TABELA DE CUSTOS. TABELA DE CUSTOS FAMILIAR (Sem necessidade de Grau de Parentesco) R$ 15,00 / Contrato

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1 Características Taxa de Implantação TABELA DE CUSTOS INDIVIDUAL R$ 15,00 / Contrato Produto: Max 200 Max 300 Max 300 Plus Max 400 Max 400 Plus Abrangência: Regional Regional Regional Regional Regional Acomodação: Quarto Coletivo Quarto Coletivo Apto Quarto Coletivo Apto Reembolso: Não Não Não Não Não FAIXA ETÁRIA R$ Individual R$ Individual R$ Individual R$ Individual R$ Individual 00 a 18 anos 60,59 75,74 106,04 128,75 180,26 19 a 23 anos 60,59 75,74 106,04 128,75 180,26 24 a 28 anos 87,38 109,23 152,93 185,68 259,97 29 a 33 anos 87,38 109,23 152,93 185,68 259,97 34 a 38 anos 95,20 119,01 166,62 202,30 283,24 39 a 43 anos 95,20 119,01 166,62 202,30 283,24 44 a 48 anos 148,41 185,52 259,74 315,37 441,54 49 a 53 as 219,65 274,57 384,42 466,75 653,48 54 a 58 anos 281,15 351,45 492,06 597,44 836,45 + de 59 anos 363,47 454,35 636,14 772, ,36 1/5 Características Taxa de Implantação TABELA DE CUSTOS FAMILIAR (Sem necessidade de Grau de Parentesco) R$ 15,00 / Contrato Produto: Max 200 Max 300 Max 300 Plus Max 400 Max 400 Plus Abrangência: Regional Regional Regional Regional Regional Acomodação: Quarto Coletivo Quarto Coletivo Apto Quarto Coletivo Apto Reembolso: Não Não Não Não Não FAIXA ETÁRIA R$ Individual R$ Individual R$ Individual R$ Individual R$ Individual 00 a 18 anos 54,53 68,16 95,43 115,88 162,23 19 a 23 anos 54,53 68,16 95,43 115,88 162,23 24 a 28 anos 78,64 98,30 137,63 167,12 233,97 29 a 33 anos 78,64 98,30 137,63 167,12 233,97 34 a 38 anos 85,68 107,10 149,95 182,08 254,91 39 a 43 anos 85,68 107,10 149,95 182,08 254,91 44 a 48 anos 133,57 166,96 233,76 283,84 397,38 49 a 53 as 197,68 247,10 345,96 420,08 588,12 54 a 58 anos 253,03 316,29 442,83 537,70 752,79 + de 59 anos 327,12 408,90 572,49 695,14 973,21

2 REDE CREDENCIADA Sujeito a alterações sem o prévio aviso da operadora MAX 200 Centros Médicos: Limão, Zona Norte; Hospitais:Hospital e Maternidade Nossa Sra do Rosário (H/PS/M), Centros Médicos: Ipiranga, Zona Sul I (Sto Amaro), Zona Sul II (João Dias), Zona Sul III (Sto Amaro), Zona Sul IV (Sto Amaro); Hospitais: Hospital São Leopoldo (PS/M); Centros Médicos: Itaquera, Penha, São Miguel I (S M Paulista), São Miguel II (Vl Americana), Zona Leste I (Vl G Cardim), Zona Leste II (Vl G Cardim); Hospitais: Hospital Vila Matilde (PS/M); ZONA OESTE Centros Médicos: Lapa I (Vl. Romana), Lapa II (Lapa). Hospitais: Hosp. Albert Sabin (PS/M), CENTRO Centros Médicos:CASE- Núcleo de Atend. Multiprofissional (Sta Cecília), Sta Cecília, Pacaembu Hospitais: Hospital Sta Cecília (H/PS) ABCD e Maua Sto André: Centros Médicos: Santo André São Bernardo:Centros Médicos: São Bernardo I (Centro), São Bernardo III (Jd Mar), São Bernardo V (Jd. Mar), PS Intermédica ABC São Caetano: Centros Médicos: São Caetano Diadema:Centros Médicos:: Diadema (H/M) Mauá: Centros Médicos: Mauá (Jd. Haydee). OUTRAS REGIÕES Centros Médicos- Caieiras: : Caieiras (Centro) Carapicuiba: Carapicuíba (Centro) - Cotia: Centros Médicos: Cotia (Centro) Barueri: Alphaville (A Industrial) Guarulhos: Guarulhos (Vl. Hulda) - Osasco: Osasco (Vl. Osasco). Hospitais: Barueri: Hospital Barueri (H/M/PS);Osasco: Hospital Renascença (H/M/PS). LABORATÓRIOS Centros Médicos, Nasa, Bioclínico. MAX 300 TODA A REDE CREDENCIADA DO PLANO ANTERIOR, MAIS: Hospitais: Hospital Presidente (H), Hosp. Vera Cruz (H), Sanatório João Evangelista (H); Hospitais: Hosp. Santa Marina(M), Hospital São Leopoldo (H/M/PS), Hosp. Nossa Srª de Lourdes (H), Hosp. Sta Paula (H), Hosp.Sta Rita (H); Hospitais: Hosp. Cema (H/PS), Hosp. E Mat. São Miguel (H/PS/M), Hosp. Vl. Matilde (H/PS/M), Hosp. Vasco da Gama (H), Hosp. Sta Marcelina (H/M), Maternidade do Brás (M), Hosp. Central de Guaianazes (M), Hosp. E Mat. 8 de Maio (H); ZONA OESTE Hospitais: Hospital e Maternidade Albert Sabin (HPS/M), Hosp. Panamericano (H/PS); ABCD e Maua Sto. André: Hosp.Benef. Portuguesa Sto. André (H/PS/M)- Mauá: Santa Casa de Mauá (H/PS/M), OUTRAS REGIÕES Guarulhos: Hosp.Bom Clima (H/PS/M),Hosp. Stella Maris (H) Ribeirão Pires: Hospital Ribeirão Pires (H/PS) -Suzano:Hospital São Sebastião (H/PS), -Mogi: Casa de Saúde e Mat. Santana (PS); TODOS OS LABORATÓRIOS ACIMA MAIS: Bio Saúde, Biocenter, Center Biomédico,CenterClin, IPAC, Lab. Med. de patologia clínica São Miguel, Lab. Padrão de análises clínicas; MAX 400 TODA A REDE CREDENCIADA DO PLANO ANTERIOR, MAIS: Clínica Infantil Ipiranga (H/PS), Hospital da Criança (H/PS), Hospital e Maternidade Sta Joana (M), Hospital Nossa Srª de Lourdes (H/PS/M), Hosp. E Mat. Sta Marna (H/PS/M) Hospital Presidente (H/PS/M), Hospital Nipo-Brasileiro (H/PS/M),Hospital e Mat. São Camilo (H/PS/M), Hospital Vasco da Gama (H/PS); CENTRO Hosp. Igesp (H); ABC Hospital Assunção (H/PS/M), Sto André: Hospital e Maternidade Cristovão da Gama (H/PS/M); TODOS OS LABORATÓRIOS ACIMA MAIS: Lavoisier Medicina Diagnóstica, SAE Serviços Análises Especializados. 2/5

3 MAX 400 PLUS TODA A REDE CREDENCIADA DO PLANO ANTERIOR, MAIS CENTRO: Hospitais: Hosp. Paulista (H), Hospital Sta Catarina (H/PS/M), Fubdação Zerbini- Incor (H), Hosp. Samaritano (H). PLANO Max 200 Max 300 Max 400 ABRANGÊNCIA São Paulo, Barueri, Caieiras, Carapicuíba, Cotia, Diadema, Guarulhos, Mauá, Osasco, Ribeirão Pires, Sto André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, Taboão da Serra, Santos e Guarujá. Max 200+ Arujá, Itapevi, Mogi, Suzano, Ferraz de Vasconcelos, Itapecerica da Serra, Itaquaquecetuba, Jandira, São Vicente, Bertioga e Praia Grande. Max 300+ Francisco Morato, Franco da Rocha, Embu Guaçu, Mairiporã, Sta Isabel, Cubatão, Itanhaém e Peruíbe. BENEFÍCIOS ADICIONAIS MEDICINA PREVENTIVA: Plano de Medicina Preventiva e Qualidade de Vida Exclusivo da Intermédica Programas de Detecção de Risco e Acompanhamento; Prevenção no nível Primário; Prevenção no nível Secundário: PAP- Programa de Apoio ao Paciente PAI- Programa de Assistência ao Idoso Prevenção no nível Terciário: CASE: Assistência Multiprofissional a Pacientes com Doenças Graves e/ou Complexas Outros Programas: Alô Saúde PGS- Programa Gestação Segura, entre outros BENEFÍCIOS ADICIONAIS SEM CUSTO: Psicologia e Fonoaudiologia em Grupo Ciclo de palestras para a família Atendimento de urgência/ emergência ao beneficiários em trânsito; Rede de Descontos- Plano economia (PEC) Rede de Farmácias com Descontos Especiais. BENEFÍCIOS ADICIONAIS COM DESCONTO: Exclusões contratuais- Atendimento com Pagamento por Serviços Prestados Atendimento de Urgência e Emergência nos Casos de Acidente do Trabalho (Risco 1,2,3 e4) Assistência Médica e Hospitalar aos Acidentes do Trabalho NR7: Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional- PCMSO NR9: Programa de Prevenção de Riscos Ambientais-PPRA Saúde Ocupacional Check-up com Orientador Médico, em local definido pela Intermédica Socorro Aéreo Terrestre de Emergência-SATE Assistência em Viagens no Brasil e no Exterior Farmacard- Programa de Benefício Farmacêutico Qualyts- Terapias Complementares 3/5

4 * NOVIDADE!!! Assistência Odontológica gratuita nos planos individuais e familiares* Abaixo alguns exemplos de franquia: PROCEDIMENTOS VALORES Consulta R$: 5,00 Profilaxia (limpeza dos dentes) R$: 7,00 Restauração simples de resina R$:10,00 Tratamento de canal (1 conduto) R$: 33,00 Carência: 24 horas para urgências e 90 dias para demais procedimentos. ITENS PROCEDIMENTOS PRAZOS DE CARÊNCIA Rede Própria PF/ FAMILIAR Rede Credenciada 1 Acidentes Pessoais/ urgências/ emergências 24 horas 24 horas 2 e 3 Consultas médicas; exames de análises clínicas; exames radiológicos simples; eletrocardiograma; colposcopia; exames oftalmológicos simples 4a 4b 4c Procedimentos Simples realizados em regime ambulatorial (endoscopia, ultra-sonografia, holter, audiometria...) Procedimentos terapêuticos (biópsia, fisioterapia, rpg..) Exames especiais: doppler, densitometria óssea. Exames especiais (tomografia; ressonância, cateterismo). Internações clínicas e cirúrgicas, procedimentos quimioterápicos, cirurgias ambulatoriais. 24 horas 24 horas 30 dias 60 dias 60 dias 60 dias 60 dias 90 dias 5 Partos a termo 300 dias 300 dias Cobertura Parcial Temporária (Pré-Existentes) 720 dias 720 dias Local de Atendimento REDUÇÃO DE CARÊNCIA PF: Grupos de Carências Reduzidas contados ä partir da efetiva inclusão do beneficiário Item 1 Item 2 e 3 Item 4a** Item 4b** Item 4c** Item 5 Rede Própria 24 horas 24 horas 70 dias 120 dias 180 dias 300 dias 720 dias Rede Credenciada 24 horas 30 dias 120 dias 120 dias 180 dias 300 dias 720 dias **4a: Exames Complementares não relacionados no item 3; **4b: Procedimentos de Terapia não relacionados no item 3; **4c: Internações, exceto as de urgência/ emergência definidas em lei e as relacionadas no Item5; internações decorrentes de transtornos psquiátricos por uso de substâncias químicas. 4/5

5 Data do Protocolo na Intermédica VIGÊNCIA e VENCIMENTO 1 a 4 5 a 9 10 a a a a 31 Vigência/Vencimentos TIRA DÚVIDAS INTERMÉDICA Aditivos: Aditivo Promocional-01 Plano Individual/ Familiar (concede desconto de 10% da 2ª a 16ª mensalidade) Formação do Grupo Familiar: Necessário 2 pessoas com ou sem vínculo familiar. Documentação: Compra de carência, toda documentação original do (s) beneficiário(s) do plano anterior, e as respectivas cópias dos comprovantes de pagamento. No mínimo 06 meses de plano anterior (congêneres), as cópias das 2 (duas) últimas mensalidades pagas. Prazo limite pra compra de carência, é de no máximo 60 dias do último pagamento. Entrevista Qualificada:Somente quando a Intermédica achar necessário, independente da idade. 5/5