TABELA DO PLANO INDIVIDUAL

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1 TABELA DO PLANO INDIVIDUAL NÃO TEM TABELA FAMILIAR Plano Premium Premium Platinum Platinum Standard Executivo Standard Executivo Acomodação Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento Abrangencia Regional Regional Regional Regional Co-participação Não Não Não Não de 0 a 18 anos R$ 199,00 R$ 1,00 R$ 262,00 R$ 1,00 de 19 a 23 anos R$ 199,00 R$ 1,00 R$ 262,00 R$ 1,00 de a 28 anos R$ 218,00 R$ 258,00 R$ 284,00 R$ 326,00 de 29 a 33 anos R$ 239,00 R$ 9,00 R$ 312,00 R$ 352,00 de 34 a 38 anos R$ 259,00 R$ 295,00 R$ 332,00 R$ 367,00 de 39 a 43 anos R$ 295,00 R$ 331,00 R$ 367,00 R$ 428,00 de 44 a 48 anos R$ 422,00 R$ 509,00 R$ 527,00 R$ 589,00 de 49 a 53 anos R$ 500,00 R$ 558,00 R$ 589,00 R$ 660,00 de 54 a 58 anos R$ 611,00 R$ 678,00 R$ 739,00 R$ 808,00 + de 59 anos R$ 870,00 R$ 962,00 R$ 1.052,00 R$ 1.146,00 São Paulo - Zona Central ( ) Hospital São Rafael - H (Cirurgia Eletiva) São Paulo - Zona Norte ( ) Hospital São Paolo - PS/H/M ( ) Hospital Presidente - PS ( ) Hospital João Evangelista - PSQ ( ) Hospital de Olhos de São Paulo - PS / H São Paulo - Zona Oeste ( ) Casa de Saude São João de Deus - PSQ ( ) Casa de Saúde Nossa Sra de Fátima PSQ ( ) Hospital Portinari - PS/H/M REDE CREDENCIADA HOSPITAIS São Paulo - Zona Sul ( ) Casa de Saúde Nossa Sra do Caminho PSQ ( ) Clinica Maia - PSQ ( ) Hosp. Dom Antônio Alvarenga - PS / H ( ) Hosp. Cruz Azul de São Paulo PS / M / H ( ) Hosp. Cruz Vermelha Brasileira - H (Buco Maxilo Facial) ( ) Hosp. da Face H (especializado em Buco-Maxilo) ( ) São Rafael - H (Cirurgia Eletiva) São Paulo - Zona leste ( ) 8 de maio - PS / H / M ( ) Santa Virginia - H (cirurgia eletiva) * ( ) Hospital Nsa Sra do Pari - PS Ortopédico / H

2 ( ) Cema Hospital Especializado - PS ( ) Hospital Nova Iguatemi PS (atendimento 12 hs) ( ) Hospital Itaquera - PA (atendimento 12 hs) ( ) Pronto Saúde São Matheus - PA Guarulhos ( ) Hospital Stella Maris - PS ( ) Hosp. Casa de Saúde Guarulhos - PS São Bernardo do Campo ( ) Irmandade Sta Casa de Misericórdia de São Bernardo do Campo Santos ( ) Casa de Saúde Santos - PS / H / M ( ) Hospital Frei Galvão - PS (infantil) Praia Grande ( ) Casa de Saúde de Santos - PS Guarujá ( ) Hospital Santo Amaro - PS / H / M São Paulo - Zona Central ( ) Instituto de Medicina Digital Dimedi Mello ( ) Schmillevitch - ZC São Paulo - Zona Sul ( ) Femme ( ) Centro de Diagnósticos Brasil ( ) Phatos Diagnósticos Médicos ( ) Salomão E Zoppi ( ) Schmillevitch - ZS São Paulo - Zona leste ( ) Ehrlich ( ) Máximo Centro Diagnóstico ( ) Centro de Diagnósticos Brasil ( ) Nasa ( ) Schmillevith - ZL São Paulo - Zona Norte ( ) Ehrilich ( ) Presecor Diagnóstico Por Imagem ( ) Nasa ( ) Schmillevitch - ZN São Paulo - Zona Oeste ( ) Scmillevitch ZO ( ) Laboramed ( ) Salomão e Zoppi LABORATORIOS

3 Osasco - Outras Regiões ( ) Centro Médico Prever ( ) Inter M Medicina Especializada Santo André - ABCDM ( ) Vital LAB Ribeirão Pires - ABCDM ( ) Vital LAB Santos ( ) Loboratório Gonzaga ( ) Laboratório Ehrlich São Vicente Guarujá ( ) Clinasma Praia Grande ( ) Laboratório Ehrlich Cubatão ( ) Cruz Labor Peruíbe ( ) Laboratório Ruiz & Milare Bertioga ( ) Local Análises Clínicas Mongaguá ( ) Clínica Nova Era Itanhaém ( ) Centro Clínico de Peruíbe ( ) Centro de Diagnósticos de Itanhaém ( ) Clínica São Judas Vicente de Carvalho

4 PRAZOS DE CARENCIAS 1 Carencias normais 2 Redução de carências para quem não tem plano de saúde e tenha ate 58 anos 3 Redução de carências para quem tem plano de saúde anterior de 6 a 11 e tenha até 58 anos de idade 4 Redução de carências para quem tem plano de saúde anterior há mais de 12 e tenha até 58 anos de idade GRUPO DE CARÊNCIAS Grupo 1 - Urgência e Emergência (consultas). Grupo 2 - Consultas Eletivas e Exames Laboratoriais Simples. Grupo 3 - Exames e procedimentos ambulatoriais básicos, RX Simples e Eletrocardiograma. Grupo 4 - Exames e Procedimentos Especiais (Acupuntura, Endoscopias, Exames Hormonais, Imunológicos, Fisioterapias, Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutrição, Papanicolau, Colposcopia, Ultrassonografias, Vulvoscopia). Grupo 5 - Exames Cardiológicos, RX Contrastados, Mamografia, Densitometria Óssea, Exames Oftalmológicos Simples. Grupo 6 - Internações em Geral (não relacionadas às Doenças e Lesões Preexistentes - DLP), Tomografias, Ressonâncias, Angioplastias, Hemodinâmica, Quimioterapia, Radioterapia, Litotripsia, Fotocoagulação, Videolaparoscopia e Day Hospital Grupo 7 - Internações para Obstetrícia e Neonatalogia (Parto). Grupo 8 - Doenças e Lesões Preexistentes. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA PARA DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES Estarão sujeitas à CPT as internações cirúrgicas, os leitos de alta tecnologia (UTI, CTI, Unidade Neonatal, Coronariana ou Semi- Intensiva) ou os procedimentos de alta complexidade para as doenças ou lesões preexistentes, identificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida, transplantes, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgia, cirurgia ortopédica para hérnia de disco, desvios de coluna e de articulações, quimioterapia, radioterapia e uso de próteses, órteses e material de osteossíntese DOCUMENTAÇÃO ( ) Titular maior de idade - Copia do RG, CPF, cartão do SUS e comprovante de residência ( ) Titular menor de idade - Copia da certidão de nascimento, copia do cartão do SUS e numero de CPF próprio (obrigatório) - Responsável legal que for assinar o contrato, pai ou mae (copia do RG, CPF e comprovante de residência) ( ) Dependentes - Copia do rg e cpf (certidão de nascimento se for menor) e copia do cartão do SUS ( ) Plano de Saúde anterior (para ter direito a redução nas carências) - Copia da(s) carteirinha(s) e dos 3 últimos boletos de pagamento com a quitação. Se na

5 carteirinha não mencionar a data de inicio do plano vai ser preciso também copia do contrato ou de algum boleto antigo (para comprovar o tempo no plano). Ou então pedir ao plano a declaração de permanência. Eles costuma mandar por em ate 2 e esse documento substitui todos os documentos acima. MAIS INFORMAÇÕES ( ) Taxa de inscrição: R$ 20,00 por contrato (não é por pessoa). Paga uma única vez quando comprar o plano. ( ) As informações contidas nesta tabela podem sofrer alterações sem aviso prévio da operadora. Ela não tem o objetivo de substituir o material original da operadora e sim como apoio ao corretor REGISTRO DA OPERADORA E CONTATO DA CORRETORA Operadora: Blue Med Saúde Tabela: Individual e Familiar Registro Ans: Cnpj: / Telefones: (11) / [email protected]