ALLIANZ - PME ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 19/06/2013 ALTERADO VALORES REEMBOLSO TABELA SP (03 a 09 vidas) Maxi 10

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1 ALLIANZ - PME ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 19/06/13 ALTERADO VALORES REEMBOLSO TABELA SP (03 a 09 vidas) 00 a ,42 141,71 138,72 167,81 188,59 357,39 421,84 478, a ,09 144,62 141,58 171,26 192,46 364,73 4,50 488, a ,97 187,19 183,25 221,68 249,13 472,11 557,24 631, a ,55 214, 9,60 253,55 284,94 539,98 637,34 722, a 38 7,61 227,31 222,53 269,19 2,51 573,28 676,66 767, a ,16 245,43 2,27 290,65 326,63 619,00 7,60 828, a ,05 347,13 339,83 411,08 461,98 875, , , a ,23 513,76 502,94 608, 683, , , , a ,61 657,61 643,77 778,75 875, , , , a + 776,46 850,14 832, , , 2.144, 2.5, ,53 -- TABELA SP ( a 29 vidas) 00 a ,60 135,32 132,48 160,26 180, 341, 2,85 456, a ,14 138, 135, 163,55 183,81 348,33 411,13 466, a ,28 178,76 175,00 211,70 237,92 450,87 532,17 603, a ,75 4,45 0,16 242,13 272,12 515,68 608,67 690, a ,28 217,07 212,51 257,06 288,91 547,50 646,22 732, a ,08 234,38 229,45 277,56 311,95 591,16 697,74 791, a 48 2,78 331,49 324,52 392,57 441, 836,09 986, , a ,12 490,60 480, 581,00 652, , , , a ,60 627,97 614,78 743,67 835, , , , a + 741,53 811,83 794,77 961, , , ,85 2.7,46 -- TABELA SP ( a 99 vidas) 00 a 18 9,47 119,85 117,34 134,96 159,52 2,29 356,79 4,57 536,75 19 a ,72 122,32 119,75 137,74 162,80 8,49 364,12 412,88 547,77 24 a ,61 158,33 155,00 178,28 2,73 399,32 471,32 534,43 709,04 29 a , 181,09 177,28 3,91 241,01 456,72 539,08 611,26 8,97 34 a ,60 192,25 188,22 216,49 255,88 484,89 572,33 648,96 861,00 39 a ,60 7,59 3,22 233,75 276,28 523,56 617,96 700,71 929,64 44 a ,17 293,60 287,44 3,61 390,77 7,49 874,02 991, ,84 49 a ,89 434,53 425,41 489, 578, , , , ,97 54 a ,01 556, 544,51 626,31 7,25 1.2, , , ,83 59 a + 656,75 719,04 703,94 809,68 957, ,50 2.1, ,12 3.2,11 DESCRIÇÃO DOS PRODUTOS PLANO ABRANGÊNCIA ACOMODAÇÃO BASIC Nacional Enfermaria MAXI Nacional Quarto Privativo / Particular / Apartamento SPECIAL Nacional Enfermaria SUPERIEUR Nacional Quarto Privativo / Particular / Apartamento QUALITE Nacional Quarto Privativo / Particular / Apartamento Nacional Quarto Privativo / Particular / Apartamento Nacional Quarto Privativo / Particular / Apartamento Nacional Quarto Privativo / Particular / Apartamento Nacional Quarto Privativo / Particular / Apartamento Consult a Médica BASIC MAXI SPECIAL EXEMPLO DE REEMBOLSO SUPERIEUR QUALITE 50,00 50,00 50,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 500,00

2 RESUMO DA REDE REFERENCIADA REDE REFERENCIADA SÃO PAULO BASIC Casa de Saúde Santa Rita São Paulo HG CEMA Hospital Especializado São Paulo HE/PSE Central Towers Hospital São Paulo HG Clínica de Fraturas e Ortopedia da Mooca São Paulo PSE Clínica Infantil Santa Isabella São Paulo PSE Clínica Kids São Paulo HE/PSE Cruz Azul de São Paulo São Paulo HG/M/PSE/PS Day Hospital Ermelino Matarazzo São Paulo HE/HG/M/PS Fund. Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas São Paulo HG/M/PSE/PS Hosp. Alvorada Santo Amaro São Paulo HG/M/PSE/PS Hosp. Aviccena São Paulo HG/M/PS Hosp. Bandeirantes São Paulo HE/HG/PSE/PS Hosp. Bosque da Saúde São Paulo HE/HG/M/PS/PSE Hosp. da Criança São Paulo HE/M/PSE Hosp. das Clínicas Inst. da Crianca São Paulo HE Hosp. de Olhos de São Paulo São Paulo HE/PSE Hosp. de Olhos Paulista São Paulo HE/PSE Hosp. do Rim e Hipertensão São Paulo HE/PSE Hosp. dos Defeitos da Face São Paulo HE/HG/PSE Hosp. e Maternidade Dom Antonio Alvarenga São Paulo HG/PSE/PS Hosp. e Maternidade Santa Joana São Paulo HG/M/PSE Hosp. e Maternidade São Camilo Ipiranga São Paulo HG/PS Hosp. e Maternidade São Camilo Santana São Paulo HG/PSE/PS Hosp. e Maternidade São Miguel São Paulo HG/M/PS Hosp. e Maternidade Vidas São Paulo HG/M/PS Hosp. Independência Zona Leste São Paulo HE/HG/M/PSE/PS Hosp. Metropolitano São Paulo HG/M/PSE/PS Hosp. Nipo Brasileiro São Paulo HG/M/PSE/PS Hosp. N. Sra. de Lourdes São Paulo HG/PS Hosp. N. Sra. da Pari São Paulo HG Hosp. Paulista São Paulo HE/PSE Hosp. Presidente São Paulo HG/PS Hosp. Ruben Berta São Paulo HE/PSE Hosp. San Paolo Santana São Paulo HG/M/PS Hosp. Santa Cruz São Paulo HG/PS Hosp. Santa Marcelina São Paulo HE/HG/M/PSE/PS Hosp. Santa Paula São Paulo HG Hosp. São Camilo São Paulo HG/M/PSE/PS Hosp. São Rafael São Paulo HG Hosp. Villa Lobos São Paulo HG/PSE/PS Hosp. e Pronto-socorro Portinari São Paulo HG/M/PS Hosp. Metropolitano Unidade Butantã São Paulo HG/PS Ibcc São Paulo HE/PS Inst. do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho São Paulo HE Iop Instituto Oncologia Pediátrica São Paulo HE Ortocity Serv. Médico São Paulo PSE Pronto-socorro Itaquera São Paulo HG/PS Prontoftalmo Assistência Oftalmológica São Paulo PSE Sareh São Paulo HG Serra Mayor São Paulo HG/PS Hospital e Maternidade Brasil Santo André HG/M/OS MAXI Hospital Infantil Sabará São Paulo HE/PSE

3 SPÉCIAL Aacd São Paulo HE Hosp. A. C. Camargo São Paulo HE/PS Hosp. Albert Sabin São Paulo HG/M/PSE/PS Hosp. Alvorada de Moema São Paulo HG/PS Hosp. e Pronto-socorro Nova Iguatemi São Paulo HG/M/PS Hosp. Master Clin São Paulo HE/HG/M/PSE Hosp. Santa Isabel São Paulo HE/HG/M/PSE/PS Hosp. Santa Virgínia São Paulo HE/HG/PSE/PS Hosp. São Paulo São Paulo HG Aacd São Paulo HE SUPÉRIEUR Hosp. Igesp São Paulo HG/PS Hosp. Santa Catarina São Paulo HG/M/PS Hosp. Leforte São Paulo HE/HG/PSE/PS Hosp. Vitória São Paulo HE/HG/PSE/PS São Luiz Unidade Itaim São Paulo HG/M/PSE/PS São Luiz Unidade Morumbi São Paulo HG/OS QUALITÉ Hosp. do Coração São Paulo HE/PSE Hosp. Oswaldo Cruz São Paulo HG Hosp. Samaritano São Paulo HG/M/PSE/PS Hosp. 9 de Julho São Paulo HG/PS Pro Matre Paulista São Paulo M Hosp. Israelita Albert Einstein Av. Albert Einstein São Paulo HG/M/PS Soc. Benef. Israelita Brasil Hosp. Albert Einstein Av. São Paulo PS Brasil Hosp. Sírio Libanês São Paulo HG/PS Soc. Benef. Israelita Brasil Hosp. Albert Einstein Al. São Paulo PS Purus Soc. Benef. Israelita Brasil Hosp. Albert Einstein Av. Rep. do Líbano São Paulo São Paulo PSE/OS REDE REFERENCIADA GRANDE SÃO PAULO BASIC e MAXI Hosp. Ama Arujá HG/M/PS Hosp. Carlos Chagas Arujá PSE/PS Hosp. de Barueri Barueri HG/M/PS Inter Hosp. Barueri Barueri HG/M/PS Emed Hosp. e Maternidade Caieiras HG/M/PS Alpha Med Carapicuíba HG/M/PS Hosp. São Francisco Cotia HG/M/PS Hosp. da Mulher Diadema HG/M Hosp. São Lucas de Diadema Diadema HG/M Hosp. Bom Clima Guarulhos HG/M/PS Hosp. Carlos Chagas Guarulhos HG/M/PS Hosp. e Maternidade Nova Vida Itapevi HG/M/PS Centro Ama Assist. Médica PS/PSE Itaquaquecetuba Hosp. América Mauá HG/HE/M/PSE/PS Hosp. Cruzeiro do Sul Osasco HG/M/PS Hosp. Montreal Osasco HG/M/PSE/PS Projeto Criança Pronto Atendimento 24 Horas Osasco PSE

4 Hosp. Ribeirão Pires Ribeirão Pires HG/M/PS Hosp. e Maternidade Benef. Portuguesa de Santo André Santo André HG/M/PS/PSE Hosp. e Maternidade Brasil Santo André HE/M/PSE/PS Hosp. Ifor HE/PSE Hosp. e Maternidade de Itacolomy HG/PS Hosp. São Bernardo HE/HG/PSE/PS Hosp. e Maternidade Central São Caetano do Sul HG/M/PS Hosp. N. Sra. de Fátima São Caetano do Sul HG/M/PS Santa Casa de Suzano Suzano HG/M/PSE Centro Médico Family Taboão da Serra HG/M/PS SPÉCIAL, SUPÉRIEUR e QUALITÉ Clin. Jandira Hosp. e Maternidade Jandira HG S/SU/Q/E HG/M/PSE/PS Hosp. e Maternidade Sino Brasileiro Osasco S/SU/Q/E Hosp. e Maternidade Dr. Christóvão da Gama Santo André HG/M/PS S/SU/Q/E Hosp. Assunção HG/M/PS S/SU/Q/E Hosp. e Maternidade Assunção M/PS Benef. Israel Bras. Hosp. Albert Einstein Barueri PS Legenda: HG - Hospital Geral PS - Pronto-Socorro M - Maternidade HE - Hospital Especializado PSE - Pronto-socorro Especializado *Honorários médicos não referenciados. As informações sobre a Rede Referenciada desta lâmina poderão sofrer alterações sem aviso prévio. REDE REFERENCIADA LABORATÓRIOS BASIC e MAXI A+ Medicina Diagnóstica São Paulo Álamo Centro Diagnóstico São Paulo Allmed Serviços Médicos São Paulo Biolab de Análises Clínicas São Paulo Campana Medicina Diagnóstica São Paulo Cdb - Centro de Diagnósticos Brasil São Paulo Centro Caetano Carezzatto São Paulo Cimerman Análises Clínicas São Paulo Clínica Schmillevitch São Paulo Ctc Genese Medicina Diagnóstica São Paulo Delboni Auriemo São Paulo Femme Laboratorio da Mulher São Paulo Ghelfond Diagnóstico Médico São Paulo de Análises Clínicas Perdizes São Paulo Wintrobe Bio Análises São Paulo Labis Lab de Anal Clin e Diagn por Imagem São Paulo Mello Medico de Analises São Paulo Nasa São Paulo Omni Ccni Medicina Diagnóstica São Paulo Presecor Diagnóstico em Medicina São Paulo Sae Serviços de Análises Especializadas São Paulo Cedime Barueri Delboni Auriemo Barueri de Analises Clínicas Koch Barueri Ultracron Centro de Diagnósticos Barueri

5 Cid Centro Integrado de Diagnose Guarulhos Delboni Auriemo Guarulhos de Análises Clínicas Sanitas Guarulhos Guarulhos Nasa Guarulhos Inst Fleming de Análises Clínicas e Biológicas Neolabor Médico Tec Lab Análises Clínicas Tecnolab Clinice Santo André Delboni Auriemo Santo André Inst de Ultra Sonografia do Abc Santo André Inst Fleming de Análises Clínicas e Biológicas Santo André Hormon Santo André Labor União Santo André Omni Ccni Santo André Tec Lab Análises Clínicas Santo André Médico Rocha Lima São Caetano do Sul Medical de Análises Clínicas São Caetano do Sul Alpha Clin Osasco Center Biomédico de Análises Clínicas de Osasco Osasco Delboni Auriemo Osasco Endoplus Diagnósticos Osasco Lacc s de Análises Clínicas Canadá Osasco Sae Serviços de Análises Especializadas Osasco SPÉCIAL, SUPÉRIEUR e QUALITÉ Biesp Clínico São Paulo Reis São Paulo Salomão e Zoppi Medicina Diagnóstica São Paulo Cdb Centro de Diagnósticos Brasil Premium São Paulo Fleury São Paulo Fleury Barueri Fleury Santo André OBSERVAÇÕES PREÇOS SUJEITOS A ALTERAÇÃO SEM PRÉVIO AVISO DA OPERADORA O RESUMO CONTIDO NESTA TABELA SERVE APENAS PARA FACILITAR A VENDA. PODENDO SOFRER ALTERAÇÃO PELA OPERADORA. - MAIS INFORMAÇÕES VIDE ORIENTADOR Última alteração: Junho/13