Tabela. São Paulo. Entidades Multiprofissionais. Linha Amil Linha Dental

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1 Entidades Multiprofissionais Tabela A Linha Amil Linha Dental

2 Tabela A Entidades Multiprofissionais Plano de Saúde Coletivo por Adesão Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia Com Coparticipação Faixa Etária REGISTRO ANS AMIL AMIL 500 AMIL REFERÊNCIA ACOMODAÇÃO 0 a 18 anos R$ 194,66 R$ 221,31 R$ 241,43 R$ 303,94 R$ 411,04 Com coparticipação 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos R$ 243,32 R$ 304,15 R$ 334,57 R$ 351,30 R$ 386,43 R$ 276,64 R$ 345,80 R$ 380,38 R$ 399,40 R$ 439,34 R$ 301,79 R$ 377,23 R$ 414,96 R$ 435,70 R$ 479,27 R$ 379,93 R$ 474,91 R$ 522,40 R$ 548,52 R$ 603,38 R$ 513,81 R$ 642,26 R$ 706,48 R$ 741,81 R$ 815,99 44 a 48 anos R$ 483,04 R$ 549,17 R$ 599,09 R$ 754,22 R$ 1.019,98 49 a 53 anos R$ 531,34 R$ 604,09 R$ 659,00 R$ 829,64 R$ 1.121,98 54 a 58 anos R$ 664,17 R$ 755,12 R$ 823,75 R$ 1.037,05 R$ 1.402,48 59 anos ou mais R$ 1.162,30 R$ 1.321,45 R$ 1.441,57 R$ 1.814,84 R$ 2.454,34 Preços válidos até: janeiro de 2016 Sem Coparticipação Faixa Etária REGISTRO ANS AMIL AMIL 500 AMIL REFERÊNCIA ACOMODAÇÃO 0 a 18 anos R$ 229,01 R$ 260,37 R$ 284,03 R$ 357,58 R$ 411,04 Sem coparticipação 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos R$ 286,26 R$ 357,83 R$ 393,61 R$ 413,29 R$ 454,62 R$ 325,46 R$ 406,82 R$ 447,51 R$ 469,88 R$ 516,87 R$ 355,04 R$ 443,80 R$ 488,18 R$ 512,59 R$ 563,85 R$ 446,98 R$ 558,72 R$ 614,59 R$ 645,32 R$ 709,85 R$ 513,81 R$ 642,26 R$ 706,48 R$ 741,81 R$ 815,99 44 a 48 anos R$ 568,28 R$ 646,09 R$ 704,82 R$ 887,32 R$ 1.019,98 49 a 53 anos R$ 625,10 R$ 710,70 R$ 775,30 R$ 976,05 R$ 1.121,98 54 a 58 anos R$ 781,38 R$ 888,37 R$ 969,12 R$ 1.220,06 R$ 1.402,48 59 anos ou mais R$ 1.367,42 R$ 1.554,65 R$ 1.695,96 R$ 2.135,11 R$ 2.454,34 Preços válidos até: janeiro de 2016

3 Procedimentos Coparticipação Valores máximos de coparticipação por evento (em R$) Amil 400 Amil 500 Amil 700 Entidades de Classe Nacionais Consulta Eletiva e Clínicas Consulta Hospitalar - PS Exames Básicos Regionais Exames Especiais Procedimentos Básicos Procedimentos Especiais Psicoterapia Fonoaudiologia Quem pode Aderir Fisioterapia Nutrição Internação 200, Titular Associados às Entidades de Classe Cônjuge Cópias: CPF + RG + Certidão de Casamento Filhos solteiros (natural ou adotivo) até 24 anos Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento Dependentes Companheiro(a) Declaração Marital com reconhecimento de firma do titular, ou cópia de Certidão de Nascimento do filho em comum Reembolsos Para associados à Entidade de Classe FEBEUS, se estudante até 18 anos pode-se incluir irmãos menores de 18 anos e pais. Se estudante maior ou igual a 18 anos, inclusão somente de filhos(as) solteiros(as) e cônjuges. Benefícios Consultas Médicas Amil 400 Amil 500 Amil ,00 210,00 Data de Adesão Vigência Vencimento Hemograma Completo Eletrocardiograma Endoscopia Digestiva 9,60 14,40 76,80 9,60 14,40 76,80 19,20 28,80 153,60 dia 1 a 15 dia 16 a 31 dia 01 do 1º mês subsequente dia 15 do 1º mês subsequente todo dia 01 de cada mês* todo dia 15 de cada mês* Ultrassom Pélvico Tomografia do Crânio 33,60 238,40 33,60 238,40 67,20 476,80 * Em caso de pagamento em débito em conta a Administradora concederá por mera deliberalidade 05 dias a contar da data de vencimento do boleto bancário para o débito em conta corrente. Colesterol (HDL) 8,00 8,00 16,00 Colesterol Total 4,48 4,48 8,96 Resson. Magnética do Crânio RX do Tórax (uma incidência) Ultrassom Obstétrico 576,00 13,44 44,80 576,00 13,44 44, ,00 26,88 89,60 Dental Adesão R$ 28,44 por beneficiário DENTAL 200 ANS

4 Credenciados Credenciados Norte zona zonasul Centro zonaoeste zona Leste H. Paulistano - Unid. Avançada Santana H. Presidente H. San Paolo H. Nipo-Brasileiro H. e Maternidade São Camilo - Santana H. da Luz H. da Luz-Unid. Avançada Santo Amaro Clínica Infantil do Ipiranga (H. Don Alvarenga) H. TotalCor H. Alvorada-Moema H. Cruz Azul H. Ruben Berta AACD-Assoc. de Assist. à Criança Deficiente Serra Mayor Serviços Médicos H. do Rim Hosp. e Mater. Vidas (H. N. S. do Sabará) Assistência Médica Itamaraty H. Santa Paula H. Defeitos da Face Hospital São Luiz -Unidade Jabaquara H. e Maternidade Sepaco H. da Criança Casa de Saúde Santa Rita H. de Olhos Paulista H. e Maternidade São Camilo-Ipiranga Hospital São Camilo-Ipiranga H. e Maternidade São Rafael H. São Paulo H. Santa Cruz GRAACC-Instituto de Oncologia Pediátrica H. Santa Catarina H. do Coração H. e Maternidade Santa Joana H. e Maternidade São Luiz-Itaim H. e Maternidade São Luiz-Morumbi Inst. do Coração (Fund. Zerbini) (Incor) H. Leforte Pró-Matre Paulista H. Alemão Oswaldo Cruz H. Edmundo Vasconcelos Hospital Vitória-Unid. Avançada Tatuapé Hospital Vitória H. C. Guaianases-Vila Iolanda Day Hospital Casa de Saúde Santa Marcelina H. São Miguel H. Oito de Maio H. e Maternidade São Carlos H. e Maternidade Santo Expedito H. e Maternidade Paranaguá IBCC-Inst. Brasileiro de Controle do Câncer Cema-Hospital Especializado H. Santa Virgínia H. Villa Lobos H. Metropolitano-Unid.Butantã H. Metropolitano-Unid. Avançada Butantã H. Metropolitano H. Albert Sabin H. Portinari H. Jardins H. Family(Semear) Clínica Maia H. e Maternidade São Camilo-Pompeia H. Samaritano H. Paulistano H. Adventista de São Paulo H. Bandeirantes H. Santa Isabel H. 9 de Julho Pronto-Socorro Infantil Sabará H. A. C. Camargo Santo André São Bernardo do Campo São Caetano Diadema Mauá Ribeirão Mogi Itapevi Caieiras Guarulhos Barueri Osasco Pires Cotia Suzano H. e Maternidade Bartira H. Benef. Port. de S. André (H. São Pedro) H. e Maternidade Dr. Cristóvão da Gama H. e Maternidade Brasil Hospital ABC-Unid. Avançada Nova Petrópolis Hospital ABC-Unid. Cirurgica Hospital ABC-Unid. Materno-Infantil H. São Bernardo H. e Maternidade Assunção Hospital e Maternidade Central Hospital ABC-Unid. Avanç. Diadema Centro H. e Maternidade São Lucas (antigo H. Mulher) Hospital América H. Ribeirão Pires H. Metropolitano-Unid. Avançada Osasco H. e Maternidade Nossa Sra. de Fátima H. Sino-Brasileiro H. Cruzeiro do Sul Hospitalis-Núcleo Hospitalar Barueri H. Bom Clima H. Carlos Chagas H. Stella Maris H. de Clínicas Caieiras H. de Clínicas Caieiras-Unid. Avanç. Caieiras Hospital São Francisco Hospital Cruzeiro do Sul-Itapevi H. e Maternidade Nova Vida Hospital e Maternidade Ipiranga Hospital e Maternidade Mogi D or Santa Casa de Suzano Laboratórios Credenciados Cepro Sonimed Imed - Mauá Cytolab Nasa Lúmen Imedi - Santo Amaro e Santo André Lavoisier Lab. de Análises Clínicas Gonzaga Megaimagem Diagnóstico por Imagem Digimagem CDB Cimerman Lab. de Análises Clínicas Brasil Delboni Auriemo* Unidade Diagnóstica - Paulistano a+ Medicina Diagnóstica Salomão & Zoppi CURA * Consulte as atualizações da rede credenciada no site: Para maiores informações acesse: Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores e sujeito a alterações. Plano de Saúde Coletivo por Adesão de acordo com as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS REDE CREDENCIADA SUJEITA A ALTERAÇÕES PELA OPERADORA, SEM AVISO PRÉVIO. ESSE MATERIAL CONTÉM INFORMAÇÕES RESUMIDAS PREVALECENDO AS CONDIÇÕES DO CONTRATO DE ADESÃO.

5 Entidades Uniprofissionais Tabela B Linha Amil Linha Dental

6 Tabela B Entidades Uniprofissionais Plano de Saúde Coletivo por Adesão Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia Com Coparticipação Faixa Etária REGISTRO ANS AMIL AMIL 500 AMIL REFERÊNCIA ACOMODAÇÃO 0 a 18 anos R$ 166,38 R$ 189,16 R$ 206,35 R$ 259,78 R$ 411,04 Com coparticipação 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos R$ 207,97 R$ 259,96 R$ 285,96 R$ 300,26 R$ 330,28 R$ 236,44 R$ 295,56 R$ 325,11 R$ 341,37 R$ 375,50 R$ 257,94 R$ 322,42 R$ 354,66 R$ 372,40 R$ 409,64 R$ 324,73 R$ 405,91 R$ 446,50 R$ 468,82 R$ 515,71 R$ 513,81 R$ 642,26 R$ 706,48 R$ 741,81 R$ 815,99 44 a 48 anos R$ 412,85 R$ 469,38 R$ 512,05 R$ 644,63 R$ 1.019,98 49 a 53 anos R$ 454,14 R$ 516,32 R$ 563,25 R$ 709,10 R$ 1.121,98 54 a 58 anos R$ 567,67 R$ 645,40 R$ 704,06 R$ 886,37 R$ 1.402,48 59 anos ou mais R$ 993,42 R$ 1.129,45 R$ 1.232,11 R$ 1.551,15 R$ 2.454,34 Preços válidos até: janeiro de 2016 Sem Coparticipação Faixa Etária REGISTRO ANS AMIL AMIL 500 AMIL REFERÊNCIA ACOMODAÇÃO 0 a 18 anos R$ 195,74 R$ 222,54 R$ 242,76 R$ 305,62 R$ 411,04 Sem coparticipação 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos R$ 244,67 R$ 305,84 R$ 336,42 R$ 353,24 R$ 388,57 R$ 278,17 R$ 347,71 R$ 382,48 R$ 401,61 R$ 441,77 R$ 303,46 R$ 379,32 R$ 417,25 R$ 438,11 R$ 481,92 R$ 382,03 R$ 477,54 R$ 525,29 R$ 551,56 R$ 606,71 R$ 513,81 R$ 642,26 R$ 706,48 R$ 741,81 R$ 815,99 44 a 48 anos R$ 485,71 R$ 552,21 R$ 602,41 R$ 758,39 R$ 1.019,98 49 a 53 anos R$ 534,28 R$ 607,43 R$ 662,65 R$ 834,23 R$ 1.121,98 54 a 58 anos R$ 667,85 R$ 759,29 R$ 828,31 R$ 1.042,79 R$ 1.402,48 59 anos ou mais R$ 1.168,73 R$ 1.328,76 R$ 1.449,54 R$ 1.824,88 R$ 2.454,34 Preços válidos até: janeiro de 2016

7 Coparticipação Entidades de Classe Valores máximos de coparticipação por evento (em R$) Procedimentos Amil 400 Amil 500 Amil 700 Consulta Eletiva e Clínicas Consulta Hospitalar - PS Exames Básicos Exames Especiais Procedimentos Básicos Procedimentos Especiais Psicoterapia Fonoaudiologia Fisioterapia Nutrição Internação 200, Quem pode Aderir Titular Associados às Entidades de Classe Cônjuge Cópias: CPF + RG + Certidão de Casamento Reembolsos Dependentes Filhos solteiros (natural ou adotivo) até 24 anos Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento Companheiro(a) Declaração Marital com reconhecimento de firma do titular, ou cópia de Certidão de Nascimento do filho em comum Benefícios Consultas Médicas Amil 400 Amil 500 Amil ,00 210,00 Data de Adesão Vigência Vencimento Hemograma Completo Eletrocardiograma Endoscopia Digestiva 9,60 14,40 76,80 9,60 14,40 76,80 19,20 28,80 153,60 dia 1 a 15 dia 16 a 31 dia 01 do 1º mês subsequente dia 15 do 1º mês subsequente todo dia 01 de cada mês* todo dia 15 de cada mês* Ultrassom Pélvico Tomografia do Crânio 33,60 238,40 33,60 238,40 67,20 476,80 * Em caso de pagamento em débito em conta a Administradora concederá por mera deliberalidade 05 dias a contar da data de vencimento do boleto bancário para o débito em conta corrente. Colesterol (HDL) 8,00 8,00 16,00 Colesterol Total 4,48 4,48 8,96 Resson. Magnética do Crânio RX do Tórax (uma incidência) Ultrassom Obstétrico 576,00 13,44 44,80 576,00 13,44 44, ,00 26,88 89,60 Dental Adesão R$ 28,44 por beneficiário DENTAL 200 ANS

8 Credenciados Credenciados Norte zona zonasul Centro zonaoeste zona Leste H. Paulistano - Unid. Avançada Santana H. Presidente H. San Paolo H. Nipo-Brasileiro H. e Maternidade São Camilo - Santana H. da Luz H. da Luz-Unid. Avançada Santo Amaro Clínica Infantil do Ipiranga (H. Don Alvarenga) H. TotalCor H. Alvorada-Moema H. Cruz Azul H. Ruben Berta AACD-Assoc. de Assist. à Criança Deficiente Serra Mayor Serviços Médicos H. do Rim Hosp. e Mater. Vidas (H. N. S. do Sabará) Assistência Médica Itamaraty H. Santa Paula H. Defeitos da Face Hospital São Luiz -Unidade Jabaquara H. e Maternidade Sepaco H. da Criança Casa de Saúde Santa Rita H. de Olhos Paulista H. e Maternidade São Camilo-Ipiranga Hospital São Camilo-Ipiranga H. e Maternidade São Rafael H. São Paulo H. Santa Cruz GRAACC-Instituto de Oncologia Pediátrica H. Santa Catarina H. do Coração H. e Maternidade Santa Joana H. e Maternidade São Luiz-Itaim H. e Maternidade São Luiz-Morumbi Inst. do Coração (Fund. Zerbini) (Incor) H. Leforte Pró-Matre Paulista H. Alemão Oswaldo Cruz H. Edmundo Vasconcelos Hospital Vitória-Unid. Avançada Tatuapé Hospital Vitória H. C. Guaianases-Vila Iolanda Day Hospital Casa de Saúde Santa Marcelina H. São Miguel H. Oito de Maio H. e Maternidade São Carlos H. e Maternidade Santo Expedito H. e Maternidade Paranaguá IBCC-Inst. Brasileiro de Controle do Câncer Cema-Hospital Especializado H. Santa Virgínia H. Villa Lobos H. Metropolitano-Unid.Butantã H. Metropolitano-Unid. Avançada Butantã H. Metropolitano H. Albert Sabin H. Portinari H. Jardins H. Family(Semear) Clínica Maia H. e Maternidade São Camilo-Pompeia H. Samaritano H. Paulistano H. Adventista de São Paulo H. Bandeirantes H. Santa Isabel H. 9 de Julho Pronto-Socorro Infantil Sabará H. A. C. Camargo Santo André São Bernardo do Campo São Caetano Diadema Mauá Ribeirão Mogi Itapevi Caieiras Guarulhos Barueri Osasco Pires Cotia Suzano H. e Maternidade Bartira H. Benef. Port. de S. André (H. São Pedro) H. e Maternidade Dr. Cristóvão da Gama H. e Maternidade Brasil Hospital ABC-Unid. Avançada Nova Petrópolis Hospital ABC-Unid. Cirurgica Hospital ABC-Unid. Materno-Infantil H. São Bernardo H. e Maternidade Assunção Hospital e Maternidade Central Hospital ABC-Unid. Avanç. Diadema Centro H. e Maternidade São Lucas (antigo H. Mulher) Hospital América H. Ribeirão Pires H. Metropolitano-Unid. Avançada Osasco H. e Maternidade Nossa Sra. de Fátima H. Sino-Brasileiro H. Cruzeiro do Sul Hospitalis-Núcleo Hospitalar Barueri H. Bom Clima H. Carlos Chagas H. Stella Maris H. de Clínicas Caieiras H. de Clínicas Caieiras-Unid. Avanç. Caieiras Hospital São Francisco Hospital Cruzeiro do Sul-Itapevi H. e Maternidade Nova Vida Hospital e Maternidade Ipiranga Hospital e Maternidade Mogi D or Santa Casa de Suzano Laboratórios Credenciados Cepro Sonimed Imed - Mauá Cytolab Nasa Lúmen Imedi - Santo Amaro e Santo André Lavoisier Lab. de Análises Clínicas Gonzaga Megaimagem Diagnóstico por Imagem Digimagem CDB Cimerman Lab. de Análises Clínicas Brasil Delboni Auriemo* Unidade Diagnóstica - Paulistano a+ Medicina Diagnóstica Salomão & Zoppi CURA * Consulte as atualizações da rede credenciada no site: Para maiores informações acesse: Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores e sujeito a alterações. Plano de Saúde Coletivo por Adesão de acordo com as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS REDE CREDENCIADA SUJEITA A ALTERAÇÕES PELA OPERADORA, SEM AVISO PRÉVIO. ESSE MATERIAL CONTÉM INFORMAÇÕES RESUMIDAS PREVALECENDO AS CONDIÇÕES DO CONTRATO DE ADESÃO.