ABAD. Contrato de adesão Contrato de plano de saúde coletivo por adesão. Produto Participativo Nacional. Sestini. Proposta nº º

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1 Administradora de Benefícios ANS Contrato de adesão Contrato de plano de saúde coletivo por adesão. Produto Participativo Nacional º Início da vigência do benefício: 20 Entidade Associação Brasileira de Atacadistas e Distribuidores de Produtos Industrializados Tipo de Plano INTEGRAL / Vitóriamed PARTICIPATIVO Empresa Contratante Lotação PROPONENTE TITULAR (continuação) da mãe (continuação) Data de nascimento Sexo Estado civil Naturalidade (cidade, estado e país) Endereço residencial completo (endereço para cobrança) Número residencial CEP Bairro Cidade UF Telefone residencial Telefone celular Endereço comercial completo (endereço de cobrança) CEP Cidade UF Formação Nº de registro/inscrição na entidade (se houver) Nº de registro/inscrição no conselho regional/federal (se houver) DEPENDENTES 1 Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco 2 da mãe Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco da mãe 3 Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco da mãe 4 Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco da mãe Versão Agosto 2011 Pág. 1/6

2 Administradora de Benefícios: Carta de Orientação ANS ANS Entidade ABO - Associação Brasileira de Odontologia A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e tem como missão defender o interesse público, vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? verá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação credenciado/referenciado pela operadora. submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS; A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais; No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EX- CLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado; NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não-cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato; Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão. Pág. 2/6

3 Administradora de Benefícios Administradora de Benefícios: ANS ANS Carta de Orientação Entidade ABO - Associação Brasileira de Odontologia AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao a omissão da informação; e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada; contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. ATENÇÃO! ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade (PAC), acesse o Rol de Procedimentos e Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone ou consulte a página da ANS -, / / Local Data Nome: Assinatura:, / / Local Data Nome: : Assinatura: Nome legível, assinatura e Pág. 3/6

4 Declaração de Saúde INFORMAÇÕES IMPORTANTES 1 honorários serão de sua responsabilidade. 2 A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes, como sendo aquelas que o consumidor tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes. 3 Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, serão oferecidas duas opções: a) Cobertura Parcial Temporária o consumidor não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionada à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses. b) Agravo Acréscimo no preço mensal do plano para que o consumidor tenha direito à cobertura completa da doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais. 4 Nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões preexistentes não declaradas, até que a operadora apresente as provas concretas junto à ANS de que o consumidor omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta declaração. ATÉ A DECISÃO DA ANS, NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO. 5 A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou cancelamento do contrato. Nesse caso, o consumidor será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da Pág. 4/6

5 Declaração de Saúde Declaro que assumo a responsabilidade, em meu nome e de meus dependentes legais, de todas as informações aqui prestadas, e que coincidem com a 2ª via em meu poder. Tenho conhecimento de que o preenchimento incorreto desta Declaração de Saúde caracteriza fraude, sujeitando-me às respectivas penas previstas na legislação e possível rescisão do contrato conforme disposto no Inciso II do Parágrafo Único do Art. 13 da Lei 9656/98 e da Resolução nº 2 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar) e Resolução Normativa - RN nº 162. Preencher sem rasuras, de forma legível e de próprio punho, pelo proponente ou titular responsável Individual ou Familiar - Telefone: Coletivo Empresarial / Adesão Empresa: do Proponente Titular (T) do Proponente Dependente 1 (D1) do Proponente Dependente 2 (D2) do Proponente Dependente 3 (D3) do Proponente Dependente 4 (D4) do Proponente Dependente 5 (D5) Data de Nascimento Inscrição de Dependente Telefone Assinalar com S(sim) ou N(não) as Respostas às seguintes questões T D1 D2 D3 D4 D5 1 Nasceu com algum problema ou malformação? 2 Tem doença dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, catarata ou outra)? 3 Tem problema de ouvido, nariz ou garganta? 4 5 Tem pressão alta, doença do coração ou sopro? 6 Tem doença de estômago, intestino, fígado ou vesícula? 7 Tem hérnia de umbigo, virilha, hiato ou disco? 8 Tem cálculo renal, doença dos rins, bexiga, próstata, uretra ou perda de urina? 9 Tem doença de mama, útero ou ovário? 10 Tem problema de ossos, articulações ou coluna? 11 Tem alguma prótese, platina ou parafuso? 12 Tem doença neurológica? 13 Tem doença psiquiátrica? 14 Tem sequela de alguma doença? 15 Tem diabetes ou doença da tireoide? 16 Tem doença do sangue (leucemia ou outras)? 17 Tem algum tipo de câncer? 18 É portador do vírus da AIDS ou hepatite? 19 Tem doença de pele? 20 Tem varizes, hemorroidas ou doenças das artérias? 21 Tem alguma doença não relacionada acima? Caso a resposta a alguma pergunta seja SIM, favor esclarecer abaixo. Item T/D Data do Evento Esclarecimento Declaro que fui orientado por médico da Unimed Vitória Dr(ª): CRM nº Dispenso a presença do médico orientador. Local/ Data Nome do Consultor Assinatura do Proponente / Titular Médico Orientador (se houver) Pág. 5/6

6 Administradora de Benefícios Administradora de Benefícios: ANS ANS Tabela de Carências Entidade ABO - Associação Brasileira de Odontologia PROCEDIMENTO CARÊNCIAS CONTRATUAIS Emergência e urgência / acidentes pessoais 24 horas Consultas médicas, análises clínicas e raio-x simples 30 dias Exames obstétricos e radiológicos contrastados 60 dias Procedimentos de diagnose / internações clínicas 120 dias Ressonância nuclear magnética, tratamento e internações cirúrgicas Internações psiquiátricas e dependência química, hospital dia / dia psiquiátrico Cirurgia de obesidade mórbida e refrativa oftalmológica, órtese e prótese Cirurgia cardíaca, procedimentos diagnósticos, e terapêuticos em hemodinâmica Transplante de rim ou córnea Parto normal e/ou cesárea 300 dias Cobertura parcial temporária 24 meses Pág. 6/6