Amil 400 [E] ABCD Hospitais Assist Med Itamaraty Perdizes. H Metrop Unid Avanc Butanta. H Metropolitano - Butanta

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1 Corretor Top Produto Amil Linha Blue - Adesão Entidade Allcare - ABPL *Informativo de caráter referencial. Todos os dados estão sujeitos à alteração, sem aviso prévio, por parte da operadora. TABELA DE VALORES Tabela de Valores Adesão - Multiprofissionais SEM Coparticipação Válido de 01/09/2015 até 15/05/2016 Idade Amil 400 [E] Amil 400 [A] Amil 500 [A] Amil 700 [A] 00 a 18 R$ 229,01 R$ 260,37 R$ 284,03 R$ 357,58 19 a 23 R$ 286,26 R$ 325,46 R$ 355,04 R$ 446,98 24 a 28 R$ 357,83 R$ 406,82 R$ 443,80 R$ 558,72 29 a 33 R$ 393,61 R$ 447,51 R$ 488,18 R$ 614,59 34 a 38 R$ 413,29 R$ 469,88 R$ 512,59 R$ 645,32 39 a 43 R$ 454,62 R$ 516,87 R$ 563,85 R$ 709,85 44 a 48 R$ 568,28 R$ 646,09 R$ 704,82 R$ 887,32 49 a 53 R$ 625,10 R$ 710,70 R$ 775,30 R$ 976,05 54 a 58 R$ 781,38 R$ 888,37 R$ 969,12 R$ 1.220,06 59 ou + R$ 1.367,42 R$ 1.554,65 R$ 1.695,96 R$ 2.135,11 Tabela de Valores Adesão - Multiprofissionais COM Coparticipação Válido de 01/09/2015 até 15/05/2016 Idade Amil 400 [E] Amil 400 [A] Amil 500 [A] Amil 700 [A] 00 a 18 R$ 194,66 R$ 221,31 R$ 241,43 R$ 303,94 19 a 23 R$ 243,32 R$ 276,64 R$ 301,79 R$ 379,93 24 a 28 R$ 304,15 R$ 345,80 R$ 377,23 R$ 474,91 29 a 33 R$ 334,57 R$ 380,38 R$ 414,96 R$ 522,40 34 a 38 R$ 351,30 R$ 399,40 R$ 435,70 R$ 548,52 39 a 43 R$ 386,43 R$ 439,34 R$ 479,27 R$ 603,38 44 a 48 R$ 483,04 R$ 549,17 R$ 599,09 R$ 754,22 49 a 53 R$ 531,34 R$ 604,09 R$ 659,00 R$ 829,64 54 a 58 R$ 664,17 R$ 755,12 R$ 823,75 R$ 1.037,05 59 ou + R$ 1.162,30 R$ 1.321,45 R$ 1.441,57 R$ 1.814,84 REDE CREDENCIADA Amil 400 [E] ABCD H Adventista Assist Med Itamaraty Perdizes Benef Port S Andre (H S Pedro) H Bandeirantes H Albert Sabin - Lapa Dr Christovao da Gama H Cruz Azul H Jardins H Bartira - Santo Andre H Paulistano H Metrop Unid Avanc Butanta (AA) H Brasil - Santo Andre H Sta Isabel Zona Leste H Metropolitano H Metropolitano - Butanta H Portinari Grande SP - Leste H Family (Semear) - Taboao da Serra Cema H Espec Day Erm Matarazzo H 8 de Maio H Paranagua (H Vital) H Santo Expedito AACD Casa de Saude Sta Rita - SP Clin Maia/V Mariana (H,AOP) Laboratórios CDB, Cepro, Cimerman, Delboni Auriemo, Lavoisier, Megaimagem, Sonimed, Digimagem, Imedi, Nasa, Vital Brasil, Cytolab, Imed, Gonzaga H Sao Carlos - V Matilde H Alvorada Moema H Sao Miguel H da Crianca / H S Luiz - Jabaquara H Sta Marcelina H da Luz - Unidade S Amaro H Sta Virginia H da Luz - V Mariana H V Iolanda/Guaianazes H Defeitos da Face H Villa Lobos H Don Alvarenga H Vitoria H Olhos Paulista H Vitoria - Unid Avanc Tatuape H Rim e Hipertensao 08/10/ :27:09 Página 1 de 5

2 Zona Norte H Nipo Brasileiro H Paulistano Unid Avanc Santana H Presidente - Perpetua Fernandes H San Paolo (PA) H Ruben Berta H S Camilo - Ipiranga H Sao Luiz - Jabaquara H Sao Paulo - SP H Sao Rafael - SP H Serra Mayor H Sta Cruz H Sta Paula H Totalcor H Vida S Amil 400 [A] H Sepaco Amil 500 Zona Norte H Nove de Julho H S Camilo - Santana Graacc H Sta Catarina - SP PS Infantil Sabara H do Coracao H Sta Joana (M,PS) H S Camilo - Pompeia Amil 700 Laboratórios A + (Campana), Cura, Viva H Paulistano, Salomao e Zoppi A C Camargo H Leforte H Oswaldo Cruz - Paraíso H Sao Luiz - Morumbi H Samaritano - SP Incor Pro Matre Paulista (M,PS) H Edmundo Vasconcelos H Sao Luiz - Itaim Legenda de Atendimentos H: Internação Hospitalar M: Maternidade PS: Pronto Socorro PSP: Pronto Socorro Pediatrico EL: Exames Laboratoriais PA: Pronto Atendimento PSI: Pronto Socorro Infantil AA: Atendimento Ambulatorial AOP: Ambulatório Ortopédico Pediátrico INFORMAÇÕES IMPORTANTES Taxa de Cadastro No ato da adesão é cobrada uma taxa de cadastramento e implantação no valor igual ao primeiro valor mensal do benefício. A taxa de cadastramento e implantação (que NÃO é o primeiro pagamento do valor do benefício) é devida somente em caso de aceitação do contrato do beneficiário. Taxa Associativa Taxa associativa + taxa administrativa = R$ 3,99 Regras Gerais O valor será cobrado mensalmente através de boleto bancário juntamente com a mensalidade do plano. Corretor - para evitar devoluções preencha o Campo do Produtor com o nome legível, completo e o CPF. Reembolso - seguirão as mesmas regras dos planos individuais de cada produto da operadora. Entrar em contato diretamente com a operadora. Rasuras ou preenchimento incorreto - na data da vigência, e nome da Entidade não são aceitas, necessário refazer a proposta. Para segurados com idade igual ou superior a 59 anos, entrar em contato com a nossa área técnica. Regras de Coparticipação É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações respeitadas às resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores a seguir: 08/10/ :27:09 Página 2 de 5

3 Documentos Necessários Procedimentos Amil 400 Amil 500 Amil 700 Consultas eletivas e clínicas 20,00 25,00 35,00 Consultas hospitalar PS 40,00 50,00 70,00 Exames básicos 40,00 50,00 70,00 Exames especiais 150,00 150,00 150,00 Procedimentos básicos 40,00 50,00 70,00 Procedimentos especiais 150,00 150,00 150,00 Psicoterapia 20,00 25,00 35,00 Fonoaudiologia 20,00 25,00 35,00 Fisioterapia 20,00 25,00 35,00 Nutrição 20,00 25,00 350,00 Internação R$ 200,00 R$ 250,00 R$ 350,00 Titular: cópia do RG, CPF e comprovante de endereço atualizado em nome do titular, ficha de filiação, cópia do diploma ou carteirinha do conselho de classe ou certificado de conclusão da faculdade. Cônjuge: cópia do RG, CPF, CNS-Cartão Nacional da Saúde e certidão de casamento. Companheiro(a): cópia do RG, CPF, CNS-Cartão Nacional da Saúde, declaração de união estável de próprio punho, contendo o número do RG e do CPF, endereço, tempo de convívio, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a), e número do RG e assinatura de 02 testemunhas. Filhos solteiros até 39 anos: cópia do RG e CPF. Se houver menores: cópia do RG ou certidão de nascimento (obrigatório para nascidos a partir de 01/2010). Enteado solteiro até 39 anos de idade Titular casado - cópia da certidão de casamento, certidão de nascimento ou RG do enteado, CPF (se maior de idade) e declaração de dependência econômica do enteado autenticada em cartório contendo RG e assinatura de 02 testemunhas. Titular com companheiro(a) - declaração de União estável de próprio punho, contendo o número do RG e CPF, endereço tempo de convívio e firma reconhecida do titular e do companheiro (a), constando a dependência econômica do enteado, cópia da certidão de nascimento ou RG do enteado, número do RG e assinatura de 02 testemunhas. Filhos adotivos solteiro até 39 anos de idade: cópia da sentença de adoção, certidão de nascimento ou RG. Menor sob guarda ou tutela do beneficiário titular - cópia da Tutela ou do Termo de Guarda, e cópia da certidão de nascimento ou RG do tutelado expedido por orgão oficial. Cessado os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do dependente no benefício, desde que ele seja solteiro e com idade inferior a 39 anos, podendo ser solicitado documentação complementar. Filhos inválidos de qualquer idade: cópia da certidão de nascimento ou do RG, CPF (se maior de idade) e CNS-Cartão Nacional da Saúde, certidão de Invalidez emitida pelo INSS. ATENÇÃO: O estipulante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as informações prestadas na proposta de adesão. Contratos e/ou Aditivos Vigentes Contrato de adesão - versão 07/2015 Carta de orientação ao beneficiário Aditivo para contração do Dental - solicitar quando ocorrer a contrtação - Clique aqui PRC 413, 128,129 e Aditivo de reduçao de carencias válido até Jan/ Clique aqui Ficha de associação - Clique aqui Vigência / Vencimento Entrega de propostas até as 12:00 hs no dia do fechamento Fechamento da produção Início da vigência Vencimento Boleto Débito Automático Dia 15 Dia 1º do mês seguinte Dia 1º do mês da vigência 5º dia últil do mês da vigência Dia 30 Dia 15 do mês seguinte Dia 15 do mês da vigência Dia 20 do mês da vigência O primeiro valor mensal do benefício é pago no início da vigência. Os valores mensais serão pagos através de boleto bancário ou débito automático em conta corrente nos seguintes bancos: Itaú 341, HSBC 399 e Santander 033. Área de Comercialização / Abrangência Área de abrangência Comercialização Produto Nacional dos planos Plus 300 até o Plus Dentro do Estado de São Paulo. Área de abrangência Utilização Produto Nacional dos planos Plus 300 até o Plus Nível Nacional onde tiver a rede credenciada. Emissão do Kit O prazo de recebimento do KIT é de até 15 dias úteis da vigência. O primeiro boleto bancário poderá será prorrogado, portanto é preciso se atentar que poderá ser emitido a partir do vencimento. Para acompanhar a emissão do KIT, entrar em contato com a central de atendimento e a emissão do boleto pelo site Periodo de Reajuste Mês de reajuste anual - Julho Reajuste das Mensalidades Independente da data de adesão do beneficiário ao contrato, o valor mensal do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações: 1. Reajuste financeiro; e 2. Por índice de sinistralidade. No mês subsequente ao aniversário do beneficiário: 1. Por mudança de faixa etária. 08/10/ :27:09 Página 3 de 5

4 O contrato coletivo firmado entre a Administradora e a Operadora vigorará pelo prazo mínimo de 12 meses, podendo ser renovado, automaticamente, por prazo indeterminado, desde que não ocorra denúncia, por escrito, de qualquer das partes, seja pela Administradora ou pela Operadora. Em caso de rescisão desse contrato coletivo, a Unifocus a comunicação desse fato, com antecedência mínima de 30 dias. Exemplos de Reembolso Exemplos de reembolsos para consultas Planos Amil 400 Amil 500 Amil 700 Valor R$ 70,00 R$ 105,00 R$ 210,00 Benefícios Opcionais Amil Dental R$ 28,44 por beneficiário - Cobertura integral para consultas, urgências, prevenção, radiologia, periodontia, restauração, cirurgia e endodontia. Obrigatório a assinatura do aditivo PRC DJ 23. Telefones Úteis Central de atendimento ao corretor: Central de atendimento ao cliente: Movimentação Cadastral As solicitações de alterações cadastrais deverão ser feitas por escrito à Unifocus, apresentadas com a documentação completa por meio dos canais de atendimento próprios, com antecedência mínima de 15 dias, considerando-se sempre o dia correspondente ao início de vigência do benefício. Toda movimentação de inclusões, exclusões, cancelamento do contrato, deve ser tratada diretamente na Administradora. Carências Contratuais Início de vigência do benefício Entrega da solicitação Vigência da alteração solicitada Carências contratuais do Dental Urgência/emergência - 24 horas Consultas, radiologia e cirurgia - 30 dias Dia 01 Até o dia 15 do mês anterior a vigência A partir do dia 01 do mês subsequente à solicitação Dia 15 Até o dia 30 do mês anterior a vigência A partir do dia 15 do mês subsequente à solicitação Prevenção, restauração, periodontia e endodontia - 45 dias Prótese (conforme RN 211) dias Cancelamento do Contrato O atraso de prazo superior a 30 dias no pagamento da mensalidade do plano coletivo por adesão acarreta o cancelamento do contrato e as mensalidades em aberto constituem divida. Em casos de migração ou desistência, é necessário enviar carta de próprio punho, assinada pelo titular do plano, para o cancelamento do contrato, desde que não existam boletos em aberto. Caso ocorra a perda da elegibilidade na Entidade o contrato poderá ser cancelado. As solicitações deverão ser encaminhadas através fax ou por (atendimentosp@unifocus.com.br) CRITÉRIOS PARA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS Critérios de Redução de Carência PRC válido para beneficiários de quaisquer categorias, sem plano anterior ou com plano anterior em qualquer operadora exceto GREEN LINE, sem restrição de tempo mínimo de permanência. PRC válido para beneficiários de todas as operadoras registradas na ANS exceto GREEN LINE com tempo de permanência acima de 03 meses até 11 meses e 29 dias. PRC válido para beneficiários de todas as operadoras registradas na ANS exceto GREEN LINE com tempo de permanência acima de 12 meses. Permite junção de planos, desde que as operadoras estejam na lista de congêneres e não tenha intervalo entre os planos. Documentos Necessários - Atendidas as condições para a redução de carência, deve cada proponente, obrigatoriamente, anexar cópias legíveis dos documentos abaixo, para analises e aprovação da operadora: Beneficiários oriundos de planos de pessoa física: cópia dos 03 últimos boletos quitados e cópia da carteirinha com a data de inicio de vigência e acomodação (enfermaria/apartamento) na falta cópia do contrato ou declaração da operadora. Beneficiários oriundos de planos de pessoa jurídica: apresentar carta original ou cópia da operadora ou da empresa contendo tipo da acomodação, data da inclusão e exclusão no plano, nomes dos dependentes com suas respectivas datas de inclusão e exclusão no plano, em papel timbrado com carimbo do CNPJ, e cópia da carteirinha. Não serão reduzidas nos casos abaixo relacionados: - Proponentes com idade igual ou superior a 59 anos na vigência. - Proponentes oriundos de planos exclusivamente hospitalares ou exclusivamente ambulatoriais; - Beneficiários ou proponentes cuja data do pagamento da última mensalidade do plano anterior seja superior a 60 dias da data de assinatura deste contrato de adesão; Ex-beneficiários de Amil, Dix, Lincx, Medial e One Health PF: a venda só pode ser feita através do corretor após 30 dias da exclusão do sistema da Amil com relação à data de assinatura vigência. Ex-beneficiários de Amil, Dix, Lincx, Medial e One Health PJ/PME: a venda só pode ser feita através do corretor após 01 dia da exclusão do sistema da Amil com relação a data de assinatura. Prazo limite para a contratação de um novo plano de ex-beneficiarios do grupo Amil de acordo com as regras acima, não pode ser superior a 30 dias após a data de exclusão do sistema da operadora. 08/10/ :27:09 Página 4 de 5

5 Grupo de benefícios Carência contratual PRC 413 PRC 128 PRC 129 Carência consulta eletiva em consultório, clinica ou centro médico. 30 dias 01 dia 01 dia 01 dia Carências exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos. 30 dias 01 dia 01 dia 01 dia Carências exames e procedimentos especiais, realizados em regime ambulatorial, relacionados na cláusula contratual, exceto os específicos abaixo: 180 dias 90 dias 30 dias 30 dias a) Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológicas; 180 dias 90 dias 30 dias 30 dias b) Exames de ultrassonografia; 180 dias 90 dias 60 dias 30 dias c) Exames radiológicos de tomografia computadorizada, de neurorradiologia, angiografia, coronariografia, mielografia, radiologia intervencionista e exames de ressonância magnética; d) Exames de hemodinâmica, cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia; e) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos; 180 dias 180 dias 90 dias 30 dias 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias 180 dias 90 dias 30 dias 30 dias f) Hemodinâmica terapêutica e angioplastia; 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias g) Quimioterapia e radioterapia; 180 dias 180 dias 180 dias 90 dias h) Procedimentos para litotripsias; 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias I) Videolaparoscopias e procedimentos vídeoassistidos com finalidade terapêutico diagnóstica ambulatorial; 180 dias 180 dias 120 dias 60 dias j) Artroscopias; 180 dias 90 dias 90 dias 60 dias k) Diálise ou hemodiálise; 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias l) Hemoterapia; 180 dias 90 dias 60 dias 30 dias m) Tratamento hiperbárico; 180 dias 180 dias 90 dias 30 dias n) Cirurgias em regimes de day hospital. 180 dias 180 dias 120 dias 60 dias Carência - Internações em geral (não relacionadas às doenças preexistentes); 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias Carência trabalho de parto a termo. 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias Vigência da CPT Cobertura Parcial Temporária para Doenças Preexistentes Estarão sujeitos à CPT as internações cirúrgicas, os leitos de alta tecnologia (UTI, CTI, unidades neonatal, coronariana ou Semi intensiva) ou os procedimentos de alta complexidade para doenças preexistentes, identificados no Rol de procedimentos da ANS RN 262. Não haverá redução de prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida, transplantes, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgia, cirurgia ortopédica para hérnia de disco, desvio de coluna e de articulações, quimioterapia e radioterapia e uso de próteses, órteses e material de osteossíntese. CPT Padrão CPT PRC CPT PRC CPT PRC 24 meses 24 meses 18 meses 15 meses 24 meses 24 meses 24 meses 24 meses Aviso Importante: todos os dados inclusive rede de hospitais estão sujeitos à alteração por parte da Operadora, sem aviso prévio. 08/10/ :27:09 Página 5 de 5