRATA ENFERMARIA COM / SEM COPARTICIPAÇÃO FAIXA ETÁRIA Nº VIDAS TIPO DE PLANO V. UNIT. V. TOTAL FREE LIFE EMPRESARIAL PRATA PLUS ENFERMARIA COM/ SEM COPARTICIPAÇÃO FAIXA ETÁRIA Nº VIDAS TIPO DE PLANO V. UNIT. V. TOTAL

2 FREE LIFE EMPRESARIAL OURO ENFERMARIA COM/SEM COPARTICIPAÇÃO FAIXA ETÁRIA Nº VIDAS TIPO DO PLANO V. UNIT. V. TOTAL FREE LIFE EMPRESARIAL OURO APARTAMENTO COM/SEM COPARTICIPAÇÃO FAIXA ETÁRIA Nº VIDAS TIPO DO PLANO V. UNIT. V. TOTAL

3 REDE CREDENCIADA PRATA CLÍNICAS E LABORATÓRIOS CENTROS MÉDICOS DE IMAGEM Clínica Free Life Fortaleza Clínica Mário de Assis Clínica Omnimagem Clínica Humana Imagem Clínica Murilo Amaral- Caucaia Clínica Campos Elísios - Maracanaú Laboratório Samuel Pessoa HOSPITAIS Hospital da Criança Hospital SOS Hospital Cura D'Ars Hospital Otoclínica Hospital Batista Hospital Prontocárdio PRATA PLUS CLÍNICAS E LABORATÓRIOS CENTROS MÉDICOS DE IMAGEM Interior Clínica Free Life Cariri Clínica Unicardio Clínica ProVida Clínica Cedimagem Clínica Clemir Arrais Laboratório APACIC HOSPITAIS Interior Hospital e Maternidade São Vicente - Barbalha Hospital São Raimundo - Crato Hospital e Maternidade Santo Antônio - Barbalha OURO CLÍNICAS E LABORATÓRIOS CENTROS MÉDICOS DE IMAGEM Clínica Sonimagem Clínica São Carlos Imagem Laboratório Pasteur Laboratório Emílio Ribas Laboratório Gaspar Viana Laboratório Biopse Interior Laboratório Bio Vida Laboratório São José Imagem HOSPITAIS Hospital São Carlos Hospital São José - Juazeiro do Norte Hospital Santa Casa - Sobral Hospital São Vicente - Iguatú Atendimento de urgência e emergência Brasil - Sistema ABRAMGE PLATINUM

4 VIGÊNCIA É de um ano a contar da data da assinatura do contrato, ou seja, com 24 horas após o fechamento da venda já pode utilizar urgência e emergência, a partir daí terá que cumprir a carência. CARÊNCIAS Grupo Procedimentos Planos Carência Consultas, salvo consultas psiquiatricas Eletrocardiograma de 12 derrivações simples Exames laboratoriais simples, Exceto em imunologia e endocrinologia Exames radiológicos simples não-constratados Atendimento medicodomicialiar/ Orientação médica por telefone Exames laboratoriais em imunologia e endocrinologia Exames radiológicos contrastados Ultrassom simples e mamografia Ecocardiograma com Doppler Eletroencefalograma e Mapeamento cerebral Mapa, holter 24h e ergometria Exames citopatológicos Campimetria e paquimetria Laringoscopia, Exceto procedimentos endoscópicos associados Audiometria, impedanciometria, emissões otoacusticas, seriografia, vectoeletroestagmografia, teses vestibulares Densitometria óssea. Prata Individual 30 Prata/ Prata Plus Empresarial 30 Ouro Individual 30 Ouro Empresarial 15 Platium 15 Plano Individual 90 Prata/ Prata Plus Empresarial 60 Ouro Individual 60 Ouro Empresarial 60 Platinum 15 Prata Individual 180 Prata/ Prata Plus Empresarial 120 Ouro Individual 120 Ouro Empresarial 90 Platinum Ecocardiograma com stress farmacológico ou fisico Tomografia computadorizada sem contraste Endoscopia digestiva alta, Exceto procedimentos endoscópicos associados US com Doppler arterial e venoso. Prata Individual 180 Prata/ Prata Plus Empresarial 120 Ouro Individual 180 Ouro Empresarial 120 Platinum Internamentos Clinicos Internamentos Cirurgicos Cintilografias Cirurgias ambulatoriais e exames em anato-patologia Litotripsia Ressonância nuclear magnética Cirurgias odontológicas buço-maxilo-facial que necessitem de internamento hospitalar. Prata/ Prata Plus Individual 180 Prata/ Prata Plus Empresarial 180 Ouro Individual 180 Ouro Empresarial 180 Platinum 180

5 Hemodialise e dialise peritoneal Quimioterapia, radioterapia e betaterapia Hemoterapia Nutrição parental ou enteral Procedimentos diagnosticos e terapêutcos em hemodinâmica Embolizações e radiologia intervencionista Endoscopia digestiva baixa e quaisquer procedimentos endoscópicos Transplantes de órgãos e demais despesas assistenciais relacionadas Tratamento de transtornos psiquiatricos e atendimento clinicos ou cirurgicos decorrentes de transtornos psiquiatricos, ai incluidos os procedimentos medicosnecessarios ao atendimento das lesões auto-infringidas Phmetria e manometria Testes alergicos e cutâneos Consultas psiquiatricas, sessões de fisioterapia, nutrição, psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia Todos os demais procedimentos constantes no Rol de procedimentos editado pela ANS que não estão arrolados nos grupos 1,2,3 e 4 acima descritos. EMPRESA: DOCUMENTAÇÃO Cópia do Contrato Social ou Estatuto da Empresa (Aditivos); Cópia do RG e CPF do responsável pela empresa; Cópia do comprovante de Endereço do responsável pela empresa; GFIP; Cópia do CNPJ; Cópia do Comprovante de Endereço da empresa; TITULAR: Cópia do RG e CPF ou Cópia da CNH do proponente; Comprovante de endereço; Carta de Orientação; Declaração de Saúde. Proposta Contratual com todas as informações devidamente preenchidas e assinadas (Igual do RG) pelo Titular da empresa sem rasuras. DEPENDENTE FILHO:

6 Cópia do RG e CPF ou Cópia da CNH (caso filho maior de idade); Cópia da Certidão de Nascimento (caso filho menor de idade); Declaração de saúde (A mesma usada para preencher os dados do titular Opção de dependente). DEPENDENTE CÔNJUGE: Cópia do RG e CPF ou Cópia da CNH; Cópia da Certidão de Casamento Civil ou termo de união estável Declaração de saúde (A mesma usada para preencher os dados do titular Opção de dependente). Entrevista Qualificada: Crianças até 12 anos incompletos/ Acima de 54 anos/ Proponentes com índice de massa corpórea (IMC = peso/altura²) igual ou maior que 30/ Proponentes que registraram a existência de doença crônica degenerativa/ Proponentes de planos sem co-participação exceto para contratos > 30 vidas ;Compra Carência até 58 anos; Prazo de 60(sessenta dias) para adesão ao plano sem cumprir carência contratos com mais de 30 (trinta) beneficiários; Prazo de 30(trinta) dias para adesão de novos beneficiários, sem carência, na renovação do contrato COPARTICIPAÇÃO VALORES FIXOS POR GRUPOD DE BENEFÍCIOS PRATA PRATA PLUS OURO Consulta em consultório e clínicas R$12,00 R$ 12,00 R$ 12,00 Consulta em pronto atendimento (hospital) R$ 25,00 R$ 25,00 R$ 25,00 Colonoscopia R$ 92,65 R$ 92,65 R$ 92,65 Colesterol total R$ 0,64 R$ 0,64 R$ 0,64 Colpocitologia Oncótica R$ 3,22 R$ 3,22 R$ 3,22 Ecocardiograma R$ 19,00 R$ 25,00 R$ 19,00 Endoscopia digestiva R$ 43,28 R$ 43,28 R$ 43,28 Teste ergométrico R$ 12,00 R$ 12,00 R$ 12,00 Ressonância nuclear magnética R$ 100,00 R$ 100,00 R$ 100,00

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