GREEN LINE Individual Setembro Taxa de Implantação: (Por Contrato) - 20,00 por Contrato

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1 GREEN LINE Individual Setembro Taxa de Implantação: (Por Contrato) - 20,00 por Contrato Enfermaria (E) Faixa Etária GREEN SELECT 11 GREEN 51 GREEN à 18 anos R$ 124,69 R$ 143,40 R$ 156,30 19 à 23 anos R$ 155,88 R$ 179,25 R$ 195,39 24 à 28 anos R$ 179,25 R$ 206,14 R$ 224,70 29 à 33 anos R$ 197,18 R$ 226,75 R$ 247,16 34 à 38 anos R$ 216,89 R$ 249,43 R$ 271,88 39 à 43 anos R$ 249,43 R$ 286,85 R$ 312,65 44 à 48 anos R$ 324,25 R$ 372,89 R$ 406,45 49 à 53 anos R$ 405,33 R$ 466,13 R$ 508,06 54 à 58 anos R$ 486,38 R$ 559,34 R$ 609,68 + de 59 anos R$ 744,16 R$ 855,79 R$ 932,80 Última Alteração: 23/09/2015 Apartamento (A) Faixa Etária GREEN SELECT 21 GREEN à 18 anos R$ 153,83 R$ 195,40 19 à 23 anos R$ 192,26 R$ 244,23 24 à 28 anos R$ 221,11 R$ 280,86 29 à 33 anos R$ 243,23 R$ 308,95 34 à 38 anos R$ 267,55 R$ 339,85 39 à 43 anos R$ 307,68 R$ 390,81 44 à 48 anos R$ 399,96 R$ 508,06 49 à 53 anos R$ 499,98 R$ 635,09 54 à 58 anos R$ 599,96 R$ 762,11 + de 59 anos R$ 917,94 R$ 1.166,01 Última Alteração: 23/09/2015 Familiar Setembro Taxa de Implantação: (Por Contrato) - 20,00 por Contrato Enfermaria (E) Faixa Etária GREEN SELECT 11 GREEN 51 GREEN à 18 anos R$ 107,69 R$ 123,85 R$ 135,00 19 à 23 anos R$ 134,61 R$ 154,81 R$ 168,74 24 à 28 anos R$ 154,81 R$ 178,03 R$ 194,05 29 à 33 anos R$ 170,30 R$ 195,83 R$ 213,45 34 à 38 anos R$ 187,31 R$ 215,41 R$ 234,80 39 à 43 anos R$ 215,41 R$ 247,73 R$ 270,03 44 à 48 anos R$ 280,04 R$ 322,04 R$ 351,03 49 à 53 anos R$ 350,05 R$ 402,56 R$ 438,79 54 à 58 anos R$ 420,06 R$ 483,06 R$ 526,54 + de 59 anos R$ 642,69 R$ 739,09 R$ 805,61 Última Alteração: 22/09/2015 Apartamento (A) Faixa Etária GREEN SELECT 21 GREEN à 18 anos R$ 132,84 R$ 168,74 19 à 23 anos R$ 166,05 R$ 210,93

2 24 à 28 anos R$ 190,96 R$ 242,56 29 à 33 anos R$ 210,05 R$ 266,83 34 à 38 anos R$ 231,05 R$ 293,51 39 à 43 anos R$ 265,73 R$ 337,53 44 à 48 anos R$ 345,43 R$ 438,79 49 à 53 anos R$ 431,79 R$ 548,49 54 à 58 anos R$ 518,14 R$ 658,18 + de 59 anos R$ 792,76 R$ 1.007,01 Última Alteração: 22/09/2015 Taxas Tipo Título Valor Familiar - Individual Taxa de Implantação: (Por Contrato) 20,00 por Contrato Vencimentos Prazo de Entrega - Data de Venda / Assinatura Dia de Vigência / Vencimento Observação 1 à à à à à à Outras Informações Nome DOCUMENTAÇÃO/REGRAS Informação REGRAS DE ACEITAÇÃO - Familiares: Titular / Cônjuge / Filhos (as) / Pai / Mãe / Netos (as) - Somente serão aceitos Beneficiários com vinculo familiar comprovado e com filhos (as) solteiros (as) até 25 anos. - Os valores descritos na tabela acima são individuais (por pessoa) Documentos necessários: - Familiar Casal: Cópia da Certidão de Casamento, CPF e Cartão do SUS (Sistema Único de Saúde). - Familiar Casal com Filhos: Cópia da Certidão de Casamento, Certidão de Nascimento dos filhos, CPF e Cartão do SUS (Sistema Único de Saúde). OBS: Menor de 18 anos sendo o Titular (sozinho) no contrato é necessário o CPF. Menor Dependente com pai/mãe/avô no contrato não é necessário CPF (opcional). REGRA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS COBERTURAS Aditivos: ARC 0411 ADITIVO REDUÇÃO DE CARÊNCIAS BEM Serviços Médicos Domiciliares: Aconselhamento Médico Telefônico, Emergência Médica Domiciliar, Coleta Laboratorial Domiciliar Os Serviços Médicos Domiciliares já estão inclusos em todos os planos Rede Credenciada Hospitais (22) São Paulo - Zona Sul CENTRO MÉDICO IPIRANGA (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA CENTRO MÉDICO REBOUÇAS (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB HOSPITAL ITAMARATY REBOUÇAS (UNIDADE PRÓPRIA) - H/ PA/ PS PRONTO ATENDIMENTO SANTO AMARO (UNIDADE PRÓPRIA) - PA SANTA CASA DE SANTO AMARO - PS São Paulo - Zona Leste CENTRO MÉDICO IPANEMA-BRESSER (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB CENTRO MÉDICO SÃO GABRIEL (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA/ PS CENTRO MÉDICO SÃO MIGUEL PAULISTA (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA HOSP. E MATERN. MASTER CLIN - PA/ PS Laboratórios (12) São Paulo - Várias Regiões AM & LN UROLOGIA BIO MASTER CENE - CENTRO NEFROLÓGICO ABC CLÍNICA DE ACUPUNTURA TAI Hospitais (9) São Paulo - Zona Central INS. DE PESQ. E DIAG. ALFIO PAGLIA - - São Paulo - Zona Norte HOSPITAL JOÃO EVANGELISTA P.S. Psiq.=Pronto-Socorro Psiquiátrico HP=Hospital Psiquiátrico São Paulo - Zona Oeste HOSP. PORTINARI# - H/ M/ PS Clinícas (1) GREEN SELECT 11 HOSPITAL PERSONAL HR=Hospital Retaguarda HOSPITAL SALVALUS (UNIDADE PRÓPRIA) - H/ M/ PA/ PS P.S. ITAQUERA - PA São Paulo - Zona Norte CENTRO MÉDICO SANT ANA (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA/ PS São Paulo - Zona Oeste PREVINA DIAG. MÉDICOS - PA/ PS Barueri - Outras Regiões API-ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA - PA - HP=Hospital Psiquiátrico Carapicuíba - Outras Regiões CENTRO MÉDICO CARAPICUÍBA (UNIDADE PRÓPRIA) - PA CLÍNICA DE RADIOONCOLOGIA SP CONCEPTUS ENDOCAP INSTITUTO DE RADIOTERAPIA DO ABC MED. NUCLEAR 9 DE JULHO GREEN 51 (+ GREEN SELECT 11) São Paulo - Outras Regiões DIMEG - SERV MEDICOS HOSPITALARES ITAPEVI - PA Barueri - Outras Regiões HOSPITALIS - H/ M/ PA/ PS Carapicuíba - Outras Regiões COMPLEXO HOSPITALAR GRANJA VIANA HR=Hospital Retaguarda Guarulhos - Outras Regiões HOSPITAL SAÚDE GUARULHOS - PA/ PS Santo André - ABCDM CENTRO MÉDICO SANTO ANDRÉ (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB PRONTO ATENDIMENTO SANTO ANDRÉ (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA/ PS São Bernardo do Campo - ABCDM CENTRO MÉDICO SÃO BERNARDO DO CAMPO (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB P.S SÃO BERNARDO DO CAMPO (UNIDADE PRÓPRIA) - PA/ PS Ribeirão Pires - Zona Oeste P.S. ITAMARATY PERDIZES (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA/ PS UDDO UDT - UNIDADE DE DIÁLISE São Paulo - Outras Regiões EMBRIOCONSULT HOSPITAL ALPHA MED - H/ M/ PS São Bernardo do Campo - Outras Regiões INSTIT. ASSIST. EMMANUEL P.S. Psiq.=Pronto-Socorro Psiquiátrico HP=Hospital Psiquiátrico São Caetano do Sul - Outras Regiões SOC. PORT. BENEF. S. C. DO SUL - HOSP. N. S. DE FÁTIMA - H/ M/ PS

3 São Paulo - Outras Regiões CUORE Laboratórios (25) São Paulo GHELFOND PRESECOR São Paulo - Zona Leste LAB. SÃO MIGUEL São Paulo - Várias Regiões ANALISIS ANDREAZZA ASSAD CEDIL C&M Hospitais (12) São Paulo - Zona Central CENTRAL TOWERS HOSPITAL - H São Paulo - Zona Sul INSTITUIÇÃO PAULISTA ADVENTISTA - PA/ PS São Paulo - Zona Leste HOSPITAL E P.S. VILA IOLANDA - H/ M/ PA/ PS São Paulo - Zona Norte HOSPITAL PRESIDENTE# - H/ PS Laboratórios (16) São Paulo - Várias Regiões CENTRO UROLÓGICO FFS CLIN. CARD. JULIO A. CALIL CLÍNICA DE RADIOTERAPIA SANTANA ENDOMAX HUBI MIGUEL LAB. DE PATOLOGIA FERDINANDO COSTA ENZILAB JMS LABOR CLIN SCAN DIAGNÓSTICOS SK SERV. PREV. DET. CÂNCER TRASMED ULTRACRON VALZACHI São Paulo - Outras Regiões AMERIC ASS. MÉDICA RADIOL BIO CENTER GREEN 101 (+ GREEN 51) HOSP. SAN PAOLO - H/ M/ PS Guarulhos - Outras Regiões HOSPITAL STELLA MARIS - H/ PS Franco da Rocha - Outras Regiões CEAM - CENTRO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA MORATO - H/ M/ PA/ PS Francisco Morato - Outras Regiões CEAM - CENTRO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA MORATO - PA Taboão da Serra - Outras Regiões HOSPITAL FAMILY - H/ M/ PA/ PS LABORAMEDI - MELLO NEFROLITO CENTER São Paulo - Outras Regiões CLINICE CENTRO DE DIAG. DELIBERATO LABORFASE LAB. SANITAS FEELING - IBAC MED INST. BIOMEDICO ANAL. CLIN. - IBAC JLV MUNDIAL CLÍNICAS Guarulhos - Outras Regiões INST. TOMOG. GUARULHOS SM DIAGNÓSTICOS São Bernardo do Campo - Várias Regiões ULTRA DIAGNÓSTICOS Itapecerica da Serra - Outras Regiões HOSPITAL SANTA MÔNICA HP=Hospital Psiquiátrico Santo André - ABCDM HOSPITAL E MATERNIDADE BARTIRA - H/ M/ PA/ PS São Bernardo do Campo - Outras Regiões HOSPITAL SÃO BERNARDO - H SION Cotia - Outras Regiões COTILAB Guarulhos - Outras Regiões CID São Bernardo do Campo - ABCDM RADIOL. SÃO BERNARDO Legendas PA - Pronto Atendimento, H - Internação Eletiva, M - Maternidade, PS - Pronto Socorro, AMB - Ambulatório IMPORTANTE! As informações de preços, carências, redes, reembolsos, etc, contidas nesta tabela, podem sofrer alterações a qualquer momento. Esta ferramenta não tem o objetivo de substituir o material original de vendas e sim como apoio à vendas agilizando o trabalho do corretor.

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